Dr n. med. Tomasz Rzemieniuk

Klasy toksyczności

Klasa LD 50 szczury LD 50 człowiek

Drogi wydalania

1. Nerki

2. Przewód pokarmowy - ze śliną,

- do żołądka, - z żółcią,

- z kałem. 3. Przez płuca

4. Przez skórę z potem

Metabolizm trucizn

1. Substancje niemetabolizowane, wydalane w postaci pierwotnej.

2. Metabolizowane, detoksyfikowane.

Końcowy efekt toksyczny zależy

od:

 _{Uwalniania substancji toksycznej}  _Absorbcji

 _{Dystrybucji w ustroju}



_{O efektach działania trucizny decyduje}

wchłonięta dawka



O wielkości wchłoniętej dawki decyduje

Działanie ratujące w zatruciach ma na celu:

Rozpoznanie zatrucia

 _{Rozpoznanie pewne – znana substancja, znana}

dawka

 _{Rozpoznanie wątpliwe – podejrzana substancja,}

niewiadoma dawka, bez objawów lub niejednoznaczne objawy kliniczne

 _{Podejrzenie zatrucia – patologiczne objawy}

Pediatryczny pacjent toksykologiczny

1. Dziecko z ewidentnymi objawami i pewnym wywiadem.

2. Dziecko bez objawów, ale z wywiadem wskazującym na ekspozycję.

3. Dziecko bez objawów, z niejasnym wywiadem.

4. Dziecko z „dziwnymi objawami”, mogącymi

Rozpoznanie

 _{Kliniczne rozpoznanie zatrucia opiera się na}

stwierdzeniu zgodności objawów przedmiotowych z wywiadem wskazującym na zatrucie

 _{Nie ma charakterystycznych objawów zatruć, na}

podstawie których możnaby postawić właściwe rozpoznanie

 _{Należy zawsze uwzględnić pewne okoliczności}

Za zatruciem przemawiają:

 _{Nagłe wystąpienie objawów u dziecka dotychczas}

zdrowego

 _{Pojawienie się objawów po spożyciu posiłku lub leków}  _{Wystąpienie objawów w pomieszczeniach zawierających}

urządzenia emitujące substancje toksyczne

 _{Występowanie objawów u kilkorga dzieci przebywających}

razem

 _{Objawy wielonarządowe}

 _{Na zatrucie mogą wskazywać pewne zmiany miejscowe: na}

Zasady postępowania z zatrutym lub

podejrzanym o zatrucie

1. Dokładne badanie fizykalne-objawy patologiczne, ślady trucizny, ślady wkłuć itp.

2. Zabezpieczenie opakowań, ew. resztek substancji luzem.

3. Ustalenie stanu zdrowia sprzed incydentu zachorowania, ew. zażywanie stałych leków.

4. Ustalenie dostępu do innych leków i innych substancji toksycznych.

5. Ustalenie okoliczności zatrucia (dawka, czas

Podstawa wywiadu toksykologicznego

 _{Co jest pewną lub przypuszczalną substancją trującą}

(klasa toksyczności), ewentualne kombinacje czynników toksycznych.

 _{Ilość – dawka substancji toksycznej}  _{Czas od ekspozycji}

Objawy zatrucia

- ogólne

 _{Zaburzenia świadomości:}

senność, śpiączka, pobudzenie psychomotoryczne, lęki, halucynacje.

 _{Drżenia mięśniowe, drgawki, porażenia, zniesienie}

Objawy zatrucia

– układ oddechowy i krążenia

 _{Duszność, zaburzenia oddychania, kaszel}  _{Bradykardia, tachykardia, nadciśnienie,}

Objawy zatrucia

– przewód pokarmowy

Objawy zatrucia

– układ moczowy

Objawy zatrucia

- inne

Objawy zatrucia

 _{ZESPÓŁ CHOLINERGICZNY}

Wskazania

do badań toksykologicznych

 _{Głęboka śpiączka}

Postępowanie z dzieckiem zatrutym

niewspółpracującym(nieprzytomnym

)

 _{Stabilizacja wentylacji i krążenia}

 _{Asekuracja dróg oddechowych – intubacja}  _{Ewakuacja trucizny z żołądka – płukanie}  _{Leczenie swoiste – antidota}

 _{Leczenie objawowe}

Postępowanie z dzieckiem zatrutym

współpracującym

 _{Stabilizacja pacjenta – podkłucie}

 _{Ewakuacja trucizny – prowokacja wymiotów lub}

płukanie żołądka

 _{Leczenie swoiste}  _{Leczenie objawowe}

 _{Wstępna, jak również dalsza ocena stanu zatrutego}

pacjenta ma na celu ustalenie zespołu

charakterystycznych objawów klinicznych zwanych:

TOXIDROM

– barbiturany i inne leki

uspokajające lub nasenne

 _{Hypotermia, hypotensja, bradypnoe,}  _{Ataksja, zamroczenie, śpiączka,}

TOXIDROM

- fenotiazyny

 _{Wiotkość, hypotermia, tachykardia, tachypnoe,}  _{Senność śpiączka, drżenia drgawki,}

 _{Objawy pozapiramidowe, ataksja, kręcz szyi, ułożenie}

odgięciowe, szczękościsk, wysuwanie języka,

TOXIDROM

– preparaty

fosforoorganiczne

 _{Bradykardia, tachypnoe,}

 _{Przymroczenie, śpiączka, drgawki, drżenia}

mięśniowe, osłabienie i porażenie mięśni,

 _{Zwężenie źrenic, łzawienie, zamazane widzenie,}  _{Wzmożona potliwość, nadprodukcja śluzu,}

Wskazania

do badań toksykologicznych

 _{Głęboka śpiączka}

Substancje o znacznej toksyczności,

Substancje o znacznej toksyczności,

aktualnie niewykrywane w przesiewowych

analizach

 _{Działające hypotensyjnie:}

betablokery

blokery kanału wapniowego klonidyna

Postępowanie szpitalne

– faza dekontaminacji

1. Płukanie żołądka.

2. Przyspieszenie eliminacji – środki przeczyszczające.

3. Płukanie jelit.

4. Forsowna diureza.

Faza dekontaminacji cd.

Pozaustrojowe metody eliminacji toksyn

Zastosowanie swoistych odtrutek

– mechanizm działania

 _{Poprzez wiązanie z toksyną,}

 _{Współzawodnictwo w wiązaniu z receptorem,}  _{Odwrócenie działania patologicznego toksyny,}

 _{Aktywacja metabolizmu toksyny do związku mniej}

toksycznego,

 _{Zablokowanie szlaku metabolicznego toksyny do}

produktu bardziej toksycznego,

Następstwa zatrucia

Alkohol

Niepożądane działania Postępowanie

Hiopoglikemia Śpiączka

Zaburzenia oddychania

Atropina

Niepożądane działania Postępowanie

Suchość w ustach, tachykardia, zaburzenia rytmu, pobudzenie, drgawki

(objawy przy dawce 0,02mg/kg; od 0,07mg/kg – ciężkie zatrucie)

Płukanie żołądka

Przy ciężkich zatruciach fizostygmina

Digoksyna

Niepożądane działania Postępowanie

Zaburzenia rytmu Hipoglikemia

Zatrucie od 0,07mg/kg)

(hypokaliemia wzmaga toksyczność)

Węgiel aktywowany (do 1h od spożycia)

Monitorowanie EKG

(w przyp. bloku a-v. - atropina, w zab. komorowych – lidokaina). Uwaga: propranolol nasila objawy! Oznaczyć stężenie leku.

Związki żelaza

Niepożądane działania Postępowanie

Początkowo: wymioty, biegunka,

krwawe wymioty i stolce, owrzodzenie żołądka.

Po kilkugodzinnej poprawie: senność

śpiączka, wstrząs, uszkodzenie wątroby z hipoglikemią i drgawkami

Zatrucie ciężkie przy spożyciu >60 mg/kg

RTG brzucha(lokalizacja tabletek)

Oznaczenie stężenia żelaza w surowicy (>300ug/100ml – ciężkie zatrucie, ale nawet po 6h stężenie może być

prawidłowe)

Płukanie żołądka (do 1h) – bez węgla aktywowanego, przy ciężkim zatruciu płukanie desferoksaminą 2g/l w

1%roztw. dwuwęglanów

Paracetamol

(spożycie przez dzieci większych

ilości zdarza się rzadko – tabletki zbyt duże, syrop

zbyt słodki)

Niepożądane działania Postępowanie

Podrażnienie żołądka

Uszkodzenie wątroby po 3-5 dniach Sprawdzić stężenie leku w osoczu po 4h od spożycia – jeśli stężenie wysokie lub dawka spożyta >150mg/kg –

acetylocysteina dożylnie 150mg/kg w szybkim wlewie, potem 50mg/kg przez 4h, potem 100mg/kg/16h

Salicylany

Niepożądane działania Postępowanie

Szum w uszach, głuchota, nudności, wymioty, odwodnienie, dezorientacja Hyperwentylacja prowadząca do

alkalozy, następnie kwasica metabolioczna

Hipoglikemia (Hypertermia)

Płukanie żołądka+węgiel aktywowany (do 1h)

Pomiar stężenia salicylanów w żołądku. Monitorowanie równowagi kwasowo-zasadowej i wodno-elektrolitowej i wyrównywanie zaburzeń.

Teofilina

Niepożądane dzialania Postępowanie

Tachykardia, nudności, wymioty, bole głowy, przy 40ug/ml zab. rytmu,

drgawki

Wąski zakres terapeutyczny (każda dawka powyżej terapeutycznej

powinna być traktowana jako toksyczna)!

Trójpierścieniowe leki

przeciwdepresyjne

Niepożądane działania Postępowanie

Tachykardia zatokowa

Zaburzenia przewodnictwa

Suchość w ustach, zaburzenia widzenia Pobudzenie, dezorientacja, drgawki, śpiączka

Zaburzenia oddychania Hypotensja

Objawy od 1,5mg/kg (dawka śmiertelna od 10mg/kg)

Płukanie żołądka+węgiel aktywowany (do 1h)

Kardiomonitor

Alkilowane fosforany

Niepożądane dzialania Postepowanie

Bradykardia, tachypnoe,

Przymroczenie, śpiączka, drgawki, drżenia mięśniowe, osłabienie i porażenie mięśni,

Zwężenie źrenic, łzawienie, zamazane widzenie,

Wzmożona potliwość, nadprodukcja śluzu,

Zapach czosnku.

Pierwotne usunięcie trucizny Atropina

Specyficzne antidotum obidoksym

Niektóre, często spotykane leki,

których nadużycie jest

Leki przeciwhistaminowe:

senność, ataksja, tachykardia, jednak 3-4-krotna dawka dobowa nie budzi obaw.

Barbiturany:

ciężkie zatrucie, gdy przekroczona 10x dawka jednorazowa.

Betamimetyki:

drżenia, niepokój, tachykardia, zab. rytmu, hypertonia, po.: >2x dawka dobowa ciężkie zatrucie,

Leki p-kaszlowe:

duża rozpiętość terapeutyczna, czasem senność.

Kodeina:

duża rozpiętość terapeutyczna, senność, pokrzywka; depresja oddechowa 0d 5mg/kg – wtedy nalokson

10ug/kg iv.

Leki homeopatyczne:

nieszkodliwe, zwrócić uwagę na dawkę alkoholu.

Wapń:

Leki hamujące owulację:

nieszkodliwe, nie podejmować żadnych czynności terapeutycznych.

Witamina A:

mało toksyczna, od 20000jm/kg – pierwotne usunięcie substancji.

Witamina D:

mało toksyczna, od 50000jm./kg - pierwotne usunięcie substancji.

Witaminy B, C, K:

Morfina. Heroina

Niepożądane działania Postępowanie

Dawka toksyczna:60mg (>0,5ug/ml).

Dawka śmiertelna 120-200mg (2,6ug/ml).

Szpilkowate źrenice, nudności, wymioty, bladość, zawroty głowy, bradykardia, hypotensja,

porażenie perystaltyki, zatrzymanie moczu,

zaburzenia oddychania.

Nalokson 0,4-2 mg iv., ew. powtarzać co 2-3min. do 10 mg.

Leczenie objawowe.

Amfetamina

Niepożądane działania Postępowanie

Dawka potencjalnie śmiertelna: 1 mg/kg

Pobudzenie, uczucie lęku, halucynacje, rozszerzenie źrenic, wzmożona

potliwość, suchość w ustach, bóle brzucha, biegunka, zawroty głowy, zaburzenia równowagi, tachykardia, zaburzenia rytmu, nadciśnienie, ból wieńcowy(EKG:cechy niedokrwienia).

Płukanie żołądka (do 1h). Leczenie objawowe.

Kokaina

Pobudzenie, uczucie lęku, halucynacje, nudności, wymioty, drżenia, wzmożone napięcie mięśni, drgawki, tachykardia, zaburzenia rytmu, nadciśnienie, ból wieńcowy(EKG:cechy niedokrwienia), hipotermia, śpiączka.

Płukanie żołądka (bez węgla) tuż po zażyciu.

Kanabinoidy (marihuana i haszysz)

Niepożądane działania Postępowanie

Mogą działać

pobudzająco/uspokajająco, znieczulająco/halucynogennie (objawy podobne do zatrucia alkoholem)

Leczenie objawowe.

Rośliny - zatrucia

Niektóre rośliny - zatrucia

 _{Bieluń: już kilka ziaren toksyczne.}

 _{Cis: igły bardzo toksyczne!, pestki toksyczne przy}

przegryzieniu, miąższ owoców nietoksyczny.

 _{Jarzębina: nietoksyczna (>50 owoców wskazana}

obserwacja).

 _{Jemioła: toksyczna >5 jagód.}

 _{Konwalia: toksyczna: wymioty, biegunka, zawroty}

głowy, zaburzenia rytmu.

Niektóre rośliny - zatrucia

objawy opóźnione (po 2 dobach)-hepato- i nefrotoksyczny, uszkodzenie OUN

Niektóre rośliny - zatrucia

 _{Trzmielina: nawet niewielka ilość owoców toksyczna,}

objawy po 15h: wymioty, krwista biegunka, drgawki.

 _{Wawrzynek(wilcze łyko): toksyczny nawet przy jednej}

jagodzie: wymioty, biegunka, nefrotoksyczność.

 _{Wiciokrzew: toksyczny >10 jagód.}

 _{Wilcza jagoda(pokrzyk): toksyczna nawet przy 1}

jagodzie: pobudzenie, zab.rytmu, rozszerzenie źrenic.

 _{Wilczomlecz: średnio toksyczny: wymioty, biegunka,}

drgawki, pęcherze przy skórnym kontakcie z sokiem.

 _{Złotokap: toksyczny mniej niż 1 strączek: ślinotok,}

Algorytm postępowania w zatruciach domowymi

środkami czystości

Mydła anionowe lub niejonowe detergenty

Algorytm postępowania w zatruciach domowymi

środkami czystości

Kationowe detergenty czwartorzędowe, zasady

amonowe

określenie ilości

mała – nietoksyczne duża– potencjalnie toksyczne

Algorytm postępowania w zatruciach domowymi

środkami czystości

Wybielacze Produkty zawierające

(podchloryny) amoniak

ustalenie stężenia produktu

domowe <5% przemysłowe >5%

obserwacja objawów potencjalne działanie żrące

Algorytm postępowania w zatruciach domowymi

środkami czystości

Mocne kwasy lub zasady (środki żrące) endoskopia

oparzenia obecne oparzenia nieobecne

dieta ścisła-hiperalimentacja postępowanie

leki hamujące wydzielanie żołądkowe objawowe sterydy?

Postępowanie w zatruciu pochodnymi

destylacji ropy naftowej

 _{Klasyfikacja węglowodorów}

alifatyczne aromatyczne toksyczne

pochodne ropy

Postępowanie w zatruciu pochodnymi

destylacji ropy naftowej

 _{Klasyfikacja węglowodorów cd.}

NIETOKSYCZNE (o ile nie zaaspirowane w dużej ilości):

asfalt,

oleje organiczne, płynna wazelina,

oleje samochodowe, smary,

Postępowanie w zatruciu pochodnymi

destylacji ropy naftowej

 _{Klasyfikacja węglowodorów cd.}

O UKŁADOWEJ TOKSYCZNOŚCI:

halogenowe (czterochlorek węgla, trójchloroetan),

aromatyczne (benzen toluen, ksylen),

Postępowanie w zatruciu pochodnymi

destylacji ropy naftowej

 _{Klasyfikacja węglowodorów cd.}

O DUŻYM RYZYKU ASPIRACJI BEZ UKŁADOWEJ TOKSYCZNOŚCI:

terpentyna, benzyna,

nafta oczyszczona,

oleje mineralne (wodooporne),

Postępowanie w zatruciu pochodnymi

destylacji ropy naftowej

opróżnienie żołądka tak

Postępowanie w zatruciu pochodnymi

destylacji ropy naftowej

nie tak natychmiast _{rtg klatki piersiowej} prawidłowy nieprawidłowy rtg klatki piersiowej

(2-4h)

Wybrane substancje mało- lub

potencjalnie nietoksyczne

 _{Rtęć: metaliczna nietoksyczna.}

 _{Nadmanganian potasu: roztwór nieszkodliwy, kryształy}

powodują oparzenia.

 _{Nikotyna: spożycie 1 papierosa, niedopałka nieszkodliwe;}

przy dużej ilości objawy ze strony przewodu

pokarmowego, zwężenie źrenic, tachykardia, drgawki.

 _{Kreda, kredki – nietoksyczne.}

 _{Barwniki spożywcze - nietoksyczne.}  _{Zapałki - nietoksyczne.}

 _{Styropian - nietoksyczny.}

Płukanie żołądka

 _{Usuniecie substancji toksycznej z żołądka zanim}

Płukanie żołądka - wskazania

1. Spożycie substancji toksycznych stwarzających zagrożenie życia, jeżeli czas od ich połknięcia nie przekroczył

60-120 min.

Płukanie żołądka - wskazania

3. Spożycie substancji toksycznych, posiadających działanie zwalniające perystaltykę przewodu

pokarmowego i opróżniających opróżnianie żołądka. 4. Spożycie toksycznych dawek o przedłużonym

wchłanianiu i działaniu.

5. Spożycie substancji toksycznych lub leków

Płukanie żołądka

– przeciwskazania bezwzględne

 _{Spożycie substancji żrących}

 _{Aktualnie istniejące schorzenia przełyku i żołądka}

Płukanie żołądka

– przeciwskazania względne

Można płukać po intubacji rurką z mankietem uszczelniającycm

 _{Pacjent pobudzony, przymroczony, w stanie śpiączki,}

w stanie drgawkowym

Płukanie żołądka - sprzęt

1. Sondy żołądkowe

Wiek

dziecka Rozmiar sondy przez nos Rozmiar sondy przez usta

Niemowlęta i

dzieci do 3 r.ż. 8-12 FR 12-16 FR Dzieci w wieku

Płukanie żołądka - sprzęt

2. Żel ksylokainowy do zwilżania sondy. 3. Strzykawki 50 ml.

4. 0,45%-0,9% roztwór NaCl. 5. Węgiel aktywowany.

6. Środek przeczyszczający.

7. Dowolne kalibrowane naczynie.

8. Zamykany pojemnik do zabezpieczenia treści żołądkowej. 9. Chusty i pasy do unieruchomienia.

10. Ssak z cewnikami.

Płukanie żołądka – technika zabiegu

 _{U współpracujących pacjentów rozważyć podanie}

niewielkiej ilości płynu przed założeniem sondy (aby ułatwić lokalizację sondy)

 Sondę zakładamy zazwyczaj przez usta _{(małe dzieci ew.}

przez nos) na dokładnie zmierzona odległość:

- przez nos: ucho-nos-wyrostek mieczykowaty - przez usta: usta-wyrostek mieczykowaty +10

Płukanie żołądka – technika zabiegu

 _{Sprawdzić położenie sondy aspirując treść lub}

wdmuchując powietrze

 _{Zabezpieczyć sondę przed wysunięciem}

 _{Zabezpieczyć zaaspirowaną treść do badań}  _{Ułożyć dziecko we właściwej pozycji:}

- starsze – pozycja Trendelenburga na lewym boku,

- młodsze – na siedząco

Płukanie żołądka – technika zabiegu

 _{Płukanie 0,45-0,9% roztworem NaCl o temperaturze}

ciała

 _{Płukanie porcjami dostosowanymi do wieku i}

Płukanie żołądka – technika zabiegu

 _{Całkowita ilość płynu użytego do płukania powinna}

wynosić 50-100 ml/kg

 _{W czasie płukania należy kilkakrotnie przesunąć}

koniec sondy, aby odessać treść z całeg9o żołądka

 _{Po każdym wprowadzeniu porcji płynu powinno}

Płukanie żołądka – technika zabiegu

 _{Do ostatniej porcji płynu do płukania dodajemy}

węgiel aktywowany w dawce 0,5-1 g/kg, tj. po

Płukanie żołądka – technika zabiegu

 _{Do ostatniej porcji płynu można również domieszać}

środek przeczyszczający: siarczan sodu, magnezu, sorbitol, mannitol, laktulozę

 _{Ostatnia porcja płynu z węglem aktywowanym i ew.}

Płukanie żołądka – powikłania

 _{Aspiracja treści żołądkowej do dróg oddechowych}  _{Aspiracja węgla aktywowanego}

Numer telefonu, który warto

zapamiętać!

 _{Ośrodek Ostrych Zatruć w Sosnowcu}