Wzór wniosku o dotację (mikrogrant)

Wzór wniosku o dotację (mikrogrant)

Informacje wypełniane przez instytucję przyjmującą wniosek 1. Data wpływu

2. Numer wniosku o dofinansowanie

Sposób wypełniania wniosku:

Wniosek należy wypełniać wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszczonymi przy poszczególnych polach.

I. Identyfikacja projektu

1. Nazwa Wnioskodawcy (nazwa gminy) 2. Tytuł projektu (maks. 200 znaków) 3. Okres realizacji projektu

(Proszę planować od 01.01.2019 r. do 31.10.2019 r.) od do

II. Informacje o wnioskodawcy II.1. Dane Wnioskodawcy (dane gminy) 1. NIP

2. REGON 3. Nazwa

4. Adres

 Kraj

 Województwo

 Powiat

 Gmina

 Kod pocztowy

 Poczta

 Miejscowość

 Ulica

 Nr budynku

 Nr lokalu

 NIE DOTYCZY 5. Telefon

6. Adres e-mail

II. 2. Dane osób prawnie upoważnionych do podpisania wniosku/umowy o dofinansowanie projektu 1. Imię i nazwisko

2. Stanowisko 3. Imię i nazwisko 4. Stanowisko

II.3. Dane osoby upoważnionej do kontaktu w sprawach projektu 1. Imię i nazwisko

2. Telefon 3. Adres e-mail

II.4. Partner projektu

(Dane partnera - organizacji pozarządowej)

Projekt partnerski  TAK  NIE

1. NIP 2. REGON 3. Numer KRS 4. Nazwa 5. Adres

 Województwo

 Powiat

 Gmina

 Kod pocztowy

 Poczta

 Miejscowość

 Ulica

 Nr budynku

 Nr lokalu

 NIE DOTYCZY 6. Telefon

7. Adres e-mail

8. Dane osoby/osób upoważnionej/ych do składania oświadczeń w imieniu partnera

 Imię i nazwisko

 Stanowisko

 Imię i nazwisko

 Stanowisko

III. Krótki opis projektu

(wizytówka projektu, maks. 600 znaków)

IV. Charakterystyka projektu

IV.1. Cel główny i cele szczegółowe (maks. 600 znaków)

Wnioskodawca formułuje cel główny projektu oraz cele szczegółowe. Zdefiniowane cele muszą spełniać kryteria SMART.

IV.2. Opis problemów grupy docelowej (maks. 1000 znaków)

Wnioskodawca opisuje potrzeby lokalnej społeczności i uzasadnia potrzebę podjęcia działań przewidzianych w projekcie. Wnioskodawca opisuje problemy grupy docelowej na obszarze realizacji projektu z uwzględnieniem sytuacji społeczno-ekonomicznej na tym obszarze, powołując się na wiarygodne i miarodajne dane. Opisu problemów należy dokonać w kontekście planowanych działań.

IV.3. Odbiorcy projektu (maks. 2000 znaków)

1.Wnioskodawca opisuje potencjalnych odbiorców projektu, z uwzględnieniem zasady równości szans i niedyskryminacji, zasady równości szans kobiet i mężczyzn. Wnioskodawca wskazuje liczebność grupy docelowej oraz opisuje strukturę grupy docelowej z podziałem ze względu na wiek, płeć, niepełnosprawność, do których dotrze i które zostaną objęte wsparciem jako odbiorcy ostateczni projektu.

2. Wnioskodawca uzasadnia potrzeby i bariery przedstawicieli grupy docelowej w kontekście działań szkoleniowych.

3. Wnioskodawca przedstawia procedurę rekrutacji uczestników szkoleń, w tym sposób postępowania w przypadku niewystarczającej liczby uczestników lub większej liczby chętnych, niż przewidział.

IV.4. Planowane działania w projekcie (maks. 2000 znaków)

1. Wnioskodawca opisuje działania planowane do realizacji w projekcie wraz ze wskazaniem i krótką charakterystyką osób zaangażowanych w ich realizację.

2. Wnioskodawca przedstawia plan działań informacyjno-promocyjnych, zapewniający pozyskanie deklarowanej liczby uczestników szkoleń.

3. Wnioskodawca opisuje sposób realizacji szkoleń, w tym wskazuje w ilu modułach będą oferowane szkolenia, ile szkoleń zostanie przeprowadzonych, ile osób zostanie przeszkolonych, w ilu osobowych grupach będą odbywały się szkolenia. Opisuje również w jaki sposób zapewni udział odpowiedniej liczby i jakości instruktorów spełniających minimalne wymagania wg Standardu. Opisuje w jaki sposób zapewni wysoką jakość szkoleń i realizacji celów

konkursu.

4.

IV.5. Zarządzanie projektem (maks. 1000 znaków)

Wnioskodawca opisuje, w jaki sposób projekt będzie zarządzany z wyszczególnieniem stanowisk/osób w projekcie, ich kompetencji i przypisanych im zadań.

IV.6. Planowane rezultaty projektu (maks. 1000 znaków)

Wnioskodawca wskazuje zaplanowane efekty projektu w zakresie osiągnięcia wskaźników produktu.

Nazwa wskaźnika produktu Jednostka

miary

Wartość docelowa Opis sposobu pomiaru i weryfikacji wskaźnika

Kluczowy wskaźnik produktu - Liczba osób dorosłych powyżej 25 roku życia¹ objętych

działaniami szkoleniowymi w zakresie korzystania z Internetu (w tym z e-usług)

osoby Każda osoba, która ukończyła co najmniej jeden moduł szkoleniowy², liczona tylko raz niezależnie od liczby ukończonych szkoleń.

Weryfikacja na podstawie kopii list obecności podpisanych przez uczestników wraz z datami szkoleń, imionami i

1 Wiek uczestnika liczony jest na dzień uczestniczenia w pierwszej formie wsparcia

2 Aby można zaliczyć uczestnika do wskaźnika osób przeszkolonych osób musi on uczestniczyć w min 75 % godzin szkolenia.

nazwiskami prowadzących i nazwami modułów szkoleniowych oraz zestawienia wymaganych przez Operatora danych uczestników szkoleń w formie elektronicznej oraz w formie papierowej podpisane przez osobę upoważnioną do reprezentowania grantobiorcy.

Liczba osób niepełnosprawnych powyżej 25 roku życia³ objętych działaniami szkoleniowymi w zakresie korzystania z Internetu (w tym z e-usług)

osoby Każda osoba niepełnosprawna, która ukończyła co

najmniej jeden moduł szkoleniowy⁴, liczona tylko raz niezależnie od liczby ukończonych szkoleń.

Weryfikacja na podstawie kopii list obecności podpisanych przez uczestników wraz z datami szkoleń, imionami i nazwiskami prowadzących i nazwami modułów szkoleniowych oraz zestawienia wymaganych przez Operatora danych uczestników szkoleń w formie elektronicznej oraz w formie papierowej podpisane przez osobę upoważnioną do reprezentowania grantobiorcy.

Wnioskodawca opisuje zakładane efekty i rezultaty realizacji mikroprojektu w zakresie osiągnięcia rezultatów ilościowych i jakościowych projektu.

Wnioskodawca przedstawia plan wykorzystania/utrzymania efektów przedsięwzięcia po zakończeniu jego realizacji.

Wnioskodawca opisuje wpływ efektów realizowanych działań na lokalny rozwój społeczny i gospodarczy.

3 Wiek uczestnika liczony jest na dzień uczestniczenia w pierwszej formie wsparcia

4 Aby można zaliczyć uczestnika do wskaźnika osób przeszkolonych osób musi on uczestniczyć w min 75 % godzin szkolenia.

Nazwa etapu Planowany termin realizacji

Opis sposobu realizacji

od do

Nazwa zadania merytorycznego Etap I -

Etap II -

…

Nazwa zadania merytorycznego Etap I -

Etap II -

…

Nazwa zadania merytorycznego Etap I -

Etap II -

…

V. Harmonogram realizacji projektu Wnioskodawca określa nazwy i terminy realizacji kluczowych etapów poszczególnych zadań w projekcie.

VI. Budżet

VI.1. Maksymalna wartość grantu

Zaplanowana liczba osób do przeszkolenia Stawka jednostkowa Maksymalna dopuszczalna wartość projektu

A B C = A*B

560 zł/osobę

VI. 2. Budżet szczegółowy

Wydatki w projekcie muszą być zgodne z katalogiem wydatków kwalifikowalnych w ramach działania, który stanowi załącznik do regulaminu konkursu przyznawania grantów

Kategoria kosztu L.p. Rodzaj kosztów Rodzaj miary Ilość jednostek Koszt jednostkowy (w PLN) Procentowy udział sumy kosztów z kategorii do całkowitej kwoty dotacji (ogółem kat./ ogółem Projekt *100%) Koszt całkowity ( w PLN) (8 =5*6) Z tego z wnioskowanej dotacji (w PLN) Przypisanie kosztu w projekcie L- Lider, P- Partner)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

I

Koszty promocji – limit

max.

G

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Ogółem

kategoria I

II

Koszty zakupu sprzętu - limit

max.

G

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Ogółem

kategoria II

III

Koszty organizacji szkoleń - limit

max.

G

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Ogółem

kategoria III

IV

Koszty wynagrodzenia kadry instruktorskiej - limit

max.

G

1.

2.

VII. Zakup sprzętu

Wnioskodawca przedstawia wnioski z przeprowadzonej inwentaryzacji posiadanego sprzętu oraz opisuje potrzeby sprzętowe niezbędne do realizacji projektu.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Ogółem

kategoria IV

V

Koszty administracji/zarządzania - limit max. 20 % wysokości Grantu

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Ogółem

kategoria V

VI

Ogółem koszt projektu

Wnioskodawca podaje informację, komu i na jakich zasadach przekaże sprzęt zakupiony w ramach projektu po jego zakończeniu.

VIII. Dodatkowe informacje i uzasadnienia do budżetu

Wnioskodawca przedstawia informacje, które to mogą mieć istotny wpływ na ocenę, a nie znalazły się w poprzednich elementach wniosku, w tym uzasadnienie pozycji budżetowych. Treść może mieć wpływ na ocenę innych elementów wniosku.

IX. Potencjał i doświadczenie wnioskodawcy i partnera/ów IX. 1. Doświadczenie (maks. 1000 znaków)

Opisz działania wnioskodawcy i/lub partnera/ów zrealizowane w obszarze tematycznym, którego dotyczy realizowany projekt, na rzecz grupy docelowej, do której kierowane jest wsparcie i na terytorium, którego dotyczy realizacja projektu.

IX.2. Potencjał kadrowy/merytoryczny i finansowy (maks. 1000 znaków)

Opisz potencjał kadrowy/merytoryczny i finansowy wnioskodawcy i/lub partnera/ów oraz wskaż sposób jego wykorzystania w ramach projektu.

IX.3. Potencjał organizacyjny i potencjał techniczny (maks. 1000 znaków)

Przedstaw informacje o biurze projektu oraz potencjale organizacyjno- technicznym wnioskodawcy i/lub partnera oraz opisz sposób jego wykorzystania w ramach projektu.

X. Kwalifikowalność VAT

Wnioskodawca posiada prawną możliwość odzyskiwania VAT  TAK  NIE

Wnioskodawca posiada prawną możliwość częściowego odzyskiwania VAT w związku z realizowanym projektem  TAK  NIE Wnioskodawca posiada prawną możliwość odzyskiwania VAT w związku z realizowanym projektem  TAK  NIE Oświadczam, że wydatki ponoszone w projekcie są wydatkami:

- zawierającymi VAT  - niezawierającymi VAT  - częściowo zawierającymi VAT  Uzasadnienie wraz z podstawą prawną

Partner posiada prawną możliwość odzyskiwania VAT  TAK  NIE

Partner posiada prawną możliwość częściowego odzyskiwania VAT w związku z realizowanym projektem  TAK  NIE Partner posiada prawną możliwość odzyskiwania VAT w związku z realizowanym projektem  TAK  NIE Oświadczam, że wydatki ponoszone w projekcie są wydatkami:

- zawierającymi VAT  - niezawierającymi VAT  - częściowo zawierającymi VAT  Uzasadnienie wraz z podstawą prawną

XI. Oświadczenia

Wnioskodawca składając wniosek o udzielenie grantu oświadcza, że:

1. jest świadomy odpowiedzialności karnej za podanie fałszywych danych lub złożenie fałszywych oświadczeń,

2. w przypadku otrzymania dofinansowania na realizację projektu nie naruszy zasady zakazu podwójnego finansowania, oznaczającej niedozwolone zrefundowanie całkowite lub częściowe danego wydatku dwa razy ze środków publicznych (wspólnotowych lub krajowych),

3. projekt jest zgodny z właściwymi przepisami prawa unijnego i krajowego, w szczególności dotyczącymi zamówień publicznych oraz pomocy publicznej,

4. nie zalega w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków i innych należności publicznoprawnych,

5. nie podlega, a także partner nie podlega wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie na podstawie Regulaminu konkursu przyznawania grantów, 6. zapewni osobom niepełnosprawnym dostępność na zasadach równości z innymi osobami do: infrastruktury, narzędzi, sprzętu

informatycznego/komputerowego oraz wytworzonych treści zgodnie z postanowieniami Konwencji Narodów Zjednoczonych o prawach osób niepełnosprawnych,

7. projekt uwzględni standardy WCAG 2.0.,

8. projekt nie uwzględnia przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko, dla których wymagane jest lub może być wymagane sporządzenie raportu o oddziaływaniu na środowisko ani przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na wyznaczony lub potencjalny obszar Natura 2000,

9. wyraża zgodę na udzielanie informacji na potrzeby ewaluacji przeprowadzanych przez Grantodawcę, Instytucję Zarządzającą, Instytucję Pośredniczącą lub inną uprawnioną instytucję lub jednostkę organizacyjną,

10. wyraża zgodę na udostępnienie niniejszego wniosku o dofinansowanie podmiotom dokonującym ewaluacji, z zastrzeżeniem ochrony informacji w nim zawartych,

11. partner został wybrany zgodnie z przepisami prawa,

12. wnioskodawca nie bierze udziału w innym równolegle realizowanym projekcie w ramach konkursu nr POPC.03.01.00-IP.01-00-003/17.

Data wypełnienia wniosku

Pieczęć i podpis osoby/ób uprawnionej/nych do podejmowania decyzji wiążących w stosunku do Wnioskodawcy:

Załączniki

Lp. Nazwa załącznika

(proszę wstawić we właściwym polu znak „X”)

TAK NIE NIE DOTYCZY

1. Protokół inwentaryzacji (skan) – Zał. nr 8 do Regulaminu konkursu grantowego

2. Porozumienie o partnerstwie (skan) – Zał. nr 10 do Regulaminu konkursu grantowego

3.

Oświadczenie o nieubieganie się o przyznanie grantu w innych konkursach (skan) – Zał. nr 9 do Regulaminu konkursu grantowego

4. Wyciąg z KRS (dotyczy partnera NGO)