N r w n i o s k u B 1 … . / 2 0 1 8
W n i o s e k
„O
” - p o m o c w z a k u p i e s p e c j a l i s t y c z n e g o s p r zęt u k o m p u t e r o w e g o w r a z z o p r o g r a m o w a n i e mW yp e ł n i a W n i o s k o d a wc a n a r z e c z p o d o p i e c z n e g o we wn i o s k u n a l e ż y w y p e ł n i ć ws z y s t k i e p o l a i r u b r y k i , e we n t u a l n i e wp i s a ć ” n i e d o t y c z y ” .
1. Informacje o Wnioskodawcy i dziecku/podopiecznym (
prawnie)
DANE PERSONALNE DOTYC ZĄC E WN IOSKODAWC Y
rodzic dzieckaopiekun prawny dziecka/podopiecznego
Imię...Nazwisko...
Data urodzenia ...r.
Dowód osobistyseria ... numer ... wydanyw dniu ...r.
przez...
Pł eć: k o b i e t a mę żc z y z n a
P E S EL
St a n c yw i l n y : w o ln a / y za mę żn a /żo n a t y
G o s p o d a r s t w o d o m o w e W n i o s k o d a w c y : s a m o d zi e l n e ( o s o b a s a m o t n a ) ws p ó ln e
MIEJSCE ZAMIESZKANIA (
ADRES)- pobyt stały
Kod pocztowy - ...
( p o c z t a )
Miejscowość ...
Ulica ...
Nr domu ... nr lok. ... Powiat ...
Województwo ...
miasto
wieś
ADRES ZAMELDOWANIA
(
należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy - ...
( p o c z t a )
Miejscowość
...Ulica
...Nr domu
... nr lokalu
...Powiat
...Województwo
...Adres korespondencyjny:
(jeśli jest inny od adresu zamieszkania)...
Kontakt telefoniczny: nr kier. ...nr telefonu .../nr tel. komórkowego:...
e’mail (o ile dotyczy): ...
DANE DOTYCZĄCE DZIECKA/PODOPIECZNEGO, ZWANEGO DALEJ
„PODOPIECZNYM”
DANE PERSONALNE
Imię ...
Nazwisko ...
Data urodzenia:... r.
PESEL
Pełnoletni: tak nie
Płeć:
kobietamężczyzna
MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES)
(jeśli inny niż Wnioskodawcy – pobyt stały)
Kod pocztowy -
...
(poczta)
Miejscowość ...
Ulica ...
Nr domu ... Nr lok. ...
Powiat ...
Województwo ...
miasto do 5 tys. mieszkańców
inne miasto
wieś
STAN PRAWNY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI PODOPIECZNEGO
całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub
całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji znaczny stopień
I grupa inwalidzka
całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka
częściowa niezdolność do pracy lekki stopień
III grupa inwalidzka
Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest:
okresowo do dnia: ... bezterminowo
RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI PODOPIECZNEGO
NARZĄD RUCHU 05-R, w zakresie
:
obu kończyn górnychNARZĄD WZROKU 04-O
osoba niewidoma osoba głuchoniewidoma
tak
nie
znaczny stopień niepełnosprawności orzeczenie o niepełnosprawności w przypadku osób do 16 roku życia
AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA PODOPIECZNEGO
dotyczy □ nie dotyczy □
niezatrudniona/y: od dnia:... bezrobotna/y poszukująca/y pracy nie dotyczy
zatrudniona/y: od dnia:... do dnia: ...
na czas nieokreślony inny, jaki: ...
Nazwa pracodawcy: ...
...
...
Adres miejsca pracy: ...
stosunek pracy na podstawie umowy o pracę
stosunek pracy na podstawie powołania,
wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę
umowa cywilnoprawna
staż zawodowy
...
...
...
Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnienia:
...
działalność gospodarcza
Nr NIP:...
na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr..., dokonanego w urzędzie: ...
inna, jaka i na jakiej podstawie:...
działalność rolnicza Miejsce prowadzenia działalności:...
ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE PODOPIECZNEGO
podstawowe
gimnazjalne
zawodowe
średnie ogólne średnie zawodowe policealne
wyższe inne, jakie:
OBECNIE PODOPIECZNY POBIERA NAUKĘ
tak □ nie □
ZASADNICZA SZKOŁA ZAWODOWA LICEUM
TECHNIKUM
SZKOŁA POLICEALNA KOLEGIUM INNA, jaka:
STUDIA (1 i 2 stopnia oraz jednolite magisterskie) STUDIA PODYPLOMOWE STUDIA DOKTORANCKIE
STAŻ ZAWODOWY W RAMACH PROGRAMÓW UE nie dotyczy
NAZWA I ADRES SZKOŁY, DO KTÓREJ WNIOSKODAWCA UCZĘSZCZA
Nazwa szkoły ... klasa/rok ... Kod pocztowy ...
Miejscowość ... ulica ... Nr domu ...
Telefon kontaktowy do szkoły, wymagany do potwierdzenia informacji: ...
INFORM ACJ E O
K ORZYS T AN IU Z E ŚRODKÓW PF RON P RZE Z PODOPI ECZ N EGOCzy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków PFRON
w ciągu ostatnich 5 lat (licząc od dnia złożenia wniosku), w tym poprzez PCPR ?
tak nie
Cel
(nazwa instytucji, programu i/
lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc)
Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON)
Beneficjent (imię i nazwisko osoby, dla której Wnioskodawca
uzyskał środki PFRON)
Numer i data
zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w zł)
Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy (w zł)
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
RAZEM UZYSKANE DOFINANSOWANIE
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON:
tak
nie
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu:
tak
nie
Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:...………...
...
Uwaga!
za „wymagalne zobowiązanie” należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął
SPE CYFI KACJA PRZEDMIOT U DO FI NANSOW ANI A
B 1 Sp e c y f i k a c j a z a k u p u - p roszę wymienić sprzęt komputerowy, o dofinansowanie którego Wnioskodawca ubiega się w ramach niniejszego wniosku – nazwy sprzętu specjalistycznego/urządzeń/ oprogramowania:
ORIENTACYJNA CENA brutto (kwota w zł) Specjalistyczny sprzęt komputerowy i oprogramowanie:
R A Z E M
Informacje uzupełniające
POSIADAM/PODOPIECZNY POSIADA* NASTĘPUJĄCY SPRZĘT KOMPUTEROWY I OPROGRAMOWANIE: ...
...
NIE P OSI A DA M/P ODOP IE CZNY NI E P OS IA DA * SPRZĘTU K OMP UTE ROW EGO
Ukończone przez W nioskodawcę/podopiecznego* kursy komputerowe: ...
...
CZY WNIOSKODAWCA/PODOPIECZNY* UZYSKAŁ WCZEŚNIEJ POMOC ZE ŚRODKÓW PFRON W ZAKUPIE SPRZĘTU KOMPUTEROWEGO
i OPROGRAMOWANIA: N I E
T AK w . . . r o k u w r a m a c h . . . a t a kże w . . . r o k u w r a m a c h . . . .
⃰
należy podkreślić właściwe
Wnioskowana kwota dofinansowania
Orientacyjna cena brutto w zł) Kwota wnioskowana (w zł)
UZAS ADNIE NIE W NIOS KU
………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ……
………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……. .…… ……
………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ….…… ……… ……… …
………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… …..
………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… …..
………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… …..
………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… …..
………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… …..
………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… …..
………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ….
………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ….
………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ….
………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ….
………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ….
………… ……… …… ………… .…… ……… ………… ……… …… ………… ……… …… …
………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… …..
INFORM ACJ E NIE ZB Ę DNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU
UWAGA! Są to informacje mogące decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego prosimy o wyczerpujące informacje i odpowiedzi na poniższe pytania i zagadnienia. W miarę możliwości wykazania, każdą podaną informację należy udokumentować (np. fakt występowania innej osoby niepełnosprawnej w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy należy potwierdzić kserokopią stosownego orzeczenia tej osoby) w formie załącznika do wniosku, umieszczonego w tabeli nr 7 wniosku. W przeciwnym razie, informacja może zostać nieuwzględniona w ocenie wniosku. Wnioskodawca, który ubiega się o ponowne udzielenie pomocy ze środków PFRON na ten sam cel jest zobowiązany wykazać we wniosku (poniższy pkt 1) istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON. Do istotnych przesłanek należą okoliczności związane z aktywnością zawodową i nauką Wnioskodawcy.
Pytanie/zagadnienie Informacje Wnioskodawcy
1) Uzasadnienie wniosku (należy uzasadnić wybór danego przedmiotu dofinansowania w odniesieniu do sprzętu posiadanego)
Jeśli Wnioskodawca przedstawi uzasadnienie potwierdzające, że posiadany sprzęt jest nieadekwatny do aktualnych potrzeb,
uzyska 5 pkt. Wniosek nie uzyska punktów (0 pkt) jeśli Wnioskodawca nie uzasadni dlaczego posiadany sprzęt jest nieadekwatny do aktualnych potrzeb.
...
...
...
...
...
...
...
...
...
2) Czy niepełnosprawność Wnioskodawcy jest sprzężona (u Wnioskodawcy występuje więcej niż jedna przyczyna niepełnosprawności, kilka schorzeń ograniczających samodzielność)?
Niepełnosprawność sprzężona musi być potwierdzona w posiadanym orzeczeniu dot. niepełnosprawności.
- tak
- nie
...
3) Czy w przypadku przyznania dofinansowania Wnioskodawca pierwszy raz uzyska dofinansowanie danego przedmiotu dofinansowania (nigdy nie uzyskał pomocy ze środków PFRON na ten sam cel, w tym w ramach środków przekazywanych do samorządu np. w PCPR)?
- tak
- nie
4) Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy są także inne osoby niepełnosprawne (posiadające
odpowiednie orzeczenie prawne dot. niepełnosprawności)?
- tak (1 osoba) - tak (więcej niż jedna osoba) - nie 5) Czy Wnioskodawca deklaruje, że udzielenie pomocy
ze środków PFRON umożliwi Wnioskodawcy wejście
na rynek pracy?
- tak
- nie - nie dotyczy
6) Czy Wnioskodawca deklaruje, że udzielenie pomocy ze środków PFRON umożliwi Wnioskodawcy rozpoczęcie nauki/edukacji na poziomie wyższym od
obecnie posiadanego?
- tak
- nie
7) Czy Wnioskodawca zamierza zakupić wózek typu skuter?
(dotyczy wyłącznie Wnioskodawców ubiegających się o wsparcie w ramach obszaru C programu)
Jeśli Wnioskodawca zamierza zakupić wózek inwalidzki o napędzie elektryczny typu skuter, merytoryczna ocena wniosku zostanie obniżona o 20 pkt.
- tak
- nie
8) Czy występują szczególne utrudnienia (jakie)?
np. pogorszenie stanu zdrowia, konieczność leczenia szpitalnego, źle zurbanizowana czy skomunikowana z innymi miejscowość, skomplikowana sytuacja rodzinna, trudności finansowe, itp.
Jeśli podane informacje zostaną udokumentowane, wniosek uzyska 5 pkt. Wniosek nie uzyska punktów (0 pkt) jeśli Wnioskodawca nie udokumentuje wskazanych informacji.
- tak
- nie
...
...
OŚWIADCZE NIE
Oświadczam, że:
1. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania.
2. posiadam
środki finansowe na pokrycie udziału własnego w zakupie wnioskowanegooprzyrządowania
(w zależności od wysokości przyznanej pomocy finansowej co najmniej 10% ceny brutto),
.... ... ... ... ... ... ... ... ... .. .... ... . d ni a ... .. / ... ... . /20 ... r. ... ... ... ... ... ... ... ... .. ..
p o d p i s W n i o s k o d a w c y
Wy magan e za łą czni ki do wniosku :
1. ksero kopi a aktu aln ego o rzeczenia o stop ni u ni ep ełn osp rawnoś ci
2. ksero kopi a dok um ent u st ano wi ącego opi ekę prawn ą n ad po dop ieczn ym - w prz yp ad ku wni osk u d ot ycz ącego oso b y ni ep ełn osp rawn ej , w i mieni u k tó rej w yst ęp uj e o piekun p rawn y.
3. oświ ad czeni e Wni os kod awc y dot . w yraż enia z god y n a prz etwarzan ie d an ych osob ow ych p rzez ad minist rato ra d an ych . tj, s amo rząd p owi at o w y, z god nie z ustawa z d ni a 2 9 si erpni a 1 997 r. o ochron ie dan ych oso bow yc h( Dz.U. Dz 20 02 r Nr 10 1, poz 9 26 z e z m.) oraz dot. w yrażenia z god y p rzez wni osko dawcę n a udost ęp ni eni e d an yc h os obo w ych p rzez R ealizat ora do P FR ON.
4. Oświ adcz eni a o w ys okoś ci prz eciętn ego miesi ęczn ego do ch od u, w rozumi eni u przepisó w o ś wi ad czeni ach ro dzinn ych , podzi elon ego p rz ez l iczb ę o sób we wspó ln ym go spo dars twi e d omo w ym, obl i czon ego za k wart ał p oprz edz ając y miesi ąc złoż eni a wni osku .
5. Kserokopia aktu urodzenia dziecka - w przypadku wniosku dotyczącego niepełnoletniej osoby niepełnosprawnej.
6. Kserokopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym – w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny.
7. Zaświadczenie lekarskie
⃰
W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu – załącznik nr ..”, czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich
rubryk formularza.
...
S t e m p e l z a k ł a d u o p i e k i z d r o w o t n e j
l u b p r a k t y k i l e k a r s k i e j
ZAŚ WIADCZENIE LEKARSKIE
w y d a n e d o w n i o s k u o d o f i n a n s o wa n i e w r a m a c h p i l o t ażo w e g o p r o g r a m u „ A k t y w n y s a m o r ząd ” - p r o s i m y w y p e ł n ić c z y t e l n i e w jęz y k u p o l s k i m
1. Imię i na zwisko Pa cjenta
...
2 .
PESEL
3. Na podsta wie zgro madzonej do kumentacji med yczne j stwierd za się , ż e:
a) d ysfunkcja narzą du wzroku Pacjenta dotyczy:
jednego oka obyd wu oczu
b) Pacjent ma zwę żone pole wid zenia: nie dotyc zy w oku le wym d o: ... stopni
w oku p ra wym do: ... stopni
c) Pacjent ma obni żoną o stro ść wzroku (w kore kcji): n ie dotyc zy w oku le wym wyno si: ...
w oku p ra wym wynosi: ...
d) Pacjent je st oso bą głuchonie widomą :
tak nie
..., dnia ... ...
( m i e j s c o w o ś ć ) ( d a t a )
p i e c z ą t k a , n r i p o d p i s l e k a r z a
S t e m p e l z a k ł a d u o p i e k i z d r o w o t n e j
l u b p r a k t y k i l e k a r s k i e j
ZAŚ WIADCZENIE LEKARSKIE
w y d a n e d o w n i o s k u o d o f i n a n s o wa n i e w r a m a c h p i l o t ażo w e g o p r o g r a m u „ A k t y w n y s a m o r ząd ” - p r o s i m y w y p e ł n ić c z y t e l n i e w jęz y k u p o l s k i m
4 . I m ię i n a zw i s k o P a c j e n t a
. . .
5 . P E S EL
6 .
Zak res dysf unk cj i narzą du ruch u pacj e nta (opis):
...
...
...
. . . . . . . . . . . . . . .7 .
U
żyw a n e p r ze z P a c j e n t a za o p a t r ze n i e o r t o p e d yc zn e i s p r zęt r e h a b i l it a c yj n y o r a z e w e n t u a l n e p o t r ze b y w t ym za k r e s i e :. . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8 . N a p o d s t a w i e z g r o m a d z o n e j d o k u m e n t a c j i m e d y c z n e j s t w i e r d za s ię, że
n
i epe łn ospra wn oś ć Pacj enta dot yc zy (prosz
ę z akreślić właściwe pole oraz potwierdzić po dpis em i pieczątką):Jednoczesna d ysfunkcja obu ko ńczyn gó rn ych i obu ko ń czyn doln ych
pi eczątk a, n r i podpi s l ek arza
Jednoczesna d ysfunkcja jednej koń czyn y górne j i obu ko ń czyn doln ych
pi eczątk a, n r i podpi s l ek arza
Jednoczesna d ysfunkcja jednej koń czyn y dolne j
i obu ko ń czyn gó rnych
pi eczątk a, n r ipodpi s l ek arza
Jednoczesna d ysfunkcja jednej koń czyn y dolne j
i jedne j koń czyn y górnej
pi eczątk a, n r ipodpi s l ek arza
Brak obu koń czyn gó rn ych,
na
wyso ko ści/od:...
pi eczątk a, n r i podpi s l ek arzaZnaczn y n iedo wład obu koń czyn gó rn ych,
obja wiaj ący
si ę:...
...
pi eczątk a, n r i
podpi s l ek arza
Inne
schorzenia:...
...
pi eczątk a, n r ipodpi s l ek arza
..., dnia ... ...
( m i e j s c o w o ś ć ) ( d a t a )
p i e c z ą t k a , n r i p o d p i s l e k a r z a
Oświadczenie o wy rażeniu zg ody na przetwa rzani e dan ych osobowy ch przez Reali za to ra p rog ra mu ora z PFRON
W zwi ązku z p rz ys t ąpi eni em d o pilot aż owego p ro gramu „ Akt ywn y s am orz ąd ” w yraż am z god ę n a p rzet warz ani e moi ch dan ych os obo w ych przez Realizatora programu tj.
Powiat Miechowski z siedzibą w Miechowie przy ul.Racławickiej 12 (administrator danych) oraz przez PFRON z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13, w celach związanych z realizacją pilotażowego programu „Aktywny samorząd”, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).
Podanie danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie skutkować będzie brakiem możliwości wzięcia przez Wnioskodawcę udziału w pilotażowym programie „Aktywny samorząd”.
Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania.
...
Data i podpis osoby składającej oświadczenie
O ŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW
Pr ze z śre dni m i esi ęc zny doc hód brut t o nal eży r o zu mi eć śr edni m i esi ęczn y doc hód br ut t o za kwar t ał popr zed zaj ący mi esi ąc zł o żeni a wni o sku .
Jeśli Podopieczny prowadzi samodzielne
gospodarstwo domowe (jednoosobowe) i posiadawłasne stałe dochody, Wnioskodawca składa niniejsze oświadczenie wyliczone na podstawie dochodów Podopiecznego. Za własne gospodarstwo domowe uważa się sytuację, gdy Podopieczny mieszka i utrzymuje się samodzielnie i może udokumentować,
że z własnychdochodów ponosi wszelkie opłaty z tego tytułu.
Przez pojęcie wspólne gospodarstwo domowe – należy rozumieć członków rodziny Wnioskodawcy, faktycznie wspólnie utrzymujących się i mających wspólny budżet domowy.
U w a g a ! W p r z y p a d k u o s ó b s a m o d z i e l n i e g o s p o d a r u j ą c y c h , w o ś w i a d c z e n i u n a l e ż y u w z g l ę d n i ć d a n e d o t y c z ą c e t y l k o P o d o p i e c z n e g o .
Ja niżej podpisany(a) ... zamieszkały(a) (imię i nazwisko Wnioskodawcy)
...
(miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania)
niniejszym oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby ( zg o d n i e z p r z yp i s e m n r 1 ) :
Średni miesięczny dochód brutto 1. Wnioskodawca/Podopieczny⃰
...
Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy – poniżej należy wymienić tylko stopień
pokrewieństwa z W nioskodawcą:
x
2.
3.
4.
5.
RAZEM
⃰ niepotrzebne skreślić Oświadczam, także że:
1)
średni miesięczny dochód brutto przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwiedomowym wynosi ...zł.
(słownie...……….) (należy wyliczyć zgodnie z przypisem nr 2);
2)
prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem....dnia...r. ......
miejscowość podpis Wnioskodawcy
Uwaga:
W przypadku ujawnienia podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja, na postawie której przyznano środki finansowe PFRON może zostać anulowana a Wnioskodawca będzie wówczas zobowiązany do zwrotu przekazanych przez Realizatora programu środków finansowych wraz z odsetkami w w y s o k o ś c i o k r e ś l o n e j j a k d l a z a l e g ł o ś c i p o d a t k o w y c h , l i c z o n y m i o d d n i a p r z e k a z a n i a d o f i n a n s o w a n i a p r z e z R e a l i z a t o r a
p r o g r a mu .
Przypis nr 1
Przy ustalaniu dochodu w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy, nie uwzględnia się między innymi:
1)
świadczeń rodzinnych wypłacanych na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych, dodatków rodzinnych i pielęgnacyjnych;2)
świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, studentów, uczestników studiów doktoranckich i osób uczestniczących w innych formach kształcenia, pochodzących z budżetu państwa, budżetów jednostek samorządu terytorialnego oraz ze środków własnych szkół i uczelni – przyznanych na podstawie przepisów o systemie oświaty, Prawo o szkolnictwie wyższym, a także przepisów o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki.Szczegółowe zasady ustalania dochodu stanowiącego podstawę obliczenia podatku dochodowego od osób fizycznych określone zostały w art. 26 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 51, poz. 307). Zgodnie z tym artykułem podstawę obliczenia podatku stanowi dochód po odliczeniu między innymi składek na ubezpieczenie społeczne.
Uwaga! Wnioskodawca na żądanie Realizatora programu zobowiązany jest dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów w jego gospodarstwie domowym. W takim
przypadku wraz z ww. dokumentami należy przedłożyć także zgodę członków gospodarstwa domowego na
przetwarzanie ich danych osobowych (zgodnie z załącznikiem nr 3 do formularza wniosku).
Jeżeli wykazany średni miesięczny dochód brutto na osobę w gospodarstwie domowym uprawnia do
ubiegania się o dofinansowanie na podstawie ustawy o pomocy społecznej, Realizator programu ma
prawo żądać poświadczenia sytuacji materialnej rodziny z właściwego terenowego Ośrodka Pomocy
Społecznej.
Przypis nr 2 –
sposób wyliczenia średniego miesięcznego dochodu brutto przypadającego na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z W nioskodawcą:łączny średni miesięczny dochód brutto wykazany w wierszu
„Razem” w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia średni miesięczny dochód brutto
przypadający na jedną osobę pozostającą we wspólnym
gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą
=
liczba osób w gospodarstwie domowym wykazana w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia
