FORMULARZ ZGŁOSZENIA INSTYTUCJI (TYP 1)
Do udziału w projekcie „OŚRODEK WSPARCIA EKONOMII SPOŁECZNEJ W TORUNIU”
Nr projektu WND-POKL.07.02.02-04-009/13
Dane podstawowe 1.
Nazwa instytucji (należy podać pełną nazwę)
2. NIP 3. REGON
4. Typ instytucji
Podmiot ekonomii społecznej
Instytucja pomocy i integracji społecznej Jednostka samorządu terytorialnego Organizacja pozarządowa
Kościelna osoba prawna Przedsiębiorstwo
Inna (jaka?) -………
5.
Wielkość
przedsiębiorstwa (wypełnić tylko wtedy, gdy w pkt 4 zaznaczono
„Przedsiębiorstwo”)
mikroprzedsiębiorstwo małe przedsiębiorstwo średnie przedsiębiorstwo duże przedsiębiorstwo 6. Numer PKD
7.
Nazwa rejestru (KRS lub inny właściwy) oraz numer w rejestrze
Dane teleadresowe
8. Województwo 9. Powiat 10. Miejscowość 11. Kod pocztowy 12. Ulica
13. Nr budynku 14. Nr lokalu
15. Obszar Obszar miejski Obszar wiejski 16. Adres poczty
elektronicznej (e-mail) 17. Telefon kontaktowy
18.
Teren działania instytucji (zgodnie z zakresem określonym w statucie)
gmina województwo
obszar Rzeczypospolitej Polskiej inny
Informacja o
oddziale 19. Województwo 20. Powiat
(dot. instytucji zarejestrowanych poza terenem woj.
Kujawsko-
pomorskiego, których oddziały terenowe nie posiadające osobowości prawnej, a działające na terenie ww.
województwa, chcą skorzystać ze wsparcia w ramach projektu)
21. Miejscowość 22. Kod pocztowy 23. Ulica
24. Nr budynku 25. Nr lokalu
26. Obszar Obszar miejski Obszar wiejski 27. Adres poczty
elektronicznej (e-mail) 28. Telefon kontaktowy
Oświadczenie instytucji
29.
Oświadczam, że:
instytucja prowadzi działalność gospodarczą instytucja nie prowadzi działalności gospodarczej w rozumieniu prawa Unii Europejskiej*;
* Zgodnie z Traktatem o funkcjonowaniu Unii Europejskiej. (Dz.U. C 83 z 30.03.2010) oraz z Rozporządzeniem Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. za przedsiębiorcę uważa się podmiot prowadzący działalność gospodarczą, niezależnie od formy organizacyjnej i prawnej czy źródeł finansowania (patrz: orzeczenie w sprawie C- 41/90 Höfner i Elser przeciwko Macrotron GmbH, ECR [1991] I-1979) oraz niezależnie od tego, czy podmiot ten będzie działał w celu osiągnięcia zysku (patrz: orzeczenie Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości z dnia 21 września 1999 r. w sprawie Albany C-67/96, ECR [1999] I 05751). Jednocześnie za działalność gospodarczą uznaje się
„oferowanie dóbr i usług na danym rynku” (orzeczenie ETS z dnia 18 czerwca 1998 r. w sprawie C-35/96 „Komisja v. Włochy”, [ECR I-3851]). Istotą uznania danego podmiotu za przedsiębiorcę będzie prowadzenie przez niego działalności polegającej na sprzedaży dóbr i usług o charakterze ekonomicznym, to znaczy – odpłatnym w realiach
konkurencyjnych.
30.
Wypełnić tylko wtedy, gdy w pkt 29 zaznaczono, że instytucja prowadzi działalność gospodarczą
Oświadczam, że:
- Działalność gospodarcza (w rozumieniu przepisów UE) prowadzona przez podmiot służy/nie służy* realizacji celów pożytku publicznego i nie ma/ma* charakter wyłącznie podrzędny w odniesieniu do tego celu, a cały zysk z takiej działalności podmiotu jest/ nie jest* w całości reinwestowany na główny cel podmiotu.
- Prowadzona działalność gospodarcza (w rozumieniu przepisów UE) nie ma/ma*
charakter lokalny i nie wypływa/ wpływa* na wymianę handlową między Państwami Członkowskimi UE.
- Otrzymane w ramach projektu wsparcie nie będzie/będzie* przeznaczone na działalność jednostki związaną z działalnością komercyjną (w rozumieniu przepisów UE).
……… ………..
Miejscowość i data Czytelny podpis osoby uprawnionej do reprezentowania instytucji
* niewłaściwe skreślić
Wnioskowane
wsparcie 31.
Szkolenia Doradztwo Usługa informacyjna Poradnictwo prawne Poradnictwo księgowe Poradnictwo marketingowe Animacja utworzenia lokalnego partnerstwa na rzecz ekonomii społecznej
Potrzeby Instytucji w zakresie szkoleń, doradztwa lub inne
32.
Proszę opisać istniejące w Instytucji potrzeby w zakresie szkoleń, doradztwa (z
uwzględnieniem tematyki, np. umiejętności „miękkie’, marketing, promocja, księgowość i finanse, wniosek i biznes plan dla PES, zarządzanie, zagadnienia administracyjno- prawne PES, źródła finansowania PES) i/lub potrzeby w zakresie innych form wsparcia dla Instytucji.
OŚWIADCZENIE
W imieniu instytucji ... ...
(pełna nazwa instytucji)
ja niżej podpisany/a ... ...
(imię i nazwisko osoby uprawnionej do reprezentowania instytucji) pouczony i świadomy odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą:
- Oświadczam, że zgodnie z wymogami instytucja, którą reprezentuję jest uprawniona do uczestnictwa w projekcie.
- Oświadczam, iż wszystkie podane w formularzu dane odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe.
- Oświadczam, że zostałem poinformowany, że projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
- Wyrażam zgodę na przekazywanie do instytucji informacji drogą telefoniczną lub elektroniczną (e-mail).
Data Podpis osoby uprawnionej do reprezentowania instytucji Pieczęć instytucji
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
„Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w Toruniu”
Jako osoba uprawniona do reprezentowania instytucji oświadczam, że:
- wyrażam wolę uczestniczenia instytucji w projekcie „Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w Toruniu”
realizowanym w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013, Priorytet VII, Działanie 7.2, Poddziałanie 7.2.2 Wsparcie ekonomii społecznej, współfinansowanym przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego,
- spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie.
POUCZENIE O ODPOWIEDZIALNOŚCI ZA SKŁADANIE OŚWIADCZEŃ NIEZGODNYCH Z PRAWDĄ - Pouczony/a i świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, oświadczam, że wszystkie informacje podane w niniejszej deklaracji są zgodne z prawdą.
... ... ...
Miejscowość, data Podpis osoby uprawnionej do Pieczęć instytucji reprezentowania instytucji
ZGŁOSZENIE UCZESTNIKA – OSOBY DELEGOWANEJ PRZEZ INSTYTUCJĘ (TYP 1) Do udziału w projekcie „OŚRODEK WSPARCIA EKONOMII SPOŁECZNEJ W TORUNIU”
Nr projektu WND-POKL.07.02.02-04-009/13
Dane podstawowe
1. Imię 2. Nazwisko
3. Płeć Kobieta Mężczyzna 4. PESEL
5.
Nazwa instytucji ekonomii społecznej, która deleguje osobę do udziału w projekcie 6. NIP instytucji
7.
Oświadczenie dotyczące statusu uczestnika
(zaznaczyć właściwe)
Oświadczam, że świadczę pracę w powyższej Instytucji na podstawie umowy o pracę
Oświadczam, że świadczę pracę w powyższej na podstawie umowy cywilno-prawnej lub innej umowy o podobnym charakterze
Oświadczam, że jestem członkiem i/lub członkiem organu zarządzającego w powyższej Instytucji
Oświadczam, że jestem wolontariuszem w powyższej Instytucji 8. Województwo
9. Kod pocztowy
10. Miejscowość
11. Obszar Obszar miejski Obszar wiejski 12. Powiat
13. Ulica
14. Numer domu
15. Numer lokalu
16. Telefon stacjonarny
17. Telefon komórkowy
18. Adres poczty
elektronicznej (e-mail)
19. Wykształcenie
Brak
Brak formalnego wykształcenia Podstawowe
Kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej Gimnazjalne
Kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej Ponadgimnazjalne
Kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej (wykształcenie średnie lub zasadnicze zawodowe) Pomaturalne
Kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym.
Wyższe
Pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym.
20.
Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną*
Tak Nie
* Pod tym określeniem rozumie się fakt posiadania przez uczestnika projektu pod opieką dziecka do lat 7 lub osoby zależnej, zgodnie z definicją zawartą w ustawie o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z dnia 1 maja 2004).
21. Jestem osobą
niepełnosprawną Tak Nie 22.
Jestem osobą należącą do mniejszości naro- dowej lub etnicznej
Tak Nie
23. Jestem migrantem Tak Nie
Wnioskowane wsparcie
Szkolenia Doradztwo Usługa informacyjna Poradnictwo prawne Poradnictwo księgowe Poradnictwo marketingowe Animacja utworzenia lokalnego partnerstwa na rzecz ekonomii społecznej
Status osoby na rynku pracy
(zgodnie definicjami zawartymi poniżej)
osoba
bezrobotna
osoba nieaktywna zawodowo
osoba zatrudniona
W tym:
osoba długotrwale bezrobotna
W tym:
osoba ucząca lub kształcąca się
W tym:
rolnik
osoba samozatrudniona
osoba zatrudniona w mikroprzedsiębiorstwie osoba zatrudniona w małym przedsiębiorstwie osoba zatrudniona w średnim przedsiębiorstwie osoba zatrudniona w dużym przedsiębiorstwie osoba zatrudniona w administracji publicznej osoba zatrudniona w organizacji pozarządowej Bezrobotny - Oznacza osobę bezrobotną w rozumieniu Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. Nr 99 z 2004 r., poz. 1001, z poz. zm.), w szczególności osobę, która jednocześnie jest osobą:
- niezatrudnioną i niewykonującą innej pracy zarobkowej, zdolną i gotową do podjęcia zatrudnienia,
- nieuczącą się w szkole, z wyjątkiem szkół dla dorosłych lub szkół wyższych w systemie wieczorowym albo zaocznym, - zarejestrowaną we właściwym dla miejsca zameldowania stałego lub czasowego powiatowym urzędzie pracy, - ukończyła 18 lat i nie ukończyła 60 lat w przypadku kobiet lub 65 lat w przypadku mężczyzn.
Nieaktywny zawodowo - Oznacza osobę pozostającą bez zatrudnienia, która jednocześnie nie zalicza się do kategorii bezrobotni.
Osoba ucząca się lub kształcąca - Oznacza osobę kształcącą się w ramach kształcenia formalnego i nieformalnego.
Zatrudniony - Oznacza pracownika w rozumieniu Kodeksu pracy, tj. osobę zatrudnioną na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę, a także osobę wykonującą pracę na podstawie Kodeksu cywilnego, w szcze-gólności w zakresie umów cywilnoprawnych (umowa zlecenia, umowa o dzieło)oraz rolników i domowników (patrz definicja poniżej).
Rolnik - Oznacza osobę będącą rolnikiem oraz domownikiem w rozumieniu Ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 1991 r. Nr 7, poz. 24, z późn. zm.), w szczególności, osobę, która jednocześnie:
- jest pełnoletnia oraz zamieszkująca i prowadzącą na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, osobiście i na własny rachunek, działalność rolniczą w pozostającym w jej posiadaniu gospodarstwie rolnym,
- jest ubezpieczona w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego,
a także domownik, czyli w szczególności osoba, która: ukończyła 16 lat, pozostająca z rolnikiem we wspólnym gospodarstwie domowym lub zamieszkująca na terenie jego gospodarstwa rolnego albo w bliskim sąsiedztwie, stale pracująca w tym gospodarstwie rolnym i nie jest związana z rolnikiem stosunkiem pracy.
Samozatrudniony - Oznacza osobę fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą, nie zatrudniającą pracowników.
Zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie - Oznacza osobę zatrudnioną w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 2 do 9 pracowników i którego roczny obrót i/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 milionów EUR.
Zatrudniony w małym przedsiębiorstwie - Oznacza osobę zatrudnioną w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 10 do 49 pracowników i którego roczny obrót i/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 milionów EUR.
Zatrudniony w średnim przedsiębiorstwie - Oznacza osobę zatrudnioną w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 50 do 249 pracow-ników i którego roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR a/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów EUR.
Zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie - Oznacza osobę zatrudnioną w przedsiębiorstwie, które nie kwalifikuje się do żadnej z ww. kategorii przedsiębiorstw.
Zatrudniony w administracji publicznej - Oznacza osobę zatrudnioną w administracji rządowej i samorządowej oraz w ich jednostkach organizacyjnych.
Zatrudniony w organizacji pozarządowej - Oznacza osobę zatrudnioną w organizacji pozarządowej w rozumieniu ustawy o działalności pożytku publicznego i wolontariacie.
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany/a ... ... (imię i nazwisko), legitymujący/a się dowodem osobistym ...(seria i nr), zamieszkały/a ...
(adres zamieszkania)
Pouczony/a i świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą:
- Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem Projektu i akceptuję warunki.
- Oświadczam, że zgodnie z wymogami jestem uprawniony/a do uczestnictwa w projekcie.
- Oświadczam, że zostałem/łam poinformowany, iż projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
- Oświadczam, iż wszystkie podane w formularzu dane odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe.
- Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu monitoringu i ewaluacji projektu.
- Wyrażam zgodę na przekazywanie mi informacji drogą telefoniczną lub elektroniczną (e-mail).
Data Podpis uczestnika
Podpis osoby delegującej (uprawnionej do reprezentowania
instytucji)
Pieczęć instytucji
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
W związku z przystąpieniem do projektu pn. „Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w Toruniu” oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:
1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa.
2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu „Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w Toruniu”, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL);
4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej – Regionalnemu Ośrodkowi Polityki Społecznej w Toruniu z siedzibą przy ul. Słowackiego 114, 87-100 Toruń, beneficjentowi realizującemu projekt - Europejskiemu Centrum Współpracy Młodzieży z siedzibą Toruniu przy Placu Św.
Katarzyny 9, 87-100 Toruń oraz Partnerowi projektu – Stowarzyszeniu Tilia z siedzibą w Toruniu, przy ul.
Przysieckiej 13, 87-100 Toruń. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL;
5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
…..……… ………
MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU*
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
„Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej Subregionu Centralnego”
Ja, niżej podpisany, niniejszym oświadczam, że:
- wyrażam wolę uczestniczenia w projekcie „Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w Toruniu”
realizowanym w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013, Priorytet VII, Działanie 7.2, Poddziałanie 7.2.2 Wsparcie ekonomii społecznej, współfinansowanym przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego,
- spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie.
POUCZENIE O ODPOWIEDZIALNOŚCI ZA SKŁADANIE OŚWIADCZEŃ NIEZGODNYCH Z PRAWDĄ - Pouczony/a i świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, oświadczam, że wszystkie informacje podane w niniejszej deklaracji są zgodne z prawdą.
Imię i nazwisko
Miejscowość i data
Podpis
