/Data i godzina wpłynięcia formularza zgłoszeniowego/... FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

(1)

Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji

/Data i godzina wpłynięcia formularza zgłoszeniowego/ ………...………

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

I. DANE PROJEKTU

Lp. Nazwa

1. Tytuł projektu „Powiat Nowosądecki przyjazny pracownikom”

2. Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt

Priorytet I „Zatrudnienie i integracja społeczna”

3. Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt

Działanie 1.3 „Ogólnopolskie programy integracji i aktywizacji zawodowej”

4. Poddziałanie Poddziałanie 1.3.2 „Projekty na rzecz promocji równych szans kobiet i mężczyzn oraz godzenia życia zawodowego i rodzinnego”

5. Nr projektu WND-POKL.01.03.02-00-194/11-00

II. WYBÓR FORMY WSPARCIA

przyjęcie dziecka do Przyzakładowego Punktu Przedszkolnego mieszczącego się w budynku Centrum Kształcenia Praktycznego i Ustawicznego w Nawojowej

III. DANE UCZESTNIKA PROJEKTU (PRACOWNIKA)

IV. KRYTERIA FORMALNE (weryfikowane na podstawie oświadczenia):

 Pracownik posiadający dziecko w wieku od 3 do 5 lat:

a) zatrudniony w jednej z jednostek organizacyjnych Powiatu Nowosądeckiego:

Starostwo Powiatowe w Nowym Sączu, Powiatowy Zarząd Dróg,

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie, Powiatowy Urząd Pracy,

Powiatowe Centrum Funduszy Europejskich,

* W przypadku zaznaczenie TAK proszę załączyć kopię Orzeczenia o niepełnosprawności lub stosowne zaświadczenie DANE UCZESTNIKA PROJEKTU

DANE OSOBOWE

Imię (imiona) Nazwisko PESEL

ADRES ZAMIESZKANIA/

DANE KONTAKTOWE

Ulica/Miejscowość Nr domu

Miejscowość/Poczta Nr lokalu

Powiat Kod pocztowy

Obszar Obszar miejski Obszar wiejski Województwo

Telefon stacjonarny Nie posiadam

Telefon komórkowy Nie posiadam

Adres e-mail Nie posiadam

Niepełnosprawny/a^* Tak Nie Stopień niepełnosprawności

(2)

Zespół Szkół Ponadgimnazjalnych im. Wincentego Witosa w Nawojowej, Centrum Kształcenia Praktycznego i Ustawicznego w Nawojowej, b) zatrudniony w:

Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa w Nawojowej.

V. KRYTERIA DODATKOWE:

 niepełnosprawność dziecka (na podstawie kopii orzeczenia o stopniu niepełnosprawności)

– waga 5 pkt TAK NIE

 korzystanie z pomocy OPS (na podstawie oświadczenia )

– waga 1 pkt TAK NIE

 dochód na 1 członka rodziny (na podstawie oświadczenia) TAK NIE w tym:



dochód na 1 osobę poniżej 1 000 zł – waga 5 pkt TAK NIE



dochód na 1 osobę 1 000 – 1 500 zł – waga 2 pkt TAK NIE

 liczba dzieci (na podstawie oświadczenia) TAK NIE w tym:



2-3 dzieci w wieku do 5 lat– waga 5 pkt TAK NIE



4-5 dzieci w wieku do 5 lat – waga 10 pkt TAK NIE

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w projekcie „Powiat Nowosądecki przyjazny pracownikom” realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.

Uprzedzony o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą za przestępstwa przeciwko wiarygodności dokumentów zgodnie z art. 270 ustawy z dnia 06.06.1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz.

553 z późn. zm.) i świadomy odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych, oświadczam, że wykazane informacje są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym.

……….……….. ……….………..

/Miejscowość i data/ /Podpis uczestnika/

Komisja rekrutacyjna postanawia o:

zakwalifikowaniu do udziału w Projekcie niezakwalifikowaniu do udziału w Projekcie

Liczba punktów preferencyjnych przyznanych BO: _______

Nowy Sącz, dnia __________________________

Podpisy członków Komisji rekrutacyjnej:

przewodniczący/Kierownik projektu ds. merytorycznych __________________________

członek/Asystent Kierownika projektu __________________________

(3)

Załącznik nr 2 do Regulaminu rekrutacji OŚWIADCZENIE

o zatrudnieniu w instytucji o której mowa w § 3 ust 1 Regulaminu rekrutacji w projekcie „Powiat Nowosądecki przyjazny pracownikom”

Ja ……….……… oświadczam, że na dzień rekrutacji do projektu „Powiat Nowosądecki przyjazny pracownikom” jestem pracownikiem:

Starostwa Powiatowego w Nowym Sączu, Powiatowego Zarządu Dróg,

Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie, Powiatowego Urzędu Pracy,

Powiatowego Centrum Funduszy Europejskich,

Zespołu Szkół Ponadgimnazjalnych im. Wincentego Witosa w Nawojowej, Centrum Kształcenia Praktycznego i Ustawicznego w Nawojowej,

Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa w Nawojowej.

……….……….. ……….………..

________________________________________________________________________________________________

Załącznik nr 3 do Regulaminu rekrutacji OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY

NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

W związku z przystąpieniem do projektu pn. „Powiat Nowosądecki przyjazny pracownikom” wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:

1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa.

2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki

3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu „Powiat Nowosądecki przyjazny pracownikom”, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL);

4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej – Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej, ul. Nowogrodzka 1/3/5, 00-513 Warszawa, beneficjentowi realizującemu projekt – Powiat Nowosądecki, ul. Jagiellońska 33, 33-300 Nowy Sącz oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL;

5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;

6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.

……….……….. ……….………..

/Miejscowość i data/ /Czytelny podpis uczestnika/

(4)

Załącznik nr 4 do Regulaminu rekrutacji

DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE

„Powiat Nowosądecki przyjazny pracownikom”

Ja, niżej podpisana/y ………. deklaruję chęć udziału mojego dziecka ……… (imię i nazwisko) PESEL ………..……

data urodzenia (dzień, miesiąc, rok) ………..…… w projekcie nr WND-POKL.01.03.02-00-194/11-00 pod nazwą „Powiat Nowosądecki przyjazny pracownikom”, w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet I „Zatrudnienie i integracja społeczna” Działanie 1.3 „Ogólnopolskie programy integracji i aktywizacji zawodowej”, Poddziałanie 1.3.2 „Projekty na rzecz promocji równych szans kobiet i mężczyzn oraz godzenia życia zawodowego i rodzinnego”, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego realizowanego przez Powiatowe Centrum Funduszy Europejskich w następującej formie wsparcia:

udział w zajęciach organizowanych w ramach Przyzakładowego Punktu Przedszkolnego

„NASZE DZIECI” w budynku Centrum Kształcenia Praktycznego i Ustawicznego w Nawojowej.

Jednocześnie oświadczam, że spełniam wymogi kwalifikacyjne związane z udziałem w projekcie, ponieważ:

1. jestem osobą podejmującą pracę po przerwie związanej z urodzeniem dziecka i/lub wychowującą dzieci w wieku 3-5 lat oraz

2. jestem pracownikiem jednej z jednostek organizacyjnych Powiatu Nowosądeckiego:

 Starostwo Powiatowe w Nowym Sączu,

 Powiatowy Zarząd Dróg,

 Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie,

 Powiatowy Urząd Pracy,

 Powiatowe Centrum Funduszy Europejskich,

 Zespół Szkół Ponadgimnazjalnych im. Wincentego Witosa w Nawojowej,

 Centrum Kształcenia Praktycznego i Ustawicznego w Nawojowej, bądź

 Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa w Nawojowej.

Uprzedzony o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą za przestępstwa przeciwko wiarygodności dokumentów zgodnie z art. 270 ustawy z dnia 06.06.1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) i świadomy odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych, oświadczam, że wykazane informacje są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym.

……….……….. ……….………..

(5)

Załącznik nr 5 do Regulaminu rekrutacji OŚWIADCZENIA O SPEŁNIENIU KRYTERIÓW PREFERENCYJNYCH

________________________________________________________________________________________________

OŚWIADCZENIE

O WYSOKOŚCI DOCHODU UZYSKANEGO W ROKU KALENDARZOWYM 2011 Projekt ,,Powiat Nowosądecki przyjazny pracownikom”

DOTYCZY NIE DOTYCZY

Uprzedzony o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą za przestępstwa przeciwko wiarygodności dokumentów zgodnie z art. 270 ustawy z dnia 06.06.1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) i świadomy odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych, oświadczam, że w roku kalendarzowym 2011 uzyskałam/em dochód miesięczny brutto na jednego członka rodziny w wysokości:

... zł ...gr; słownie: ………...

Wysokość uzyskanego dochodu jest zgodna ze stanem faktycznym.

……….……….. ……….………..

OŚWIADCZENIE

O POBIERANIU ŚWIADCZEŃ RODZINNYCH W ROKU KALENDARZOWYM 2011 Projekt ,,Powiat Nowosądecki przyjazny pracownikom”

DOTYCZY NIE DOTYCZY

Oświadczam, że pochodzę z rodziny, w której średni dochód na osobę w rodzinie, nie przekracza kwoty uprawniającej do uzyskania świadczeń rodzinnych określonych na podstawie art. 5 ust. 1-7, ust. 8a-9 oraz ust. 11 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. 2006 Nr 139 poz. 992, z późn. zm.),

Oświadczam, że w roku kalendarzowym 2011 r. pobierałam/pobierałem zasiłek rodzinny ustalony na podstawie dochodów uzyskanych w roku 2010 r. z Ośrodka Pomocy Społecznej.

……….……….. ……….………..

OŚWIADCZENIE O LICZBIE POSIADANYCH DZIECI DOTYCZY

NIE DOTYCZY

Ja, ……….……….. pracownik (nazwa instytucji)

……….. oświadczam, że posiadam ……… dzieci w wieku do 5 lat.