www.kardiologiapolska.pl
Komentarz redakcyjny Kardiologia Polska
2011; 69, 6: 546–547 ISSN 0022–9032
Zapobiegać miażdżycy w dzieciństwie,
aby zachować zdrowie w dalszych latach życia
dr hab. n. med. Grażyna Broda
Instytut Kardiologii, Warszawa
Pierwszym etapem rozwoju miaż- dżycy tętnic jest dysfunkcja śródbłon- ka, spowodowana szeregiem nieko- rzystnych czynników zwanych czynni- kami ryzyka miażdżycy/chorób układu sercowo-naczyniowego (ChUSN). Dys- funkcja śródbłonka może się objawić nawet już w okresie niemowlęcym i usposabia do rozwoju wczesnych zmian miażdżycowych, tzw. nacieczeń tłuszczowych (fatty streaks). Mogą być one odwracalne, ale w niekorzystnych wa- runkach dochodzi do dalszego, bardziej zaawansowanego, nieodwracalnego już etapu miażdżycy, powstania blaszki włóknistej, która może się pojawić już w dzieciństwie i wcze- snych latach dorosłości [1]. Wraz z upływem lat blaszka włók- nista powiększa się, ulega kalcyfikacji, powodując sztywność ściany naczyń. W skrajnych przypadkach dochodzi w obrę- bie blaszki miażdżycowej do owrzodzenia, krwotoków lub jej pęknięcia, co doprowadza do okluzji naczynia przez skrze- plinę. W zależności od zajętego naczynia okluzja objawia się klinicznie zawałem serca, udarem mózgu lub martwicą koń- czyn dolnych.
W wielu badaniach potwierdzono wczesny rozwój miażdżycy. Wyniki badań autopsyjnych zmarłych (najczęściej w wypadkach samochodowych) dzieci w wieku 2–15 lat uczestniczących w badaniu kohortowym Bogalusa Heart Stu- dy [2] wykazały nacieczenia tłuszczowe w aorcie i/lub naczy- niach wieńcowych (u 50% osób), obecność blaszek włókni- stych w aorcie (u 20%) i w naczyniach wieńcowych (u 8%).
Rozległość i liczba wczesnych zmian miażdżycowych istot- nie korelowały ze stwierdzonymi przyżyciowo wartościami wskaźnika masy ciała, ciśnieniem skurczowym i rozkurczo- wym oraz stężeniem cholesterolu.
W badaniu Pathological Determinants and Atherosclero- sis In Youth (PDAY), dotyczącym autopsji 2876 młodych osób w wieku 15–19 lat (zmarłych głównie w wypadkach samo- chodowych) nacieczenia tłuszczowe w błonie wewnętrznej aorty brzusznej stwierdzono u 20%, a w naczyniach wieńco- wych u 10%. Rozległość nacieczeń lipidowych wykazywała istotny związek z wysokim stężeniem cholesterolu nie-HDL,
niskim stężeniem cholesterolu HDL, otyłością oraz upośle- dzoną tolerancją glukozy i nadciśnieniem [3].
Także badanie in vivo przy zastosowaniu ultrasonografii wewnątrznaczyniowej (IVUS) uwidoczniło zmiany miażdży- cowe w naczyniach u 20% osób w wieku < 20 lat, u których kilka tygodni wcześniej wykonano transplantację serca od biorców bez klinicznych objawów miażdżycy [4].
Biorąc pod uwagę nowe niekonwencjonalne czynniki ryzyka, można zauważyć coraz więcej dowodów na związek zmian okołozębowych z ChUSN. Wyniki badań wydają się potwierdzać hipotezę, że zmiany okołozębowe prowadzą do rozprzestrzeniania się bakterii w jamie ustnej, czego rezulta- tem jest produkcja mediatorów zapalnych, które są w stanie zainicjować lub podtrzymać mechanizmy zapalne w ścianie naczyń tętniczych prowadzące do miażdżycy i jej klinicznych konsekwencji. Karnoutsos i wsp. [5] dokonali przeglądu ba- dań dotyczących tych kwestii i uważają, że jest bardzo praw- dopodobne, iż w przyszłości zmiany okołozębowe zostaną uwzględnione w ocenie globalnego ryzyka zdarzeń sercowo- -naczyniowych.
Mimo dowodów na wczesny rozwój miażdżycy dotych- czas brakuje randomizowanych i kontrolowanych badań dokumentujących, że redukcja czynników ryzyka w okresie dzieciństwa i wczesnej młodości wpływa na rozwój ChUSN w wieku dorosłym. Podobnie nie ma prospektywnych badań, które określiłyby, jaki poziom czynników ryzyka w dzieciń- stwie ma wartość prognostyczną dla ChUSN w życiu doro- słym. Mimo to oficjalne stanowisko AHA oraz innych amery- kańskich stowarzyszeń lekarskich i pielęgniarskich z 2007 r.
[6] wyraźnie wskazuje na konieczność prewencji pierwotnej dotyczącej kontroli czynników ryzyka we wczesnym dzieciń- stwie. Stanowisko to oparto na dowodach z licznych badań laboratoryjnych, klinicznych czy epidemiologicznych (z któ- rych część wspomniano w niniejszym komentarzu) wskazu- jących na to, że wczesne zmiany miażdżycowe obserwowa- ne w dzieciństwie korelują z obecnością czynników ryzyka.
Ze względu na to, że charakter wczesnych zmian jest odwra- calny, sugeruje się możliwość podjęcia skutecznych działań prewencyjnych zapobiegających ewolucji nacieczeń lipido- wych w kierunku dalszych etapów miażdżycy. Pierwotna pre-
www.kardiologiapolska.pl
547 Zapobiegać miażdżycy w dzieciństwie, aby zachować zdrowie w dalszych latach życia
wencja ChUSN w dzieciństwie, podobnie jak u dorosłych, obejmuje zarówno promocję zdrowia, modyfikację stylu życia (strategia populacyjna), jak i działania w kierunku redukcji wysokich poziomów modyfikowalnych czynników ryzyka (strategie indywidualne). Te dwie metody są niezbędne i wza- jemnie się uzupełniają, tak aby zmniejszyć zachorowalność i umieralność z powodu ChUSN w populacji.
Pierwszym etapem w planowaniu skutecznych działań edukacyjnych i prewencyjno-interwencyjnych jest przepro- wadzenie badań przekrojowych w celu oceny zagrożenia populacji. Dotychczas w Polsce przeprowadzono niewiele, głównie na poziomie lokalnym, badań epidemiologicznych w populacjach dzieci i młodzieży. Ponadto wyniki tych ba- dań są trudno porównywalne ze względu na niejednolitą metodykę. Każde działanie mające na celu pogłębienie wie- dzy epidemiologicznej w polskiej populacji dzieci i młodzie- ży jest bardzo cenney. Komentowany artykuł Krawczyka i wsp. [7] dotyczy częstości występowania czynników ryzy- ka ChUSN wśród młodzieży szkolnej w wieku 14 lat, uczą- cej się w gimnazjach szkół sopockich (SOPKARD 15). Poza oceną klasycznych czynników ryzyka metodami standary- zowanymi przeprowadzono dodatkowo badanie stomato- logiczne w celu oceny stanu przyzębia oraz oceniono wy- stępowanie objawów depresji i poziom stresu. Te dodatko- we oceny są dużą zaletą komentowanej pracy, ponieważ tylko nieliczne ośrodki badawcze zarówno polskie, jak i za- graniczne uwzględniają te problemy w swoich badaniach.
Szkoda jednak, że nie wzięto pod uwagę wywiadu rodzin- nego w kierunku przedwczesnej miażdżycy, który jest też bardzo ważnym czynnikiem w ocenie ryzyka indywidual- nego. W odniesieniu do klasycznych czynników ryzyka pod- wyższone stężenie lipidów i glukozy oraz wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego stwierdzono u 4–31% bada- nych. Zaobserwowano znaczny odsetek (ok. 8%) osób re- gularnie palących tytoń. Duży niepokój budzi też fakt, że ponad 3/4 badanych miało zmiany przyzębia o różnym stop- niu nasilenia — zmiany te są wynikiem nieodpowiednich żywienia i higieny, co prowadzi do próchnicy zębów i dal- szych tego konsekwencji. Innym niepokojącym zjawiskiem jest fakt, że u 1/3 badanych stwierdzono objawy depresji,
a badanie psychiatryczne potwierdziło epizod depresji u 4%
osób. Autorzy podkreślają, że u ponad połowy badanej mło- dzieży przynajmniej 1 z badanych parametrów przekraczał dopuszczalną normę. Badanie SOPKARD 15, choć z udzia- łem stosunkowo niewielkiej liczby osób, na poziomie lo- kalnym wskazuje na niekorzystny profil czynników ryzyka ChUSN wśród młodzieży szkolnej, który powinien być zwe- ryfikowany w badaniu ogólnopolskim i potwierdza pilną konieczność wdrożenia skutecznych działań wielodyscypli- narnych dotyczących prewencji pierwotnej, gdzie udział psychologów i stomatologów byłby bardzo korzystny.
Konflikt interesów: nie zgłoszono Piśmiennictwo
1. Stary HC. Evolution and progression of atherosclerotic lesions in coronary arteries in children and young adults. Arteriosclero- sis, 1989; 9 (suppl. I): 119–132.
2. Berenson GS, Srinivasan SR, Bao W et al. Association between multiple cardiovascular risk factors and atherosclerosis in chil- dren and young adults. The Bogalusa Heart Study. N Engl J Med, 1998; 338: 1650–1656.
3. McGill HC Jr, McMahan CA, Zieske AW et al. Associations of coronary heart disease risk factors with the intermediate lesion of atherosclerosis in youth. The Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Younth (PDAY) Research Group. Arterio- scler Thromb Vasc Biol, 2000; 20: 1998.
4. Tuzcu EM, Kapadia SR, Tutar E et al. High prevalence of coro- nary atherosclerosis in asymptomatic teenagers and young adults:
evidence from intravascular ultrasound. Circulation, 2001; 103:
2705–2710.
5. Karnoutsos K, Papastergiou P, Stefanidis S et al. Periodontitis as a risk factor for cardiovascular disease: The role of anti-phos- phorylcholine and anti-cardiolipin antibodies. Hippokratia, 2008;
12: 144–149.
6. Hayman LL, Meininger JC, Daniels SR et al. Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Nursing Practice: Focus on Chil- dren and Youth. A Scientific Statement From the American Heart Association Committee on Atherosclerosis, Hypertension, and Obesity in Youth of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, Council on Cardiovascular Nursing, Council on Epi- demiology and Prevention, and Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Circulation, 2007; 116: 344–357.
7. Krawczyk M, Czarniak P, Szcześniak P et al. The prevalence of risk factors for atherosclerosis among middle school students in Sopot, Poland: results of the SOPKARD 15 programme. Kardiol Pol, 2011; 69: 540–545.
