Układ białokrwinkowy krwi obwodowej u chorych z ostrym zapaleniem trzustki

Józefa PANEK Marcin STRZAŁKA Andrzej BUDZYŃSKI

Układ białokrwinkowy krwi obwodowej u chorych z ostrym zapaleniem trzustki

II Katedra Chirurgii, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum, Kraków

Kierownik: Prof, dr hab. med. Danuta Karcz

Dodatkowe słowa kluczowe:

ostre zapalenie trzustki leukocyty

patogeneza

Additional key words:

acute pancreatitis white blood cells pathogenesis

Adres do korespondencji:

Dr hab. n. med. Józefa Panek II Katedra Chirurgii UJ CM 31-501 Kraków, ul. Kopernika 21 Tel.: +48 12 424 82 00

Fax: +48 12 421 34 56 www. czerwonachirurgia. pl e-mail: mspanek@cyf-kr. edu. pl

Udział w ostrym zapaleniu trzustki poszczególnych elementów układu białokrwinkowego jest niepodważalny i został potwierdzony w licznych pra­

cach eksperymentalnych i klinicznych.

Celem pracy była ocena populacji po­

szczególnych elementów układu bia­

łokrwinkowego we krwi obwodowej chorych na OZT w zależności od cza­

su i od stopnia zaawansowania klinicz­

nego choroby (lekkie vs. ciężkie) oraz od przebiegu choroby (przeżyli vs.

zmarli). W naszym badaniu, średni po­

ziom całkowitej liczby leukocytów, gra- nulocytów obojętnochłonnych i mono- cytów we krwi obwodowej chorych na klinicznie ciężką postać OZT wzrastał w pierwszych 7 dniach leczenia w spo­

sób istotny statystycznie. Trend ten był jeszcze bardziej widoczny wśród osób które zmarły. Wyniki własnych badań wskazują, iż u chorych na ciężkie mar­

twicze zapalenie trzustki zakończone zejściem śmiertelnym, mobilizacja układu białokrwinkowego, a w szcze­

gólności polimorfotycznych neutrofili i monocytów jest statystycznie zna­

miennie wyższa już w pierwszym tygo­

dniu leczenia w porównaniu do tych, którzy przeżyli.

Udział w ostrym zapaleniu trzustki po­

szczególnych elementów układu białokrwin­

kowego udokumentowany został w licznych pracach eksperymentalnych i klinicznych [4, 9, 19].

W 1988 roku Reidenknecht wysunął hi­

potezę o nadmiernej aktywacji poszczegól­

nych elementów układu białokrwinkowego w ciężkich martwiczych postaciach ostrego zapalenia trzustki (OZT). Wg autora tej hi­

potezy, to nadmierna aktywacja tych ele­

mentów odpowiedzialna jest za rozwój groź­

nych dla życia powikłań w postaci niewy­

dolności poszczególnych narządów i ukła­

dów (serca, płuc, nerek, wątroby, central­

nego systemu nerwowego) czy w końcu nie­

wydolności wielonarządowej (MOF - multi- ple organ failure). Dowodem tego jest stwier­

dzana obecność neutrofili oraz makrofagów w przestrzeni śródmiąższowej oraz wokół ognisk martwiczych w obrębie zapalnie zmie­

nionej trzustki, a także na terenie płuc w prze­

biegu ciężkich postaci tej choroby [17, 22].

Badania eksperymentalne ostatnich lat wskazują, że aktywne neutrofile infiltrują-

The role of the components of white blood cells (WBC) system in the pathogenesis of acute pancreatitis is unquestionable in this discussion and was proved in several experimental and clinical trials. The aim of our study was the evaluation of the relationship between particular components of the white blood cells system in peripheral blood and time and severity (mild vs.

severe) of acute pancratitis. In our study the total WBC, neutrophiles and monocytes numbers were higher in severe cases and were systematically increasing in the first 7 days of treat­

ment when compared to the group with the mild form of disease. This trend was even more pronounced in the nonsurvival group of patients. In our study we observed that in patients with severe pancreatitis, particularily those with fatal outcome, mobilization of WBC system, mostly polymorphic forms of neutrophils and monocytes is statistically higher in the first seven days of treatment when compared to mild and the survival group.

ce, miąższ trzustki w czasie OZT odpowie­

dzialne są za generację wolnych rodników tlenowych (WRT), prostagladyn, metaboli­

tów kwasu arachidonowego i czynnika ak­

tywacji płytek - PAF (Platelet Activating Factor) [9].

Zdaniem Folscha i wsp. we wczesnym okresie choroby za generację prostanoidów odpowiada aktywacja fosfolipazy A2, w prze­

ciwieństwie do metabolitów produkowanych drogąlipooksygenazy. Podobnie za zmiany na terenie płuc w przebiegu tego schorze­

nia odpowiadająaktywne granulocyty, głów­

nie poprzez uwalnianie cytokin i komplemen­

tu, a być może i PAF [5, 8, 9, 15, 25].

Pod wpływem różnych mediatorów i cy­

tokin prozapalnych, przede wszystkim neu­

trofile, ale także makrofagi zostają przycią­

gane na zasadzie chemotaksji do zapalnie zmienionej trzustki. W mikrokrążeniu na te­

renie trzustki dochodzi do ich adhezji i ad- herencji do śródbłonka naczyń, a następnie do przechodzenia na drodze diapedezy do przestrzeni zewnątrznaczyniowej [10, 11].

Badania eksperymentalne przeprowa-

Przegląd Lekarski 2006 /63/6 15

dzone przez Anderssona i wsp. wskazują, że aktywne makrofagi uszkadzają barierę śródbłonka nie tylko na drodze produkcji wolnych rodników tlenowych, lecz także poprzez udział w generacji prostaglandyn i przesunięciu wapnia z przestrzeni zewną- trzkomórkowej do komórki, gdzie jego stę­

żenie jest mniejsze w porównaniu z otocze­

niem. Upośledzenie bariery śródbłonka do­

prowadza przede wszystkim do wzrostu jego przepuszczalności [1, 16]. Następuje uciecz­

ka z łożyska naczyniowego do przestrzeni śródmiąższowej nie tylko wody, ale także białek i elementów morfotycznych krwi. W konsekwencji występuje obrzęk gruczołu [23].

Dodatkowym bodźcem stymulacji odpo­

wiedzi zapalnej poprzez pobudzenie ukła­

du bialokrwinkowego jest zakażenie. W OZT za nadkażenie oraz rozwój objawów sep- tycznych odpowiedzialna jest najczęściej translokacja bakterii jelitowych [20].

Wiadomo, że aktywację makrofagów stymulują bakterie, produkty ich rozpadu oraz endotoksyny, które przenikają przez śluzówkę do blaszki właściwej ściany jelita, gdzie znajdują się komórki immunokompe- tencyjne (makrofagi, komórki dendrytyczne i limfocyty T). Z jednej strony stanowią one ochronę przed przemieszczanim się bakte­

rii i ich produktów do krwiobiegu i naczyń chłonnych, z drugiej zaś ich nadmierna sty­

mulacja powoduje nadprodukcję cytokin pro- zapalnych i rozwój ogólnoustrojowej odpo­

wiedzi zapalnej (SIRS - systemie inflamma- tory responce syndrome). Bakterie po prze­

łamaniu bariery śluzówkowej ulegają dalszej migracji poprzez krążenie wrotne i krezko­

we naczynia limfatyczne (przy aktywnym udziale makrofagów jelitowych) i dostająsię do odległych narządów [6, 24].

Ostatnim punktem obrony organizmu przed translokacją jest wątroba i jej układ siateczkowo-śródbłonkowy. Upośledzenie jego funkcji, głównie komórek Browicz-Kup- fera, w ciężkich martwiczych postaciach tego schorzenia sprawia, że przechodzenie endotoksyn do krążenia ogólnego staje się możliwe [2].

Tabela I

Wartości całkowitej liczby krwinek białych iposzczególnych ich elementów układubialokrwinkowego krwi obwodoweju chorychnaklinicznielekkieOZT (wartości średnieiodchylenie standardowe).

Total while blood cells countand countof particular elements ofwhite blood cells measured in peripheral blood of patients with mild acute pancreatitis.

analizowany parametr dzień1 dzień3 dzień5 dzień 7

leukocyty 10,51 ±3,96 8, 75± 3,53 7, 17 ±2,90 6,06 ± 1,85

neutrofile 8, 11 ±4,02 7,05± 3,97 5,35 ±2,98 4,17 ± 1,90

monocyty 0, 80± 0,33 0,78±0, 34 0, 73 ± 0, 33 0,61 ±0,31

eozynofile 0, 12 ±0,14 0, 10 ±0, 09 0, 14 ±0,10 0, 12 ± 0, 10

Tabela II

Wartościcałkowitejliczby krwinek białych i poszczególnychich elementów układubialokrwinkowego krwi obwodowej uchorychnaklinicznieciężkie OZT (wartości średnieiodchyleniestandardowe).

Total white bloodcellscount and count of particularelements of whiteblood cells inperipheralbloodofpatients with severeacute pancreatitis.

analizowany parametr dzień 1 dzień3 dzień 5 dzień7

leukocyty 9,97 ± 3,44 9,62 ±3,24 10,99±3, 19 13,64 ±5,34

neutrofile 8, 11 ± 3,32 6, 99 ±2,94 8, 13 ±3,16 11,23± 5,13

monocyty 0, 63± 0,20 0,88± 0,35 1,15±0, 40 1, 03 ± 0,42

eozynofile 0,08±0, 10 0, 16±0, 15 0, 06 ± 0, 06 0,09 ±0,08

Cel pracy

Celem pracy była ocena populacji po­

szczególnych elementów układu białokrwin- kowego we krwi obwodowej chorych na OZT w zależności od stopnia zaawansowania klinicznego choroby (lekkie vs. ciężkie) oraz od przebiegu choroby (przeżyli vs. zmarli).

Statystyka

Dane były analizowane w oparciu o dwu- czynnikowy model analizy wariancji ANO­

VA z powtarzanymi próbami. Badanymi czynnikami były: grupy (lekkie OZT vs. cięż­

kie OZT i przeżyli vs. zmarli) oraz czas (czte­

ry pomiary wykonane co drugi dzień od przy­

jęcia chorego do szpitala). Wpływ czasu oceniany był na podstawie zachowania się dopasowywanych trendów liniowych lub kwadratowych.

1. Układ białokrwinkowy krwi obwo­

dowej u chorych z ostrym zapaleniem trzustki o różnym stopniu ciężkości cho­

roby.

Całkowita liczba leukocytów

Średni poziom białych krwinek mierzo­

ny dla wszystkich dni badania był wyższy w grupie z ciężkim OZT niż w grupie o lekkim przebiegu choroby (F, 19=5, 28; p=0, 0332).

Analizując poziomy leukocytozy w poszcze­

gólnych dniach nie udało się znaleźć różnic pomiędzy grupami w 1 i 3 dniu badania (1 dzień: F131=0, 11; p=0, 7316, 3 dzień:

F, 31=0, 5382). Widoczny jest natomiast prze­

ciwny, silnie istotny statystycznie trend linio­

wy w obu grupach: wznoszący w grupie z ciężkim OZT (F131=6, 44; p=0, 0164) i male­

jący w grupie z lekkim OZT (F131=29, 12;

p«0, 0001). Powoduje to, iż w 5 i 7 dobie badania poziom leukocytozy w grupie cho­

rych z martwiczym OZT wzrasta, zaś w gru­

pie chorych z obrzękowym OZT maleje (ta­

bela I i II, rycina 1).

Rycina 1

Zależnośćpoziomu leukocytówodczasu uchorych zlekkim i ciężkim OZT.

The relationship between time andlevelof WBC in twogroups of patients withmildandsevere formofacute pancreatitis.

Neutrofile

Podobnie zachowywała się najliczniej­

sza subpopulacja krwinek białych, jaką sta­

nowią neutrofile. Ogólny średni poziom tych komórek był wyższy w grupie chorych z cięż­

kim OZT (F, 3 =5, 19; p=0, 296). Jednak w pierwszych dniach badania ich poziom był podobny w obu grupach, podczas gdy w ko­

lejnych dniach ulegał zwiększeniu w grupie martwiczej, zaś obniżeniu w grupie obrzę­

kowej. Cechował je statystycznie znamien­

ny wzrost w postaci trendu kwadratowego w klinicznie ciężkich postaciach choroby (F, 32=4, 49; p=0, 0420) i spadek o charakte­

rze trendu liniowego w postaciach lekkich (F, 32=26. 66; p«0. 0001) (tabela liii, rycina 2).

Monocyty

Średni poziom monocytów był nieznacz­

nie wyższy w grupie martwiczej niż obrzę­

kowej, jednak różnica ta była na granicy istotności statystycznej (F1 30=3, 36; p=

0, 0766). O ile średni poziom w grupie cho­

rych z obrzękowym OZT nie ulegał zmianie

Rycina 2

Zależność poziomu neutrofiliod czasu u chorychzlekkim i ciężkim OZT.

The relationshipbetweentimeandlevelof neutrophils in two groupsof patientswithmild and severe form of acute pancreatitis.

Rycina 3

Zależność poziomu monocytów odczasu uchorych zlekkim i ciężkim OZT.

Therelationship between time and levelof neutrophils intwogroups ofpatients withmild andsevereform of acute pancreatitis.

Rycina 4

Zależność poziomu leukocytówod czasuuchorychna OZT,którzy przeżylii zmarli.

The relationshipbetween time andlevel of WBCS in patients with fatalandnon-fataloutcomeof acutepancreatitis.

w czasie o tyle w grupie z martwicząposta- dratowy (F130=4, 40; p=0, 0445) (tabela I i II, cią obserwowaliśmy wznoszący trend kwa- rycina 3).

Limfocyty i eozynofile

Nie odnotowano wpływu grupy (obrzę­

kowa vs. martwicza) ani czasu na poziom limfocytów oraz eozynofili.

2. Układ białokrwinkowy krwi obwo­

dowej u chorych z ostrym zapaleniem trzustki wśród osób wyleczonych i zmar­

łych.

Całkowita liczba leukocytów

Ogólny średni poziom leukocytozy był wyższy w grupie chorych, którzy nie prze­

żyli (F, 113=26, 36, p«0, 0001). O ile w pierw­

szym dniu badania wyniki pomiędzy grupa­

mi były zbliżone, w następnych dniach śred­

nia całkowita liczba krwinek białych u cho­

rych, którzy zmarli ulegała wyraźnemu zwiększeniu (trend liniowy F1113=21, 23, p<0, 0001), natomiast istotnie malała wśród tych, którzy przeżyli (trend liniowy F1, 113=56, 41, p<0, 0001) (rycina 4).

Neutrofile

Średnia liczba leukocytów obojętno- chłonnych była wyższa u chorych, którzy zmarli (F, 104=13, 40, p<0, 0004), w porówna­

niu do tych, którzy przeżyli. W ciągu następ­

nych dni średnia liczba neutrofilii zwiększa­

ła się w sposób liniowy w grupie chorych, którzy zmarli (F, 1M=5, 03. p<0, 0271). Z ko­

lei wśród osób, które przeżyły liczba leuko­

cytów obojętnochłonnych malała wraz z upływem czasu w sposób krzywoliniowy (kwadratowa zależność od czasu - F, 1(M=4, 69, p=0, 0325) (rycina 5).

Monocyty

Średnia liczba monocytów była niższa w grupie chorych, którzy przeżyli w porów­

naniu z tymi, którzy zmarli (F, 103=11, 51, p<0, 0009). Dynamika zmian także różnico­

wała w sposób istotny statystycznie porów­

nywane grupy chorych (interakcja trendów liniowych F, 103=6, 73, p=0, 0108). W grupie osób, które przeżyły liczba monocytów zmniejszała się liniowo (trend liniowy F, 103=7, 79, p=0, 0060), podczas gdy w dru­

giej grupie chorych obserwowano przeciw­

ny kierunek zmian (trend liniowy F 103=3, 59, p=0, 0611) (rycina 6).

Limfocyty i eozynofile

Poziom limfocytów oraz eozynofili nie zależał w naszym badaniu od przynależno­

ści do danej grupy (przeżyli vs. zmarli), ani nie zmieniał się w sposób istotny w czasie badania.

Omówienie

W naszym badaniu, średni poziom cał­

kowitej liczby leukocytów, granulocytów obo­

jętnochłonnych i monocytów we krwi obwo­

dowej chorych na klinicznie ciężką postać OZT wzrastał w pierwszych 7 dniach lecze­

nia w sposób istotny statystycznie. Trend ten był bardziej wyraźny w grupie chorych, którzy zmarli. Przeciwnie w grupach cho­

rych z obrzękową postacią OZT oraz w gru­

pie osób, które przeżyły. Tu obserwowano spadek średniego poziomu tych komórek w trakcie leczenia.

Mobilizacja systemu fagocytarnego, obejmującego neutrofile i monocyty stano­

wi pierwszy etap obronny organizmu w pro­

cesach zapalnych. Formy paleczkowate, jak i podzielone neutrofili, to formy dojrzałe,

Przegląd Lekarski 2006 /63/6 17

Czas [dni]

Rycina 5

Zależnośćpoziomu neutrofilii od czasuu chorychna OZT którzyprzeżyli I zmarli.

Therelationship betweentime andlevelof neutrophilsin patientswith fatal and non-fatal outcomeof acutepancreatitis.

Rycina 6

Zależność poziomu monocytów od czasuu chorych naOZT którzy przeżyli i zmarli.

The relationshipbetween time andlevel of monocytes in patientswith fatal and non-fatal outcome of acutepancreatitis.

mogące się przemieszczać do tkanek. W procesach zapalnych ich uwalnianie do krwiobiegu jest szybsze, aniżeli u zdrowych osobników. Pojawienie się młodych postaci granulocytów obojętnochłonnych jest waż­

nym objawem wskazującym zwykle na ko­

rzystny odczyn obronny ze strony szpiku.

W analizowanym materiale stopień tej od­

powiedzi byt największy wśród chorych na ciężkie, martwicze OZT przebiegające zwy­

kle z niedomogą wielonarządową(MOF).

W miarę wygasania procesu zapalne­

go średnia bezwzględnej liczby neutrofili ulega obniżeniu. Taką sytuację spostrzega­

no wśród chorych na klinicznie lekkie po­

stacie OZT, oraz u chorych którzy przeżyli.

Granulocyty mają zdolność przemiesz­

czania się z łożyska naczyniowego do na­

rządu objętego zapaleniem, w tym przypad­

ku do trzustki. Tutaj fagocytując bakterie i kompleksy tkankowe giną, uwalniając jed­

nocześnie szereg bardzo aktywnych sub­

stancji, takich jak fosfolipazy: A1, A2 i C, ela- stazy oraz katepsyny C i G [12, 14, 21, 25].

Z drugiej strony, komórki te są źródłem wolnych rodników tlenowych (WRT) w ilo­

ściach przekraczających zdolność endogen­

nej dysmutazy i katalazy do ich neutraliza­

cji. WRT powodują uszkodzenie struktur li­

pidowych błon komórkowych, błon ziarnisto­

ści zymogenowych i lizosomów, dając w efekcie rozprzestrzenianie się ich zawarto­

ści do miąższu gruczołu. Ponadto lizosomal- ne proteazy neutrofili mają zdolność akty­

wowania układów: kininowego, dopełniacza, kaskady krzepnięcia krwi oraz fibrynolizy.

W ostatnich latach poczyniono obser­

wacje, które pozwoliły na stwierdzenie obec­

ności aktywnych neutrofili, a także makro- fagów w przestrzeni śródmiąższowej oraz wokół ognisk martwiczych w obrębie trzust­

ki, w jej ostrym stanie zapalnym. Zdaniem Yamaguchi właśnie te elementy układu bia- łokrwinkowego odpowiedzialne są w głów­

nej mierze za martwicę komórek pęcherzy­

kowych trzustki oraz za zmiany w mikrokrą- żeniu spowodowane uwalnianiem przez nie m. in. cytokin. Wzrost średnich wartości bez­

względnej liczby monocytów krwi obwodo­

wej wskazuje na ich udział w procesie za­

palnym. Mając właściwości żerne eliminują kompleksy osoczowych inhibitorów prote- inaz, np.: kompleksy a-2-makroglobuliny i a-1 -inhibitora proteinaz. Jednocześnie są głównym miejscem generacji cytokin, wśród których na pierwszym miejscu należy wy­

mienić czynnik martwicy nowotworów-alfć (Tumor Necrosing Factor-atfa', TNF-alfa TNF-a) [3, 7].

Z drugiej strony makrofagi wywierają korzystny wpływ na proliferację komórek pę­

cherzykowych, jak również komórek nabłon­

kowych środpłacikowych przewodów zrazi­

kowych w nacieczonej zapalnie trzustce Tym samym odgrywają one pewną rolę v\

regeneracji miąższu trzustki po przebytym ostrym jej zapaleniu.

Uzyskane przez nas wyniki przemawia­

ją za przyjęciem poglądu, który stanowi, że właśnie nadmierna aktywacja układu biało- krwinkowego przynajmniej częściowo odpo­

wiada za przebieg klinicznie ciężkich postaci tego schorzenia.

Masywna akumulacja granulocytów w zapalnie zmienionej trzustce jest przyczyną rozwoju niewydolności wielonarządowej.

Nagromadzenie np. aktywnych granulocy­

tów w tkance płucnej jest odpowiedzialne za rozwój ostrego zespołu niewydolności od­

dechowej (ARDS) i tym samym za niewydol­

ność oddechową w przebiegu OZT [13].

Moreno-Osset i wsp. dokonali scynty­

grafii trzustki po podaniu znakowanych leu­

kocytów i jednoczesnego pomiaru białka C- reaktywnego u chorych z ostrym zapaleniem trzustki. Wyniki ich badań wskazują, że aku­

mulacja leukocytów w zapalnie zmienionej trzustce i poziom białka C-reaktywnego ko­

relują z miejscowymi i systemowymi powi­

kłaniami w przebiegu schorzenia. Z kolei Werner i wsp., w warunkach eksperymen­

talnego OZT u szczurów oznaczali akumu­

lacje neutrofili znakowanych Technetem 99 w zapalnie zamienionej trzustce. Na pod­

stawie uzyskanych wyników stwierdzili, iż łagodna postać OZT charakteryzuje się nie­

wielkim stopniem infiltracji samej trzustki aktywnymi leukocytami, a proces ten prze­

biega bez objęcia naciekiem leukocytarnym innych narządów. Natomiast w ciężkich martwiczych postaciach koncentracja ak­

tywnych leukocytów w trzustce była znacz­

nie bardziej nasilona, a ich obecność stwier­

dzono także w obrębie tkanki płucnej.

Ostre uszkodzenie płuc (Acute Lung In- jury- ALI) i ARDS to częste przyczyny zgo­

nów u chorych na ciężkie OZT. Istotna rola w rozwoju tych powikłań przypada aktyw­

nym neutrofilom. Pomiar wyłącznie obecno­

ści leukocytów w obrębie płuc nie odzwier­

ciedla jednak ich aktywności. Wiadomo, że aktywniejsze komórki zużywają więcej sub­

stratów energetycznych. Wykorzystali to Hartwig i wsp., którzy na szczurzym mode­

lu doświadczalnym, badali zużycie przez leukocyty 18-fluorodeoksyglukozy (18-FDG) - analogu glukozy - celem wyjaśnienia związku między ARDS, a aktywnością neu­

trofili w lekkim i ciężkim OZT. Wykazali oni migrację neutrofili do przestrzeni śródmiąż­

szowej i śródpęcherzykowej płuc i ich akty­

wację wyłącznie w ciężkim OZT [13].

Kolejnego dowodu dla hipotezy, iż do uszkodzenia płuc potrzeba aktywnych neu­

trofili dostarczył Inoue, który wykazał w wa­

runkach eksperymentalnych na szczurach, że deplecja neutrofili lub blokowanie ich adherencji stanowi prewencję przed uszko­

dzeniem tkanki płucnej. Podobne wyniki opublikowali Pastor i Bhatia. Z kolei Kiura, u chorych septycznych, u których progresja

choroby doprowadziła do zgonu w ciągu pierwszych 7 dni leczenia, nie obserwował spadku poziomu granulocytów obojętno- chłonnych. Niemniej jednak należy pamię­

tać, że ARDS może wystąpić także u cho­

rych z ciężką neutropenią, co świadczy o występowaniu również innych mechani­

zmów w rozwoju tej niewydolności odde­

chowej.

W materiale własnym nie odnotowano istotnych zmian w zachowaniu się bez­

względnej liczby limfocytów i eozynofili. Pa­

nuje ogólne przekonanie, iż nie odgrywają one istotnej roli w tym schorzeniu. Aczkol­

wiek niektórzy autorzy wskazują, iż limfocy­

ty partycypująw rozwoju miejscowych i płuc­

nych powikłań [18].

Wyniki własnych badań wskazują, iż u chorych na ciężkie martwicze zapalenie trzustki zakończone zejściem śmiertelnym, mobilizacja układu białokrwinkowego, a w szczególności polimorfotycznych neutrofili i monocytów jest statystycznie znamiennie wyższa już w pierwszym tygodniu leczenia w porównaniu do tych, którzy przeżyli.

Piśmiennictwo

1. Anderson R., Deng X., Wang X.: Role of macro­

phage overactivationinthe developmentof acute pancreatic injury in rats. Br. J Surg. 1997, 84, 775.

2. Ayub K., Imada R., SlavinJ.: Endoscopic retrograde cholangio- pancreatography in gallstone-associated acute pancreatitis. Cochrane Database Syst. Rev.

2004, CD003630.

3. Berney T., Gashe Y.,Robert J. et al.: Serum pro­ files of interleukin- 6, interleukin- 8, and interleukin - 10 in patients with severe and mild acute pancreati­

tis. Pancreas 1999, 18, 371.

4. Bockman D. E.: Pathology of edematous (interstitial) pancreatitis. [W:j Acute Pancreatitis.Diagnosis and Therapy. Bradley IIIE.L. red. Reven Press, Ltd, N.

York 1994, 241.

5. Buehler M., Malfertheiner P., SchädlichH.etal.:

RoleofphospholipaseA2inhumanacute pancreati­

tis. Gastroenterology 1989, 97, 1521.

6. Davies M. G., Hagen P. O.:The vascular endothe­ lium: a new horizon. Ann. Surg. 1993, 218, 593.

7. De Beaux A. C., RossJ.A., MaingayJ. P. et al.:

Proinflammatory cytokine release by peripheral blood mononuclearcellsfrompatients with acutepancrea­ titis.Br. J.Surg.1996, 83, 1071.

8. Dennis E. A.: Phospholipase A2mechanism: inhibi­

tion and role in arachidonic acid release. DrugDev.

Res. 1987, 10, 205.

9. Folch E., Closa D., Prats N.et al.: Leukotrienegen­

eration and neutrophilinfiltration after experimental acute pancreatitis. Inflammation1998, 22, 83.

10. FormelaI.J., Galloway S.W., KingsnorthA.N.: In­ flammatory mediators inacute pancreatitis. Brit. J.

Surg. 1995, 82,6.

11. Goldman G., Welbourn R., Kobzik L. et al.:Lav­

age with leukotriene B4 induces ling generation of tumor necrosisfactor-a that in turn mediatesneu­

trophil diapedesis. Surgery 1993,113, 297.

12. Gross V., SchölmerichJ., Lesser H.G.et al.:

Granulocyte elastase in assessmentofseverity of acute pancreatitis. Dig. Dis.Sei, 1990,35,97.

13. Hartwig W., Maksan S.M., Foitzik T. etal.: Reduc­ tion in mortality withdelayed surgical therapyofse­ vere pancreatitis.J. Gastrointest. Surg.2002, 6,481.

14. Hietaranta A. J., Aho H. J., Gronroos J. M. et al.:

Pancreatic phospholipaseA2 in proximaltubules of rat kidney in experimental acute pancreatitis and af­

ter intravenous injection of the enzyme. Pancreas 1992, 7,326.

15. HiranoI: Peptide leukotriene receptor antagonist diminishes pancreatic edemaformationinrats with cerulein-induced acute pancreatitis. Scand.J.

Gastroenterol. 1997,32, 84.

16. Hoffmann T. F., Leiderer R., Harris A. G., Messmer K.:Ischemia and reperfusion in pancreas. Microsc.

Res. Tech.1997, 37, 557.

17. Klöppel G.: Pathohology of severeacutepancrea­ titis. [W:jAcute Pancreatitis. Diagnosis and therapy.

Edward L. Bradley III, red.RavenPress,Ldt, N. York 1994, 35.

18. Mayer J.,RauB., Gansague F. et al.:Inflamma­ tory mediators in humanacutepancreatitis: clinical and pathophysiological implications. Gut 2000, 47, 546.

19. McKay C.J., Evans S.,Sinclair M. etal.: Highmor­ tality ratefromacute pancreatitis inScotland, 1984- 1995. Br. J.Surg.1999, 86, 1302.

20. MileskiW.J.: Sepsis: what it isto recognize it. Surg.

Clin. NorthAm. 1991, 71,749.

21. Rae D., Beechey-Newman N., BurdittL. et al.:

Activation ofhumang ranulocyte type 1 -propho­

spholipase A2. Scand. J.Gastroenterol. 1996, 31, (Suppl. 219), 24.

22. Reinderknecht H.: Fatal pancreatitis, aconse­

quenceof excessiveleukocyte stimulation? Int. J.

Pancreatol. 1988,3,105.

23. SanfeyH., BroeP.J., Cameron J. L.: Experimental ischemic pancreatitis: treatment with albumin. Am.

J.Surg. 1985,150,297.

24. Senninger N.: Bile-induced pancreatitis. Eur. Surg.

Res. 1992, 24, 68.

25. VollmarB., Waldner H., Schmand J. et al.:Re­ lease of arachidonic acid metabolitesduring acute pancreatitisinpigs. Scand. J. Gastroenterol.1989, 24, 1253.

Przegląd Lekarski 2006 /63/6 19