FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ REKRUTACYJNY

Projekt „ZDĄŻYĆ PRZED RAKIEM – bezpłatne badania profilaktyczne jelita grubego realizowane przez placówkę Twoja Przychodnia Szczecińskie

Centrum Medyczne”

Nr projektu RPZP.06.08.00-32-K002/20

Projekt współfinansowany z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego

na lata 2014 -2020.

Działanie 6.8 Wdrożenie kompleksowych programów zdrowotnych dotyczących chorób negatywnie wpływających na rynek pracy, ułatwiających powroty do

pracy, umożliwiające wydłużenie aktywności zawodowej oraz zwiększenie zgłaszalności na badania profilaktyczne.

Realizowany przez:

UROMED JAKUB KOTERAS

https://www.zdazycprzedrakiem.com/

Projekt pn. „ZDĄŻYĆ PRZED RAKIEM – bezpłatne badania profilaktyczne jelita grubego realizowane przez placówkę

POLA WYPEŁNIANE PRZEZ BIURO PROJEKTOWE Data złożenia formularza

Nr identyfikacyjny Kandydata

Lp. DANE OSOBOWE KANDYDATA

(pola wypełnia Kandydat) 1. Imię

2. Nazwisko 3. PESEL

4. Wiek w chwili przystąpienia do projektu

5. Płeć

Podkreślić właściwe KOBIETA / MĘŻCZYZNA 6. Województwo

7. Powiat 8. Gmina 9. Miejscowość 10. Ulica

11. Nr budynku 12. Nr lokalu 13. Kod pocztowy

14. Czy osoba zamieszkuje tereny wiejskie?

Podkreślić właściwe

TAK / NIE 15. Telefon kontaktowy

16. Adres e-mail 17. Wykształcenie

Podkreślić właściwe

• Niższe niż podstawowe

• Podstawowe

• Gimnazjalne

• Ponadgimnazjalne (ukończone liceum, liceum profilowane, technikum, technikum uzupełniające, zasadnicza szkoła zawodowa)

• Policealne (ukończona szkoła policealna)

• Wyższe

STATUS KANDYDATA NA RYNKU PRACY 18. Status osoby na rynku pracy

w chwili przystąpienia do projektu

(można przynależeć tylko do jednej grupy spośród

punktów A, B, C, D)

Podkreślić właściwe

A. OSOBA BEZROBOTNA zarejestrowana w ewidencji Urzędu Pracy* TAK / NIE

w tym długotrwale bezrobotna¹* TAK / NIE

B. OSOBA BEZROBOTNA niezarejestrowana w ewidencji Urzędu Pracy* TAK / NIE

w tym długotrwale bezrobotna¹* TAK / NIE C. OSOBA BIERNA ZAWODOWO²:*TAK / NIE

- czy kandydat jest gotowy na podjęcie pracy* TAK / NIE - czy kandydat aktywnie poszukuje pracy* TAK / NIE - osoba nie uczestnicząca w kształceniu lub szkoleniu

*TAK / NIE

- osoba ucząca się *TAK / NIE

(Jeśli TAK, należy podać dokładną nazwę i adres szkoły)

……….……….

……….……….

D. OSOBA PRACUJĄCA:* TAK / NIE MIEJSCE PRACY:

- osoba pracująca w administracji rządowej* TAK / NIE - osoba pracująca w administracji samorządowej* TAK /

NIE

- osoba pracująca w MMŚP (Mikro, Małych i Średnich Przedsiębiorców)* TAK / NIE

- osoba pracująca w organizacji pozarządowej* TAK/NIE - osoba prowadząca działalność gospodarczą na własny

rachunek* TAK / NIE

- osoba a pracująca w dużym przedsiębiorstwie* TAK / NIE

- inne* TAK / NIE

OSOBA ZATRUDNIONA W:

(należy podać dokładną nazwę i adres pracodawcy):

……….……….

………..……..…….

1poniżej 25 lat – osoby bezrobotne nieprzerwanie przez okres ponad 6 miesięcy 25 lat i więcej – osoby bezrobotne nieprzerwanie przez okres ponad 12 miesięcy

2 Osoba bierna zawodowo to osoba, która w danej chwili nie tworzy zasobów siły roboczej (tzn. nie pracuje, nie jest zarejestrowana/y w powiatowym urzędzie pracy, nie poszukuje pracy lub nie jest gotowa/y do jej podjęcia)

Projekt pn. „ZDĄŻYĆ PRZED RAKIEM – bezpłatne badania profilaktyczne jelita grubego realizowane przez placówkę

WYKONYWANY ZAWÓD:

- Instruktor praktycznej nauki zawodu* TAK / NIE - Nauczyciel kształcenia ogólnego* TAK / NIE

- Nauczyciel wychowania przedszkolnego* TAK / NIE - Nauczyciel kształcenia zawodowego* TAK / NIE - Pracownik instytucji ochrony systemu* TAK / NIE

zdrowia

- Kluczowy pracownik instytucji pomocy i integracji społecznej* TAK / NIE

- Pracownik instytucji rynku pracy* TAK / NIE - Pracownik szkolnictwa wyższego* TAK / NIE

- Pracownik instytucji systemu wspierania rodziny i pieczy zastępczej* TAK / NIE

- Pracownik ośrodka wsparcia ekonomii społecznej* TAK / NIE

- Pracownik poradni psychologiczno-pedagogicznej* TAK / NIE

- Rolnik* TAK / NIE

- Inny * TAK / NIE (jaki?) ………..………….

DANE KWALIFIKACYJNE KANDYDATA 19. Osoby w wieku 50-65 lat bez

objawów raka jelita grubego TAK / NIE

20. Osoby w wieku 40-65 lat bez objawów raka jelita grubego, które miały w rodzinie przynajmniej jednego krewnego pierwszego stopnia z rakiem jelita grubego

TAK / NIE

21. Osoby w wieku 25-65 lat pochodzące z rodziny HNPCC lub FAP (z potwierdzonym obciążeniem genetycznym)

TAK / NIE

(jeżeli zaznaczono TAK, konieczne jest zaświadczenie z poradni genetycznej)

22. Czy miał(a) Pan(i) wykonaną pełną kolonoskopię w ciągu ostatnich 10 lat?

TAK / NIE STATUS KANDYDATA

23. Osoba należąca do

mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia

TAK / NIE / Odmowa udzielenia odpowiedzi

24. Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań

TAK / NIE 25. Osoba z

niepełnosprawnościami

TAK / NIE / Odmowa udzielenia odpowiedzi W przypadku udzielenia odpowiedzi „TAK”

Czy ma Pan/Pani specjalne potrzeby wynikające z niepełnosprawności związane z udziałem w projekcie (np.

większa czcionka materiałów informacyjnych)?

TAK / NIE

Jakie? ……….……..……….……

………..………..……….………

26. Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej nie wymienione powyżej (np. z wykształceniem podstawowym, z obszarów wiejskich, osoba z

niepełnosprawnościami,

narkomanem, byłym więźniem itp.)

TAK / NIE / Odmowa udzielenia odpowiedzi

Deklaracje i oświadczenia Kandydata na Uczestnika projektu:

DEKLARACJA ZGODY NA WZIĘCIE UDZIAŁU W PROJEKCIE

Ja niżej podpisany/a deklaruję zgodę na uczestnictwo w projekcie pn. „ZDĄŻYĆ PRZED RAKIEM – bezpłatne badania profilaktyczne jelita grubego realizowane przez placówkę Twoja Przychodnia Szczecińskie Centrum Medyczne” nr projektu RPZP.06.08.00-32-K002/20.

Wyrażam/nie wyrażam** zgody na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym Formularzu rekrutacyjnym na potrzeby rekrutacji do projektu pn. „ZDĄŻYĆ PRZED RAKIEM – bezpłatne badania profilaktyczne jelita grubego realizowane przez placówkę Twoja Przychodnia Szczecińskie Centrum Medyczne”, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r.

o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2016 poz. 922).

………

Data i podpis kandydata

**) Niepotrzebne skreślić

Projekt pn. „ZDĄŻYĆ PRZED RAKIEM – bezpłatne badania profilaktyczne jelita grubego realizowane przez placówkę

OŚWIADCZENIE

Ja, (imię i nazwisko Kandydata) ………..

PESEL telefon ………..……….

Adres: ………..…………

(kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania) oświadczam, że:

a. wszystkie podane przeze mnie powyżej informacje są prawdziwe i kompletne, przyjmuję do wiadomości, że informacje te mogą podlegać weryfikacji przez upoważnione instytucje (np. urzędy kontroli skarbowej) na podstawie krajowych rejestrów (np. rejestr ZUS, rejestr PUP) pod względem ich zgodności z prawdą,

b. zapoznałem się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn. „ZDĄŻYĆ PRZED RAKIEM – bezpłatne badania profilaktyczne jelita grubego realizowane przez placówkę Twoja Przychodnia Szczecińskie Centrum Medyczne” i akceptuje jego wszystkie postanowienia,

c. zostałem/am poinformowany/a, że udział w projekcie jest bezpłatny i wyrażam wolę dobrowolnego uczestnictwa,

d. zostałem/am poinformowany/a, że projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.

………

Data i podpis kandydata