Uśmierzanie bólu pooperacyjnego u dzieci

(1)

KrzysztofKOBYLARZ Iwona SZLACHTA-JEZIORO WojciechSTOBIŃSKI

Uśmierzanie bólu pooperacyjnego u dzieci

Postoperative pain treatment in children

Oddział Anestezjologii Pediatrycznej Katedry Anestezjologii Collegium Medicum UniwersytetuJagiellońskiego w Krakowie P o. Kierownika: Dr n. med.JanDobrogowski

Dodatkowe słowakluczowe:

ból pooperacyjny

°cena bólu opioidy Paracetamol

uśmierzaniebólu pooperacyjnego

Additional key words:

Postoperative pain assessment of pain opioids

Paracetamol

Postoperative paintreatment

Ból u dziecka i jego leczenie względnie niedawno wzbudziłowięk

sze zainteresowanie wśród lekarzy.

Trudności w ocenie ostrego bólu u dzieci w różnych przedziałach wieko

wych spowodowały powstanie wielu skal oceny natężenia bólu. Odpowied

nio, selektywnie dobrane dla różnych grup dzieci metody oceny bólu mają istotne znaczenie praktyczne. Aneste

zjolodzy mają największe osiągnięcia w leczeniu bólu ostrego i pooperacyj

nego. U wszystkich dzieci pozabie gach operacyjnych należy regularnie oceniać nasilenie bólu, występowanie reakcji ubocznychstosowanych leków i odpowiednio modyfikować postępo

wanie. Bezwzględu na stosowanąska lę oceny bólu, ocena stanu dziecka (natężenia bólu) powinna być prowa

dzona regularnie iodpowiednio doku mentowana.

Ątfresdokorespondencji:

Dr med. Kobylarz

^bdziaiAnestezjologii Pediatrycznej Katedra Anestezjologii CMUJ 31-501 Kraków, ul. Kopernika 17

'‘rzegląd Lekarski 2000 /57/4

Bólu dziecka ijego leczenie względnie niedawno, bo w latach osiemdziesiątych wzbudziłowiększe zainteresowanie wśród lekarzy. Przez wielelat zachowaniecierpią cego małego dziecka było lekceważone i odnoszonogodo emocji takich jakstrach, obawaprzed rozstaniem zbliskimi itp. Ma- ther i Mackie (1983) badającgrupę 170dzie

ci po zabiegach chirurgicznych wykazali, że 16% nie otrzymywałow ogóleśrodków prze

ciwbólowych. Pomimo iż 84% dzieci otrzy małośrodki przeciwbólowe, ok. 40% zgła

szało ból pooperacyjnyo umiarkowanym lub silnym natężeniu. Autorzy stwierdzili niechęć personelu do stosowaniaanalgetyków opioidowych u dzieci [13]. Bayer i wsp. badając przepisywanieśrodków przeciwbólowychu 50 dorosłychi 50 dzieci po zabiegach kar

diochirurgicznych, stwierdzili, że dorośli otrzymali70%dawek analgetyków, podczas gdy dziecizaledwie30%. Dzieciom rzadziej przepisywano opioidy, sześcioro z nich w ogóle nie otrzymywało leków przeciwbólo wych [2]. W Polsce w artykule opublikowa nym w 1989roku autorzy, Pawlowska-Wój- cik i Rawicz zauważają:zaskakującym jest

In last years therehas been an in creasing consideration of pain and it’s treatment in children. Pain is difficult to measure precisely and reliably in children and thishasled tothe prolif

eration ofa multiplicity ofpain meas urement scores for neonates, infants and children. Most pain measurement scorestry to assign anumericalvalue to just one of these dimensions:

congnitive, physiological, sensory, behavioural, affective, sociocultural and environmental factors all affect pain assessment. Anesthesiologists are adequatelytrainedand sensitive to the manifestations of acute pain in various age groups and are experi

enced in interveningsafely, effectively and appropriately to control thepain.

All children should be regularly as

sessed for the presence of pain, its intensity and its cause. Titration of analgesia to control pain and docu

mentationof the efficacy andadverse effects of pain management shouldbe routine in all age groups. Whichever scoring system is used, the assess

ments should be repeated regularly, appropriate interventions should be prescribed and their effectiveness in reducing the pain severity should be regularlydocumented.

bardzo niewielkie, wręcz znikome, zainte

resowanie problemem leczenia bóluu dzie

ci [18]. Badanie, które obejmowało grupę33 anestezjologów pediatrycznych wykazało, że mniej chętnie zlecająoni środki przeciw

bólowe noworodkom niż dzieciomstarszym (22% nie zleca nigdy lub bardzo rzadko).

Większość badanychstosowała wstrzyknię

ciadomięśniowe. Zaledwie 19% stosowało u dzieci metody znieczulenia przewodowe

go. Rzadkostosowano blokady miejscowó [18]. Z wyników badań można wyciągnąć następującewnioski:

• bóludzieci jest leczonymniej skutecznieniżudorosłych, a niekiedy całkowicie pomijany,

• najbardziej narażonena ból są noworodki,

• przyczynązłej sytuacji w leczeniu bólujest brak wiedzy,brak standardów postępowania, negatywna postawa personelu, zła organizacja i mity dotyczące stosowania środków opioidowych u małychdzieci.

231

(2)

Ocena bólu

Istnieje szereg mitów dotyczących od

czuwania bólu przez dzieci np. noworodki mają niedojrzały układ nerwowy;

- dziecisą w stanie znieść ból lepiej niż dorośli;

- podawanie morfiny udzieci spowodujeuzależnienie;

- opioidypowodują zaburzenia oddychania;

- dziecko śpiące nie odczuwa bólu, itp. [16].

Są to wszystkomity, którew ostatnich latachzostająpowoli obalane, dzięki pro wadzonym badaniom dotyczącym oceny i leczenia bólu u pacjentów pediatrycznych.

Po to, by móc prawidłowo ocenić nasilenie bólu u dziecka potrzebne było stworzenie różnych skaloceny tego zjawiska, dostoso wanych do rozwoju dziecka. Mając przed sobąmałegopacjenta pozabiegu operacyj nym musimy odpowiedzieć sobiena nastę pującepytania:

• Czy dzieckocierpi?

• Jaka jestprzyczyna?

• Dokonaćocenyjakościowejbólu.

•Dokonaćoceny ilościowej bólu [15].

Efektem tak przeprowadzonej analizy są dalszedziałania ukierunkowane na zwalcza

nie bólu. Istotny wpływ na reakcje bólowe u dzieci mają czynniki: psychologiczne, sytu

acyjne, wychowawcze,emocjonalne (głów

nielęk), rozwojowe, wcześniejszedoświad

czenia bólowe,postawa rodziców i otocze nia [2].

Klasyfikacje bólu:

1. behawioralna = ocenadziecka 2. fizjologiczna =pomiar określonego

parametru 3. psychologiczna= kwestionariusze

W praktyce codziennej mogą być sto sowane proste, subiektywne czterostopnio

we skaleoceny bólu: („nieboli",„lekko boli",

„średnio boli", „bardzoboli")[6]. Wybór me

tody jest uzależnionyprzedewszystkim od wieku dziecka i możliwościkontaktu słow nego z nim. U noworodków i niemowląt obecność i natężenie bólu można ocenić jedynieobserwując efekty bólu:

fizjologiczne:

• pomiar częstości akcji serca (wzrost),

• pomiarczęstościoddechu(wzrost),

• pomiar CTK (podwyższone),

• przyspieszenie perystaltyki przewodu pokarmowego,

• wzrostprzepływu obwodowego,

behawioralne(obserwacja innych objawów):

• niepokój, płacz,

• wyraz twarzy,

• zachowanie i ogólnareakcja ciała.

Behawioralneskaleoceny bólu są opar

te na obserwacji różnorodnych zachowań bólowych isą bardzo pomocne w dostar czaniu informacjina temat bólu unoworod ków i niemowląt [14].

Skale wizualne (obrazkowe)znajdują zastosowanieu dzieci wwieku przedszkol

nym i wczesno-szkolnym. Skale takie, opie-

Ryclna 2

rają sięnaideiprzełożenia własnych nega

tywnych doznań bólowych na określoną i zrozumiałą dla dziecka symbolikę (obrazki, ryciny, kolory). Dużą grupęstanowią skale obrazkowe, przedstawiające fotografie (OUCHER)lubuproszczone rysunki twarzy dziecka, o różnej ekspresji bólu i płaczu (ry

cina1) [1].

Dla grupydzieci wwieku szkolnym za stosowanie znajdują skale liniowe. Dla dzieci młodszych można używać modyfikacji z symbolicznymirycinamitwarzyuśmiechnię teji smutnej (nadpunktamikońcowymiska li). Typowa skalaliniowa(VAS - Visual Ana logScale) składa się z prostegoodcinka (np.

10 cm) zzaznaczonym początkiem (rycina 2) a dziecko zaznacza punktbólu na tej skali.

Ocena bólu w zależności od rodzaju:

1.Ból ostrynp.:

• uraz,

• zabieg chirurgiczny,

• oparzenie,

• okres pooperacyjny,

• ból towarzyszący chorobie,

• ból bez znanej przyczyny.

2. Ból przewlekły np.:

• fantomowy,

• bólgłowy,

• nawracające bóle brzucha,

• odruchowadystrofiawspólczulna.

Plan kontroli bóluw okresie okołooperacyjnym

Informacje wstępne opacjencie:

• typ schorzenia podstawowego i schorzenia współistniejące,

• występowanie bólu przedoperacją,

• dotychczasowe leczenie,

• wcześniej przebyte operacje i zastosowanemetody kontrolibólu (ewentualne objawy niepożądane),

• rodzajizakresplanowanejoperacji,

• stan psychiczny chorego.

Postępowanieprzedoperacyjne Postępowanie psychologiczne (rozmowa z dzieckiemi rodzicami).

• przedstawienie się (anestezjolog - lekarz zajmujący się bólem),

• rozpoznanie wyobrażeńi oczekiwań związanychz bólem pooperacyjnym,

• przedstawienie możliwości zapobiegania i kontroli bólu np.:

wyjaśnienie, że podawane leki będą zmniejszałyból, anie usuwałygo całkowicie; lubże określona część ciałabędziezdrętwiała wskutek działania blokady,a niewielki ból może pojawić się gdydziałanie blokady będzie ustępowało,

• poinformowanieczy rodzice będą obecni podczas wprowadzenia do znieczulenia, anastępnie po obudzeniu i w okresie pooperacyjnym,

• wspólneustalenie planu postępowania przeciwbólowego,

• w przypadku wyboru metody PCA - zapoznanie ze sprzętem,

• nauka ocenynatężenia bólu w okresie pooperacyjnymu dzieci

> 4 r.ż.

Postępowanie farmakologiczne (premedykacja)

• sedacja, działanie amnestyczne - np. przez podanie midazolamu (doustnielub doodbytniczo),

• znieczulenie miejscowe skóry w miejscu planowanegowkłucia do żyły- przezzastosowanie kremu EMLA,

• analgezja jeżeli dziecko odczuwa ból przed operacją- przez

zastosowanie analgetyku

np.paracetamol, tramadol, morfina-

Uwaga: Należy unikaćpodawania lek<№

drogądomięśniową.

Postępowanie śródoperacyjne Wprowadzeniedo znieczulenia:

• ocena skuteczności postępowania przedoperacyjnego (gotowość dziecka do współpracy, stan psychiczny, poziom lęku),

• wykorzystanie obecnościrodziców w celu zmniejszenia lękudziecka,

• wybór metody wprowadzenia do znieczuleniaakceptowanej przeZ dziecko,

• wykonaniewszystkichbolesnych zabiegów po wprowadzeniudo znieczulenia (np.założenie podskórnej kaniulidopodawania

232 Przegląd Lekarski 2000 /57/4 K. Kobylarz i WSP'

(3)

morfinyw okresiepooperacyjnym, dodatkowegodostępu dożylnego wprzypadku PCA,cewnika zewnątrzoponowego itp.),

• jeżeli planowana jest analgezja przewodowa w okresie

pooperacyjnym,pierwszą dawkę środka znieczulenia miejscowego należypodaćprzed rozpoczęciem operacji,anie po jej zakończeniu.

Kontynuacja znieczulenia i okresbudzenia:

• celem znieczulenia jest zablokowanie lubzmniejszenie impulsacji nocyceptywnej do ośrodkowegoukładunerwowego,

• znieczulenie powinnozapobiegać niekorzystnym reakcjombólowym zachodzącymwośrodkowym układzie nerwowym iich skutkom w postacizaburzeń hormonalno- metabolicznych,

• postępowanieanestezjologiczne podczasoperacji powinno być dostosowanedo planu

postępowaniaprzeciwbólowego w okresiepooperacyjnym,

• odwracanie działania agonistów receptorów opioidowych przez podanie naloksonu należy stosować jedyniewsytuacjach wyjątkowych [5,10,17].

Postępowanie pooperacyjne 1. Ocena pacjenta po zakończeniu

°Peracji:

• ocena stanu świadomości (w przypadkustosowania PCA należy upewnić się czy stan świadomości pacjenta umożliwia korzystaniez pompy PCA), ocena natężenia bólu- rozważenie potrzeby podania dawkiwstępnej środka przeciwbólowego, ocena zakresu i jakości

2.

sobie

znieczuleniaprzewodowego.

Podjęcie ostatecznej decyzjio spo- leczeniaprzeciwbólowego(weryfika

cjo planu ustalonego przedoperacją).

3. Uzgodnienie dalszego postępowa ła przeciwbólowegoz pielęgniarkąi inny- ł'członkamizespołu pooperacyjnego.

4. Ocena natężenia bólu i ewentual nychobjawówniepożądanych stosowane go leczeniaprzeciwbólowego:

• w pierwszejdobiepooperacyjnej nie rzadziej niż co 2 godziny,

wkolejnych dobach nierzadziej niż co 4 godziny,

• wrazie potrzebymodyfikacja postępowania przeciwbólowego i leczenieobjawówniepożądanych,

• metodypomiaru nie mogą zaburzać snui wypoczynku dziecka.

. 5. Dostosowanie postępowaniaprze- Clvvbólowego do potrzeb pacjenta w kolej nych dobach pooperacyjnych np. podczas suwania drenów, zmian opatrunku,urucha- ł^nia pacjenta, fizjoterapii.

v 6. Ocena całości postępowania prze-

^bólowego po zakończeniu leczenia:

r2ez dziecko, rodzicówi personel medycz

ny (w formie ujednoliconego protokołu).

Leczeniebólu pooperacyjnego 1. Doodbytnicze lubdoustnepodawa nie analgetyków

• paracetamol, NLPZ,

• tramadol,

• kodeina.

2. Podskórne lub dożylne podawanie analgetyków we wstrzyknięciach pojedyn czych,infuzji ciągłej lub PCA

• morfina,

• fentanyl,

• tramadol.

3. Zewnątrzoponowepodawanieanal getyków opioidowych we wstrzyknięciach pojedynczych, infuzjiciągłej lub PCA

• morfina,

• fentanyl.

4. Leki znieczulające miejscowo - po

dawane zewnątrzoponowo,śródopłucnowo lub w okolicę splotów nerwowych - we wstrzyknięciach pojedynczych, infuzjiciągłej lub PCA

• bupiwakaina,

• lidokaina [5,12].

Zasady postępowania w bólu pooperacyjnym

1. Zasady postępowania na oddziale lub w całym szpitalu powinny być jednolite i ogólnie znane, najlepiej gdy są dostępne w formie szczegółowegoprotokółu.

2. W dużych szpitalach zaleca siępo

wołanie zespołu leczenia bólu, któryzajmu

je się m.in.: koordynacją i nadzoremlecze niabólu, opracowaniemprotokółówpostę powania, wprowadzaniem nowych metod, szkoleniem personelu.

3. Pacjenci otrzymujący dożylnie lub ze wnątrzoponowo silniedziałające leki prze

ciwbólowepowinnibyć monitorowani:

• przez wyszkoloną pielęgniarkę, która dokonujeokresowej oceny bólu i objawów niepożądanych oraz zapisuje obserwacjew odpowiedniej karcie,

• przy użyciu pulsoksymetru.

4. Objawy niepożądane

• zasady postępowania w przypadkach wystąpienia objawów niepożądanych powinny być zrozumiałe i ogólnie znane,

• pielęgniarka powinna wiedzieć w jakich sytuacjach należy zawiadomićlekarza,

• lekii sprzętkoniecznedo leczenia powikłańpowinnybyć łatwo dostępne,

• wystąpienie objawów

niepożądanych na ogół nie wymaga zaprzestania analgezji.

5. Należy kierować się zasadązapobie- gania silnemubólowi u dziecka, zamiast le czenia bólu, który jużwystąpił (z tego po

woduza najbardziej skutecznenależy uznać metody analgezji przewodowejorazPCA)

• analgetyki podawanewdawkach pojedynczych należypodawać w stałychodstępachczasu, zgodnie z ichczasem działania

ifarmakokinetyką

• zapisywanieleku przeciwbólowego

„wrazie potrzeby’’lub „w razie bólu"

powoduje że: dziecko i rodzina zmuszeni są do zgłaszania wystąpienia bólu i potrzeby analgezji, pojawiają się okresygdy dziecko niepotrzebnie cierpi, oraz, że uwaga zostaje skupiona na zwalczaniu występującego bólu, anie na działaniu zapobiegawczym,

• droga domięśniowa jest najmniej skuteczna ponieważ niezapewnia stałego poziomu analgetyku we krwi, auzyskiwanestężeniasątrudne do przewidzenia; stanowi ponadto źródło niepotrzebnego bólu istresu dla dziecka- z tych powodównie powinna być stosowana,

• stosując ciągłą infuzję lekuzawsze należybrać pod uwagęryzykojego kumulacji.

6. Zaleca się takie ustalenie sposobu postępowania,aby kolejnedawkianalgety ku mogła podawać pielęgniarka bez ko

niecznościporozumiewania sięz lekarzem;

pozwala to na znaczne skrócenie czasuod wystąpienia bólu do podania leku.

7. Należywykorzystywać synergizm sto

sowanych leków, łączyćleki oróżnym me

chanizmiedziałania,ale unikaćpolipragmazji.

8. Noworodki i niemowlęta wymagają równie skutecznej analgezji jak starsze dzie

ci, bezwzględuna toczypo zabiegu ope

racyjnymsą mechanicznie wentylowane czy też nie. Metody analgezji u dzieciponiżej 3 miesiąca życia wymagają odpowiedniej modyfikacji.

9. Odstawianie lekówprzeciwbólowych:

• powinnoodbywać sięstopniowo i zgodniezpotrzebami pacjenta,

• analgetykiopioidowe wymagają stopniowego odstawienia jeżeli były stosowane przez dłuższy okres czasu (>7 dni),

• metodąpozwalającą na najbardziej elastyczneodstawieniesilnie działającegoleku opioidowego jest PCA,

• po dużych zabiegach operacyjnych analgetyki silnie działające można stopniowozastępować

analgetykami słabiej działającymi np.

morfina > tramadol > paracetamol.

10. Obecność rodzicówbardzopoma

ga dzieciom odczuwającym bólpooperacyj ny; zmniejsza zapotrzebowanie na leki prze ciwbólowe i uspokajające [5,10].

Odrębny problem anestezjipediatrycz

nej stanowi uśmierzaniebólu u noworodków i wcześniaków. Omówionewcześniejskale (behawioralna i fizjologiczna) pozwalają wstępnieocenićnatężenie bólu utej grupy dzieci.

Morfina jest lekiem z wyboru w zwal czaniu bólu u noworodków. Jednak z po

wodu depresyjnego wpływu na oddychanie, większośćanestezjologów stosuje ją tylko u noworodkówsztucznie wentylowanych.

Badanie nad farmakokinetyką morfiny u noworodków i wcześniaków wykazują zmniejszonyklirens i wydłużony okres pół- trwania w porównaniu do dziecistarszych [2,15]. Dawka morfiny zalecana u noworod-

l>r/eRlqd Leknrski 2000 /57/4

233

(4)

ków to 5-10 mcg/kg/godz. Opisywanym działaniem niepożądanymmorfiny u nowo

rodków (szczególnie wcześniaków) są drgawki. Dlatego poleca się stosowanie dawki niższej ok. 5 mcg/kg/godz. Innym nie pożądanym działaniemmorfiny są:zwolnie nie perystaltyki przewodu pokarmowego i trudnościw karmieniu.

Fentanyl jestczęstostosowany zamiast morfiny we wlewachciągłych u pacjentów sztuczniewentylowanych (dawka0,5-5mcg /kg). Powtarzanie dawek fentanylu prowa

dzi do jego kumulacji. Wspomagające lecze

nieprzeciwbólowe to przede wszystkim leki sedatywne. Bardzo chętnie stosowane są benzodwuazepiny, a z nich najczęściej midazolam. Połączenie midazolamu z opioida- mi uniektórychnoworodków powodujehi- potensję.

Paracetamol będąc skutecznym iczę sto używanym lekiem udziecistarszych, u noworodków szczególniew ciężkimstanie ma mniejsze zastosowanie. W przypadku bólu o mniejszym nasileniu stosuje się go w dawce 15mg/kg co 6 godzin do całkowitej dawki dobowej60 mg/kg.

Corazpopularniejsze stajesię stosowa

nie unoworodków znieczulenia przewodo wego. Istniejąznaczne różnicew sposobach dystrybucji imetabolizmu środkówmiejsco

wo znieczulających u małych dzieci. Mieli- nizacja pninerwowych jestznacznie mniej

szaniżu dorosłych, stąd rozpoczęciedzia łania następuje szybciej, a dobrą blokadę osiągasię przy niższejdawce leku [11,17].

Znieczulenie podpajęczynówkowe Stosuje się u wcześniaków i tych dzie ci, które wcześniej przeszły zespółzaburzeń oddechowych i obecniecierpią na dyspla- zję oskrzelowo-płucną. Nakłucia dokonuje się najczęściej w okolicy L4/L5 lub L5/S1 przy użyciu kaniuli24 i podaje 0,5% bupi- wakainęw dawce 0,06 ml/kg.Celem uspo

kojeniamożna stosować ketaminę1 mg/kg.

Znieczulenie krzyżowe

Jest tonajczęściej stosowaneznieczu lenieprzewodoweu małych dzieci. Łatwe w wykonaniu,gdy pacjent leży na boku;za pewniaobszaranalgezji do wysokości pęp ka. Zwyklestosuje siępojedyncze wstrzyk

nięcia, ale ostatnio wprowadzono u dzieci mniejszych cewniki zewnątrzoponowe, przechodzące przez błonę krzyżowo-ogo- nową, przez które wstrzykuje się bupiwa- kainę 0,25%około 1 ml/kg (0,5 -1,25 ml/kg).

Wokresie pooperacyjnym stosujemy roz

twór 0,25% bupiwakainy z szybkością0,1 - 0,2 ml/kg/h[17].

Znieczuleniezewnątrzoponowe Trudniejsze do wykonania u małych dzieci. Metoda wymaga zastosowania ma

łych igieł Tuohy i cienkich cewników. Naj częściej stosowanym środkiem znieczule nia miejscowego jest bupiwakaina 0,25%.

Wzmocnić i przedłużyćtodziałanie można przez dodanie lekówdziałających synergi- stycznie: adrenalina, morfina,fentanyl.Tech nikata znajduje zastosowanie raczej u dzieci starszych[4].

Dawkowanie leków przeciwbólowych u dzieci w okresie pooperacyjnym

Tabela I

Dawkowanie midazolamu.

Dosing oł midazolam.

<7 doby życia >7 doby życia Noworodki < 1500 g 25 -50mcg /kg/godz. 50 - 100 mcg/kg/godz.

Noworodki> 1500g 50 - 100 mcg /kg/godz. 100 - 200 mcg /kg/godz.

Tabela II

Dawkowanie paracetamoluunowrodków I niemowląt < 3m.ż.

Dosingof paracetamol in newborns and infants < 3 mo.

Droga podania ^Dawka jednorazowa Częstość podawania Maksymalna dawka

(mg/kg) (godz.) dobowa(mg/kg)

doustnie lub doodbytniczo 10 lub15 4-6 60

Tabela III

Dawkowanie paracetamoluu dzieci (>3 m. ż.).'Maksymalna dawkadobowa 90 mg/kg lub 4 g.

Dosingof paracetamol in infants > 3 mo. Max dose: 90 mg/kg or 4 g/24h.

Droga podania Dawka wstępna (mg/kg ) Dawka podtrzymująca (mg/kg )

Częstość podawania (godz.)

Doustnie 20-25 15 4

Doodbytniczo 25-30 20 4

Tabela IV

Dawki analgetykówoploldowych stosowanych wInfuzJIdożylnej u dzieci(> 3 m.ż.).‘Dzieci >1 r.ż.

Dosesof opiodsin i.v. infusions in infants> 3 mo. ‘Children > 1 yr.

Analgetyk oploidowy Dawka

Morfina 0,04-0,06 mg/kg/godz.

Fentanyl 0,002-0,004 mg/kg/godz.

Tramadol* 0,07-0,25 mg/kg/godz.

Tabela V

Dawkimorfiny stosowanej w Infuzjl dożylnej u noworodków I niemowląt < 3 m.ż.

Doses ofmerphineini.v. infusions in newborns and infants < 3 mo.

Analgetyk opioidowy Dawka

Morfina 0,005-0,015 mg/kg/godz.

‘Konieczne jest zapewnieniestałego monitorowania

Tabela VI

Podstawowe parametry PCAu dzieciwymagających zaprogramowania.

Basicparameters of PCA programming.

Parametr Wartość (dawka morfiny) _____.

Dawka wstępna 0,05-0,1 mg/kg ^

Pojedyncze wstrzyknięcie 0,02-0,03 mg/kg

Ciągły wlew 0,004 mg/kg/godz.* ________-

Czas blokadypompy(okres refrakcji) 5-10 min.

Maksymalna dawka 4-godzinna 0,3 mg/kg

‘Stwierdzono, że zastosowanie wlewu podstawowego wdawce4 mcg/kg/min zapewnia dzieciom lepszy sen analgezję,nie zwiększając ryzyka wystąpienianadmiernej senności i depresjioddechowej.

TabelaVII

Dawkowanieśrodkówznieczulenia miejscowegoudzieci.

Dosingoflocal anaesthetics Inchildren.

Pojedyncza dawka (mg/kg) Wlew ciągły (mg/kg/godz.) zadrenaliną bez adrenaliny niemowlętaidzieci noworodki^___

Lidokaina 7 5 1,5-2 1

Bupiwakaina 2-2,5 2-2,5 0,4

0,2___ J

‘Dotyczy: znieczulenia nasiękowego rany operacyjnej, blokad nerwów obwodowych, znieczuleniazewnątrzopono^

I śródoplucnowego.

234 Przegląd Lekarski 2000 /57/4 K. Kobylarz- i "'ip'

(5)

laoeia VIII

Dawkowanie analgetyków drogązewnątrzoponową u dzieci (> 3m.ż.).

Dosing of epiduralanalgesicin children > 3 mo.

Analgetyk Pojedynczadawka Wlew ciągły

Morfina 0,03-0,05 mg/kg co 12 godz.

Fentanyl 0,001 mg/kg/godz.

Znieczulenie nerwów obwodowych Blokady nerwów obwodowychzapew niają bardziej zlokalizowane obszaryanal

gezji[8,9].

Znieczulenie śródopłucnowe Metoda stosowanajest w celu uzyska nia analgezji pooperacyjnej po zabiegach Wykonywanychw zakresie unerwienia przez nerwy międzyżebrowe, tylko po jednejstro

nie ciała np. torakotomia boczna. Cewnik Wprowadzany jest dojamy opłucnej bądź Przez chirurga podczas zabiegu, bądź z oddzielnego wkłucia. Dawkowaniebupiwa- kainy: pojedyncze wstrzyknięcia -0,25%

roztwór zadrenaliną (5mcg /ml) w dawce 0.75-1 mg/kg.

Blokada nerwów biodrowo-podbrzusz- nego i biodrowo-pachwinowego.

Metoda wykorzystywana jestdo analge zji przy operacji przepukliny pachwinowej.

Wokolicy kolca biodrowego przedniego górnego wstrzykuje się 0,25%-0,5%bupi- Wakainęw dawce 1 mg/kg(na stronę)(nie Przekraczać 2 mg/kg). Stosującnie więcej niż 10ml roztworu na jedną stronę opero

waną (jeżeli z obliczeń wynika większa ob

jętość należy podnieść stężenie leku).

Blokada nerwów grzbietowychprącia Metoda wykorzystywana do analgezji Przy zabiegachw zakresie 2/3 dystalnych Prącia. Blokadę wykonuje się w okolicy pod- tonowej wstrzykując 0,5% roztwór bupiwakainy (bez adrenaliny !!!). Obliczanie daw ki: 1,5 ml 0,5% bupiwakainy na pierwsze 3 lata życia dziecka dodać1ml 0,5% bupiwa kainy na każde następne3 lata.

Znieczulenie nasiękowe

Najprostsze i częstobardzo skuteczne.

Chirurg wykonujący zabieg ostrzykujetkan

kę podskórną(przed zszyciem skóry) wzdłuż linii cięcia. Stosuje się0,25%bupiwakainę z adrenaliną 0,25-0,5ml/kg.

Przedstawione metody analgezji poope

racyjnejsą stosowane najczęściej.W ane

stezji pediatrycznejznajdujezastosowanie szereg innych znanych technik znieczule niaprzewodowego (np. znieczulenie splotu ramiennego, śródoperacyjne ostrzyknięcie nn. międzyżebrowych, blokada n. udowego, blokada nerwów w okolicy nadgarstka itp.) aby uzyskać analgezję w trakcie zabiegu oraz w okresie po operacji.Pacjencipedia trycznioperowaniwtrybiechirurgiijednego dniaczęsto pozastosowaniu takiego postę powania niewymagają podaży analgetyków w domu [7].

Podsumowanie

Istnieje coraz więcejmetod i leków,któ rymi anestezjolog może posłużyć się w uśmierzaniu bólu. Krem EMLA, który na sta łe wchodzi do użycia w szpitalach i przy chodniach, oszczędza dzieciom tak wiele stresu i bólu związanego z różnymi iniek cjami, które czasami są nie do uniknięcia.

Zawsze, jeżeli jest to możliwe, należy po

dać dzieckulek w postaci doustnej zamiast iniekcji, podać niewielkądawkę leku seda- cyjnego przed nieprzyjemnym zabiegiem itp., a dla wystraszonegoi cierpiącego dziec kabędzie to tak wiele. Należy dążyć do za

pewnienia maksymalnego poczucia bezpie

czeństwa i bliskości rodzinyukażdego ma

łego pacjenta, pozwoli tołatwiej zwalczać jego cierpienie a każde dzieckoodwdzięczy się nam najpiękniejjak potrafi - uśmiech niętąbuzią ispokojnym snem.

Piśmiennictwo

1. Beyer J.: The Outcher a user's manualandtechni

cal report. University ofColorado Health Sciences Center, Denver, Colorado, 1988,284.

2.Beyer J.E.,DeGood D.E., Ashley L.C.: Patterns of postoperative analgesic use with adults andchildren following cardiac surgery. Pain 1983,17,71.

3. Conoroy J.M., Othersen M.B., Dorman B.M., Gottesman J.D.: A comparison of wound instillation andcaudalblock lor analgesia following pediatric inguinal herniorraphy. J.Ped.Surgery 1993, 467.

4. Daleus B.: Regional anesthetic techniques with lo cal anesthetics andopioidsIn children. First Polish ESRASymposium. Warszawa 1995, 68.

5.DangelT,GrygalewlczJ.,ZiółkowskiJ.: Standardy leczenia bólu u dzieci. Warszawa1997.

6.Fell D.:Pediatric postoperativeanalgesia.Anesthe siology 1993, 43,107.

7. Fells D., Derrington M.C., Taylor E.,Wandless J.G.:

Pediatric postoperative analgesia. A comparison between caudal blockand wound infiltrationof local anesthetic. Anesthesia 1988, 44,107.

8. Flandin-Blety C., BarrierG.:Aecidents following ex tradural analgesia in children. The result of a retro spective study. Ped. Anesth. 1995, 5,41.

9.Goldman L.J.: Complications In regional anesthesia.

Ped. Anesth.1995, 5, 3.

10. Gravenstaln N.: Pain management consultation in pediatric patients. [W:] Clinical AnesthesiaPractice, 1994, 172.

11.Houck C.S.,Trashynskl T,Berde C.B.: Treatment ofpain in children.[W:j Textbook of Pain.Longman Ltd.London 1994,183.

12. LavigneJ. V.: Psychologicalaspectsof painful medi

cal conditions in children:II:Personality factors, family characteristics and treatment. Pain 1986,27,147.

13.Mather L, MackieJ.: The incidence of post-opera tive pain inchildren. Pain 1983,15, 271.

14. Mc Grath P.A.:An assessmant of children’s pain: a review ofbehavioral, physiological and directseal ing techniques. Pain 1987,31,147.

15.McGrath P.A., de Veber L, Hearn M.: Multidimen

sional pain assessmentin children. [W:j Advences in painresearh and therapy(red. Fields H.et al.) Raven Press, New York, 1985, 387.

16. Melzsack R.:The tragedy of needless pain:a call social action.[W:JProcedingsof the V-th World Con gress on Pain (red. Dubner R. et al.) ElsevierSci

encePublishersBV. 1988, 452.

17.Murat J., GallO.: Postępowaniew bólu poopera

cyjnym u dzieci. Trzecie Francusko-Polskie Spotkania Pediatryczne. Warszawa1994, 31.

18. Pawlowska-WójclkM., Rawicz M., Bouwmeester K., Hogenboom L.:Monitorowanie bólu poopera

cyjnego u dzieci. Anest. Inten. Terap.1989, 85.

rzcgląd Lekarski 2000 /57/4 235