Podpisanie pisma do Biura Kontroli przeprowadzenie wizytacji w miejscu.

1.1.4.4 Kontrola na miejscu/wizytacja w miejscu (D)

1.1.4.5 Korekta kwoty kosztow kwalifikowalnych

(...) (E)

1.1.4.6 Odmowa wyplaty

pomocy/wycofanie wnigsjku (F)

Podj?cie decyzji w przypadku braku zgodnosci stanowisk - wpisanie wyniku po II uzupelnieniu/wyjasnieniu:

- Wniosek kwalifikuje si$ do dalszej oceny lub wymaga korekty kwoty kosztow kwalifikowalnych albo

- Wniosek kwalifikuje si? do odmowy wypfaty pomocy

Podpisanie Karty weryfikacji w wyznaczonym miejscu. __

decyzji w przypadku braku zgodnosci stanowisk

przeprowadzcnie wizytacji w miejscu jest wymagane,

albo

- przeprowadzenie wizytacji w miejscu nie jest wymagane

Podpisanie Karty weryfikacji w wyznaczonym miejscu.

Podj?cie decyzj i w przypadku braku zgodnosci stanowisk

- Wniosek kwalifikuje si? do dalszej oceny i nie wymaga korekty kwoty kosztow kwalifikowalnych i kwoty wnioskowanej do refundacji, albo - Wniosek kwalifikuje si? do dalszej oceny i wymaga korekty kwoty kosztow kwalifikowalnych i kwoty wnioskowanej do refundacji, albo - Wniosek kwalifikuje si? do odmowy wyptaty pomocy.

Podpisanie Karty weryfikacji w wyznaczonym miejscu.

Zatwierdzcnic Cz?sci E2 karty weryfikacji

Podpisanie Karty weryfikacji w wyznaczonym miejscu.

Zatwierdzenie etapu i przyczyn odmowy wypraty pomocy/wycofania wniosku

Podpisanie Karty weryfikacji w wyznaczonym miejscu.

K-I/196

K-1/196

K-1/196

K-l/196

K-l/196

Osoba

upowazniona do podpisania pisma1

1.1.4.2 Weryfikacja wstejma (A)

Podpisanie pisma do ARiMR w sprawie przekazania informacji czy Bencficjent nie figuruje w Rejestrze Podmiotow Wykluczonych.

1.1.4.3. Weryfikacja kompletnosci (...)

(B) (C)

Podpisanie pisma do Ministerstwa Rozwoju Regionalnego infornmjacego o zidentyfikowaniu proby uzyskania podwqjnego sfmansowania wydalkow

Podpisanie pisma do Beneficjenta z prosbq. o usuni^cie nieprawidlowosci lub brakow/zlozenie wyjasnicn.

1.1.4.4 Kontrola na miejscu/wizytacja w miejscu (D)

Podpisanie pisma do Biura Kontroli przeprowadzenie wizytacji w miejscu.

P-1/196

P-13/196

P-2/196

P-7/196

Marszalck Wojevvodztwa ba.dz osoba upowazniona, zgodnie /, § 8 ro/.porza,dzcnia Minislra Rolnictwa i Koz\voju Wsi z dnia I kwictnia 2008r., w sprawie szc/cgolowych warunkow i trybu przyznawania ora/ wyplatv pomocy imansowej w ramach dzialania .J'odstawowe ustuyi dlu gospodurki i ludnosci wiejskiej" obj^fego Programem Rozwoju Obs/iirow Wicjskidi 2007-2013 (Dz. U. 2013 r. poz. 1419 z pozn zm.).

2.

Strona 34 z 39

KP-611-196-ARiMR/5/z Wersjazatwierd/ona: 5.

1.1.4.5 Korekta kwoty kosztow kwalifikowalnych

Podpisanie pisma do Beneficjenta w sprawie wyjasnieri po kontroli na miejscu/wizytacji w miejscu

Podpisanie pisma do Beneficjenta o odmowie wyptaty czqsci pomocy

Podpisanie pisma do Beneficjenta informujace o przekazaniu do ARiMR zleccnia ptatnosci

P-l1/196

P-6/196

P-5/196

Podpisanie pisma do Beneficjenta informujacego o odmowie wyptaty pomocy.

1.1.4.6 Odmowa wyplaty

pomocy/wyeofanie wniosku (F)

Podpisanie pisma do Beneficjenta informujacego o wycofaniu wniosku.

Podpisanie pisma do Departamentu Finansowego ARiMR

1.1.4.7 Wydjtuzenie terminu rozpatrzenia wniosku

Podpisanie pisma do Beneficjenta o koniecznosci uzyskania opinii/informacji i zawieszeniu rozpatrzenia Wniosku o platnosc

Podpisanie pisma do Beneficjenta, informujacego, ze w wyniku opinii/informacji rozpatrzenie Wniosku oraz bieg terminu na dokonanie wyptaty pomocy zostal wznowiony.

Podpisanie pisma do innego podmiotu z prosba^ o wydanie opinii/ informacji.

1.1.4.8 Przedluzenie terminu wykonania czynnosci

Podpisanie pisma do Beneficjenta informujacego o przedluzeniu terminu

P-9/196

P-12/196

P-14/196

P-3/196

P-4/196

P-l 0/196

P-8/196

KP-61 l-I96-ARiMR/5/z Wersja zatwierdzona: 5.

2.

Strona35 z 39

3. ZALACZNIKI

* *

* **

* + *

*

*

*

Program

*

WtejsMch na lata 2007-2013

Urzqd Marszalkowski Wojewddztwa

albo nazwa wojewodzkiej samorzifdowej jednostki organ izacyjnej'

ulica, nr, kodpocttowy, mtejscowa$6

P-l/196 , dnia

Znaksprawy

Agencja Restrukturyzacji i Modcrni/acji Rolnictwa Departamcnt Baz Refcrcncyjnych

ul. Polcczki 33 02-822 Warszawa

W zwiazku ze zlozeniem wniosku/wnioskow

o platnosc w rainach dzia^ania 321 ,,Podsta\vowe uslugi dla gospodarki i ludnosci wiejskiej" objetego PROW na lata 2007-2013, zwracam sii^ z uprzejmq prosb^ o udzielenie infonnacji czy nizej wymieniony/wymienieni

Beneficjent/Beneficjenci' figuruje/ figuruj^

w Rejestrze Podmiotow Wykluczonych w ramach danego srodka (dziaiania).

Lp.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Nazwa Beneficjenta

Adres Beneficjenta

NIP Numer identyfikacyjny

1 Niepotrzebnc usunac

KP-611-196-ARiM R/5/z Wersja zatwierdxona: 5.

3.

Strona I z 1

* * *

* *

* * * * * * *

Urzqil Marszalkowski Wojewodztwa

albo nazwa wojewodzkiej samorzqdowej jednostki organizacyjnej1

Adres: uiica, nr, kodpocztowy,

P-2/196

, dnia

Znaksprawy

Nazwa Beneficjenta

Adres: ulica, nr

Kod pocztowy, miejscowoxc

Na podstawie § 20 ust. ... rozporzadzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 1 kwietnia 2008 r. w sprawie szczegotowych warunkow i trybu przyznawania oraz wyplaty pomocy finansowej w ramach dzialania „ Podstawowe uslugi dla gospodarki i ludnosci wiejskiej " objgtego Programem Roz\voju Obszarow Wiejskich na lata 2007-2013 (Dz. U. z 2013 r. poz. 1419 oraz z 2015 r. poz.

466), wzywam do usuni^cia/ponownie wzywam do usuniecia

w terminie 14 dni od dnia dor^czenia niniejszego pisma

nasttppuj^cych nieprawidlowosci/brakow/udzielenia wyjasnien

w zlozonym w dniu wniosku o ptatnosc, zgodnie z umow^ o przyznanie pomocy nr z dnia :

Odpowiedz na niniejsze wezwanie nalezy kierowac na ww. adres z przywolaniem numeru umowy.

W przypadku dostarczenia ww. dokumentow osobiscie lub przez osob$ upowazniona_ lub za posrednictwem poczty kurierskiej, o terminowosci decyduje data zlozenia dokumentacji pod wskazany adres. W przypadku wyslania dokumentow za posrednictwem polskiej placowki pocztowej operatora wyznaczonego o terminowosci decyduje data nadania przesylki (stempla pocztowego).

Niepotrzebne usimac

2 '1'crmin 14 dniowy lic/ony jest w dniacli kalendarzowycli od dnia nasl^pujacego po dniu dor^czenia pisma Bcneficjeniowi.

" KP-611-I96-ARiM(l^5//, 3.

Wcrsja zatwicrdzona: 5. Strona 1 z 2

Zgodnie z § 20 ust. 2 ww. rozporzadzenia, jezeli pomimo wezwania, o ktorym mowa vv ust.1, nie zostana_ usuni?te nieprawidlowosci/ braki/udzielone wyjasnienia

w wyznaczonym terminie, beneficjent zostanie ponownie wezwany do ich usuniecia

.

Zgodnie z § 21 ust.2 przedmiotowego rozporzadzenia oraz § ust umowy o przyznanie pomocy Samorzad Wojewodztwa na uzasadniona prosb$ beneficjenta moze wyrazic zgodf na przedluzenie terminu wykonania przez beneficjenta okreslonych czynnosci w toku postepowania w sprawie wyplaty srodkow finansowych, jednak nie dluzej niz o 3 miesiace.

Zgodnie z § 20 ust. 3 ww. rozporzadzenia, jezeli pomimo wezwania nie zostaiiq. usuniete nieprawidlowosci/braki/udzielone wyjasnienia

, wniosek o platnosc zostanie rozpatrzony w takim zakresie, w jakim zostal wypelniony oraz na podstawie dolaezonych do niego dokumentow

.

Jednoczesnie informuje, ze zgodnie z § 12 ust. 2 ww. rozporzadzenia, do czasu otrzymania uzupelnionych/poprawionych dokumentow/zlozenia wyjasnieri

bieg terminu rozpatrzenia wniosku zostal wstrzymany.

Sprawe prowadzi nr telefonu , adres e-mail:

Zalaczniki:'

Kopie stron wniosku/zalqcznikow do wniosku

, klore wymagaja uzupeJnienia/poprawienia z zaznaczonymi bledami/brakami

.

• W przypadkii pienvszego wezwania ora/. wc/.wania w trybie § 20 ust. 4. akapil nale^.y usunac W przypadku drugiego wcxwania oraz wezwania w trybie ij 20 ust, 4, akapil nalezy usunac

KP-61I-196-ARiMR/5/z 3.

Wcrsja zatwicrdzona: 5. Strona 2 z 2

* * *

* *

* * * * * * *

Program

*

Wiejskk*

na lata 2007-2013

Urzqd Marszalfiowski Wojewodztwa

albo naz\va wojewodzkiej samorzqdowej jednostki organizacyjnej1

rex: ulica, nr, tod poczlcnvy, miefscowaii

P-3/196 , dnia

Znak sprawy

Nazwu Bcneficjcnta

Adres: ulica, nr

Kodpocziowy, miejscowosc

Uprzejmie informuj^, ze w trakcie weryfikacji wniosku o ptatnosc zlozonego w dniu

zgodnie z umowq o przyznanie pomocy nr z dnia w ramach dzialania 321 ,,Podstawo\ve usiugi dla gospodarki i ludnosci wiejskiej" objetego PROW na lata 2007-2013, wystaj)iono do:

Na/wa podmiotti udzielajqccgo informacji

z prosba o dodatkowe wyjasnienia/ opinie.

w nastepujacym zakresie:

W zwiazku z powyzszym oraz zgodnie z § ust ww. umowy, termin rozpatrzenia wniosku o platnosc wydluzy si^ o czas niezb<?dny do uzyskania ww. wyjasnieri /opinii innego podmiotu

.

Sprawy prowadzi , nr telefonu adres-email:

Niepotn;cbne usunqc

KP-61 l-196-ARiMR/5/z Wcrsja zatwierdzona: 5.

3.

Strona I z 1

* * *

* *

* *

* * * A *

yf Program A Otearbw

Wtejskich na lata 2007-2013

Urztfd Marszalkowski Wojewodztwa

albo naz\va wojewodzkiej samorzqdowej jeclnosiki organizacyjncj1

Adrcs: ulica, w: had pocztawy, miejscawoiC

P-4/196 dnia

Znaksprawy

Nazwa Beneficjenta

Adres: ulica, nr

Kodpoc~towy, miejscowosc

W nawi^zaniu do pisma P - 3/196 z dnia uprzejmie informuje, ze w wyniku uzyskania wyjasnien/opinii

innego podmiotu w sprawie wniosku o platnosc zlozonego w dniu

, zgodnie z umowa^ o przyznanie pomocy nr

z dnia , termin rozpatrzenia wniosku oraz bieg terminu na dokonanie wyplaty pomocy zostaly wznowione z dniem

Sprawe prowadzi , nr telefonu. adres e-mail:

1 Niepotrzebne usunq6.

KP-61 l-196-ARi(VIR/5/«

Wersja zatwicrdzona:5.

3.

Strona 1 z 1

* * *

* *

* *

* *

Program

*

Urzqd Marszalkowski Wojewodztwa

albo nazwa wojewodzkiej samorzqdowej jednostki organizacyjnaj'

Adres: ulica, nr, fax! pocztowy, tttiejSCQWOi£

P-5/196 , dnia

Znaksprawy

Nazwa Benejicjcnta

Adres: ulica. nr

Kod poc2to\vy, miejscowosc

Na podstawie § ust umowy o przyznanie pomocy nr zawartej w dniu w wyniku zakonczonej weryfikacji wniosku o platnosc posredniij/ostatecznq

, w ramach dziaiania 321 ,,Podstawo\ve usiugi dla gospodarki i ludnosci wiejskiej" obj^tego PROW na lata 2007-2013 informuj§, ze w dniu zostaio przekazane Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa zlecenie platnosci nr , nakwot^ ).

Sprawe prowadzi , nr telefonu , adres e-mail

Do wiadomosci:

Departament Programow Europejskich BGK

- dotyczy umowy pozyczki nr

Niepolr/cbnc usunqc.

NaleZy usuii!)c,jcsli bcneficjcnt nie /awarl /.BGK umowy poiyczki nadanq opcracj*;. Pismojcst wysylane do wiadomosci jcdynic droga niailowana adrcs: prow@bgk.com.pl. Mr iunowy|)o£yc%ki jest podany w Liscic pctf.yc/kobiorcow przekazancj przez BGK.

KP-611-196-ARiMR/5/z 3.

Wcrsja zatwicrd^ona: 5. Strona 1 z 1

* * *

* *

* * * * * * *

Program Rozwoju Obszarow Wiejskich ra tata 2007-2013

Urzqd Marszalkowski Wojewodztwa

aibo nazwa wojewodzkiuj samorzqdowej jednostki organizacyjnej'

s: ulica, nr, kodpoeytowy,

P-6/196 , dnia

Znak sprawy

Nazwa Beneficjenta

Adres: ulica, nr

Kodpocztowy, micjscowosc

Na podstawie § ust umowy o przyznanie pomocy nr z dnia Samorzad Wojewodztwa po rozpatrzeniu wniosku o platnosc, zlozonego w dniu odmawia wyplaty czesci pomocy. W wyniku kontroli administracyjnej ww. wniosku roznica pomiedzy kwota srodkow zatwierdzonych do wyptaty a wnioskowan^ kwota pomocy wynosi: zl.

(slownie: ) Powodem odmowy wyplaty czesci pomocy jest:

Spraw^ prowadzi nr telefonu , adres e-mail:

Zgodnic z § ust umowy o przyx.nanic pomocy Bencllcjcntowi pr/.ystngujc prawn do wniesicnia pruSby wraz / uzasadnicniem do Samorzj)du Wojewodztwa o ponownc rozpatrzcnic sprawy w zakrcsic ro/strzygniccia Samor/ijdii Wojewodztwa dotyczacego oceny wniosku o platnosc w zakrcsic odmowy wyplaty czesci pomocy w terminic 14 dni od dnia doree/cnia pisma o ww.ro/tr^ygni^ciu2,. Pismo nalezy pr/ckazac na ww. adres. Pismo powinno zawierac w szc/cgolnosci:

1) znak sprawy, 2) dane Beneficjenta

3) uzasadnienic prosby Beneficjenta wraz z dokumcntami potwicrdzajacymi zasadnosc ponowncgo rozpatrzenia wniosku o platnosc, 4) podpisy osob rcprczentujacych Beneficjcnta/pelnoinocnika

Pisma ztozonc po terminic nic bcda rozpatrywanc.

Niepotrzebnc usun^c.

2 Termin 14 dniowy liczonyjest w dniach kalendarzowych od dnia nastepujaccgo po dniu doreczcniapjsma bcncficjeinowi.

KP-611-I96-ARiMR/5/z 3.

Wersja zatwierdzona: 5. Strona 1 z 1

*•* *

* *

* *

* ** * *

dnia

^K" Program Rozwoju Obszarow Wisjskicli nalata 2007-2013

P-7/196

Znak sprawy

Biuro Kontroli

W zwiazku z weryfikacja wniosku o platnosc, zlozonego w dniu w ramach dzialania 321

„Podslawowe uslugi dla gospodarki i ludnosci wiejskiej" obj^tego PROW na lata 2007-2013, zgodnie z umowa o przyznanie pomocy nr z dnia , zawartaprzez

nazwa Bcnrficjcnta

na operacje

adres lylul operacji

informuj^ o zakonczeniu weryflkacji komplelnosci i poprawnosci wniosku, zgodnosci z umowq, zasadami dotyczqcymi udzielania pomocy, pod wzglgdem rachunkowym, kontroli krzyzowej oraz sprawozdania z realizacji operacji.

W zwiazku z powyzszym wnioskuj^ o realizacj^:

D kontroli na miejscu (dot. spraw wytypowanych);

D wizytacji w miejscu

W przypadku zlecenia wizytacji w miejscu czynnosci kontrole nalezy przeprowadzic w oparciu o Listq kontrolnq dla wizytacji w miejscu na elapie obslugi wniosku o platnosc lub o zalacznik

.

Zatqcznik:

1. Lista ejementow do sprawdzenia oodczas wizvtacji w mieiscu2.

Odpowiednie zaznaczyc ,,X"

2 W sytuacji, gdy wniosck zoslat wytypowany do kontroli na miejscu a nie ma wskazan do przcprowad/cnia wizylacji w micjscu nalezy usunac akapit oraz Zalacznik do pisma. Zalacznik nalezy usunqc rownic?,, w sytuacji gdy zakres planowanej do zlecenia wizytacji pokrywa sie z elementami vvymienionymi w Liscic kontrolnej dla wizytacji w miejscit na etapie obslugi wniosku o

KP-611-196-ARiMR/S/z Wersja zatwierdzona:5.

3.

Strona 1 z 3

Zahjcznik do pisma: P-7/196 Znaksprawy

LISTA ELEMENTOW DO SPRAWDZENIA PODCZAS WIZYTACJI W MIEJSCU

LP Elementy wizytacjr

Ocena zgodnosci

TAK NIE

Uwagi

Uwagi

Uwagi

Podpisosoby obccnqj przy wizylacji

Podpis osob pr/eprowad/ajacych vvizylacjg

.data.

str.

' Nakv.y wpisac pytanie w formie /amknielej, dotyczace clemcntu bedaccgo prxedmiotem wizylacji wraz /, uzasadnicniem. Jesli dotyczy - nale^y wpisac /.alacznik w polu ,,Na/,wa /.a!ac/.nika". na podstawic klorego dany element ma byii /wcryfikovvany i za!ac/yc jcgo kopic.

'* Wypelnia pracownik pr/eprowacl/ajqcy wi/ytacje. _____^

KP-611-l96-ARiMR/5/z Wcrsja zatwicrd/ona:5.

3.

Strona 2 z 3

Lp. Nazwa zaiqcznika

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Uwagi'

Data, imie i nazwisko oraz podpis osoby przeprowadzaj^cej wizytacje:

Data, imi? i nazwisko oraz podpis osoby obecnej przy wizytacji:

Osoba pr/cprowadzajqca wiy.yliicji? w miejscu wymienia inne nieprawidiowqsci, je^li zostaly wykryte.

~ KP-611-196-ARiMR/5/7, "" '

Wersja xatwicrd7,ona:5. Strona 3 z 3

* * *

* *

* *

* *

* * *

1

*A£-

iTIT Program Rozwoju Ob;2arcw Wiejsklch na lata 2007-2013

Urzqd Marszalkowski Wojewodztwa

albo nazwa wojewodzkiej samorzqdowej jednostki organizacyjnej1

ln'v: illicit, nr, kodpocztowy, miejscowoif

P-8/196

Znak sprawy Nazwa Beneficjenta

Adres: ulica i nr

Kud pocztowy, miejscowosc

Uprzejmie informuje, ze w odniesieniu do wniosku o platnosc zlozonego w dniu

w ramach dzialania 321 „ Podstawowe uslugi dla gospodarki i ludnosci wiejskiej" objetego PROW na lata 2007-2013, zgodnie z umow^ o przyznanie pomocy nr

z dnia dotyczacego operacji

lylul operacji

wyrazam zgode/nie wyrazam zgody

na przedhizenie tenninu wykonania przez Beneficjenta nastepujacych czynnosci

.

okreslenic rodzaju c/.ynnosci

Termin na dokonanie ww. czynnosci uplywa w dniu

Uzasadnienie:

Sprawe^ prowadzi nr telefonn adres e-mail:

1 Nicpotrzebne usunqc.

2 Zgodnie z Jj 21 usi. 2 rozporzq.dzcnia MRiRW z dnia 1 kwictnia 2008 r. w sprawie szczegolowych wanmkow i trybti przyznawania oraz wyptaly pomocy finansowej w ramach dzialania „ Podstawowe ushigi dla gospodarki i ludnosci wiejskiej "

obj<?tego Programem Rozwoju Obszarow Wiejskich na lata 2007-20J3 (Dz. if. z 20/3 i: poz. 1419 oraz z 2015 r, poz. 466) oraz § ust umowy o przyznanie pomocy.

3 Zapis naleZy usiinac, gdy SW nie wyra/a /gody na przedtu^enic terminu (...).

KP-611-196-ARiMR/S/z ~~ ~ " ~ 37 Wersja zatwicrdzona: 5. Strona 1 z 1

* * *

* *

* *

* * * * * ^*

ia lata 2007-2013

Urzqd Marszatkowski Wojewtidztwa.

albo naz\va wojewodzkiej jcdnostki organizacyjnej'

Adres: ulna, nr, kodpocztowy, miejxcovo&c

P-9/196 , dnia

Znak sprawy

Nazwa Beneficjenta

Ad res: ulica, nr

Kod pocztowy, miej&cowosc

Na podstawie § ust umowy o przyznanie pomocy nr z dnia Samorzqd Wojewodztwa po rozpatrzeniu wniosku o platnosc zlozonego w dniu odmawia wyplaty pomocy.

Powodem odmowy wyplaty pomocy jest:

Sprawe prowadzi nr telefonu , adres e-mail:

Zgodnic / § usl umowy o pr/.yznanie pornocy Beneficjentowi, przyslugujc prawo do wnicsicnia prosby wraz z iizasadnicniem do Samor/jjdu Wojewodztwa o ponowne rozpatrzenie sprawy wzakrcsie rozstrzygnipcia Samorzadu Wojcwodztwa dotyc/acugo ocony wniosku o ptatnosc w zakrcsic odmowy wyptaty catosci pomocy w tcrminie 14 dni od dnia donjczenia pisma o ww.ro/.trzygnitjciu2,, Pismo nalc/y przekazac na ww. adrcs. Pismo powinno zawicrac w s/c/cgolnosci:

1) xnak sprawy, 2) danc Bcneilcjenla

3) u/,asadnicnic prosby Bencflcjcnta waz /. dokiimentami polwierdzajacymi zasadnoSc ponownego rozpatrzenia wniosku o platnosc, 4) podpisy osob rcpri.v;cntiijacych Beneficjenta / pelnomocnika

1'isma zlotone po tcrminie nie bcda rozpalrywane.

N iepotr/.ebne usiinac

KP-611-196-ARiMR/5/z 3, Wcrsja zatwierdzona; 5. Strona 1

* * *

* 1

*

•***

Vnqil Marszalkowski Wojemldztwa

albo naz\t'a wojewodzkiej samor-qdowej jednaslki organizacyjnej'

Adrcs: nlica, nr, kodpocxtowy

P-10/196 , dnia

Znaksprawy

Nazwci podmiotu

Adrcs: ulica, nr

Kodpocztowy, miejscowosc

W zwiazku z weryfikacj^ wniosku o platnosc zlozonego w dniu w ramach dzialania 321 ,,Podstawowe uslugi dlagospodarki i hidnosci \viejskiej" objetego PROW na lata 2007-2013, zgodnie z umowa o przyznanie pomocy nr

z dnia przez

na/wa Beiieficjcnta adrcs

dotycz^cego operacji

tytul operacji

zwracam si^ z prosba^ o udzielenie wyjasnieri/opinii' w nast^puj^cym zakresie:

Jednoczesnie prosz^ o potraktowanie sprawy jako pilnej i przekazanie odpowiedzi na ww. adres w mozliwie najszybszym tenninie, poniewaz termin rozpatrywania wniosku o platnosc wydluza si?

do czasu otrzymania przez UM Wojewodztwa dodatkowych wyjasnien/opinii

, o ktorych mowa powyzej.

Sprawy prowadzi nr telefonu , adres e-mail:

Niepotrzchnc usunqc

KP-611-196-ARiMR/5/z 3.

Wcrsja/atwicrdzona: 5. Strona 1

* * *

* +

* * * * * * *

na lata 2007-2013

Urzqd Marszafkowski Wojewotlztwa

alho fiazH'a wojewodzkiej samorzqdawejjednostki organizacyjnej1

Adres; alien, nr, kod pocztowy

P-l 1/196

Znaksprawy

Nazwa Beneficjenta

Adres: iilica, nr

Kodpocztowy, miejscowosc

Uprzejmie infonnuj?, ze wniosek o piatnosc zlozony w dniu w ramach dzialania 321 ,,Podstawowe uslugi dla gospodarki i ludnosci wie/skiej" obj^tego PROW na lata 2007-2013, zgodnie z umowq. o przyznanie poinocy nr z dnia

dotyczqcy operacji

tytul operacji

wymaga wyjasnien po kontroli na miejscu/wizytacji w miejscu

.

W wyniku kontroli na miejscu/wizytacji w miejscu

stwierdzono nastejmjace uchybienia, ktore wymagaj^ wyjasnien:

W zwiqzku z powyzszym prosze^ o dostarczenie wyjasnien, na ww. adres z przywolaniem numeru umowy. Wyjasnienia nalezy zlozyc w terminie 14 dni od dnia doreczenia pisma

. W przypadku skladania wyjasnien osobiscie lub przez osobe upowaznion^ lub za posrednictwem poczty kurierskiej, o terminowosci decyduje data zlozenia dokumentow pod wskazany adres.

1 Niepotrzebne usunac

2Tennin 14 dniowy liczony jest w dniach kalendarzowych od dnia nast^pujacego po dniu doreczenia pisma Beneficjentowi.

KP-6Il-196-ARiMR/5/z — - — Wersja zatwicrdzona: 5. Strona 1 z 2

W przypadku wyslania dokumentow za posrednictwem polskiej placowki pocztowej operatora wyznaczonego o terminowosci decyduje data nadania przesylki (data stempla pocztowego).

Jednoczesnie informuj?, ze do czasu otrzymania wyjasnieri nastepuje wstrzymanie biegu terminu rozpatrzenia wniosku.

Spraw^ prowadzi , nr telefonu , adres e-mail:

Zgodnie z § ust Umowy o przyznanie pomocy.

KP-611-196-ARiMR/5/z 3.

Wcrsja /atwicrdzona: 5. Strona 2 z 2

* * *

* *

* *

* * * * * I

Program Rozwoju Obszartw Wlejskidi na lata 3007-2013

Urzqtl Marszalkowski Wojewddztwa

atbo nazwa wojewodzkiej samorzqdowej jcdnostki organizacyjnej1

P-12/196

Znak spmwy Nazwa Beneficjcnta

Adres: ulica i nr

Kodpoc~towy, HIiejscenvosc

Na podstawie art. 3 ust. 3, Rozporzqdzenia Komisji (UE) Nr 65/2011 z dnia 27 stycznia 2011 r. ustanawiajqcego szczegolowe zasady wykonania rozporzqdzenia Rady (WE) Nr 1698/2005 w odniesieniu do wprowadzenia procedur kontroli oraz do zasady wzajemnej zgodnosci w zakresie srodkow \vsparcia rozwoju obszardw wie/skich (Dz. Urz. UE L 25/8 z 28.01.2011 r.

z pozn. zm.) , oraz w nawiqzaniu do Pana/Pani

pisma z dnia , dotyczqcego prosby o wycofanie

;

(naleiy wpisac c/y wycofanie dotyczy caloSci wniosku, czesci wniosku lub innej deklaracji (/alacznika). zgodnic /. prosba hcneficjenla)

zlozonego w ramach dzialania 321 ,,Podstawowe uslugi dla gospodarki i ludnosci wiejskiej"

obj^tego PROW na lata 2007-2013 informujf, ze UM Wojewodztwa wyraza zgodf /nie wyraza zgody

na wycofanie ww. dokumentu dla operacji

((yliil operacji)

Jednoczesnie informuje, ze wycofanie wniosku w calosci/czesci/innej deklaracji

nie jest mozliwe z nastepuj^cych powodow

:

Jednoczesnie w zwiazku z Pana/Pani

prosbq o zwrot dokumentow, w zalaczeniu przekazuje:

Sprawe prowadzi nr telefonu , adres e-mail:

.2

1 Niepotrzebne usunqc

2 Zapis naleJ'.y usunac, gdy wniosek zoslal wycofany vv ca!osci/czi;Sci/innadcklaracja.

2 Zapis nalczy usiinai, gdy nie wyrazono /gody na wycofanic wniosku w catoSci/cz$£ci/inna deklaracja.

KP-611-196-ARiMR/5// '~~ ~~ 3^

Wersjazatwierdzona:5. Strona 1 z 1

* * *

* *

* *

* *

* * *

Program Rozwoju Obszarow Wiejsklth na lata 2007-3013

Urzqd Marszalkowski Wojewodztwa

alho nazwa wojewodzkiej samorzqdnwej jecinosiki organi:acyjne/J

Atlrex: iilica. in; kodpocziawy,

P-13/196

Znak sprawy Nazwa podmlolu

Adres: iilica i nr

Kodpoc=towy, miejscowosc

W zwiazku z weryfikacja wniosku o platnosc zlozonego w dniu w ramach dzialania 321 ,,Podstawo'we uslugi dla gospodarki i ludnosci wiejskiej" objetego PROW na lata 2007- 2013, zgodnie z umowa o przyznanie pomocy nr z dnia

zawartaprzez

nazwa Beneficjenta, NIP

adres

naoperacj^:

[ytiit operacji

informuje, ze w wyniku dokonanej kontroli krzyzowej z Programami Operacyjnymi w ramach Narodowych Strategicznych Ram Odniesienia wystapilo podejrzenie mozliwosci podwojnego fmansowania zakresu operacji realizowanej przez ww. Beneficjenta. W ramach przeprowadzonej kontroli krzyzowej wykryto nastepujaee potencjalne konflikty krzyzowe:

Majac powyzsze na uwadze, zwracam sii? z uprzejma prosb^ o przeslanie na ww. adres informacji o wynikach kontroli przeprowadzonych w przedmiotowym zakresie.

Sprawe prowadzi nr telefonu adres e-mail:

Nicpolr/thne usunqc.

KP-611-196-ARiMR/5/z 3.

Wcrsja zatwicrdzona: 5. Strona 1 z 1

r *

***

*

* i **

Urzqd Marszalkowski Wojewodztwa

albo nazwa wojewodzkiej samorzqdowej jednostki organizacyjnej1

Ailrax: iilicu, in; kutl p<>L~t<>wy. miejscowoxc

P-14/196

Znaksprawy

Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa Departament Finansowy ul. Poleczki 33

02-822 Warszawa

W zwiazku z weryfikacja_ wniosku o platnosc zlozonego w dniu w ramach dziahmia 321 ,,Podstawo\ve uslugi dla gospodarki i ludnosci wie/skiej" obj^tego PROW na lata 2007- 2013, zgodnie z umowa o przyznanie pomocy nr z dnia

zawartaprzez

nazwa Bencficjenla, NIP adres

naoperacje:

tytul operacji

informuje o zaistnieniu nast^pujacej okolicznosci

:

1. Beneflcjentowi odmowiono wyplaty pomocy ale nie rozwiazano umowy;

2. Beneficjent zrezygnowal z pomocy i wypowiedzial umowe;

3. Beneflcjentowi zostanie wyplacona wyl^cznie czesc pomocy w wysokosci zl (slownie )

4. Zaistnialy inne okolicznosci niezwiazane z wypowiedzeniem umowy:

Spraw*? prowadzi nr telefonu adres e-mail:

Do wiadomosci:

Departament Programow Europejskich BGK

"dotyczy umowy pozyczki nr

1 Nicpotr/cbnc usiinqc

2 Nale^,y Lisunac, jcsli beneficjent nie zawarl z BOK umowy pozyczki na dana operacjc. Pismo jest wysylanc do wiadomosci jedynie droga maifowa na adres: nrowfg),hgk.coin.pj. Nr umowy pozyczki jest podany w Liscie po*yczkobiorcow przeka/anej prxcz BGK.

KP-611-196-ARifVi R/S/z ~~ ~ 3. ~~

Wcrsja zatwicrdzona: 5. Strona 1 z 1

KARTA WERYFIKACJI WNIOSKU O PLATNOSC

K-l/196 PROW 2007-2013

Os: 3 Jakosc zycia na obszarach wiejskich i roznicowanie gospodarki wiejskiej

Dziahmie: 321 Podstawowe uslugi dla gospodarki i ludnosci wiejskiej

Rodzaj platnosci:

Posrednia Ostateczna

Nazwa jednostki oceniajijcej wniosek:

Znak sprawy:

Nazwa Beneficjenta:

Nunier umowy o przyznanie pomocy:

Data zlozenia wniosku:

Ur7,a,d Mars/.atkowski albo wojewodzka samorza^dowa jtdnostka organ iziicyjna

/ /20

KP-611-196-AR1MR/5/Z Wersja zatwierdzona:5.

3.

Strona 1 z 20

CZ^SC A: WERYFIKACJA WSTETNA

1. Wniosck zlozono zgodnie 7, tcrminem okreslonym w umowie

2. Bcneficjcnt nie podlcga wykluczeniu z otrzymania pomocy fmansowej

\Very fikujqcy TAK NIE

Sprawdzajqcy TAK NIK

I. Wynik weryfikacji wst^pnej:

Wcryilkuj^cy TAK NIE

Sprawdzajqcy TAK NIE

Zatwierdzajqcy*

TAK NIE Wniosek kwalifikuje si$ do dalszej oceny

* Decyzja w przypctdku braku zgudnvsci stanowisk Weryfikujqcugo i Sprawdza/qcego Zweryjiko wat:

Imi$ i uaz\visko Weiyfikujc{cego

Data i podpis / /20 Sprawdzii:

fmit^ i naz\visko Spra\vdzajqcego

Data i podpis / /20 Zulwierdzil:

Imiq i nazwisko Zat\vierd~ajqcego

Data i podpis / /20

llzasadnicnic dccyzji podj^tcj przez Zatwicrdzajuccgo:

Uwagi:

KP-611-196-ARIMR/5/Z

Wersja zatwierdzona:5. Strona 2 z 20^3.

CZESC B: WERYFIKACJA KOMPLETNOSCI I POPRAWNOSCI, ZGODNOSC1 Z

ZASADAMl DOTYCZACYMI UDZIELANIA POMOCY, POD WZGLEDEM RACHUNKOWYM ORAZ SPRAWOZDANIA Z REALIZACJ1 OPERACJI

Bl: WERYFIKACJA KOMPLETNOSCI 1 POPRAWNOSCI I. Weryfikacja zalqcznikow

1. Faktury lub dokumenty o rownowazne j wartosci dowodowej (w tym umowy o d/ielo, zlecenia i innc umowy cywilnoprawne) - kopia 2- Dowody zaplaty - kopia

3. Umowy z wykonawcami zawierajqce specyfikacje bcda.cq podstawa, wystawienia kazdej z przedstawionych faktur lub innych dokumentow o rownowazne j wartosci dowodowej - kopia "

4. Uzasadnienie zmian dokonanych w poszczcgolnych pozycjach zcstawicnia rzeczowo-fmansowego z reaJizacji operacji w przypadku, gdy koszty kwalifikowalnc w poszczegolnych pozycjach zestawienia rzcczowo-imansowego z rcalizacji operacji be_da_ wyzsze o wic_cej niz 10% w stosunku do wartosci zapisanych w zestawieniu rzeczowo- flnansowym operacji stanowiqcym zatqcznik do umowy - oryginai 5. Dccyzja ostateczna o pozwoleniu na uzytkowanic obicktu budowlanegD

jezcli wlasciwy organ natozyl taki obowia^zek w wydanym pozwoleniu na budowt; lub nalozyl taki obovvia^zck innymi decyzjami

- oryginai lub kopia "

6. Zawiadomienie wlasciwego organu o zakoticzeniu budowy zlozone eo najmnicj 21 dni przcd xamicrzonym tcrminem przysta.picnia do uzylkowania, jezcli obowia.zck taki wynika z przepisow prawa biidowlanego lub wtasciwy organ natozyt taki obowiqzek - oryginai lub kopia ~

6a. Oswiadczenie beneficjcnta, ze w cia^u 21 dni od dnia zgtoszenia zakonczcnia robot, wtasciwy organ nie wniosl sprzeciv™

- oryginai albo

6b. Potwierdzcnie wlasciwcgo organu, ze nie wnosi sprzeciwu w przypadku, gdy zawiadomienie o zakoriczeniu robot budowlanych bedzie

przedkladane przed uplywcm 21 dni - oryginai lub kopia '

7. Prolokoly odbioru robot lub protokoly montazu lub rozruchu maszyn i urza^dzcn albo oswiadc/enie Beneilcjenla o poprawnym wykonaniu robot budowlanych lub montazu lub rozruchu z udzialcm srodkovv wlasnych - oryginai lub kopia ~

8- Koszlorys ro/nicowy - oryginai lub kopia' 9- Projckt budowlany - kopia

10. Dokumcnry polwicrdzaja.ee przyznanie dotacji/doiinansowania zc srodkow Narodowcgo Funduszu Ochrony Srodowiska i Gospodarki Wodnej lub wojewodzkicgo funduszu ochrony srodowiska i gospodarki wodnej lub jednoslki samor/i\.du lerylorialncgo zgodnie z przepisami o finansach publicznych - kopia

11. Opis sposobu rozliczenia srodkow przckazanych przez Narodowy Fimdusz Ochrony Srodowiska i Uospodarki Wodnej lub wojewodzki fundusz ochrony srodowiska i gospodarki wodnej lub jednostkQ samorza,du tcrytorialncgo zgodnie z przepisami o finansach publicznych - oryginai

12. Pclnomocnietvvo - oryginai lub kopia"

KP-611-196-AR1MR/5/Z Wersja zatwierdzona: 5.

Weryfikujqcy DO

TAK U/,UP. N/l>

Sprawdzajqcy DO

TAK UZUP. N/D

3.

Strona 3 z 20

Weryfikujjjcy

13. Dokument potwicrdzajqcy numer rachmiku prowadzoncgo przcz bank lub przez spoldzielcz;i kasg oszczcdnosciowo - krcdytow^bcMieilcjcnta lub jego pelnomocnika lub ccsjonariusza, na ktory maj;\e przckazanc srodki finansowe — oryginal lub kopia

14. Umowa cesji \vierzylelnosci - oryginal lub kopia"

15. Sprawozdanie z rcalizacji operacji, (dol^czane do wniosku o ptatnosc ostatccznaj - oryginal

II. Inne zal^czniki:

16.

17.

18.

III. Weryfikacja wniosku

1. Wniosck zostal zlozony na wlasciwym IbrmLilarzu 2. Wniosek zostal vvypelniony zgodnie z instrukcja_

3. Wniosck i zaf^czniki zostaly podpisanc przcx osob? rcprczcn1uj;\c;\l

4. Dane identyfikacyjne Bcneflcjenta \\pisanc we wniosku s~<\c z danynii zawartymi w umowie

5. Liczba zata.cznikow podana we wniosku zgadza si? z liczbn. zali\cznik6w faktycznie zai^czonych

Uwagi:

TAK DO

UZUP. N/D

Sprawds:ajj(cy DO

TAK UZl P. N/l)

(w lym dccyzja i uzasadnienic Zatwierdzajiicego w przypadku braku zgodnosci stanowisk mii^dzy Weryfikuja_cym a Sprawdzuja,cym)

1 - kopia potwierdzona za zgodnoSc z oryginalem przez pracownika urzedu marszalkowskiego/wojewodzkiej samorzajJowej jednoski organizacyjnej reafizuja_cej zadania zwiazane z przyznawaniem pomocy

2 - kopia potwierdzona za zgodnosc z oryginalem przez podmiot, ktory wydal dokument lub notariusza lub przez pracownika urzedu marszatkowskiego/wojewodzkiej samorza,dowej jednostkl organizacyjnej realizujsjcej zadania zwiazane z przyznawaniem pomocy

KP-611-196-ARIMR/5/2 Wersja zatwierdzona: 5.

3.

Strona 4 z 20

B2: WERYFIKACJA ZCODNOSd Z UMOWA^ I KWALIFIKOWALNOSCI WYDATKOW I. Wcryfikacja clcmcntow, kt6rych nicspclnicnic skutkowiu- b^dzie korckt;; kwoty kos/t6w kwalifikowalnych oraz kwoty pomocy

\Vcry ft kujjjcy Sprawdzajijcy

TAK U/.LP.DO _N/D TAK UZUP. N/D

f . Zrealizowany zakrcs rzeczowy opcracji/ctapu podany w Zestawieniii i~cc:owo-fitjai>sowyiii z realizacji operacji jest zgodny z zakrcsem rzec/owym wymienionyni w zcstawieniu rzecrawo—finansowym operacji zala_c/oiiym do umowy

2. Prawidlowo udokumcntowano /realizowanie zakrcsu rzeczowo-finansinvcgo i dohiczono vvymagnne odrc_bnymi pivcpisami oraz poslamiwieniami umowy: opinie, zaswiadc/,enia, uzgodnicnia, pozwolenia luh decyzje zwia_Mine z reaiizacjii operaeji

3. Zakrcs rzcczowy koszlow kwalifikowalnych z

Zestawienia rzeczowo-fmansowego z realizacji operacji ma pokrycie \ zala,czonych do vvniosku fakturach lub dokumenlach o rowiiowaziiuj warlosci dowodowcj 4 Uzasadnicnic zmian dokonanych w pos^czcgolnych

pozycjach Zestawienia rzeczowo-Ji/iansowcgo z realizacji operacji jest wystarc/ajuce d(i uaiania koszlow za kwalifikowalnc

5. Data sprzedazy na przedstawionych do refundacji fakturach lub clokumentach o rovmowazncj vvartosci dowodowej jest zgodna z okrcscm kwalifikowalnosci kosztow wskazanym w rozporz;\dzcniu

6. Plalnosci zostafy zrealizowanc nie wczcsniej niz w okrcsic wskazanym w rozporz^dzeniu

7. Koszty zostaly poniesionc w formic rozliczcnia bczgotowkowego, pr/.cprowadzonego przelcwcm x,a posredniclwem rachunku bankowego lub rachunku w spoldziclczcj kasic oszczt^dnosciowo - kredytowej, be/

wzglijdu na liczbi; dokonanych platnosci

8. Poziom koszlow ogolnych wymicnionych w Zestawieniu rzeczowo-finansowym z realizacji operacji nie przckracza po/.iomu 10% pozoslalycli kosztow kwalifikowalnvcb

9. Przepfywnosc szcrokopasmowcgo h\cza intcrnetowego na poziomic co mijmniej 30 Mbit/s (prcdkosc pobicrania danych przez uzytkownika koiicowcgo)

10. Protokoly odbioru robot lub montazu lub rozruchu maszyn i urzadzeh polwierdzaja^wykonanie zakresu okreslonego w zesfawieniu rzeczowo-finansowym opera cj i

11. Koszty przedstawione do refundacji w ramach wniosku nie zostaty ponicsione z naruszeniem prz.cpisow pzp w zakrcsie niodox.wolonego podzialu Tamowienia.

12. Wymagania dla targowiska stalego w ramach rcali/acji operacji dolycziiccj jcgo budowy, pr/.cbudowy, remontu lub wyposazcnia zostaly spelnioni; zgodnie z

rozpfti7.adzcn i em.

13. Zainstalowana moc mikroinstalacjl wylwarzanej energti elcktryczncj nie przckracza 40 kW, dla pojedyriczego gospodarstwa domowcgo lub obicktu uzytecznosci oublicznei.

14. Zainstalowana moc mikroinstalacji wytwarzania ciepla nie przdcracza 120 kW, dla pojedync/.ego gospodarstwa domowcgo lub obicktu u/ytecznosci publicznej.

KP-611-196-ARIMR/5/Z Wersja zatwierdzona:5.

3.

Strona 5 z 20

11. Weryflkacja clcmcntow, ktorych nicspclnicnic skutkowac b^d/ic odmow^ wyplaty pomocy

Wcryfikiijqcy Sprawdzajqcy DO DO TAK NIE u/.iiP. N/D TAK NIE uzui-. N/l) 15. Cel operacji zos(alosia.gni<;ly

16. Cel opcracji moze zostac osi<igni?ly potnimo

niezrcalizowania czi;sci zakresu rzcczowo— finansowego dan ego ctapu

1 7. Dost^p do Inlcrnciu o przcpuslowosci na pozioniic co najmniej 2 Mbil/s dla uzylkownika koncowcgo 18. Dla kosztow przedslawionycli do refimdacji \ ramacli

\vniosku zoslalo prawidlowo przeprowad/onc posl^powanie o udzielcnic zamowienia puhlic/ncgo

Uwagi:

(w tym decyzja i nzasadnicnic Xatwicrdzajucego w przypadku braku zgodnosci stanowisk miedzy Weryfikujaeym a S p ra wd zaj a, cy m)

KP-611-196-ARIMR/5/Z Wersja zatwierdzona:5.

3.

Strona 6 z 20

B3: WERYFIKACJA POD WZGLF^DEM RACHUNKOWYM

1. Przcdstawione faktury lub dokumenty o rownowa/ne j wartosci dowodowej zostary optaconc w catosci

2. We wniosku nic stwicrdzono bledowrachunkowych

3. Dolaczone faktury lub dokumentach o roznowaznej wartosci dowodowcj S£( zgodnc z Wykazemfaktur lub dokitmentow o rownowaznej wartosci dowodowej

4. Dane fmansowc w Zestawieniu rzcczowo-finansowytn z realizacji operacji wynikuji\ danych zawartych w Wykazie faktttr lub dokitntentow o rownowaznej wartosci dowodowej

5. Dola^czone faktury lub dokumenty o rovvnowaznej wartosci dowodowej odnos/a^ si? do wiasciwych pozycji Zestawienia rzeczowo-fmansowego z realizacji operacji

6. Lacznc kwoly kosztow kwalilikowalnych z Zestawienia rzeczowo- fmansowego z realizacji operacji sq. zgodnc z Wykazemfaktur lub

dokumcntow o rownowaznej warlasci dowodowej i kwola_ we wniosku

Wcryfikujqcy DO TAK UZUP.

Sprawdzajqcy DO TAK UZUP.

7. Wnioskowana kwota pomocy jest poprawnic wyliezona i nic przckracza kwoty okrcslonej w umowie

Uwagl:

(w tym dccyzja i uzasadnienic Zalwicrdzai^ccgo w pr/ypadku braku zgodnosci slanowisk mii;dzy Weryfikii|a.cym a Sprawd/ajiicyni)

KP-611-196-ARiMR/5./z Wersja zatwierdzona: 5.

3.

Strona 7 z 20

B4: WERYFIKACJA SPRAWOZDANIA Z REALIZACJI OPERACJI (w przypudku phitnosci ostatecznej)

1. Wymagane pola w Spmwozdaniu z realizacji operacji xostaty \vypelnione zgodnie /. inslrukcja.

2. Sprawozdante z realizacji operacji zostalo podpisane przc/ osobQ

3, Informacje ogolne na tcmat opcracji i Beneflcjenta s;\zgodne 7. danymi zawartymi w umowie

4, Przebieg realizacji opcracji i planu rzcczowcgo jest zgodny z zapisami umowy i zlozonymi wnioskami

Wcrj'fikuj^uy DO TAK UXUP.

Sprawdzaj^y DO TAK UZUP.

Uwagi:

(w tym dccyzja i uzasadnienic Zalwicrd7aja_cego w przypudku braku /god nose i stanovvisk mi^dzy Wcr>'fikLij;\cym a Sprawdzajacym)

KP-611-196-ARIMR/5/Z

Wersja zatwierdzona:5. 3.

Strona 8 z 20

CZ^SC C: WYNIK WERYFIKACJI

Cl: WSTEPNY WYNIK WERYFIKACJI KOMPLETNOSCI I POPRAWNOSCI,

ZGODNOSCI Z UMOW4, ZASADAMI DOTYCZACYMl UDZIELANIA POMOCY, POD WZGL^DEM RACHUNKOWYM ORAZ SPRAWOZDANIA Z REALIZACJI OPERACJI

I. Wstfpny wynik

Wcryfikujqcy Sprawdzaj^cy /atwierdzaj^cy'

2.

3.

Wniosek kwalifikujc sip do dalszej occny

Wniosek wymaga uzupclnien/wyjasnieri

Wniosek kwaliilkujc sif do odmowy wyplaty pomocy

* Decyzja w przypadhi braku zgodnosci stanowisk Weryfiktijcfcego i Sprawdza/qcego Zweryfikowat:

Imit£ i nazwisko Weiy/ikujqcego

Data i podpis / /20....

Sprawtlzil:

Iniii; i naz\visko Spra\vdzajqcego

Data i podpis / /20 ZatwierdzH:

Jmit" i nazwixko Zalwierdzqjqcego

Data i podpis / /20 Uzasadnienie tlccyzji podjftcj pr/,cz Zatwicrdxaj^cego:

II. Zakres wymaganych I uzupehiien/wyjasnien:

Data dor^czcnia Beneficjentowi pisma w sprawic I uzupelnien/vvyjasnieri:

I uzupetnienia/wyjasnicnia nalc/y zlozyc w terminic:

Data nadania/zlozenia I uz\ipelnien/wyjasnieh : / /20...

Data nadania/zlozenia przez benefkjenla prosby o wydluzenie terminu \\ykonania

czynnosci/przywroccnia terminu do wykonania czynnosci / 720...

I uziipclnicnia/wyjasnienia nalezy zlozyc w terminic. w pr/ypadku vvyrazenia zgody na

wydluzenie/przywrocenic tcrmmu .A /2Q....

Zakrcs wymaganych I uzupelnich/wyjasnien oraz wcryfikaeja po zlozcniu 1 uzupclnicn/wyjasnicri wg zali}cznik:» do karty wcryfikacji Cl. II.

KP-611-196-AR1MR/5/Z

Wersja zatwierdzona:5. Strona 9 z 20