1. Faktury lub dokumenty o rownowazne j wartosci dowodowej (w tym umowy o d/ielo, zlecenia i innc umowy cywilnoprawne) - kopia 2- Dowody zaplaty - kopia
3. Umowy z wykonawcami zawierajqce specyfikacje bcda.cq podstawa, wystawienia kazdej z przedstawionych faktur lub innych dokumentow o rownowazne j wartosci dowodowej - kopia "
4. Uzasadnienie zmian dokonanych w poszczcgolnych pozycjach zcstawicnia rzeczowo-fmansowego z reaJizacji operacji w przypadku, gdy koszty kwalifikowalnc w poszczegolnych pozycjach zestawienia rzcczowo-imansowego z rcalizacji operacji be_da_ wyzsze o wic_cej niz 10% w stosunku do wartosci zapisanych w zestawieniu rzeczowo-flnansowym operacji stanowiqcym zatqcznik do umowy - oryginai 5. Dccyzja ostateczna o pozwoleniu na uzytkowanic obicktu budowlanegD
jezcli wlasciwy organ natozyl taki obowia^zek w wydanym pozwoleniu na budowt; lub nalozyl taki obovvia^zck innymi decyzjami
- oryginai lub kopia "
6. Zawiadomienie wlasciwego organu o zakoticzeniu budowy zlozone eo najmnicj 21 dni przcd xamicrzonym tcrminem przysta.picnia do uzylkowania, jezcli obowia.zck taki wynika z przepisow prawa biidowlanego lub wtasciwy organ natozyt taki obowiqzek - oryginai lub kopia ~
6a. Oswiadczenie beneficjcnta, ze w cia^u 21 dni od dnia zgtoszenia zakonczcnia robot, wtasciwy organ nie wniosl sprzeciv™
- oryginai albo
6b. Potwierdzcnie wlasciwcgo organu, ze nie wnosi sprzeciwu w przypadku, gdy zawiadomienie o zakoriczeniu robot budowlanych bedzie
przedkladane przed uplywcm 21 dni - oryginai lub kopia '
7. Prolokoly odbioru robot lub protokoly montazu lub rozruchu maszyn i urza^dzcn albo oswiadc/enie Beneilcjenla o poprawnym wykonaniu robot budowlanych lub montazu lub rozruchu z udzialcm srodkovv wlasnych -oryginai lub kopia ~
8- Koszlorys ro/nicowy - oryginai lub kopia' 9- Projckt budowlany - kopia
10. Dokumcnry polwicrdzaja.ee przyznanie dotacji/doiinansowania zc srodkow Narodowcgo Funduszu Ochrony Srodowiska i Gospodarki Wodnej lub wojewodzkicgo funduszu ochrony srodowiska i gospodarki wodnej lub jednoslki samor/i\.du lerylorialncgo zgodnie z przepisami o finansach publicznych - kopia
11. Opis sposobu rozliczenia srodkow przckazanych przez Narodowy Fimdusz Ochrony Srodowiska i Uospodarki Wodnej lub wojewodzki fundusz ochrony srodowiska i gospodarki wodnej lub jednostkQ samorza,du tcrytorialncgo zgodnie z przepisami o finansach publicznych -oryginai
12. Pclnomocnietvvo - oryginai lub kopia"
KP-611-196-AR1MR/5/Z Wersja zatwierdzona: 5.
Weryfikujqcy DO
TAK U/,UP. N/l>
Sprawdzajqcy DO
TAK UZUP. N/D
3.
Strona 3 z 20
Weryfikujjjcy
13. Dokument potwicrdzajqcy numer rachmiku prowadzoncgo przcz bank lub przez spoldzielcz;i kasg oszczcdnosciowo - krcdytow^bcMieilcjcnta lub jego pelnomocnika lub ccsjonariusza, na ktory maj;\e przckazanc srodki finansowe — oryginal lub kopia
14. Umowa cesji \vierzylelnosci - oryginal lub kopia"
15. Sprawozdanie z rcalizacji operacji, (dol^czane do wniosku o ptatnosc ostatccznaj - oryginal
II. Inne zal^czniki:
16.
17.
18.
III. Weryfikacja wniosku
1. Wniosck zostal zlozony na wlasciwym IbrmLilarzu 2. Wniosek zostal vvypelniony zgodnie z instrukcja_
3. Wniosck i zaf^czniki zostaly podpisanc przcx osob? rcprczcn1uj;\c;\l
4. Dane identyfikacyjne Bcneflcjenta \\pisanc we wniosku s~<\c z danynii zawartymi w umowie
5. Liczba zata.cznikow podana we wniosku zgadza si? z liczbn. zali\cznik6w faktycznie zai^czonych
Uwagi:
TAK DO
UZUP. N/D
Sprawds:ajj(cy DO
TAK UZl P. N/l)
(w lym dccyzja i uzasadnienic Zatwierdzajiicego w przypadku braku zgodnosci stanowisk mii^dzy Weryfikuja_cym a Sprawdzuja,cym)
1 - kopia potwierdzona za zgodnoSc z oryginalem przez pracownika urzedu marszalkowskiego/wojewodzkiej samorzajJowej jednoski organizacyjnej reafizuja_cej zadania zwiazane z przyznawaniem pomocy
2 - kopia potwierdzona za zgodnosc z oryginalem przez podmiot, ktory wydal dokument lub notariusza lub przez pracownika urzedu marszatkowskiego/wojewodzkiej samorza,dowej jednostkl organizacyjnej realizujsjcej zadania zwiazane z przyznawaniem pomocy
KP-611-196-ARIMR/5/2 Wersja zatwierdzona: 5.
3.
Strona 4 z 20
B2: WERYFIKACJA ZCODNOSd Z UMOWA^ I KWALIFIKOWALNOSCI WYDATKOW I. Wcryfikacja clcmcntow, kt6rych nicspclnicnic skutkowiu- b^dzie korckt;; kwoty kos/t6w kwalifikowalnych oraz kwoty pomocy
\Vcry ft kujjjcy Sprawdzajijcy
TAK U/.LP.DO N/D TAK UZUP. N/D
f . Zrealizowany zakrcs rzeczowy opcracji/ctapu podany w Zestawieniii i~cc:owo-fitjai>sowyiii z realizacji operacji jest zgodny z zakrcsem rzec/owym wymienionyni w zcstawieniu rzecrawo—finansowym operacji zala_c/oiiym do umowy
2. Prawidlowo udokumcntowano /realizowanie zakrcsu rzeczowo-finansinvcgo i dohiczono vvymagnne odrc_bnymi pivcpisami oraz poslamiwieniami umowy: opinie, zaswiadc/,enia, uzgodnicnia, pozwolenia luh decyzje zwia_Mine z reaiizacjii operaeji
3. Zakrcs rzcczowy koszlow kwalifikowalnych z
Zestawienia rzeczowo-fmansowego z realizacji operacji ma pokrycie \ zala,czonych do vvniosku fakturach lub dokumenlach o rowiiowaziiuj warlosci dowodowcj 4 Uzasadnicnic zmian dokonanych w pos^czcgolnych
pozycjach Zestawienia rzeczowo-Ji/iansowcgo z realizacji operacji jest wystarc/ajuce d(i uaiania koszlow za kwalifikowalnc
5. Data sprzedazy na przedstawionych do refundacji fakturach lub clokumentach o rovmowazncj vvartosci dowodowej jest zgodna z okrcscm kwalifikowalnosci kosztow wskazanym w rozporz;\dzcniu
6. Plalnosci zostafy zrealizowanc nie wczcsniej niz w okrcsic wskazanym w rozporz^dzeniu
7. Koszty zostaly poniesionc w formic rozliczcnia bczgotowkowego, pr/.cprowadzonego przelcwcm x,a posredniclwem rachunku bankowego lub rachunku w spoldziclczcj kasic oszczt^dnosciowo - kredytowej, be/
wzglijdu na liczbi; dokonanych platnosci
8. Poziom koszlow ogolnych wymicnionych w Zestawieniu rzeczowo-finansowym z realizacji operacji nie przckracza po/.iomu 10% pozoslalycli kosztow kwalifikowalnvcb
9. Przepfywnosc szcrokopasmowcgo h\cza intcrnetowego na poziomic co mijmniej 30 Mbit/s (prcdkosc pobicrania danych przez uzytkownika koiicowcgo)
10. Protokoly odbioru robot lub montazu lub rozruchu maszyn i urzadzeh polwierdzaja^wykonanie zakresu okreslonego w zesfawieniu rzeczowo-finansowym opera cj i
11. Koszty przedstawione do refundacji w ramach wniosku nie zostaty ponicsione z naruszeniem prz.cpisow pzp w zakrcsie niodox.wolonego podzialu Tamowienia.
12. Wymagania dla targowiska stalego w ramach rcali/acji operacji dolycziiccj jcgo budowy, pr/.cbudowy, remontu lub wyposazcnia zostaly spelnioni; zgodnie z
rozpfti7.adzcn i em.
13. Zainstalowana moc mikroinstalacjl wylwarzanej energti elcktryczncj nie przckracza 40 kW, dla pojedyriczego gospodarstwa domowcgo lub obicktu uzytecznosci oublicznei.
14. Zainstalowana moc mikroinstalacji wytwarzania ciepla nie przdcracza 120 kW, dla pojedync/.ego gospodarstwa domowcgo lub obicktu u/ytecznosci publicznej.
KP-611-196-ARIMR/5/Z Wersja zatwierdzona:5.
3.
Strona 5 z 20
11. Weryflkacja clcmcntow, ktorych nicspclnicnic skutkowac b^d/ic odmow^ wyplaty pomocy
Wcryfikiijqcy Sprawdzajqcy DO DO TAK NIE u/.iiP. N/D TAK NIE uzui-. N/l) 15. Cel operacji zos(alosia.gni<;ly
16. Cel opcracji moze zostac osi<igni?ly potnimo
niezrcalizowania czi;sci zakresu rzcczowo— finansowego dan ego ctapu
1 7. Dost^p do Inlcrnciu o przcpuslowosci na pozioniic co najmniej 2 Mbil/s dla uzylkownika koncowcgo 18. Dla kosztow przedslawionycli do refimdacji \ ramacli
\vniosku zoslalo prawidlowo przeprowad/onc posl^powanie o udzielcnic zamowienia puhlic/ncgo
Uwagi:
(w tym decyzja i nzasadnicnic Xatwicrdzajucego w przypadku braku zgodnosci stanowisk miedzy Weryfikujaeym a S p ra wd zaj a, cy m)
KP-611-196-ARIMR/5/Z Wersja zatwierdzona:5.
3.
Strona 6 z 20