Powiatowy Urząd Pracy w Legnicy

(1)

... ………

pieczęć firmowa wnioskodawcy (miejscowość i data)

Powiatowy Urząd Pracy w Legnicy

ADNOTACJE POWIATOWEGO URZĘDU PRACY:

Data wpływu:

Wpisano do rejestru wniosków pod nr:

WNIOSEK PODMIOTU PROWADZĄCEGO DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ O REFUNDACJĘ Z FUNDUSZU PRACY KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO

Podstawa prawna:

1. Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013, poz. 674 z późn. zm.);

2. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z dnia 26 kwietnia 2012r., poz. 457z póżn.zm);

3. Rozporządzenie Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 I 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L352 z 24.12.2013r., str.1);

4. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29.03.2010r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2010r., nr 53, poz. 354 z późn.zm);

5. Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz.U. z 2007r. Nr 59 poz . 404 z późn. zm.);

6. Ustawa z dnia 2 lipca 2004r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2013r., poz. 672 z późn.

zm.).

UWAGA:

 Wnioskowana kwota refundacji musi wynikać z kalkulacji wydatków przedstawionej w tabeli w II części wniosku pkt 4 - (Szczegółowa specyfikacja i harmonogram wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy).

 Refundacja kosztów obejmuje tylko koszty poniesione po rozpatrzeniu wniosku i zawarciu stosownej umowy.

 Każdy punkt wniosku powinien być wypełniony w sposób czytelny, a wszystkie wyznaczone pola uzupełnione. Wszelkie poprawki należy dokonywać poprzez skreślenie, zaparafowanie i podanie daty dokonania zmiany.

 Nie należy modyfikować i usuwać elementów wniosku. Ewentualne dodatkowe informacje należy sporządzić jako załącznik.

Proszę o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy w kwocie brutto: ………...zł, słownie: ...

(2)

I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY 1. Pełna nazwa podmiotu

...

... ... . 2. Adres siedziby podmiotu, numer telefonu, faksu oraz e-mail ...

...

3. Numer REGON...

4. Numer NIP ...

5. Numer KRS (w przypadku spółek handlowych i kapitałowych)………..

6. Data rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej (zgodnie z wpisem w odpowiednim rejestrze) ...

………..

7. Rodzaj działalności (symbol podklasy prowadzonej działalności określony zgodnie z PKD)………. ...

8. Forma prawna działalności wnioskodawcy ...

... …….

(np. spółdzielnia, Spółka (podać jaka), działalność indywidualna, inna)

9. Imię i nazwisko oraz stanowisko osoby uprawnionej do podpisania umowy ...

...

10. Nazwa banku oraz numer konta bankowego ...

...

11. Liczba osób zatrudnianych przez podmiot na dzień złożenia wniosku ...

12. Liczba osób zwolniona w okresie 6 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku wraz z podaniem przyczyn zwolnienia oraz podaniem artykułu Kodeksu Pracy, na podstawie którego doszło do rozwiązania stosunku pracy:

liczba zwolnionych osób przyczyna zwolnienia - artykuł Kodeksu Pracy data zwolnienia

13. Liczba pracowników, którym zmniejszono wymiar czasu pracy w okresie 6 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku……….

UWAGA!

Działalność musi być prowadzona przez podmiot przez okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, z tym że do okresu prowadzenia działalności gospodarczej nie wlicza się okresu zawieszenia działalności gospodarczej.

W okresie 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku nie mogło nastąpić zmniejszenie wymiaru czasu pracy pracownika oraz rozwiązanie stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przez podmiot lub na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracownika oraz w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji.

(3)

II. DANE DOTYCZĄCE WYPOSAŻANEGO LUB DOPOSAŻANEGO STANOWISKA PRACY

1. Wnioskowana do utworzenia liczba stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych………

2. Informacja o tworzonych stanowiskach pracy oraz kalkulacja wydatków w ramach wyposażonych lub doposażonych stanowisk pracy.

1 2 3 4 Razem:

A Nazwa stanowiska B Liczba stanowisk

pracy

C Miejsce pracy bezrobotnego na dofinansowanym stanowisku (proszę wskazać dokładny adres)

D

Wnioskowana wysokość refundacji * E Środki własne

F

Całkowity koszt doposażenia lub wyposażenia stanowiska pracy ( D + E)

* wnioskowanej wysokości refundacji mogą podlegać koszty planowane do poniesienia przez wnioskodawcę na wyposażenie lub doposażenie stanowiska pracy w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń,

maszyn, w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowiska pracy z przepisami BHP i wymaganiami ergonomii, które zostaną poniesione w terminie wskazanym w umowie.

3. Kwalifikacje i wymagania niezbędne do pracy, jakie powinny spełniać osoby skierowane przez Urząd należy uzupełnić w ofercie pracy oddzielnie dla każdego stanowiska pracy, zgodnie z załącznikiem nr 3 do wniosku.

 Poziom wykształcenia :...,

 Kierunek wykształcenia: ...,

 Dodatkowe wymagania stawiane bezrobotnym (np. umiejętności, uprawnienia):

...

... ...

Rodzaj pracy jaka będzie wykonywana przez skierowanych bezrobotnych:

………

(4)

4. Szczegółowa specyfikacja i harmonogram wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy (w ramach wnioskowanej refundacji):

Lp.

Stanowisko Przedmiot zakupu Uzasadnienie celowości zakupu, sposób wykorzystania na

refundowanym stanowisku, ewentualnie inne wyjaśnienia

Przewidywana

kwota zakupu (zł brutto)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

SUMA:

Zakupy w ramach wnioskowanej refundacji nie mogą być dokonane przed zawarciem umowy z Powiatowym Urzędem Pracy. Terminy zakupów zostaną uzgodnione i określone w zawartej umowie.

Starosta na wniosek podmiotu uznaje za prawidłowo poniesione również wydatki odbiegające od zawartych w szczegółowej specyfikacji, mieszczące się w kwocie przyznanej refundacji, jeżeli stwierdzi zasadność ich poniesienia, biorąc pod uwagę specyfikę wyposażonego lub doposażonego stanowiska pracy.

Zgodnie z § 4 ust. 2 pkt 6 Rozporządzenia MPIPS z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2012r., poz. 457), wnioskodawca zobowiązany jest do zwrotu równowartości odzyskanego, zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 2011r. Nr 177, poz. 1054), podatku naliczonego dotyczącego zakupionych towarów i usług w ramach przyznanej refundacji.

(5)

5. W przypadku otrzymania refundacji na wyposażenie lub doposażenie stanowisk/a pracy

oświadczam, że utworzę stanowisko pracy (zakupię sprzęty dot. stanowiska pracy stanowiska pracy) i zatrudnię osoby bezrobotne do dnia ...

6. Proponowana forma zabezpieczenia ewentualnego zwrotu refundacji (właściwe zakreślić): a) weksel z poręczeniem wekslowym (aval)

b) poręczenie

c) zastaw na prawach lub rzeczach d) gwarancja bankowa

e) blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym f) akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika

W przypadku zabezpieczenia w formie weksla z poręczeniem wekslowym (aval) jako poręczycieli proponuję następujące osoby:

1)

· Nazwisko i imię poręczyciela ……… ………

· Stan cywilny……….

· Adres zamieszkania………… ………..

· Źródło przychodu ……….…….………

· Miesięczny dochód brutto (średnia z 3 ostatnich miesięcy)……….

2)

· Nazwisko i imię poręczyciela……….. ………

· Stan cywilny……….

· Adres zamieszkania………… ………..

· Źródło

przychodu………

· Miesięczny dochód brutto (średnia z 3 ostatnich miesięcy)……….

Osoby zatrudnione, wskazane powyżej jako poręczyciele są zobowiązane potwierdzić wysokość dochodu po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku, na druku obowiązującym w Powiatowym Urzędzie Pracy w Legnicy ( druk dostępny jest w Urzędzie - pok. 10 lub na stronie internetowej www.puplegnica.pl)

Świadomy/a, iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu

karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.

... ...

/miejscowość, data/ /podpis i pieczęć

wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskodawcy/

Do wniosku należy dołączyć załączniki, które stanowią jego integralną część tj.:

1/ W przypadku spółki cywilnej – kserokopię umowy spółki - oryginały do wglądu, 2/ Załącznik nr 1 – oświadczenie wnioskodawcy;

3/ Załącznik nr 2 – oświadczenie wnioskodawcy, 4/ Załącznik nr 3 – oświadczenie wnioskodawcy, 5/ Załącznik nr 4 – oświadczenie wnioskodawcy 4/ Załącznik nr 5 - zgłoszenie oferty pracy,

5/ Pełnomocnictwo do reprezentowania Wnioskodawcy – pełnomocnictwo nie jest wymagane, jeżeli osoba podpisująca wniosek jest upoważniona z imienia i nazwiska do reprezentowania podmiotu w odnośnym

dokumencie rejestracyjnym.

6/ wypełniony „Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis” – wzór formularza dostępny w siedzibie Urzędu lub na stronie internetowej www.puplegnica.pl ,

7/ kserokopię Sprawozdań finansowych za okres ostatnich 3 lat obrotowych sporządzone zgodnie z przepisami o rachunkowości (dotyczy podmiotów, które sporządzają sprawozdania finansowe) – oryginały wglądu

8/ inne – wg wskazań pracownika Urzędu Pracy.

(6)

Załącznik nr 1

………. ……….

(pieczęć firmowa wnioskodawcy) (miejscowość i data)

OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY

Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art. 233 § 1 Kodeksu karnego, oświadczam w imieniu swoim lub podmiotu, który

reprezentuje, co następuje:

1. Zalegam* / Nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych;

2. Zalegam* / Nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych;

3. Posiadam* / Nie posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych;

4. Prowadzę działalność gospodarczą* / Nie prowadzę działalności gospodarczej* w rozumieniu

przepisów o swobodzie działalności gospodarczej z dnia 02 lipca 2004r. ( Dz.U. z 2013, poz. 672 z późn. zm.), przez okres co najmniej 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia

wniosku (do okresu prowadzenia działalności gospodarczej nie wlicza się okresu zawieszenia działalności gospodarczej);

5. Byłem karany* / Nie byłem karany* w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks

karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002r.

o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. 2002, Nr 197, poz.1661, z późn. zm.);

6. Zmniejszyłem* / Nie zmniejszyłem* w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku wymiar czasu pracy pracownika oraz oświadczam, że taka sytuacja nie nastąpi w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji. W przypadku wystąpienia powyższej sytuacji zobowiązuję się powiadomić Urząd;

7. Rozwiązałem* / Nie rozwiązałem* w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przez podmiot lub na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracownika oraz oświadczam, że taka sytuacja nie nastąpi w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji. W przypadku wystąpienia powyższej sytuacji zobowiązuję się powiadomić Urząd;

8. W okresie do 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy zostałem skazany* / nie zostałem skazany* prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych lub jestem objęty* / nie jestem objęty* postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie;

9. Sporządzam sprawozdania finansowe* / Nie sporządzam sprawozdań finansowych* zgodnie z przepisami o rachunkowości;

10. Spełniam warunki* / Nie spełniam warunków*, o których mowa w Rozporządzeniu Komisji

(UE) Nr 1407/2013 z dnia 18.12.2013r. w sprawie zastosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r., str. 1);

11.Spełniam warunki* / Nie spełniam warunków* rozporządzenia MPiPS z dnia 23 kwietnia 2012r.

w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. 2012r., poz. 457);

12.Oświadczam, że ciąży*/ nie ciąży* na mnie obowiązek zwrotu kwoty stanowiącej równowartość udzielonej pomocy publicznej, co do której Komisja Europejska wydała decyzję o obowiązku zwrotu pomocy;

13.Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby/podmiotu przez Powiatowy Urząd Pracy w Legnicy

dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o której mowa

(7)

w rozporządzeniu MPiPS z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. 2012r., poz. 457 z późń. zm.), zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002, nr 101,poz. 926 z późn. zm.);

14.Jestem świadomy(a), że refundacja kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy jest finansowana ze środków publicznych i w związku z tym podlega szczególnym zasadom rozliczania.

15.Jest mi wiadome, że wykazy pracodawców i osób, z którymi zawarto umowy w przypadkach, o których mowa w art. 46 ust. 1 pkt 1 i 1a, ust. 1 a, art. 47 ust.1, art. 51 ust.1-4, art. 53 ust. 1, art. 53a ust. 1, art.56, 57 ust.1,2 i 4 i art. 59 ust. 1-3 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji

zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013., poz. 674 z późn. zm.), są podawane do wiadomości publicznej przez powiatowy urząd pracy przez wywieszenie ich na tablicy ogłoszeń w siedzibie urzędu na okres 30 dni. Wykazy zawierają: 1) nazwę pracodawcy albo imię i nazwisko osoby, z którą zawarto umowę; 2) wskazanie rodzaju instrumentu rynku pracy; 3) liczbę utworzonych stanowisk pracy.

Przyjmuję do wiadomości, że umowa dotycząca refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego jest aktem cywilno-prawnym i żadnej ze stron nie przysługuje roszczenie jej zawarcia.

Znam i rozumiem przepisy wspólnotowe i krajowe dotyczące pomocy publicznej dla przedsiębiorców.

Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Powiatowego Urzędu Pracy w Legnicy jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy zmianie ulegnie stan prawny lub

faktyczny wskazany w dniu złożenia wniosku.

Zostałem poinformowany/a, że treść wszystkich aktów prawnych, dotyczących refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy jest dostępna do wglądu w Powiatowym Urzędzie Pracy w pokoju 10 (I piętro)oraz na stronie internetowej www.puplegnica.pl

* niepotrzebne skreślić

………...

/data, podpis i pieczęć wnioskodawcy lub osoby uprawnionej

do reprezentowania wnioskodawcy/

(8)

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY

Świadomy/a, iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, jako wnioskodawca oświadczam, że w ciągu bieżącego roku oraz 2 poprzedzających go lat

 otrzymałem środki stanowiące pomoc de minimis*

 nie otrzymałem środków stanowiących pomoc de minimis*

W przypadku otrzymania pomocy de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie oraz dołączyć kopię zaświadczeń o otrzymanej pomocy

L.p. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna

Dzień udzielenia pomocy

Wartość pomocy w euro

Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy 1.

2.

3.

4.

5.

Łącznie

Oświadczam, że otrzymałem inną pomoc publiczną* / nie otrzymałem innej pomocy publicznej*

w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis.

W przypadku otrzymania innej pomocy publicznej należy wypełnić formularz informacji o pomocy publicznej dla podmiotów ubiegających się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc

de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie dostępny w Powiatowym Urzędzie Pracy w Legnicy (pok. 10 I piętro) lub na stronie internetowej www.puplegnica.pl.

………...

* niepotrzebne skreślić

(9)

Powiązania z innymi przedsiębiorstwami¹⁾

Czy pomiędzy wnioskodawcą a innym przedsiębiorstwami istnieją powiązania polegające na tym, że:

1) jedno przedsiębiorstwo posiada w drugim przedsiębiorstwie większość praw głosu akcjonariuszy lub udziałowców?

2) jedno przedsiębiorstwo ma prawo wyznaczyć lub odwołać większość członków organu administracyjnego, zarządzającego lub nadzorczego innego przedsiębiorstwa?

3) jedno przedsiębiorstwo ma prawo wywierać

dominujący wpływ na inne przedsiębiorstwo zgodnie

z umową zawartą z tym przedsiębiorstwem lub postanowieniami w jego akcie założycielskim lub umowie spółki?

4) jedno przedsiębiorstwo, które jest akcjonariuszem lub udziałowcem innego przedsiębiorstwa, samodzielnie kontroluje, zgodnie z porozumieniem z innymi akcjonariuszami lub udziałowcami tego przedsiębiorstwa, większość praw głosu akcjonariuszy lub udziałowców tego przedsiębiorstwa?

5) przedsiębiorstwo pozostaje w jakimkolwiek ze stosunków opisanych powyżej poprzez jedno inne przedsiębiorstwo lub kilka innych przedsiębiorstw?

W przypadku zaznaczenia przynajmniej jednej odpowiedzi twierdzącej, należy dołączyć zaświadczenia lub oświadczenia, o których mowa w art. 37 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.) oraz numery NIP wszystkich powiązanych z wnioskodawcą przedsiębiorstw.

tak nie

………...

1) Należy wskazać powiązania, w jakich wnioskodawca pozostaje z innymi przedsiębiorstwami.

(10)

Informacja o łączeniu, przejęciu lub powstaniu wnioskodawcy w wyniku podziału

………...

Czy wnioskodawca w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz w okresie dwóch poprzedzających lat podatkowych:

tak nie

1) powstał wskutek połączenia się co najmniej dwóch przedsiębiorstw?

2) przejął inne przedsiębiorstwo?

tak nie

3) powstał w wyniku podziału innego przedsiębiorstwa na co najmniej dwa przedsiębiorstwa?

W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w pkt 1 i 2, należy dołączyć zaświadczenia lub oświadczenia, o których mowa w art. 37 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej oraz numery NIP wszystkich połączonych lub przejętych przedsiębiorstw.

W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w pkt 3, należy dołączyć zaświadczenia, o których mowa w art. 37 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej, dotyczące pomocy de minimis udzielonej przedsiębiorstwu przed podziałem w odniesieniu do przejmowanej przez wnioskodawcę działalności. Jeśli taki podział jest niemożliwy należy dołączyć wszystkie zaświadczenia udzielone przedsiębiorstwu przed podziałem. Jednocześnie w obu przypadkach należy podać numer NIP przedsiębiorstwa przed podziałem.

(11)

Załącznik nr 5 Powiatowy Urząd Pracy w Legnicy

ZGŁOSZENIE KRAJOWEJ OFERTY PRACY w formie otwartej / zamkniętej (zaznacz właściwe) Dane dotyczące pracodawcy informacje dotyczące miejsca pracy

Oczekiwania pracodawcy wobec kandydata do pracy

wykształcenie: doświadczenie zawodowe:

umiejętności: uprawnienia:

znajomość języków obcych, z podaniem stopnia znajomości: biegły w mowie i piśmie - 2

słaby ( komunikatywny ) - 1

………

……….

inne,

w tym gotowość pracodawcy do zatrudnienia osoby po uprzednim przeszkoleniu w

zakresie………..………….

Oświadczam, że:

Oferta pracy została zgłoszona przez pracodawcę w innym urzędzie pracy TAK NIE

Wystąpiły okoliczności określone w art. 36 ust. 5f ustawy tj. w okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy zostałem ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy albo jestem objęty postępowaniem

dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy TAK NIE

……….

/podpis pracodawcy/

nazwa pracodawcy: nazwa stanowiska pracy:

nazwa zawodu:

adres: kod zawodu wg klasyfikacji zawodów:

liczba wolnych miejsc pracy:

w tym dla osób niepełnosprawnych:

forma prawna:

dział.gosp.osoby fizycznej, spółka, spółdzielnia, przeds.państwowe, fundacja, stowarzyszenie,

rozkład czasu pracy /od –do oraz zmianowość/:

nr NIP system pracy:

podstawowy rodzaj działalności wg PKD wymiar czasu pracy:

tel.: fax:

e-mail: strona WWW:

miejsce wykonywania pracy:

Preferowana forma kontaktu w sprawie oferty pracy pomiędzy Powiatowym

Urzędem Pracy w L-cy i osobą wskazaną przez pracodawcę data rozpoczęcia pracy:

liczba zatrudnionych pracowników: planowany okres zatrudnienia:

rodzaj umowy dot. wykonywanej pracy:

 umowa o pracę

 umowa o pracę tymczasową

 umowa zlecenie

 umowa o dzieło

 inne:

Pracodawca jest agencją zatrudnienia

TAK NIE

zgłaszana oferta dotyczy pracy tymczasowej TAK NIE określenie miejsca, daty i godziny przeprowadzania rozmów kwalifikacyjnych z kandydatami do pracy oraz wymagane dokumenty:

………

………..

imię i nazwisko osoby, do której należy się zgłosić na rozmowę kwalifikacyjną:

………

system wynagradzania:

wysokość wynagrodzenia brutto:

ogólny zakres obowiązków na stanowisku pracy:

………

proszę przekazać ofertę pracy do wskazanych Powiatowych Urzędów Pracy w celu upowszechnienia ich w siedzibach :

………

oraz upowszechnić w krajach Europejskiego Obszaru Gospodarczego tj;………

……….

(12)

Informacje dodatkowe D data przyjęcia zgłoszenia: nr zgłoszenia okres aktualności oferty pracy: data wycofania oferty:

przekazanie do innego PUP:

data…………../PUP w ………….

data przekazania do realizacji: pośrednik pracy realizujący ofertę: częstotliwość kontaktów PUP z pracodawcą

zgłoszenia nie przyjęto do realizacji z powodu:

ADNOTACJA PUP W LEGNICY

Opinia Pośrednika Pracy:

Czy w ewidencji Powiatowego Urzędu Pracy w Legnicy figurują osoby bezrobotne posiadające wykształcenie i kwalifikacje niezbędne do pracy na tworzonym stanowisku pracy?

………

Ocena dotychczasowej współpracy Powiatowego Urzędu Pracy w Legnicy z pracodawcą ubiegającym się o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego:

Zakres Realizacja Uwagi oraz podpis pracownika

merytorycznego

POŚREDNICTWO PRACY

ORGANIZACJA STAŻY

ORGANIZACJA

SUBSYDIOWANYCH MIEJSC PRACY

SZKOLENIA POD

UPRAWDOPODOBNIENIE ZATRUDNIENIA PRZEZ PRACODAWCĘ

Ocena wniosku pod kątem spełnienia warunków o których mowa w Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2012r., poz. 457 z późn. zm.);

Po zapoznaniu się z oświadczeniami wnioskodawcy i innymi dokumentami potwierdzam, że wniosek:

- spełnia wszystkie warunki określone w § 2 ust. 3 - w/w Rozporządzenia;*

- nie spełnia warunków określonych w § 2. ust. 3 - w/w Rozporządzenia; *

Uzasadnienie………

 Właściwe podkreślić

……….

/data i podpis pracownika PUP/

(13)

Opinia Komisji PUP:

...

Podpisy członków Komisji opiniującej wniosek:

1. ...

2. ...

3. ...

4. ...

5. ...

6. ...

Decyzja Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy:

Przyznaję refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia...stanowisk/a pracy /liczba stanowisk/

dla: ...

(nazwa firmy)

w wysokości ... zł (słownie:...) na jedno stanowisko pracy.

Łączna kwota refundacji

wyniesie:...(słownie:...).

...

/pieczęć i podpis Z-up. Starosty Dyrektor PUP w Legnicy/