Standardowe formularze

(1)

ZAŁĄCZNIK NR 2 DO SIWZ Standardowe formularze

L.p. NAZWA FORMULARZA

NUMER FORMULARZA

1. Formularz oferty 2.1.

2. Oświadczenie Wykonawcy w sprawie o ubieganie się o

zamówienie publiczne. 2.2.

3.

Wykaz wykonanych usług w zakresie niezbędnym do wykazania spełnienia warunku wiedzy i doświadczenia w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres działalności jest krótszy – w tym okresie, z

podaniem wartości, przedmiotu, dat wykonania, oraz

załączeniem dokumentu potwierdzającego, że usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie.

2.3.

4.

Oświadczenie Wykonawcy o informacjach stanowiących

tajemnicę przedsiębiorstwa 2.4.

5. Wzór gwarancji wadialnej 2.5. 2.5.

6. Wzór umowy . 3.

(2)

ZAŁACZNIK NR . 2

wzór nr 2.1 OFERTA

1 . . . 2 . . . 3 . . . .. . . (pieczątka wykonawcy/ów)

DANE WYKONAWCY

(wykonawców - w przypadku oferty wspólnej, ze wskazaniem pełnomocnika):

1. Pełna nazwa: . . . .. . . Adres: ulica . . . kod . . . miejscowość . . . tel.: . . . fax: . . .

2. Pełna nazwa: . . . . . . Adres: ulica . . . kod . . . miejscowość . . . tel.: . . . fax: . . .

Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym w trybie przetargu nieograniczonego ogłoszonego w BZP, na stronie internetowej i tablicy ogłoszeń UM, zgłaszamy przystąpienie do przetargu na wyłonienie Wykonawcy zamówienia pn.: „Zapewnienie opieki bezdomnym zwierzętom i ich wyłapywanie na terenie miasta i gminy Węgorzewo„.

1. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w pełnym zakresie zgodnie z dyspozycjami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za cenę jak niżej,:

______________________

pieczęć i podpis upoważnionych przedstawicieli Wykonawcy

(3)

L.p. Przedmiot zamówienia Cena jednostkowa

brutto waga

Wartość jednostkowa (cena x waga)

1. Jednorazowy przyjazd, wyłapanie i/lub odebranie zwierzęcia oraz transport do schroniska ( w tym poddanie zwierzęcia kwarantannie)

0,10

2. Opieka/utrzymanie jednego zwierzęcia w

schronisku (stawka za dobę) 0,60

3. Opieka /utrzymanie 1 szczenięcia za dobę 0,05

4. Kastracja za 1 szt. 0,06

5. Sterylizacja za 1 szt. 0,09

6. Badanie zwierząt dowiezionych i/lub

przebywających w schronisku za 1 sztukę 0,04

7. Szczepienia zwierząt dowiezionych i/lub

przebywających w schronisku za 1 sztukę 0,04

8. Usypianie ślepych miotów odebranych z terenu miasta i gminy lub urodzonych w schronisku za 1 miot

0,02 Razem

1,00

2. Ceny jednostkowe nie mogą ulec podwyższeniu przez cały czas realizacji usługi i Wykonawca nie może żądać podniesienia wynagrodzenia, chociażby w czasie zawarcia umowy nie można było przewidzieć rozmiaru lub kosztów usług.

3. Deklarujemy wykonanie prac w terminie: od dnia podpisania umowy do 31.12.2013 r.

4. Potwierdzamy przyjęcie warunków umownych zawartych w projekcie umowy stanowiącym załącznik nr 3 do SIWZ, w szczególności warunków płatności, tj.:

4.1. Termin płatności: do 14 dni od daty doręczenia Zamawiającemu faktury.

4.2. Ilość faktur: faktury częściowe, wystawione na zakończenie miesiąca za wykonaną usługę.

5.Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez 30 dni od upływu terminu składania ofert.

6. Zobowiązujemy się w przypadku wybrania naszej oferty do:

6.1. podpisania umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego, w terminie nie krótszym jednak niż 5 dni od dnia przesłania zawiadomienia o wyborze najkorzystniejszej oferty, jeżeli zawiadomienie to zostało przesłane w sposób określony w art. 27 ust.2 pzp, albo 10 dni jeżeli zostało przesłane w inny sposób i nie później niż przed upływem terminu związania ofertą z zastrzeżeniem art. 94 ust. 2 pkt 1 lit. a).

______________________

(4)

6.2. kontynuacji ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej przez cały okres realizacji prac.

Każdorazowe odnowienie polisy zobowiązujemy się przekazywać w terminie do 30 dni przed upływem ważności polisy poprzedzającej.

7. Przystępując do zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego składamy oświadczenia, że:

7.1. zapoznaliśmy się z dokumentami przetargowymi w tym SIWZ, projektem umowy i przyjmujemy je bez zastrzeżeń oraz że dokonaliśmy wizji lokalnej w terenie.

7.2. jesteśmy (nie jesteśmy) płatnikami podatku VAT od towarów i usług nasz numer NIP . . .

7.3. jesteśmy zarejestrowani w Krajowym Rejestrze Urzędowym Podmiotów

Gospodarczych nasz numer identyfikacyjny REGON . . . . . 7.4. W przypadku zlecenia mniejszej ilości usług, fakt ten nie będzie stanowić podstawy do wnoszenia przez nas jakichkolwiek roszczeń względem Zamawiającego.

8. Oświadczamy, że uwzględniliśmy zmiany i dodatkowe ustalenia wynikłe w trakcie procedury przetargowej stanowiące integralna część SIWZ, wyszczególnione we wszystkich przesłanych przez Zamawiającego pismach oraz na stronie internetowej Zamawiającego.

9. Oświadczamy, że spełniamy warunki udziału w postępowaniu (art.44 ustawy pzp) i na potwierdzenie powyższego dołączamy do oferty dokumenty i oświadczenia wymienione w załączniku1 SIWZ.

10. Oferta złożona na ... kolejno ponumerowanych zapisanych stronach od strony numer ... do strony numer ... (łącznie z załącznikami)

. . .

. . . , dnia . . .

(miejscowość)

______________________

(5)

ZAŁĄCZNIK NR . 2 ..

wzór nr 2.2 OŚWIADCZENIA WYKONAWCY W SPRAWIE

UBIEGANIA SIĘ O ZAMÓWIENIE PUBLICZNE

Nazwa Wykonawcy (Konsorcjum). . . Adres (siedziba lidera ). . . Numer telefonu . . . Numer fax . . .

I. Oświadczam, że:

1. Wykonawca : ( nazwa firmy) ..……….

………...

Spełnia warunki udziału w postępowaniu o których mowa w art. 22 ust. 1 pkt 1, pkt 2*, pkt 3*, pkt 4* dotyczące.:

a) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania;

b) posiadania wiedzy i doświadczenia; * lub/i polega na wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków ;*1

c) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia* lub/i polega na potencjale technicznym i osobach zdolnych do wykonania zamówienia innych podmiotów niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków;*1

d) sytuacji ekonomicznej i finansowej; *lub/i polega na zdolnościach finansowych innych podmiotów niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków *1

(* niepotrzebne skreślić )

(*¹ w przypadku gdy wykonawca polega na zasobach niezbędnych do wykonania zamówienia innych podmiotów, zobowiązany jest udowodnić zamawiającemu, iż będzie dysponował tymi zasobami, w szczególności przedstawi pisemne zobowiązanie tych podmiotów do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia.)

………...

(6)

b) posiadania wiedzy i doświadczenia; *lub/i polega na wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków ;*1

c) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia* lub/i polega na potencjale technicznym i osobach zdolnych do wykonania zamówienia innych podmiotów niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków;*1

d) sytuacji ekonomicznej i finansowej; *lub/i polega na zdolnościach finansowych innych podmiotów niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków *1

(* niepotrzebne skreślić )

(*¹ w przypadku gdy wykonawca polega na zasobach niezbędnych do wykonania zamówienia innych podmiotów, zobowiązany jest udowodnić zamawiającemu, iż będzie dysponował tymi zasobami, w szczególności przedstawi pisemne zobowiązanie tych podmiotów do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia).

………...

b) posiadania wiedzy i doświadczenia; *lub/i polega na wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków ;*1

c) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia* lub/i polega na potencjale technicznym i osobach zdolnych do wykonania zamówienia innych podmiotów niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków;*1

d) sytuacji ekonomicznej i finansowej; * lub/i polega na zdolnościach finansowych innych podmiotów niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków *1

(* niepotrzebne skreślić )

(*¹ w przypadku gdy wykonawca polega na zasobach niezbędnych do wykonania zamówienia innych podmiotów zobowiązany jest udowodnić zamawiającemu, iż będzie dysponował tymi zasobami, w szczególności przedstawi pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia).

………

pieczęć i podpis upoważnionych przedstawicieli Wykonawcy

(7)

II. Oświadczam, że: brak jest podstaw do wykluczenia :

1. Wykonawcy : ( nazwa firmy) ………..

……… oraz , 2. Wykonawcy : ( nazwa firmy) ………..

……… oraz , 3. Wykonawcy : ( nazwa firmy) ………..

………

z powodu niespełnienia warunków, o których mowa w art. 24 ust.1 stanowiącego, że z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się:

1) wykonawców, którzy wyrządzili szkodę, nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie, jeżeli szkoda ta została stwierdzona orzeczeniem sądu, które uprawomocniło się w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania;

1a) wykonawców, z którymi dany zamawiający rozwiązał albo wypowiedział umowę w sprawie zamówienia publicznego albo odstąpił od umowy w sprawie zamówienia publicznego, z powodu okoliczności, za które wykonawca ponosi odpowiedzialność, jeżeli rozwiązanie albo wypowiedzenie umowy albo odstąpienie od niej nastąpiło w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania, a wartość niezrealizowanego zamówienia wyniosła co najmniej 5% wartości umowy;

2) wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego;

3) wykonawców, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu;

4) osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;

(8)

5) spółki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;

6) spółki partnerskie, których partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;

7) spółki komandytowe oraz spółki komandytowo-akcyjne, których komplementariusza prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;

8) osoby prawne, których urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;

9) podmioty zbiorowe, wobec których sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary.

10) Wykonawców będących osobami fizycznymi, które prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art.9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzenia wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz.U. poz. 769) – przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku;

11) wykonawców będących spółką jawna, spółką partnerską, spółką komandytową, spółką komandytowo-

(9)

akcyjną lub osobą prawną, których odpowiednio wspólnika, partnera, członka zarządu, komplementariusza lub urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej – przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku.

UWAGA

* w przypadku konsorcjum

1) W przypadku wykonawców występujących wspólnie oświadczenie może być złożone na jednym wzorze i podpisane przez pełnomocnika upoważnionego do reprezentowania konsorcjum, lub przez wszystkich wykonawców (zgodnie z zasadami reprezentacji). Możliwe jest również złożenie odrębnego oświadczenia przez każdego z wykonawców występujących wspólnie.

Prawidłowość powyższych danych potwierdzamy własnoręcznymi podpisami świadomi odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego.

..., dnia ... ...

Miejscowość Podpis osoby (osób) upoważnionej do

występowania w imieniu Wykonawcy¹

1 Pożądany czytelny podpis albo podpis i pieczątka z imieniem i nazwiskiem

(10)

ZAŁĄCZNIK NR . 2 .

wzór nr 2.3.

WYKAZ WYKONANYCH USŁUG w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku wiedzy i doświadczenia

Nazwa Wykonawcy . . . Adres Wykonawcy . . . . . . Numer telefonu . . . Numer fax . . .

Wykaz wykonanych usług w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku wiedzy i doświadczenia w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i odbiorców. Wykaz musi zawierać co najmniej 1 zamówienia dla jednostki samorządu terytorialnego o wartości nie mniejszej niż 70 000 zł. brutto.

Lp

Przedmiot

zamówienia – opis zrealizowanych usług

Wartość zamówienia w złotych (brutto)

Okres realizacji (miesiąc, rok)

Miejsce realizacji

zamówienia (nazwa i adres

zamawiającego

Potwierdzenie wykonanych prac referencje/

protokół dbioru

całkowita

za którą, Wykonawca

odpowiadał od do

UWAGA !

Należy załączyć dokumenty potwierdzające, że usługi te zostały wykonane lub są wykonywane należycie.

W przypadku, gdy Wykonawca polega na wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów i w powyższym wykazie Wykonawca wykazał usługi wykonane przez te podmioty:

1. Wykonawca w takiej sytuacji zobowiązany jest udowodnić Zamawiającemu, iż będzie dysponował wiedzą i doświadczeniem tych podmiotów niezbędnymi do realizacji zamówienia, w szczególności przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia.

2. kopie dokumentów dotyczących tego podmiotu winny być poświadczane za zgodność z oryginałem przez ten podmiot;

..., dnia ... ...

Miejscowość Podpis i pieczęć osoby (osób) upoważnionej do występowania w imieniu Wykonawcy²

2 Pożądany czytelny podpis albo podpis i pieczątka z imieniem i nazwiskiem

(11)

ZAŁĄCZNIK NR . 2 .

wzór nr 2.4.

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O INFORMACJACH STANOWIĄCYCH TAJEMNICĘ PRZEDSIĘBIORSTWA

Nazwa Wykonawcy . . . Adres Wykonawcy . . .. . . Numer telefonu . . . Numer fax . . .

Oświadczam, że niżej wymienione informacje i dane z niniejszej oferty stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i nie mogą być ujawnione uczestnikom postępowania (art. 8. ust. 3 ustawy Prawo zamówień publicznych):

1. . . .. . . 2. . . .. . . 3. . . .. . . 4. . . .. . . 5. . . 6. . . .. . . 7. . . .. . . 8. . . .. . . 9. . . .. . . 10. . . .. . . 11. . . .. . . 12. . . .. . .

____________________________

pieczęć i podpis upoważnionych

przedstawicieli Wykonawcy

(12)

WZÓR GWARANCJI WADIALNEJ wzór nr 2.5.

Gwarancja Przetargowa (na wadium)

... w ...

(nazwa Banku, Firmy Ubezpieczeniowej) (siedziba)

Oddział w ...

zwany dalej Gwarantem

udziela gwarancji na rzecz Zamawiającego, tytułem zabezpieczenia zapłaty wadium w wysokości ... zł, słownie:...

przez ...

(nazwa Wykonawcy, adres)

składającego ofertę w przetargu na: ...

Zobowiązujemy się nieodwołalnie i bezwarunkowo wypłacić Państwu całą kwotę zobowiązania na pierwsze pisemne żądanie, wraz z oświadczeniem, że: ...

...

(nazwa Wykonawcy)

nie wywiązał się ze zobowiązań wynikających z art.46 ust. 4 a i 5 ustawy z dnia 29. 01.2004r.

Prawo zamówień publicznych (Dz. U. 2010 nr 113 poz. 759 – z późn. zm. )

Żądanie wraz z oświadczeniem będą stanowić wystarczający dowód, że żądana suma jest należna na warunkach niniejszej Gwarancji Przetargowej.

Gwarancja niniejsza ważna jest do dnia ... i jakiekolwiek roszczenie na jej podstawie musi być wniesione na adres wystawiającego Gwarancję do wymienionej daty włącznie.

Niniejsza gwarancja powinna być zwrócona Gwarantowi po upływie terminu jej ważności.

Podpis i pieczęć Gwaranta ...

Nazwa Gwaranta ...

Adres ...