Euro-Forum Marek Gudków
Strona |
Formularz zgłoszeniowy do projektu
1„(Po)morze możliwości”
INFORMACJE PODSTAWOWE
FORMULARZ NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI A ODPOWIEDNIE POLA ZAZNACZYĆ ZNAKIEM „X”
Imię i nazwisko
PESEL
Telefon stacjonarny Telefon komórkowy Adres e-mail Adres zamieszkania Zgodnie z Kodeksem Cywilnym miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu
Ulica:………..……….………..………….………… Nr domu:……..……Nr lokalu: ……….…
Kod pocztowy:
__ __ - __ __ __
Miejscowość:……….………..….………..Gmina:………..………...…………
Powiat:………..… Województwo:…………..……….……….
Obszar
zamieszkiwania Według stopnia urbanizacji DEGURBA
duży obszar miejski (pow. 50 tys. mieszkańców, duża gęstość zaludnienia)
mały obszar miejski(do 5 tys. mieszkańców i średniej gęstości zaludnienia)
obszar wiejski(o małej gęstości zaludnienia)Wykształcenie
BRAK (brak formalnego wykształcenia)
PODSTAWOWE (kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej)
GIMNAZJALNE (kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej)
PONADGIMNAZJALNE (wykształcenie średnie albo zasadnicze zawodowe)
POLICEALNE (kształcenie ukończone na poziomie szkoły policealnej)
WYŻSZE (pełne i zakończone wykształcenie na poziomie wyższym)
Status na rynku pracy
Należy zaznaczyć wszystkie kategorie, które dotyczą
Jestem osobą pracującą w:
sektorze MŚP mikro, małe, średnie przedsiębiorstwo (patrz § 2 Regulaminu udziału w projekcie „Słownik pojęć”)
przedsiębiorstwie ekonomii społecznej (fundacja, stowarzyszenie, spółdzielnia, Centrum Integracji Społecznej, Klub Integracji Społecznej, zakład aktywności zawodowej, towarzystwo ubezpieczeń wzajemnych) patrz § 2 Regulaminu udziału w projekcie „Słownik pojęć”
prowadzę własną działalność gospodarczą
Nazwa zakładu pracy/Nazwa prowadzonej działalności gospodarczej
………..…………
Wykonywany zawód ………..….
………
(godzina, data wpływu i podpis osoby przyjmującej dokumenty)
Strona | 2
1Oznacza osobę niepełnosprawną w świetle przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r., Nr 127 poz. 721, z późn. zm.), a także osoby z zaburzeniami psychicznymi, o których mowa w ustawie z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z. 2011 r., Nr 231 poz. 1375), tj. osoby z odpowiednim orzeczeniem lub innym dokumentem poświadczającym stan zdrowia.
2 Gospodarstwo domowe, w którym żaden członek nie pracuje, tj. wszyscy członkowie gospodarstwa domowego są albo bezrobotni albo bierni zawodowo.
3 Dzieci pozostające na utrzymaniu to osoby w wieku 0-17 lat oraz 18-24 lata, które są bierne zawodowo oraz mieszkają z rodzicem.
4 Cudzoziemcy na stałe mieszkający w danym państwie, obywatele obcego pochodzenia lub obywatele należący do mniejszości.
5 Są to cudzoziemcy - każda osoba, która nie posiada polskiego obywatelstwa, bez względu na fakt posiadania lub nie obywatelstwa (obywatelstw) innych krajów lub osoba, której co najmniej jeden z rodziców urodził się poza terenem Polski.
6 Zgodnie z prawem krajowym mniejszości narodowe to mniejszość: białoruska, czeska, litewska, niemiecka, ormiańska, rosyjska, słowacka, ukraińska, żydowska. Mniejszości etniczne: karaimska, łemkowska, romska, tatarska.
7 Bezdomność i wykluczenie mieszkaniowe definiowane są zgodnie z Europejską typologią bezdomności i wykluczenia mieszkaniowego ETHOS, w której wskazuje się okoliczności życia w bezdomności lub ekstremalne formy wykluczenia mieszkaniowego: bez dachu nad głową (osoby żyjące w surowych i alarmujących warunkach); bez miejsca zamieszkania (osoby przebywające w schroniskach dla bezdomnych, w schroniskach dla kobiet, schroniskach dla migrantów, osoby opuszczające instytucje penitencjarne/karne/szpitale, instytucje opiekuńcze, osoby otrzymujące długookresowe Dodatkowe dane
Proszę zaznaczyć właściwe pole w każdym z wierszy
Jestem osobą zamieszkałą/i lub pracującą na terenie województwa
pomorskiego (w rozumieniu przepisów Kodeksu Cywilnego)
TAK
NIE Jestem osobą zainteresowaną udziałem w projekcie z własnej inicjatywy wcelu nabycia, uzupełnienia lub podwyższenia umiejętności oraz kompetencji cyfrowych lub językowych
TAK
NIEJestem osobą z niepełnosprawnością1
Odmowa podania informacji
TAK
NIE Żyję w gospodarstwie domowym bez osób pracujących2
TAK
NIE Żyję w gospodarstwie domowym bez osób pracujących, z dziećmipozostającymi na utrzymaniu3
TAK
NIEŻyję w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci
pozostających na utrzymaniu
TAK
NIEJestem migrantem4 lub osobą obcego pochodzenia5 lub przynależę do mniejszości narodowej lub etnicznej6
Odmowa podania informacji
TAK
NIEJestem osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczeniem z dostępu do mieszkań.7
Odmowa podania informacji
TAK
NIE Jestem osobą w innej niekorzystnej sytuacjispołecznej (innej niż wyżej wymienione)8
Odmowa podania informacji
TAK
NIEDeklaruję chęć udziału szkoleniu:
(Proszę zaznaczyć tematykę kształcenia i deklarowany poziom)
Poziom
Język angielski
podstawowy (A1)
średniozaawansowany (A2)
Zaawansowany (B2)
Język niemiecki
Średniozaawansowany (A2)
ICT – zajęciakomputerowe
podstawowy
średniozaawansowany
Euro-Forum Marek Gudków
Strona | 3 Specjalne potrzeby
wynikające z niepełnosprawności (jeśli dotyczy)
Przestrzeń dostosowana do niepełnosprawności ruchowych
Alternatywne formy komunikacji (tłumacz języka migowego)
Alternatywne formy materiałów szkoleniowych
Inne (jakie?) ………..Preferowane terminy zajęć
Poniedziałek – Piątek (godz. 16.00–21.00)
Sobota – Niedziela (godz. 9.00–15.00)Źródło informacji o projekcie
Plakaty, ulotki
Strona internetowa
Znajomi
Inne, jakie? ………Motywacja do udziału w projekcie
Chęć podniesienia kwalifikacji/kompetencji
Chęć poprawienia swojej sytuacji na rynku pracy
Inne, jakie (proszę opisać)……….………..
………...
JA NIŻEJ PODPISANA/Y OŚWIADCZAM, ŻE:
1. Zapoznałam/em się z zasadami udziału zawartymi w Regulaminie Projektu „(Po)morze możliwości” i zgodnie z jego wymogami jestem uprawniona/y do uczestnictwa w nim. Jednocześnie akceptuję wszystkie warunki Regulaminu.
2. Deklaruję gotowość podejścia do egzaminu zewnętrznego po zakończeniu szkolenia.
3. Wyrażam zgodę na prowadzenie wobec mojej osoby dalszego postępowania rekrutacyjnego.
4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów rekrutacji, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926 z późn. zm.).
5. Zostałam/em poinformowana/y, że Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego i realizowany na podstawie umowy z Urzędem Marszałkowskim Województwa Pomorskiego.
6. Mam świadomość, że szkolenie może odbywać się w miejscowości innej od mojego miejsca zamieszkania.
7. Wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych, testach, egzaminach sprawdzających poziom wiedzy oraz innych formach monitoringu realizowanych na potrzeby Projektu.
8. Wyrażam zgodę na publikację zdjęć/nagrań z Projektu z moim udziałem, na stronie internetowej Realizatora oraz na innych materiałach promocyjnych Projektu.
9. Mam świadomość, iż złożenie formularza zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w Projekcie.
10. Mam świadomość, iż wszelkie dokumenty przekazane przeze mnie do Euro-Forum Marek Gudków stają się własnością Organizatora i nie mam prawa żądać ich zwrotu.
11. Zostałam/em poinformowana/y o możliwości odmowy podania danych wrażliwych.
12.
Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, iż zostałam/łem uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w Formularzu zgłoszeniowym.……….…………..……….
MIEJSCOWOŚĆ I DATA
……….……….
CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU
Strona | 4
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
dane osobowe uczestników indywidualnych
W związku z przystąpieniem do Projektu pn. (Po)morze możliwości oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż w odniesieniu do zbiorów: Regionalny Program Operacyjny Województwa Pomorskiego na lata 2014-2020 oraz Regionalny Program Operacyjny Województwa Pomorskiego na lata 2014-2020 – dane uczestników indywidualnych:
1. administratorem moich danych osobowych jest Zarząd Województwa Pomorskiego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej (IZ) dla Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata 2014-2020 (RPO WP 2014-2020), mający siedzibę przy ul. Okopowej 21/27 w Gdańsku (80-810);
2. podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2016 r. poz. 922) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji RPO WP 2014-2020 na podstawie:
a) Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiające wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiające przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz.Urz. UE L 347 z 20.12.2013 r.);
b) Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1301/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego i przepisów szczególnych dotyczących celu „Inwestycje na rzecz wzrostu i zatrudnienia” oraz w sprawie uchylenia rozporządzenia (WE) nr 1080/2006 (Dz.Urz. UE L 347 z 20.12.2013 r.);
c) Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz.Urz. UE L 347 z 20.12.2013 r.);
d) Ustawa z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014-2020 (Dz.U. z 2016 r. poz. 217);
e) Umowa Partnerstwa - dokument, zatwierdzony przez Komisję Europejską w dniu 23 maja 2014 r., wyznaczający kierunki interwencji funduszy europejskich w Polsce w latach 2014-2020 w ramach trzech polityk unijnych: Polityki Spójności, Wspólnej Polityki Rolnej i Wspólnej Polityki Rybołówstwa;
f) Kontrakt Terytorialny dla Województwa Pomorskiego – umowa zawarta pomiędzy Rządem Polskim a Samorządem Województwa Pomorskiego w dniu 19 grudnia 2014 r., będąca wynikiem dwustronnych negocjacji. Stanowi zobowiązanie strony rządowej i samorządowej do realizacji celów i przedsięwzięć priorytetowych, które mają istotne znaczenie zarówno dla rozwoju kraju, jaki i województwa, w perspektywie 2020 r., oraz określa sposób ich finansowania, koordynacji i realizacji;
3. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji Projektu (Po)morze możliwości, w szczególności potwierdzania kwalifikowalności wydatków, udzielania wsparcia uczestnikom Projektu, ewaluacji, monitoringu, kontroli, audytu, sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach RPO WP 2014-2020, współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego (EFS) oraz zapewnienia obowiązku informacyjnego dotyczącego przekazywania do publicznej wiadomości informacji o podmiotach uzyskujących wsparcie z RPO WP 2014-2020, współfinansowanego z EFS;
4. moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Zarządzającej - Zarządowi Województwa Pomorskiego z siedzibę przy ul. Okopowej 21/27 w Gdańsku (80-810) beneficjentowi realizującemu Projekt - Euro-Forum Marek Gudków z siedzibą przy ul.
Granicznej 4/7,8 w Lublinie (20-010) oraz podmiotom, które świadczą usługi na jego rzecz, w związku z realizacją Projektu. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie IZ lub beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie IZ oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach RPO WP 2014-2020;
5. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
6. w terminie 4 tygodni po zakończeniu udziału w Projekcie przekażę beneficjentowi dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji9;
7. w ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy10; 8. mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
……….. ………
Euro-Forum Marek Gudków
Strona | 5
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
zbiór CST
W związku z przystąpieniem do Projektu pn. (Po)morze możliwości oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż w odniesieniu do zbioru:
Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych:
9. administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju pełniący funkcję Instytucji Powierzającej, mający siedzibę przy pl.
Trzech Krzyży 3/5 w Warszawie (00-507);
10. podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2016 r. poz. 922) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata 2014-2020 (RPO WP 2014-2020) na podstawie:
g) Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiające wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiające przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz.Urz. UE L 347 z 20.12.2013 r.);
h) Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz.Urz. UE L 347 z 20.12.2013 r.);
i) Rozporządzenie Wykonawcze Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiające szczegółowe przepisy wykonawcze do Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentem, beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi;
j) Ustawa z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014-2020 (Dz.U. z 2016 r., poz. 217);
k) Porozumienie w sprawie powierzenia przetwarzania danych osobowych w ramach Centralnego systemu teleinformatycznego wspierającego realizację programów operacyjnych w związku z realizacją Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata 2014-2020 Nr RPPM/12/2015;
11. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji Projektu (Po)morze możliwości, w szczególności zarządzania, kontroli, audytu, ewaluacji, sprawozdawczości i raportowania w ramach RPO WP 2014-2020, współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego (EFS) oraz zapewnienia realizacji obowiązku informacyjnego dotyczącego przekazywania do publicznej wiadomości informacji o podmiotach uzyskujących wsparcie z funduszy spójności w ramach RPO WP 2014-2020, współfinansowanego z EFS;
12. moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Zarządzającej - Zarządowi Województwa Pomorskiego z siedzibę przy ul. Okopowej 21/27 w Gdańsku (80-810), beneficjentowi realizującemu Projekt - Euro-Forum Marek Gudków z siedzibą przy ul.
Granicznej 4/7,8 w Lublinie (20-010) oraz podmiotom, które świadczą usługi na jego rzecz, w związku z realizacją Projektu.
Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Instytucji Powierzającej, Instytucji Zarządzającej lub beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Powierzającej, Instytucji Zarządzającej oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach RPO WP 2014- 2020;
13. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
14. mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
……….. ………
(miejscowość i data) (czytelny podpis uczestnika projektu)
