optymalny model zaproszenia na badania profilaktyczne w populacyjnym programie wczesnego wykrywania raka piersi

optymalny model zaproszenia na badania profilaktyczne

w populacyjnym programie

wczesnego wykrywania raka piersi

Optimal model of breast cancer screening invitation letter in early breast cancer detection population program

|WSTĘP

1 lipca 2005 r. Prezydent Rzeczpospolitej Polski pod- pisał ustawę o ustanowieniu programu wieloletniego

„Narodowy program zwalczania chorób nowotworo- wych” [1]. W jego ramach realizowany jest populacyj- ny program wczesnego wykrywania raka piersi, który każdej Polce w wieku 50-69 lat gwarantuje, raz na dwa lata, bezpłatne, profilaktyczne badanie mammogra- ficzne. Badania randomizowane i nierandomizowane przeprowadzone do połowy lat 80. wykazały, że testy przesiewowe wykonywane w populacji z zachowa- niem masowości i powtarzalności, oparte na mammo- grafii obniżają umieralność z powodu raka piersi o 25- 45% [2, 3]. Jednak z prawa do badań korzysta mniej niż połowa kobiet. Zgodnie z danymi na 1 lipca 2013 r. spo- śród 5 275 595 Polek kwalifikujących się do badań wy- konało je 2 279 736 (tj. 43%) [4]. Najwyższą zgłaszalność

zarejestrowano w województwie lubuskim (52%), najniższą w małopolskim i podkarpackim (37%) [4].

Zwykle pierwszym sposobem porozumiewania się z kobietami zapraszanymi do uczestnictwa w progra- mie skryningowym jest list zapraszający. Powinien być napisany w sposób czytelny, prosty, jasny i zawie- rać podstawowe informacje o skryningu [5]. Zapro- szenie zawiera zazwyczaj informacje organizacyjne, pomocne do ustalenia miejsca i terminu wykonania badania. Wytyczne europejskie mówią, aby do zapro- szenia dołączać ulotkę, zawierającą wszystkie istotne informacje dodatkowe, które mogą przekonać kobietę do zgłoszenia się na badanie [5]. Każdego roku do kobiet kwalifikujących się do badań profilaktycznych wysy- łanych jest ponad 2 690 000 zaproszeń imiennych na bezpłatne badania mammograficzne. W 2012 r. odpo- wiedziało na nie zaledwie 26% zaproszonych kobiet [4].

Agnieszka Dyzmann-Sroka¹, Barbara

Stawińska-Witoszyńska², Barbara Więckowska³, Maciej Trojanowski⁴

1. Zakład Epidemiologii i Profilaktyki Nowotworów, Wielkopolskie Centrum Onkologii, ul. Garbary 15 61-866 Poznań T: +48 61 885 09 15 E: agnieszka.dyzmann-sroka

@wco.pl

2. Zakład Epidemiologii Katedry Medycyny Społecznej, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu ul. Dąbrowskiego 79 60-529 Poznań

3. Katedra i Zakład Informatyki i Statystyki UMP ul. Dąbrowskiego 79 60-529 Poznań

4. Wielkopolskie Biuro Rejestracji Nowotworów, Wielkopolskie Centrum Onkologii

ul. Garbary 15 61-866 Poznań

otrzymano / received

13.10.2015

poprawiono / corrected

08.12.2015

zaakceptowano / accepted

08.01.2016

»

Less than half of eligible women take part in breast cancer screening program in Poland. Effective recruitment system thus becomes an essential condition for effective screening.

The aim of the paper is to analyze opinion of respon- dents on the content of a mammogram invitation let- ter, which gives the opportunity to develop the optimal screening program invitation formula.

Despite increased interest in mammography was observed, it still remains below expected level of 70%.

There is a need to complement the content of the invita- tion letters with information, that women expect, such as: explanation of the goal of mammography, method of examination and its possible harms, emphasizing the program is funded by the National Health Fund.

Key words: breast cancer, screening, survey evaluation |STrESzczEniE

Z badań skryningowych raka piersi korzysta w Polsce mniej niż połowa uprawnionych kobiet. Skuteczny sys- tem rekrutacji staje się zatem podstawowym warun- kiem efektywnego prowadzenia badań przesiewowych.

Celem pracy była analiza opinii dotyczących formuły zaproszeń na badanie mammograficzne, dających moż- liwość wypracowania optymalnego wzoru zaproszenia do uczestnictwa w programach skryningowych.

Pomimo że zaobserwowano wśród kobiet wzrost za- interesowania udziałem w badaniach mammograficz- nych, nadal jest ono poniżej oczekiwanego poziomu 70%. Istnieje konieczność uzupełnienia treści zapro- szeń o informacje, których oczekują kobiety, dokładne wyjaśnienie celu mammografii, sposobu wykonania i ewentualnej szkodliwości badania, podkreślenie jego finansowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Słowa kluczowe: rak piersi, skryning, badania ankietowe

|cEL

Celem pracy była analiza opinii respondentek dotyczących tre- ści zaproszeń na badanie mammograficzne, dająca możliwość wypracowania optymalnego wzoru zaproszenia do uczestnic- twa w programie skryningowym.

|MATEriAŁ i METODY

W badaniu ankietowym, przeprowadzonym przez studentów kierunku elektroradiologia na Uniwersytecie Medycznym im.

K. Marcinkowskiego w Poznaniu, w lipcu 2013 r., na terenie wo- jewództwa wielkopolskiego wzięło udział 2000 kobiet w wieku 50-69 lat, z uwzględnieniem wykształcenia i miejsca zamiesz- kania. Ankieta zawierała tylko 5 pytań, w tym 4 zamknięte jed- nokrotnego wyboru oraz jedno otwarte wielokrotnego wyboru, z możliwością podania własnej propozycji. Z badania wyłączono ankiety nieczytelne lub wypełnione przez kobiety z innej niż 50-69 lat grupy wieku (5 ankiet). W analizach statystycznych, mających na celu ustalenie trendu, wykorzystano test chi-kwa- drat dla trendu lub zależność monotoniczną Spearmana. Dla po- równania rozkładu cechy w kilku grupach użyto testu ANOVA Kruskala-Wallisa wraz z testem POST-HOC Dunna lub testu chi-kwadrat Pearsona. W przypadku wykonywania porównań wielokrotnych testem chi-kwadrat poziom ten zmodyfikowano zgodnie z poprawką Bonferroniego dla porównań wielokrot- nych. Do oceny zgodności rozkładu odpowiedzi respondentek zastosowano współczynnik zgodności Kappa-Cohena. Dla ana- liz statystycznych przyjęto poziom istotności α=0,05. Całość obli- czeń wykonano za pomocą oprogramowania PQStat 1.4.8.

|AnALizA i WYniKi

Spośród 2000 ankietowanych najwięcej, bo 574 (29%), stanowiły kobiety w wieku 50-54 lat, najmniej, bo 372 (19%), w wieku 65- -69 lat. Najliczniejszą grupą były respondentki z wykształceniem

średnim (748 kobiet, 37%), najmniej liczną osoby z wykształce- niem podstawowym lub niepełnym podstawowym (283 kobiety, 14%). Wśród badanych kobiet 74% stanowiły mieszkanki miast.

88% ankietowanych słyszało o tym, że każda kobieta w wieku 50-69 lat powinna co dwa lata zgłaszać się na bezpłatne profilak- tyczne badanie mammograficzne piersi, ale tylko 73% wykonało kiedykolwiek mammografię, z tego zaledwie co trzecia w ciągu ostatnich dwóch lat. Zaledwie 69% spośród ankietowanych kobiet z wykształceniem podstawowym i niepełnym podstawowym sły- szało o tym, że każda kobieta w wieku 50-69 lat powinna co dwa lata zgłaszać się na bezpłatne, profilaktyczne badanie mammo- graficzne, podczas gdy w grupie respondentek z wykształceniem wyższym odsetek ten wynosił aż 98. Wraz ze wzrostem wykształ- cenia wzrastała istotnie liczba pozytywnych odpowiedzi (chi- -kwadrat dla trendu, wartość p<0,0001). Również zgodnie z ocze- kiwaniami wraz z wykształceniem rosła zgłaszalność kobiet na badanie (zależność monotoniczna Spearmana – wartość p<0,0001, r=0,29). 47% kobiet z wykształceniem podstawowym i niepełnym podstawowym i zaledwie 15% respondentek z wykształceniem wyższym nigdy nie wykonało badania mammograficznego. Za

pomocą testu chi-kwadrat Pearsona z poprawką Bonferroniego (poziom istotności α=0,017 dla trzech porównań) wykazano, że mieszkanki miast istotnie częściej odpowiadały pozytywnie na pytanie „Czy słyszała Pani, że każda kobieta w wieku 50-69 lat po- winna co 2 lata zgłaszać się na bezpłatne, profilaktyczne badanie mammograficzne piersi?” niż mieszkanki wsi (wartość p<0001).

Nie stwierdzono istotnych różnic w odpowiedziach pomiędzy kobietami mieszkającymi w Poznaniu a mieszkankami innych miast na terenie Wielkopolski (wartość p=0,0951). Zgodnie z da- nymi Głównego Urzędu Statystycznego liczba ludności mieszka- jącej na wsi wzrasta w Wielkopolsce średnio o 0,2 pkt% rocznie i w 2011 r. ludność ta stanowiła 44,3% ogółu populacji [6]. Zjawisko to jest przede wszystkim związane ze zmianą miejsca zamieszka- nia przez poznaniaków, osiedlających się w okolicach miasta, ale nadal w nim pracujących. Wraz ze wzrostem odległości miejsca zamieszkania względem dużych aglomeracji, dostęp do badań specjalistycznych, w tym mammografii, maleje. W Poznaniu działa aż 10 ośrodków, w których można wykonać profilaktyczne badanie mammograficzne, finansowane przez NFZ. Mieszkanki wsi muszą albo wybrać się do miast z ośrodkiem stacjonarnym, albo czekać na przyjazd mammobusu – mobilnej pracowni mam- mograficznej (rys. 1). Nie dziwi więc fakt, że spośród kobiet, które nigdy nie wykonały mammografii, znalazła się zaledwie co piąta poznanianka i aż 42% mieszkanek wsi. Częstość wykonywania badań mammograficznych, w ciągu dwóch lub więcej niż dwóch lat, istotnie rosła w zależności od wielkości miejsca zamieszkania badanych kobiet (zależność monotoniczna Spearmana, wartość p<0,0001, r=0,20). Ponad 76% ankietowanych kobiet przynaj- mniej raz otrzymało drogą listowną zaproszenie na profilaktycz- ną mammografię. Podobny rozkład odpowiedzi pomiędzy respon- dentkami, które otrzymały zaproszenie, a tymi, które wykonały badanie mammograficzne (73%), nie jest przypadkowy (współ- czynnik zgodności Kappa-Cohena= 0,48, wartość p< 0,0001).

Pomimo braku różnic w częstości wysyłania zaproszenia na ba- dania w zależności od poziomu wykształcenia kobiet, ankietowane lepiej wykształcone istotnie częściej odpowiadały, że otrzymały za- proszenia na profilaktyczną mammografię (zależność monotonicz- na Spearmana, wartość p<0,0001, r=0,11). „Nie, nigdy” odpowie- działo niespełna 15% kobiet z wykształceniem wyższym i prawie 43% respondentek z wykształceniem podstawowym i niepełnym podstawowym. Co trzecia kobieta mieszkająca na wsi odpowie- działa, że nigdy jeszcze nie otrzymała drogą listowną zaproszenia na profilaktyczną mammografię, odsetek mieszkanek Poznania, które udzieliły identycznej odpowiedzi, wynosił około 21. Istotny wzrost odpowiedzi pozytywnych obserwowano wraz ze wzro- stem stopnia urbanizacji miejsca zamieszkania respondentek (za- leżność monotoniczna Spearmana, wartość p<0,0001, r=0,11).

Ankietowanym zaprezentowano pięć wzorów zaproszeń i poproszono o wybranie w ich opinii najlepszego.

• Pierwszy wzór stanowiło zaproszenie wysyłane przez woje- wódzkie ośrodki koordynujące Populacyjny Program Wczesne- go Wykrywania Raka Piersi (WOK) w ramach środków finan- sowych Ministra Zdrowia. Na awersie zawarto dane osobowe

zapraszanej kobiety, tekst zaproszenia z krótką informacją, dla- czego należy wykonywać takie badanie, danymi adresowymi najbliższego ośrodka, w którym takie badanie można wykonać, oraz kontakt do WOK, gdzie można uzyskać więcej informacji.

Zaproszenie zawierało logo Ministerstwa Zdrowia, NFZ, Pro- gramu oraz podpis kierownika WOK. Na rewersie zaproszenia umieszczono adresy i dane kontaktowe wszystkich ośrodków, w których można profilaktyczne badanie wykonać.

• Drugi wzór to zaproszenie wysyłane przez ośrodek MEDICA.

Nie było ono personalizowane, zawierało informację o tym, dla- czego każda kobieta w wieku 50-69 lat powinna regularnie, co 2 lata, wykonywać profilaktycznie mammografię, datę i adres, pod którym będzie można wykonać takie badanie w mammo- busie, oraz numer telefonu, pod którym chętne do badania ko- biety mogą się zapisywać, a także logo ośrodka.

• Trzeci wzór, czyli zaproszenie wysyłane przez ośrodek CM św.

Jerzego. Zaproszenie nie było personalizowane, zawierało infor- mację o tym, że badanie jest bezpłatne, finansowane przez NFZ, datę i adres, pod którym będzie można je wykonać w mammo- busie, numer telefonu do rejestracji oraz logo ośrodka i NFZ.

• czwarty wzór stanowiło zaproszenie wysyłane przez ośro- dek LARGO do kobiet, u których upłynęły już dwa lata od terminu wykonania profilaktycznego badania. Zaprosze- nie było personalizowane, na awersie zawierało informację o tym, dlaczego warto wykonywać to badanie, adres i numer telefonu do rejestracji, informację, że ośrodek zapewnia całą dalszą diagnostykę, logo ośrodka, NFZ i programu. Na rewer- sie umieszczono mapkę z podaniem numerów tramwajów i autobusów, którymi można dojechać do ośrodka.

• Piąty wzór to zaproszenie wysyłane przez ośrodek OPEN. Za- proszenie nie było personalizowane. Na awersie umieszczono logo i adres ośrodka, informację, że badanie jest bezpłatne, fi- nansowane przez NFZ oraz numery telefonu do rejestracji. Na

rewersie numer, pod którym można uzyskać dodatkowe infor- macje, podpis dyrektora ośrodka oraz klauzulę informacyjną wynikająca z ustawy o ochronie danych osobowych.

Spośród pięciu zaprezentowanych wzorów zaproszeń respon- dentkom najbardziej podobało się zaproszenie wysyłane w ramach ogólnopolskiego programu przez WOK-i (646 wskazań). Zaledwie 4% ankietowanych nie podobał się żaden z prezentowanych wzo- rów, 4% nie chciało żadnych zaproszeń. Podobny odsetek stanowi- ły kobiety, które wolałyby zaproszenie wysłane przez lekarza POZ, osobiste bądź telefoniczne zaproszenie przez lekarza POZ (rys. 2).

646 (32,3%) 273 (13,7%)

273 (13,7%) 210 (10,5%) 172 (8,6%) 96 (4,8%) 96 (4,8%) 84 (4,2%) 79 (4,0%) 71 (3,6%)

0 200 400 600 800

wzór WOK wzór MEDICA wzór CM św. Jerzego wzór LARGO wzór OPEN wolę zaproszenie drogą telefoniczną niech mój lekarz POZ zaprasza mnie…

wolę, żeby to lekarz POZ wysyłał mi…

nie podoba mi się żadne nie chcę żadnych zaproszeń

Rys. 2 Preferencje kobiet co do sposobu i wzoru zaproszenia do badań (liczby bezwzględne, odsetek) Źródło: Opracowanie własne

Szczegółowy rozkład odpowiedzi respondentek o różnym poziomie wykształcenia przedstawia rys. 3.

13,2%

10,3%

12,5%

11,9%

16,3%

36,6%

17,7%

19,8%

9,4%

17,9%

26,3%

26,0%

28,6%

25,7%

27,3%

23,9%

24,1%

38,5%

31,3%

29,8%

36,8%

46,5%

37,4%

40,0%

33,1%

28,2%

43,0%

21,9%

39,6%

32,1%

23,7%

17,2%

21,6%

22,4%

23,3%

11,3%

15,2%

19,8%

19,8%

20,2%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Wybieram nr 1 Wybieram nr 2 Wybieram nr 3 Wybieram nr 4 Wybieram nr 5 Nie chcę żadnych zaproszeń Nie podoba mi się żadne Niech mój lekarz POZ zaprosza mnie osobiście na

badania profilaktyczne.

Wolę zaproszenie drogą telefoniczną Wolę, żeby to lekarz POZ wysyłał mi zaproszenie

na badania profilaktyczne.

podstawowe i niepełne podstawowe zasadnicze zawodowe średnie wyższe Rys. 3 Preferencje kobiet co do sposobu i wzoru zaproszenia do badań według wykształcenia Źródło: Opracowanie własne

Struktura wykształcenia badanych kobiet miała wpływ na preferencje badanych dotyczących sposobu i wzoru wykształ- cenia. Największe różnice dotyczyły ankietowanych, które nie chciały żadnych zaproszeń na badanie mammograficzne.

W tej grupie odsetek kobiet z wykształceniem podstawowym wynosił prawie 37, badanych z wykształceniem wyższym tylko 11. Stosunkowo wysokie odsetki badanych z wykształceniem

Rys. 1 Mapa rozmieszczenia w Wielkopolsce ośrodków realizujących profilaktyczne badania mammograficzne w ramach umowy z NFZ WOW (Narodowy Fundusz Zdrowia, Wielkopolski Oddział Wojewódzki) Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych WOW NFZ

podstawowym obserwowano także w grupie kobiet wyraża- jących chęć otrzymania zaproszenia wysłanego przez lekarza lub osobistego zaproszenia przez lekarza (rys. 3).

Stwierdzono istotną różnicę pomiędzy poziomem wykształce- nia badanych a wyborem poszczególnych odpowiedzi (ANOVA Kruskala-Wallisa, wartość p=0,0005).

Dla zlokalizowania różnic wykorzystano test POST-HOC Dunna, który wskazał, że jedynie kobiety, które „nie chcą żadnych zapro- szeń”, różniły się istotnie poziomem wykształcenia od ankietowa- nych, które wybrały konkretne wzory zaproszeń od numeru 1 do 4.

Preferencje badanych związane ze sposobem lub wybo- rem zaproszenia z uwzględnieniem miejsca ich zamieszkania przedstawia rys. 4.

19,3%

26,4%

26,0%

27,1%

30,2%

40,8%

22,8%

33,3%

30,2%

31,0%

41,5%

50,5%

47,3%

41,4%

44,2%

29,6%

48,1%

37,5%

38,5%

38,1%

39,2%

23,1%

26,7%

31,4%

25,6%

29,6%

29,1%

29,2%

31,3%

31,0%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Wybieram nr 1 Wybieram nr 2 Wybieram nr 3 Wybieram nr 4 Wybieram nr 5 Nie chcę żadnych zaproszeń Nie podoba mi się żadne Niech mój lekarz POZ zaprosza mnie osobiście na

badania profilaktyczne.

Wolę zaproszenie drogą telefoniczną Wolę, żeby to lekarz POZ wysyłał mi zaproszenie

na badania profilaktyczne.

wieś inne miasto Poznań

Rys. 4 Preferencje kobiet co do sposobu i wzoru zaproszenia do badań wg miejsca zamieszkania Źródło: Opracowanie własne

Odsetek kobiet, które wyraziły chęć otrzymania zaproszenia wysłanego przez lekarza POZ, drogą telefoniczną oraz osobistego zaproszenia przez lekarza, był zbliżony we wszystkich środowi- skach miejsca zamieszkania. W grupie badanych niechcących żad- nych zaproszeń przeważały mieszkanki wsi (40,8%). Najbardziej krytycznej oceny zaproponowanych wzorów zaproszeń dokonały mieszkanki innych miast. Wśród respondentek, którym nie podo- bał się żaden wzór zaproszenia, stanowiły 48,1%. Jednak w gru- pach decydujących się na konkretny wzór zaproszenia na badanie mammograficzne przeważały te ankietowane (41,4-50,5%) – rys. 4.

Miejsce zamieszkania badanych miało istotny wpływ na wybór sposobu i wzoru zaproszenia na badanie (ANOVA Kru- skala-Wallisa, wartość p < 0,0001). Dla zlokalizowania róż- nic wykorzystano test POST-HOC Dunna, który wskazał, że obserwowane różnice dotyczyły miejsca zamieszkana ankieto- wanych wybierających wzór nr 1 i respondentek preferujących wzory nr 2, 3 oraz 5. Ostatnie pytanie w ankiecie dotyczyło in- formacji, jakie zdaniem kobiet powinny znaleźć się w dobrym zaproszeniu. Najwięcej odpowiedzi wskazywało na potrzebę krótkiego wyjaśnienia zapraszanym na profilaktyczną mam- mografię kobietom, po co takie badanie w ogóle jest robione i dlaczego? Ważne są także informacje o sposobie otrzymania wyniku oraz że badanie jest bezpłatne (rys. 5).

0 200 400 600 800 1000 1200 1400

kilka słów o tym, po co w ogóle takie badanie jest robione i dlaczego należy je robić

w jaki sposób otrzymam wynik?

inormacja, że badanie jest bezpłatne krótkie wyjaśnienie jak przebiega to badania-co to jest mammografia a co, jeśli w moich piersiach wykryte zostaną jakieś nieprawidłowości?

informacja, że na to badanie niepotrzeba skierowania od lekarza inormacja, że za moje badanie płaci NFZ numer telefonu, pod którym otrzymam odpowiedzi na nurtujące mnie

pytania

adres z numerem telefonu konkretnego (najbliższego) ośrodka adresy kontaktowe do wszystkich ośrodków, w któych można zrobić

takie badanie

adres z numerem telefonu konkretnego (najbliższego) ośrodka i podaniem konkretnego dnia i godziny badania dla mnie adres z numerem telefonu konkretnego (najbliższego) ośrodka i

podaniem 2 terminów (dni i godzin) do wyboru inne informacje

1286 1085 992 923 825 734 729 576 418 410 406 359 20

Rys. 5 Informacje, które zdaniem respondentek powinny znaleźć się w zaproszeniu (pytanie wielokrotnego wyboru) Źródło: Opracowanie własne

Spośród 20 respondentek, które uważały, że w zaproszeniu powinny znaleźć się jeszcze inne niż wymienione przez auto- rów ankiety, tylko 14 wskazało konkretne oczekiwane infor- macje, najwięcej propozycji dotyczyło podania w zaproszeniu adresu e-mailowego lub strony internetowej, na której znaleźć można więcej informacji o programie.

|DYSKUSJA i WniOSKi

Aby badania skryningowe doprowadziły do zmniejszenia umie- ralności kobiet na raka piersi, konieczne jest objęcie nimi mini- mum 70% populacji docelowej. Skuteczny system rekrutacji staje się zatem podstawowym warunkiem efektywnego prowadzenia badań przesiewowych [7, 8]. List jest zwykle pierwszym narzę- dziem porozumiewania się z kobietami zapraszanymi na badania [5], dlatego też powinien być napisany w sposób czytelny, prosty, jasny oraz zawierać informacje o celu skryningu. Problem efek- tywności i optymalnego modelu zaproszeń poruszało wielu auto- rów m.in. z: Australii, Wielkiej Brytanii, Skandynawii [9-12]. List zapraszający powinien zawierać informacje na temat [5]:

• celów badań przesiewowych (dla kogo są te badania przezna- czone, populacja docelowa, grupy wiekowe),

• samego badania (jakim rodzajem badania jest mammografia),

• odstępów pomiędzy badaniami skryningowymi,

• czy badanie jest płatne, czy nie,

• wizyty – jak ją zamówić, jak zmienić termin, kiedy i jak moż- na otrzymać wyniki (podać przybliżony czas oczekiwania),

• wspomnieć, że istnieje możliwość ponownego wezwania na dalsze badania,

• innych informacji logistycznych, jak np. prośba, aby przynieść wyniki poprzednich badań mammograficznych, wskazówki, jak należy się ubrać itp., gdzie kobiety mogą uzyskać dalsze infor- macje (np. służby informacyjne, informacyjne linie telefoniczne, grupy wsparcia i strony internetowe), ochrony danych/poufności.

Z przyczyn oczywistych zakres informacji, które moż- na umieścić w tekście zaproszenia, jest ograniczony, dlatego też wytyczne europejskie zalecają, aby wszystkie dodatko- we informacje były zawarte w ulotce lub innych narzędziach

porozumiewania się załączonych w liście [5]. List powinien wspomnieć o ulotce i zachęcać kobiety do jej przeczytania. Listy zapraszające i ulotki są zwykle tak pomyślane, aby się wzajem- nie uzupełniały. Ulotka dołączona do listu zazwyczaj zawiera opis programu skryningowego, samego badania i jego znaczenia.

Często rozszerza ona informację zawartą w liście zapraszającym i zawiera dodatkowe informacje, które mogą być użyteczne dla kobiet. Korzyści i negatywne strony skryningu powinny być wyjaśnione w ulotce [13-15]. Powinna być ona dobrze napisana i mieć atrakcyjny wygląd. Jest więc ważne, aby przetestować w populacji docelowej jej różne postacie [5, 13].

Według Wronkowskiego zaproszenia należy wysyłać pocz- tą, z propozycją dwóch alternatywnych terminów badania do wyboru, a w przypadku niezgłoszenia się kobiety na badania, zaproszenie wysyłać ponownie, wraz z ankietą dotyczącą przyczyn ewentualnej rezygnacji z badania [3]. Do zaproszeń powinno się dołączać ulotki z informacjami dotyczącymi skry- ningu raka piersi i badania mammograficznego, przy czym druki zaproszenia pierwszego i ponownego miały różną treść.

W etapie podstawowym Populacyjnego Programu Wczesne- go Wykrywania Raka Piersi realizowanym w Polsce wykony- wane jest rutynowo badanie mammograficzne. Dopiero kobie- ty, u których podczas badania mammograficznego wykryto nieprawidłowości wymagające dalszej diagnostyki, zapraszane są do badań w etapie pogłębionym (również w ramach tego programu), choć w tekście zaproszenia zawarto informacje, że placówka, w której zostanie wykonane badanie, określa zale- cenia co do dalszego postępowania – organizatorom programu wydawało się, że skoro po badaniu podstawowym – zaledwie 5% kobiet kierowane jest do dalszych badań nie ma potrzeby od razu w zaproszeniu straszyć je rakiem. Zarówno zalecenia europejskie, jak i same kobiety wskazywały na potrzebę zawar- cia informacji o dalszym postępowaniu w razie wykrycia nie- prawidłowości [5, 8]. W badaniu ankietowym kobiety mówiły o tym, że w zaproszeniach brakuje m.in. informacji o tym:

• po co są zapraszane na badania mammograficzne,

• dlaczego należy takie badania robić,

• co to jest mammografia,

• że badanie jest bezpłatne,

• że płaci za nie NFZ,

• sposób otrzymania wyniku.

Istotna wydaje się także wskazówka, by w zaproszeniu poda- wać 1 lub 2 daty i godziny badania (w pytaniu zamkniętym aż 765 wskazań). Biorąc pod uwagę, że w odpowiedzi na zaprosze- nia zgłasza się na badanie zaledwie co czwarta kobieta, mogą nasunąć się wątpliwości, czy funkcjonujący system wysyłania zaproszeń nie wymaga zmian, tym bardziej że część ankieto- wanych nie życzy sobie żadnych zaproszeń lub wolałoby za- proszenia otrzymywać telefonicznie lub osobiście od swojego lekarza POZ. Wprowadzenie „pośrednika” w osobie lekarza POZ do systemu rekrutacji raczej nie zwiększy efektywności prowadzenia badań przesiewowych w kierunku raka piersi.

Wysyłanie zaproszeń powinno pozostać w gestii wojewódzkich ośrodków koordynujących oraz świadczeniodawców wykonu- jących mammografię, z propozycją terminów badań. Potrzeba wielostopniowej edukacji zdrowotnej Polek, z uwzględnieniem roli szkoły oraz lekarza POZ. Należy je jednak uzupełnić o in- formacje, których oczekują kobiety. Ponieważ przeprowadzone badanie potwierdziło, że kobiety lepiej wykształcone mają wyż- szą świadomość zdrowotną i zdecydowanie częściej zgłaszają się na badania profilaktyczne, dlatego też pracę nad wzorem optymalnego zaproszenia należy ukierunkować na dotarcie do kobiet gorzej wykształconych i o niższym statusie socjoekono- micznym. Działaniami promocyjno-edukacyjnymi należy ob- jąć już młodzież, która dziś może wpłynąć na decyzje członków rodziny i ich udział w badaniach przesiewowych, a za kilka, kilkanaście lat sama stanowić będzie wyedukowaną grupę do- celową różnych programów profilaktycznych. Osiągnięcie tego celu wiąże się z potrzebą zmiany treści programów nauczania w ramach lekcji biologii i lekcji wychowawczych [16]. Ważną rolę w procesie edukacji prozdrowotnej i profilaktyce nowotwo- rów złośliwych w Polsce powinien odgrywać lekarz rodzinny, z którego zdaniem, co wykazało przeprowadzone badanie, liczą się pacjenci.

|LiTErATUrA

1. Ustawa o ustanowieniu programu wieloletniego „Narodowy program zwalczania chorób nowotworowych” [Dz.U. 05.143.1200, zm. Dz.U. 08.54.325].

2. P. Boyle, B. Levin, K. Dinshaw, M. Kasler, T. Ngoma (Eds.): World cancer report, World Health Organization, Lyon 2008, 412-416.

3. Z. Wronkowski, M. Zwierko, M.P. Nowacki: Program modelowego skryningu raka pier- si i raka szyjki macicy w Polsce, Warszawa 2001.

4. System Informatyczny Monitorowania Profilaktyki (SIMP), https://csm-swd.nfz.gov.pl/

csm-ipd [dostęp z dnia: 5.03.2014].

5. N. Perry, M. Broeders, C. de Wolf, S. Törnberg, R. Holland, L. von Karsa: European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis, European Com- munities, 2006.

6. A. Dyzmann-Sroka, A. Harska, W. Myślińska, W. Olenderczyk, M. Rymarczyk- -Wciorko, B. Szczęch, M. Trojanowski, T. Wosicka: Nowotwory złośliwe w Wielkopol-

sce w 2011 roku, Wielkopolskie Centrum Onkologii, 2011.

7. B. Szynglewicz, R. Matkowski, P. Kasprzak, et al.: Recruitment methods for first-round mammographic screening for Brest cancer In Lower Silesia, Adv. Clin. Exp. Med., 18(6), 2009, 609-614.

8. A. Dyzmann-Sroka: Prophylactic examinations for breast cancer – barriers and benefits, Alter Ego Seniora, 2(1), 2014.

9. D. Turnbull, L. Irwig: Ineffective recruitment strategies for screening mammography: let- terbox drops and invitations for friends, Aust J Public Health., 16(1), 1992, 79-81.

10. K.J. Jørgensen, P.C. Gøtzsche: Are invitations to mammography screening a reasonable basis for informed consent?, UgeskrLaeger., 168(17), 2006, 1658-1660.

11. P. Meldrum, D. Turnbull, H.M. Dobson, C. Colquhoun, W.H. Gilmour, G.M. McIlwa- ine: Tailored written invitations for second round breast cancer screening: a randomised controlled trial, J Med Screen., 1(4), 1994, 245-248.

12. F.A. Majeed, D.G. Cook, R. Given-Wilson, P. Vecchi, J. Poloniecki: Do general practitio- ners influence the uptake of breast cancer screening?, J Med Screen., 2(3), 1995, 119-124.

13. H. Van Agt, J. Fracheboud, A. van der Steen, H. de Koning: Do women make an infor- med choice about participating in breast cancer screening? A survey among women invited for a first mammography screening examination, Pat. Educ. And Cous., 89, 2012, 353-359.

14. K.J. Jørgensen: Mammography screening. Benefits, harms, and informed choice, Dan Med J., 60(4), 2013, B4614.

15. K.J. Jørgensen, J. Brodersen, O.J. Hartling, M. Nielsen, P.C. Gøtzsche: Informed choice requires information about both benefits and harms, J Med Ethics., 35(4), 2009, 268-269.

16. R. Matkowski, M. Jagas, J. Kotowska, i in. Osiem lat populacyjnego programu wczesne- go wykrywania raka piersi, Inżynier i Fizyk Medyczny, 6(2), 2013, 293-296.