Metody zapobiegania i wczesnego wykrywania raka jajnika u kobiet po menopauzie

W

2010 roku w Stanach Zjednoczonych zanoto- wano blisko 21 880 przy- padków raka jajnika, z których 13 850 zakończyło się zgo- nem. Około 80% zmarłych to kobiety po menopauzie (http://seer/cancer.

gov/statfacts/html/ovary.html). Wyso- ki wskaźnik zgonów w stosunku do zachorowań (ok. 64%) wynika z ten- dencji ujawniania się choroby w za- awansowanych stadiach klinicznych oraz oporności na początkowo sku- teczną chemioterapię. Podczas gdy nowoczesna wiedza o molekularnej patogenezie raka jajnika może pomóc w opracowaniu skutecznych metod le- czenia, zapobieganie rakowi jajnika lub jego wczesne wykrywanie wciąż mają kluczowe znaczenie. Artykuł ten stanowi przegląd czynników ryzyka raka jajnika oraz przedstawia strate- gie prewencji i wczesnego wykrywa- nia choroby.

Czynniki ryzyka raka jajnika Wywiad rodzinny obciążony rakiem piersi ujawniającym się w okresie przed menopauzą lub rakiem jajnika rozpoznanym w jakimkolwiek wieku

kobiety stanowi silny czynnik ryzyka raka jajnika. Pierwszy gen odpowie- dzialny za dziedziczny zespół rak pie- si-rak jajnika, nazwanyBRCA1, został zidentyfikowany w 1994 roku, nato- miast drugi gen,BRCA2, w 1995 ro- ku. Opisano setki mutacji tych genów szkodliwie wpływających na funkcjo- nowanie komórek oraz wzrost ryzyka wystąpienia raka piersi i jajnika.

W wielu grupach etnicznych (Żydzi aszkenazyjscy, mieszkańcy frankofoń- skiej części Kanady oraz Islandczycy) zidentyfikowano swoiste mutacje ba- zowe (charakterystyczne rodzaje mu- tacji występujące wielokrotnie w tych samych grupach etnicznych z uwagi na wspólne pochodzenie).¹ Częstość nosicielstwa jednej z trzech podstawo- wych mutacjiBRCA u Żydów aszkena- zyjskich wynosi 1 na 50 w porównaniu z ogólną populacją, w której wskaźnik ten wynosi 1 na 800.

U osób niebędących nosicielami mutacjiBRCA łączne ryzyko wystąpie- nia raka piersi do 70 roku życia wyno- si około 12%, jeśli jednak występują mutacjeBRCA1 lub BRCA2, to rośnie ono do 40-55%. Podobnie ryzyko wy- stąpienia raka jajnika wynosi w przy- bliżeniu 1,6% u osób niebędących nosicielami, ale 20-40% u kobiet z mutacjami BRCA1 lub BRCA2.² U około 8% wszystkich kobiet chorych na raka jajnika występuje mutacja BRCA,³podczas gdy u Żydówek aszke- nazyjskich częstość ta jest bli- ska 40%.⁴U dodatkowych 2% kobiet z rakiem jajnika będzie występować mutacja w jednym z nieparzystych ge- nów naprawczych odpowiedzialnych

za wystąpienie dziedzicznego raka je- lita grubego niezwiązanego z polipo- watością (zespół Lyncha).³

Miarodajne dane epidemiologiczne wskazują, że na ryzyko wystąpienia raka jajnika wpływają różne czynniki reprodukcyjne i związane ze stylem życia. Ryzyko to maleje wraz z więk- szą liczbą ciąż oraz dłuższym okresem przyjmowania doustnej antykoncepcji (oral contraceptive, OC) oraz po wyko- naniu zabiegu sterylizacji i karmieniu piersią w przeszłości. Analiza suma- ryczna wykazała 30% zmniejszenie ryzyka przy pierwszym porodzie oraz dalszą jego redukcję o blisko 14%

z każdą kolejną ciążą.⁵Doustna anty- koncepcja zmniejsza ryzyko o oko- ło 30%^5-8 i wraz z długością jej stosowania następuje dalsza redukcja ryzyka. Każdy miesiąc karmienia pier- sią powoduje zmniejszenie zagrożenia rakiem jajnika o 1-2%,^5-9 natomiast sterylizacja zmniejsza je o około 18- 40%.^8,10-13Starsze badania sugerują, że przebycie nagminnego zapalenia przyusznic przez kobietę zmniejsza ry- zyko zachorowania na raka jajnika,^14,15 natomiast nowsze badania wskazują, że przebycie zapalenia gruczołu pier- siowego w okresie laktacji również zmniejsza to ryzyko.¹⁶

Do czynników zwiększających ryzy- ko raka jajnika należą większa liczba cykli owulacyjnych nieprzerwanych ciążami, niekarmienie piersią lub nie- stosowanie antykoncepcji doustnej,^17-21 długotrwałe stosowanie talku do hi- gieny intymnej^22-24oraz endometrio- za.²⁵ W tabeli przedstawiono iloraz szans (ryzyko względne) towarzyszą-

Metody zapobiegania i wczesnego wykrywania raka jajnika u kobiet po menopauzie

Daniel W. Cramer, MD, Allison F. Vitonis, BA, SM Menopausal Medicine 2011;19:S1-S7

Daniel W. Cramer, MD, Director, Department of Obstetrics and Gynecology, Epidemiology Center Brigham, Women’s Hospital Boston, Massachusetts Allison F. Vitonis, BA, SM, Senior Data Analyst, Department of Obstetrics and Gynecology, Epidemiology Center Brigham, Women’s Hospital Boston,

Massachusetts

Dr Cramer otrzymał grant Ovarian Cancer SPORE P50 CA105009 & R01 CA54419 z National Cancer Institute.

Autorzy deklarują brak powiązań finansowych dotyczących niniejszego artykułu.

cy niektórym z wymienionych czynni- ków ryzyka wynikający z naszych wła- snych badań nad rakiem jajnika.

Potencjalne mechanizmy wpływające na ryzyko

Mechanizm działania opisanych powy- żej czynników ryzyka tłumaczy popu- larna teoria „nieustannej owulacji”, według której powtarzające się uszko- dzenie i regeneracja nabłonka jajnika skutkuje kumulacją uszkodzeń prowa- dzących do nabłonkowego nowotwo-

ru jajnika.²⁶Inne teorie wskazują na przyczyny hormonalne wynikające z dużego stężenia gonadotropin²⁷lub androgenów i małego stężenia proge- steronu.²⁸ Przewlekłe stany zapalne prowadzące do oksydacyjnego uszko- dzenia DNA mogą tłumaczyć ryzyko towarzyszące owulacji, stosowaniu talku i endometriozie.²⁹

Niedawno sformułowaliśmy hipote- zę, że ryzyko wystąpienia raka jajnika jest determinowane przez czynniki wpływające na układ odpornościo-

wy.¹⁶ Wśród nich można wymienić choroby przebyte w młodym wieku, takie jak nagminne zapalenie przyusz- nic, zapalenie gruczołu piersiowego, sterylizacja oraz inne stany mogące wpływać na ekspresję powierzchnio- wych glikoprotein nazywanych mucy- nami (MUC), a szczególnie MUC1.

Stany te mogą stymulować układ od- pornościowy do rozpoznawania i eli- minacji prekursorów raka jajnika, co również wpływa na ekspresję zapal- nych MUC1. Z drugiej strony nie-

Rak inwazyjny Grupa kontrolna Iloraz szans p

n (%) n (%) (95% PU)

(n=468) (n-556)

Pochodzenie żydowskie

Nie 431 (92,1) 527 (94,8) 1,00

Tak 37 (7,9) 29 (5,2) 1,62 (0,98, 2,70) 0,06

Stosowanie OC

≥1 roku 111 (23,7) 204 (36,7) 1,00

<1 roku lub niestosowanie 357 (76,3) 352 (63,3) 1,90 (1,41, 2,57) <0,0001 Rodność

Wieloródka 372 (79,5) 494 (88,8) 1,00

Nieródka 96 (20,5) 62 (11,2) 2,12 (1,50, 3,01) <0,0001

Karmienie piersią

Tak 127 (27,1) 219 (39,4) 1,00

Nie 341 (72,9) 337 (60,6) 1,72 (1,31, 2,24) <0,0001

Sterylizacja jajowodowa

Tak 59 (12,6) 98 (17,6) 1,00

Nie 409 (87,4) 458 (82,4) 1,45 (1,02, 2,08) 0,04

Bolesne miesiączkowanie lub endometrioza

Nie 293 (62,6) 374 (67,3) 1,00

Tak 175 (37,4) 182 (32,7) 1,26 (0,97, 1,63) 0,08

Długotrwałe stosowanie talku do higieny intymnej (≥10 lat)

Nie 380 (81,2) 475 (85,4) 1,00

Tak 88 (18,8) 81 (14,6) 1,39 (1,00, 1,93) 0,05

Całkowita liczba czynników ryzyka

0-1 32 (6,8) 87 (15,6) 1,00

2 100 (21,4) 161 (29,0) 1,64 (1,02, 2,66) 0,04

3 152 (32,5) 174 (31,3) 2,31 (1,44, 3,70) 0,0005

4 112 (23,9) 93 (16,7) 3,19 (1,93, 5,25) <0,0001

≥5 72 (15,4) 41 (7,4) 4,78 (2,72, 8,40) <0,0001

Tabela przedstawia listę czynników ryzyka raka jajnika pochodzących z dwóch etapów zbierania danych z New England Case Control Study of Ovarian Cancer. Analiza nie uwzględnia kobiet przed menopauzą, chorych na raka piersi lub mających w rodzinie chore na raka jajnika lub raka piersi o wczesnym początku oraz kobiet z guzami o granicznej złośliwości.

Bolesne miesiączkowanie zdefiniowano jako zazwyczaj wymagające przyjęcia leków przeciwbólowych i powodujące absencje w pracy lub szkole. Stosowanie talku zostało zdefiniowane jako korzystanie z pudrów kosmetycznych przez co najmniej 2 tygodnie w miesiącu przez 10 lat i dłużej. Chociaż pochodzenie żydowskie i bolesne miesiączkowanie miały graniczną istotność w analizie jednoczynnikowej, wpłynęły znacząco na sumaryczny wskaźnik ryzyka. Iloraz szans uwzględnia ośrodek badawczy, zakres wieku oraz fazę badania.

Szczegółowy opis danych wykorzystanych w analizie można znaleźć w publikacji: Terry KL, De Vivo I, Titus-Ernstoff L, et al. Androgen receptor cytosine, adenine, guanine repeats, and haplotypes in relation to ovarian cancer risk. Cancer Res. 2005; 65: 5974-5981.

Stany/czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia raka jajnika

TABELA

ustanne owulacje, stosowanie talku oraz endometrioza również wpływają na tkanki wydzielające MUC1, ale pro- wadząc do przewlekłego małego stę- żenia MUC1, wyzwalają stan tolerancji immunologicznej dla rozwijającego się raka. Teoria ta łączy wiele, na pierw- szy rzut oka odmiennych, czynników ryzyka raka jajnika i dostarcza pod- staw teoretycznych dla opracowania algorytmów łączących różne czynniki, które przedstawiono w tabeli.

Działania zapobiegawcze

Styl życia. Szacuje się, że wprowadze- nie w latach 50. ubiegłego wieku an- tykoncepcji doustnej i jej stosowanie zapobiegło 100 000 zgonów z powo- du raka jajnika.³⁰Porównując ryzyko i korzyści ze stosowania pigułek, na- leży wziąć pod uwagę ich ochronne działanie wobec raka jajnika, szczegól- nie u kobiet obciążonych rodzinnie chorobą lub boleśnie miesiączkują- cych, co sugerowałoby endometriozę.

Należy promować karmienie piersią po porodzie. Kobiety powinny być przestrzegane przed stosowaniem tal- ku do higieny intymnej. Wykresy ilu- strujące zależność ryzyka raka od szerokości geograficznej wskazują na istotną rolę nasłonecznienia i witami- ny D.³¹Korzystna może również być dieta bogata w przeciwutleniacze.³² Chociaż dowody na znaczenie odży- wiania w zapobieganiu rakowi jajnika nie są jednoznaczne, powinno się re- komendować suplementy z witami- ną D oraz dietę bogatą w kolorowe owoce i warzywa.

Operacje profilaktyczne. Najprost- szym zabiegiem prewencyjnym u ko- biet rodzinnie obciążonych ryzykiem choroby jest usuniecie jajników (i ja- jowodów). Jest to trudna decyzja wy- magająca konsultacji z genetykiem.

Rzecz jasna proces decyzyjny musi rozpocząć się od identyfikacji dzie- dzicznego obciążenia u kobiety. Czę- sto lekarz pierwszego kontaktu lub ginekolog zbierający wywiad rodzin- ny kieruje pacjentkę do kliniki specja- lizującej się w rodzinnych chorobach dziedzicznych.

Ujawnienie dwóch lub więcej krewnych pierwszego stopnia (matka,

siostra, córka) z rozpoznanym rakiem jajnika lub rakiem piersi przed meno- pauzą jest sygnałem alarmowym. Na- leży również pamiętać, że u kobiety pochodzenia żydowskiego mającej w najbliższej rodzinie osobę chorą na raka jajnika istnieje 20% prawdo- podobieństwo, że sama jest nosicielką mutacjiBRCA. W pierwszej kolejno- ści powinien być zbadany chory czło- nek rodziny, ponieważ wyniki testu mogą potwierdzić związek między rozpoznaniem raka a mutacją w genie, dostarczyć informacji o zasadności przeprowadzenia badań genetycznych u członkiń rodziny oraz uzasadnić przeprowadzenie badania pod kątem konkretnej mutacji, co jest mniej kosz- towne niż pełne badanie. Pokrycie kosztów badania genetycznego zależy od zakresu ubezpieczenia zdrowotne- go, ale zazwyczaj refunduje się koszty w przypadku osób chorych na raka piersi lub jajnika, lub jeśli w rodzinie stwierdzono obecność mutacji. Strona internetowa www.geneclinics.org po- daje lekarzom wskazówki dotyczące objawów raka i adresy laboratoriów genetycznych, natomiast www.facin- gourrisk.org jest skierowana do pa- cjentów. Badania anatomopatologiczne fragmentów tkanek pochodzących od kobiet poddanych profilaktycznym operacjom zaowocowały nowym spoj- rzeniem na przyczyny raka jajnika.

Chociaż niekiedy stwierdza się w jaj- nikach atypowy nabłonek, częściej są to nieprawidłowości w jajowodach, a szczególnie w strzępkach. Można potwierdzić szereg zmian patologicz- nych, łącznie z nowotworzeniem w obrębie błony surowiczej jajowo- dów (serous tubal intraepithelial neo- plasia, STIC), które ujawniają wszystkie cechy surowiczego raka jaj- nika.³³Zmiany wykrywane w dystal- nie położonych częściach jajowodów pozwalają wysnuć kilka wniosków:

1) profilaktyczna operacja powinna obejmować usunięcie jajników oraz ja- jowodów, 2) pozwalają wytłumaczyć, dlaczego surowiczy rak jajnika wykry- wany jest dopiero w III lub bardziej zaawansowanym stadium, skoro ko- mórki nowotworowe „spływają” z ja- jowodów do miednicy, 3) ograniczają przydatność ultrasonografii miednicy

jako narzędzia skriningowego, ponie- waż STIC może nie być widoczne w obrazie ultrasonograficznym oraz 4) sugerują, że w celu zmniejszenia ryzyka rozwoju raka jajnika wystar- czające może się okazać usuniecie sa- mych jajowodów.

Szansa na działanie prewencyjne pojawia się podczas usuwania macicy z powodu łagodnych chorób, kiedy musi być podjęta decyzja o obustron- nym usunięciu przydatków (bilateral salpingooophorectomy, BSO). U kobiet po menopauzie zakwalifikowanych do wycięcia macicy lekarze zazwyczaj za- lecają BSO. Cytując dowody na hor- monalną aktywność jajników u kobiet po menopauzie, Parker i wsp. uznali jednak, że podczas histerektomii z powodu łagodnych chorób nie nale- ży rutynowo usuwać przydatków u kobiet bez rodzinnego obciążenia, ponieważ znajdują się one w grupie ogólnopopulacyjnego ryzyka raka jaj- nika i stąd umieralność ogólna może być większa, gdyż u pacjentek po BSO zmniejsza się znacznie jedynie ryzyko zgonu z powodu raka jajni- ka.³⁴Wprowadzanie wyłącznie dwu- torowego schematu decyzyjnego dzielącego pacjentki na grupę rodzin- nie obciążonych rakiem oraz na gru- pę średniego ryzyka nie służy pacjentkom, kiedy możliwe jest bar- dziej indywidualne podejście.

Narzędzia wczesnego wykrywania raka jajnika

Największą przeszkodą we wczesnym wykrywaniu raka jajnika jest względ- na rzadkość tej choroby – w jednym roku rozpoznaje się 1 przypadek raka na 2000 kobiet po menopauzie. Rzad- kie występowanie choroby wymaga testu diagnostycznego zarówno wyso- ce swoistego, ograniczającego wyniki fałszywie dodatnie, jak i wysoce czułe- go, zwiększającego wartość predyk- cyjną wyników dodatnich.

Testy skirinigowe. Niedawno opubliko- wano różniące się wyniki dwóch pro- gramów skriningowych poświęconych rakowi jajnika u kobiet po menopauzie.

Do programu skriningowego raka stercza, płuc, odbytu i jajnika (prostate, lung, colorectal, ovarian, PLCO), pro-

wadzonego w latach 1993-2001, włą- czono blisko 39 000 kobiet.³⁵Pacjentki były randomizowane do dwóch grup:

corocznego oznaczania CA125 i ultra- sonografii przezpochwowej lub typo- wej opieki medycznej. Po 4 cyklach kontrolnych wykazano, że połączony model skriningowy charakteryzuje się wysokim współczynnikiem zabiegów operacyjnych do wykrytych guzów (20 do 1) bez wyraźnego wzrostu wy- krywania mniej zaawansowanych sta- diów choroby nowotworowej. Autorzy uznali, że nie należy zalecać skriningu w kierunku raka jajnika w ogólnej po- pulacji, co zostało powtórzone w ko- mentarzach redakcyjnych oraz pracach poglądowych.^36,37

Dla porównania, Menon i wsp. opu- blikowali wyniki skriningu prowadzo- nego w ramach United Kingdom Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening (UKCTOCS), w którym po- równano dwa modele kontroli: wstęp- ne oznaczenie CA125 i, w razie potrzeby, skierowanie na badanie ul- trasonograficzne, lub samo badanie USG.³⁸Interpretację wyników skrinin- gu oparto na analizie przebiegu krzy- wej seryjnych oznaczeń stężeń CA125.

Czułość, swoistość i dodatnia war- tość predykcyjna dla raka jajnika i ja- jowodu były większe w przypadku oznaczenia stężenia CA125 łącznie z badaniem ultrasonograficznym (89,4, 99,8 i 43,3%) niż w grupie sa- mego badania ultrasonograficznego (84,9, 98,2 i 5,3%). Częstość wykony- wanej operacji z powodu zmiany w przydatkach wykrytej w ciągu 1 ro- ku od wykonanej diagnostyki wynio- sła 2,3 dla oznaczenia CA125 oraz 18,8 dla przezpochwowego badania USG (podobnie jak w programie PLCO). Autorzy uznali, że wstępne oznaczenie CA125 dostarcza mniej wyników fałszywie dodatnich w po- równaniu z samym badaniem USG (lub z jednoczesnym oznaczeniem CA- 125) oraz że skriningowe oznaczanie CA125 w ogólnej populacji jest „do- puszczalne”.³⁸

Należy podkreślić, że jedynie CA125 zostało ocenione w skriningowych ba- daniach randomizowanych. O wiele bardziej kosztowny test OVA1, który został niedawno zaaprobowany przez

Food and Drug Administration (FDA) dla celów ustalenia wskazań do zabie- gu operacyjnego (oznaczenie w suro- wicy pięciu białek w kombinacji ze skalą punktową wskazujący na praw- dopodobnie złośliwy lub łagodny cha- rakter zmiany w miednicy), nie daje wcale lepszych wyników niż oznacza- nie samego antygenu CA125.³⁹

W niedawno opublikowanym arty- kule Clarke-Pearson zaprezentował przykład, który może wywoływać po- ruszenie w środowisku medycznym.³⁷ Autor opisał przypadek 56-letniej ko- biety bez rodzinnego obciążenia ra- kiem piersi i jajnika, z prawidłowym badaniem przedmiotowym (przez po- chwę i odbytnicę). Pacjentka poprosi- ła o skrining, ponieważ koleżanka zmarła na raka jajnika. Po wnikliwej analizie aktualnego stanu wiedzy na temat skriningu raka jajnika autor nie zalecił „skriningu u opisywanej pacjentki będącej w grupie średniego ryzyka”.

Obecność czynników ryzyka. Jeste- śmy zaniepokojeni nawykiem przypi- sywania kobiet do zaledwie dwóch kategorii: tej z obciążonym wywiadem rodzinnym rakiem jajnika lub piersi i tej z grupy średniego ryzyka. Patrząc na przedstawiony powyżej przypadek, kobieta ta mogła: być Żydówką, nigdy nie mieć dzieci lub nie karmić piersią, nigdy nie stosować antykoncepcji do- ustnej lub nie poddać się sterylizacji, cierpieć na endometriozę i stosować talk do higieny intymnej. Dane przed- stawione przez nas w tabeli wskazu- ją, że każdy z tych czynników może zwiększać ryzyko zachorowania na ra-

ka jajnika 1,3- 2,1 razy oraz, co istot- ne, w połączeniu z innymi czynnikami może nasilać to zagrożenie. Jeśli u na- szej pacjentki występowało 5 czynni- ków ryzyka, mogła być około 5 razy bardziej narażona na raka jajnika niż kobieta, u której nie wystąpiły żadne czynniki lub tylko jeden. Gdyby oma- wiana kobieta była naszą pacjentką i występowałyby u niej wymienione czynniki ryzyka, zalecilibyśmy ozna- czenie CA125 (ale nie badanie ultra- sonograficzne lub test OVA1) oraz poinformowalibyśmy, że ubezpiecze- nie może nie pokryć kosztów diagno- styki. Stężenie CA125 powyżej górnej granicy normy wymagałoby powtórze- nia oznaczenia w ciągu miesiąca lub kontrolnego badania USG. W przypad- ku zmian złośliwych stężenie CA125 będzie stale rosło, zaś w zmianach ła- godnych zmniejszy się lub utrzyma na tym samym poziomie.

Oczywiście nie możemy przesądzić, jaka konkretnie liczba czynników ry- zyka uzasadnia wykonanie oznaczenia CA125 (lub wykonanie BSO u kobiet zakwalifikowanych do wycięcia maci- cy z powodu łagodnych zmian). Chce- my podkreślić, że kobiet nie należy klasyfikować tylko do dwóch grup średniego ryzyka lub z obciążonym wywiadem rodzinnym. Omówienie poszczególnych czynników ryzyka mo- że pomóc pacjentkom w zaakceptowa- niu zalecenia lekarza.

Częstotliwość i długość trwania obja- wów. Trwają również prace nad in- deksem objawów, które powinny skierować uwagę klinicysty ku real- nemu podejrzeniu raka jajnika. Ko-

 Niedawno sformułowaliśmy hipotezę, że ryzyko raka jajnika jest determinowane przez czynniki wpływające na układ odpornościowy, takie jak choroby przebyte w młodym wieku mogące wpływać na ekspresję powierzchniowych glikoprotein nazywanych mucynami.

 Jesteśmy zaniepokojeni nawykiem przypisywania kobiet do zaledwie dwóch kategorii:

tej z wywiadem rodzinnym obciążonym rakiem jajnika lub piersi i tej z grupy średniego ryzyka.

 Żadna oficjalna organizacja nie rekomenduje skriningu raka jajnika w ogólnej populacji, jednak nie powinno to odwodzić lekarzy od zlecania oznaczenia CA125

w indywidualnych przypadkach kobiet po menopauzie, u których występuje duża liczba czynników ryzyka lub niektóre objawy.

Kluczowe zagadnienia

biety z rakiem jajnika częściej skarżą się na wzdęcia, powiększenie obwo- du brzucha oraz parcia naglące i czę- stomocz, które powróciły w ciągu ostatnich 6 miesięcy i są bardziej do- kuczliwe (20-30 razy w miesiącu).⁴⁰

Podsumowanie

Stosowanie antykoncepcji doustnej, karmienie piersią oraz unikanie talku w higienie intymnej są prostymi spo- sobami zmniejszenia ryzyka raka jaj- nika. Chorobie można w dużym stopniu zapobiegać u kobiet obciążo- nych rodzinnie lub genetycznie przez właściwie zaplanowany w czasie pro- filaktyczny zabieg BSO.⁴¹Tę strategię należy jednak rozważać tylko w przy- padku istnienia zwiększonego ryzyka raka jajnika u kobiet zakwalifikowa- nych do wycięcia macicy (lub przy- najmniej do usunięcia jajowodów) z powodu łagodnych chorób.

Żadna oficjalna organizacja nie re- komenduje skriningu raka jajnika w ogólnej populacji, jednak nie powin- no to odwodzić lekarzy od zlecania oznaczenia CA125 w indywidualnych przypadkach kobiet po menopauzie, u których występuje duża liczba czyn- ników ryzyka lub niektóre objawy. Rak jajnika nie jest milczącą chorobą, ale jego szept wymaga od lekarza dokład- nego nasłuchiwania.

Menopausal Medicine, Vol. 19, No. 1, February 2011, p. S1.

Thoughts on the prevention and early detection of postmeno- pausal ovarian cancer. Reproduced with permission.

PIŚMIENNICTWO

1. Lin dor NM, McMa ster ML, Lin dor CJ, Gre ene MH. Con ci se hand bo ok of fa mi lial can cer su scep ti bi li ty syn dro mes—se cond edi tion. J Natl Can cer Inst Mo nogr. 2008:1-93.

2. Chen S, Iver sen ES, Frie bel T, et al. Cha rac te ri za tion of BRCA1 and BRCA2 mu ta tions in a lar ge Uni ted Sta tes sam ple. J Clin On col. 2006;24:863-871.

3. Ru bin SC, Blac kwo od MA, Ban de ra C, et al. BRCA1, BRCA2, and he re di ta ry non po ly po sis co lo rec tal can cer ge ne mu ta tions in an unse lec ted ova rian can cer po pu la tion: re la tion ship to fa - mi ly hi sto ry and im pli ca tions for ge ne tic te sting. Am J Ob stet Gy ne col. 1998;178:670-677.

4. Ro bles -Diaz L, Gold frank DJ, Kauff ND, et al. He re di ta ry ova - rian can cer in Ash ke na zi Jews. Fam Can cer. 2004;3:259-264.

5. Whit te mo re AS, Har ris R, It ny re J. Cha rac te ri stics re la ting to ova rian can cer risk: col la bo ra ti ve ana ly sis of 12 US ca se -con trol stu dies. II. In va si ve epi the lial ova rian can cers in whi te wo men.

Col la bo ra ti ve Ova rian Can cer Gro up. Am J Epi de miol. 1992;

136:1184-1203.

6. Kum le M, We ider pass E, Bra aten T, et al; Nor we gian - - Swe dish Wo men’s Li fe sty le and He alth Co hort Stu dy. Risk for in va si ve and bor der li ne epi the lial ova rian neo pla sias fol lo wing use of hor mo nal con tra cep ti ves: the Nor we gian -Swe dish Wo - men’s Li fe sty le and He alth Co hort Stu dy. Br J Can cer. 2004;

90:1386-1391.

7. Pur die DM, Si skind V, Ba in CJ, et al. Re pro duc tion re la ted risk fac tors for mu ci no us and non mu ci no us epi the lial ova rian can - cer. Am J Epi de miol. 2001;153:860-864.

8. Two ro ger SS, Fa ir field KM, Col ditz GA, et al. As so cia tion of oral con tra cep ti ve use, other con tra cep ti ve me thods, and in fer ti li ty with ova rian can cer risk. Am J Epi de miol. 2007;166:894-901.

9. Dan forth KN, Two ro ger SS, Hecht JL, et al. Bre ast fe eding and risk of ova rian can cer in two pro spec ti ve co horts. Can cer Cau - ses Con trol. 2007;18:517- 523.

10. Gre en A, Pur die D, Ba in C, et al. Tu bal ste ri li sa tion, hy ste - rec to my and de cre ased risk of ova rian can cer. Su rvey of Wo - men’s He alth Stu dy Gro up. Int J Can cer. 1997;71:948-951.

11. Han kin son SE, Hun ter DJ, Col ditz GA, et al. Tu bal li ga tion, hy ste rec to my, and risk of ova rian can cer: a pro spec ti ve stu dy.

JA MA. 1993;270:2813-2818.

12. Ness RB, Gris so JA, Cot tre au C, et al. Fac tors re la ted to in - flam ma tion of the ova rian epi the lium and risk of ova rian can - cer. Epi de mio lo gy. 2000;11:111-117.

13. Pur die D, Gre en A, Ba in C, et al. Re pro duc ti ve and other fac tors and risk of epi the lial ova rian can cer: an Au stra lian ca - se -con trol stu dy. Su rvey of Wo men’s He alth Stu dy Gro up. Int J Can cer. 1995;62:678-684.

14. Ne who use ML, Pe ar son RM, Ful ler ton JM, et al. A ca se con - trol stu dy of car ci no ma of the ova ry. Br J Prev Soc Med. 1977;

31:148-153.

15. West RO. Epi de mio lo gic stu dy of ma li gnan cies of the ova - ries. Can cer. 1966;19(7):1001-1007.

16. Cra mer DW, Ti tus -Ern stoff L, McKo la nis JR, et al. Con di tions as so cia ted with an ti bo dies aga inst the tu mor -as so cia ted an ti - gen MU C1 and the ir re la tion ship to risk for ova rian can cer. Can - cer Epi de miol Bio mar kers Prev. 2005;14:1125-1131.

17. Ca sa gran de JT, Lo uie EW, Pi ke MC, et al. „In ces sant ovu la - tion” and ova rian can cer. Lan cet. 1979;2:170-173.

18. Pe luc chi C, Ga le one C, Ta la mi ni R, et al. Li fe ti me ovu la to ry cyc les and ova rian can cer risk in 2 Ita lian ca se -con trol stu dies.

Am J Ob stet Gy ne col. 2007;196:83.e1 -7.

19. Ro sner BA, Col ditz GA, Webb PM, Han kin son SE. Ma the - ma ti cal mo dels of ova rian can cer in ci den ce. Epi de mio lo - gy. 2005;16:508-515.

20. Schild kraut JM, Ba stos E, Ber chuck A. Re la tion ship be - twe en li fe ti me ovu la to ry cyc les and ove re xpres sion of mu tant p53 in epi the lial ova rian can cer. J Natl Can cer Inst. 1997;

89:932-938.

21. Ter ry KL, Ti tus -Ern stoff L, McKo la nis JR, et al. In ces sant ovu - la tion, mu cin 1 im mu ni ty, and risk for ova rian can cer. Can cer Epi de miol Bio mar kers Prev. 2007;16:30-35.

22. Cra mer DW, Li ber man RF, Ti tus -Ern stoff L, et al. Ge ni tal talc expo su re and risk of ova rian can cer. Int J Can cer. 1999;

81:351-356.

23. Cra mer DW, We lch WR, Scul ly RE, Woj cie chow ski CA.

Ova rian can cer and talc: a ca se -con trol stu dy. Can cer. 1982;

50:372-376.

24. Ga tes MA, Two ro ger SS, Ter ry KL, et al. Talc use, va riants of the GST M1, GST T1, and NA T2 ge nes, and risk of epi the lial ova rian can cer. Can cer Epi de miol Bio mar kers Prev. 2008;

17:2436-2444.

25. Vla hos NF, Ka lam po kas T, Fo tiou S. En do me trio sis and ova rian can cer: a re view. Gy ne col En do cri nol. 2010;26:

213-219.

26. Fa thal la MF. In ces sant ovu la tion --a fac tor in ova rian neo pla - sia? Lan cet. 1971;2:163.

27. Cra mer DW, We lch WR. De ter mi nants of ova rian can cer risk. II. In fe ren ces re gar ding pa tho ge ne sis. J Natl Can cer Inst.

1983;71:717-721.

28. Risch HA. Hor mo nal etio lo gy of epi the lial ova rian can cer, with a hy po the sis con cer ning the ro le of an dro gens and pro ge - ste ro ne. J Natl Can cer Inst. 1998;90:1774-86.

29. Ness RB, Cot tre au C. Po ssi ble ro le of ova rian epi the lial in - flam ma tion in ova rian can cer. J Natl Can cer Inst. 1999;91:

1459-1467.

30. Be ral V, Doll R, Her mon C, et al; Col la bo ra ti ve Gro up on Epi de mio lo gi cal Stu dies of Ova rian Can cer. Ova rian can cer and oral con tra cep ti ves: col la bo ra ti ve re ana ly sis of da ta from 45 epi de mio lo gi cal stu dies in c lu ding 23,257 wo men with ova rian can cer and 87,303 con trols. Lan cet. 2008;

371:303-314.

31. Gar land CF, Mohr SB, Gor ham ED, et al. Ro le of ul tra vio let B ir ra dian ce and vi ta min D in pre ven tion of ova rian can cer. Am J Prev Med. 2006;31:512- 514.

32. Je ong NH, Song ES, Lee JM, et al. Pla sma ca ro te no ids, re - ti nol and to co phe rol le vels and the risk of ova rian can cer. Ac ta Ob stet Gy ne col Scand. 2009;88:457-462.

33. Crum CP, Drap kin R, Mi ron A, et al. The di stal fal lo pian tu - be: a new mo del for pe lvic se ro us car ci no ge ne sis. Curr Opin Ob stet Gy ne col. 2007;19:3-9.

34. Par ker WH, Bro der MS, Chang E, et al. Ova rian con se rva - tion at the ti me of hy ste rec to my and long term he alth out co - mes in the Nur ses” He alth Stu dy. Ob stet Gy ne col. 2009;

113:1027-1037.

35. Par trid ge E, Kre imer AR, Gre en lee RT, et al; PLCO Pro ject Te am. Re sults from fo ur ro unds of ova rian can cer scre ening in a ran do mi zed trial. Ob stet Gy ne col. 2009;113:775-782.

36. Mutch DG. Ova rian can cer: to scre en or not to scre en. Ob - stet Gy ne col. 2009;113:772-774.

37. Clar ke -Pe ar son DL. Cli ni cal prac ti ce. Scre ening for ova rian can cer. N Engl J Med. 2009;361:170-177.

38. Me non U, Gen try -Ma ha raj A, Hal lett R, et al. Sen si ti vi ty and spe ci fi ci ty of mul ti mo dal and ul tra so und scre ening for ova rian can cer, and sta ge di stri bu tion of de tec ted can cers: re - sults of the pre va len ce scre en of the UK Col la bo ra ti ve Trial of Ova rian Can cer Scre ening (UKC TOCS). Lan cet On col. 2009;

10:327-340.

39. Mul ler CY. Do ctor, sho uld I get this new ova rian can cer test—OVA1? Ob stet Gy ne col. 2010;116 (2 Pt 1):246-247.

40. Goff BA, Man del LS, Me lan con CH, Muntz HG. Fre qu en cy of symp toms of ova rian can cer in wo men pre sen ting to pri ma - ry ca re cli nics. JA MA. 2004;291:2705-2712.

41. Kauff ND, Ba ra kat RR. Risk -re du cing sal pin go oopho rec to - my in pa tients with germ li ne mu ta tions in BRCA1 or BRCA2.

J Clin On col. 2007;25:2921- 2927.