<I>Adenomyosis</i> in magnetic resonance imaging – the value of SE T2 sequence using body arrey

(1)

P

PRRZZEEGGLL¥¥DD MMEENNOOPPAAUUZZAALLNNYY 33//22000055 43

A

Addeennoom myyoossiiss w w o ob brra azzo ow wa an niiu u m

meetto od d¹ ¹ rreezzo on na an nssu u m ma ag gn neettyycczzn neeg go o –– w wa arrtto oœœææ o ob brra azzó ów w S SE E T T2 2--zza allee¿¿n nyycch h p

prrzzyy zza asstto osso ow wa an niiu u cceew wk kii ttyyp pu u b bo od dyy

A

Addeennoom myyoossiiss iinn m maaggnneettiicc rreessoonnaannccee iim maaggiinngg – – tthhee vvaalluuee ooff SSE E T T2 2 sseeqquueennccee uussiinngg bbooddyy aarrrreeyy

A

Aggaattaa MMaajjooss,, MMaarreekk BBaakkaallaarrzz,, GGrrzzeeggoorrzz SSttaacchhoowwiiaakk,, LLuuddoommiirr SStteeffaaññcczzyykk,, SS³³aawwoommiirr JJêêddrrzzeejjcczzyykk

Adenomyosis jest nienowotworow¹ inwazj¹ ektopicznego endometrium w obrêb miêœnia macicy. Zg³aszane objawy kliniczne s¹ ma³o charakterystyczne i nie pozwalaj¹ na postawienie diagnozy. Kluczow¹ rolê w rozpoznaniu odgrywa diagnostyka obrazowa. Najszerzej stosowana ultrasonografia z zastosowaniem g³owicy endovaginalnej posiada ograniczenia. Ba- daniem uzupe³niaj¹cym mo¿e byæ badanie MR. Celem pracy by³o okreœlenie wartoœci sekwencji SE T2-zale¿nych w diagnostyce adenomyosis przy u¿yciu konwencjonalnej cewki body, bê- d¹cej integraln¹ czêœci¹ aparatu MR.

Badanie przeprowadzono u 12 kobiet, u których rozpoznanie ustalono na podstawie badania USG i zweryfikowano w toku leczenia. Wykazano wysok¹ zgodnoœæ badañ USG i MR. Za- stosowanie sekwencji SE T2-zale¿nej przy u¿yciu konwencjonalnej cewki body pozwala na wiarygodn¹ ocenê adenomyosis. Zastosowanie cewki integralnej obni¿a koszty badania i zwiêksza dostêpnoœæ procedury.

S³owa kluczowe: adenomyoza, rezonans magnetyczny, ultrasonografia

(Przegl¹d Menopauzalny 2005; 3: 43–46)

1

1ZZaakk³³aadd RRaaddiioollooggiiii--DDiiaaggnnoossttyykkii OObbrraazzoowweejj UUnniiwweerrssyytteettuu MMeeddyycczznneeggoo ww ££ooddzzii;;

k

kiieerroowwnniikk ZZaakk³³aadduu:: pprrooff.. ddrr hhaabb.. mmeedd.. LLuuddoommiirr SStteeffaaññcczzyykk

2

2OOddddzziiaa³³ PPoo³³oo¿¿nniiccttwwaa ii GGiinneekkoollooggiiii SSzzppiittaallaa PPoowwiiaattoowweeggoo ww TTuurrkkuu;;

k

kiieerroowwnniikk OOddddzziiaa³³uu:: lleekk.. MMaarreekk BBaakkaallaarrzz

3

3KKlliinniikkaa GGiinneekkoollooggiiii ii CChhoorróóbb MMeennooppaauuzzyy IInnssttyyttuuttuu CCeennttrruumm ZZddrroowwiiaa MMaattkkii PPoollkkii ww ££ooddzzii;;

k

kiieerroowwnniikk KKlliinniikkii:: pprrooff.. ddrr hhaabb.. mmeedd.. TToommaasszz PPeerrttyyññsskkii Adenomyosis jest ³agodn¹, nienowotworow¹ inwazj¹ ektopicznego endometrium w obrêb miêœnia macicy z to- warzysz¹cym jej przerostem przylegaj¹cej miêœniówki g³adkiej. Najczêœciej rozpoznaje siê zmiany o tym charak- terze u wieloródek w okresie rozrodczym, stanowi ona tak¿e nierzadko problem kliniczny u kobiet w wieku me- nopauzalnym [1–3]. Zg³aszane objawy kliniczne, tj. zabu- rzenia miesi¹czkowania, nieprawid³owe krwawienia, czy ból w miednicy mniejszej s¹ ma³o charakterystyczne i nie pozwalaj¹ na jednoznaczne postawienie diagnozy [1, 4].

Diagnostyka obrazowa odgrywa kluczow¹ rolê w ustaleniu rozpoznaniu i zaplanowaniu optymalnego leczenia. Najszerzej stosowana na tym polu ultrasonografia z zastosowaniem g³owicy endovaginalnej nie za- wsze pozwala na postawienie pewnego rozpoznania, zw³aszcza jeœli adenomyoza ma charakter ogniskowy lub wspó³istnieje z podœluzówkowymi miêœniakami macicy. Badaniem uzupe³niaj¹cym ocenê sonograficz- n¹ mo¿e byæ badanie metod¹ rezonansu magnetycznego – MR [1, 4–6].

(2)

P

Celem pracy by³o okreœlenie wartoœci klinicznej sekwencji SE T2-zale¿nych MR w diagnostyce adenomyosis przy u¿yciu konwencjonalnej cewki body bêd¹cej integraln¹ czêœci¹ aparatu MR.

M

Ma atteerriia a³³ ii m meetto od da a

Do badañ zakwalifikowano 12 chorych w przedziale wiekowym od 35 do 58 lat, œrednio 47,7. 8 kobiet by³o w wieku rozrodczym, 4 kobiety w wieku menopauzal- nym. 3 chore rodzi³y raz, 6 chorych 2-krotnie, 3 chore 3-krotnie.

Zg³aszane dolegliwoœci by³y typowe i niecharaktery- styczne: nadmiernie obfite i przed³u¿aj¹ce siê krwawienia miesiêczne, nieprawid³owe krwawienia, bóle podbrzusza.

U wszystkich chorych przeprowadzono badania ultrasonograficzne g³owic¹ transvaginaln¹, na podstawie któ- rych postawiono rozpoznanie adenomyozy [1]. W badaniach stwierdzono odcinkowe lub rozlane zatarcie granicy endometrium, czêsto z poszerzeniem echa powy¿ej 8 mm (ryc. 1.). Stwierdzano tak¿e niejednorodnoœæ endometrium (ogniska hipoechogeniczne) i obecnoœæ drobnych, silnych ech w rzucie endometrium, obecnoœæ litych zmian ogniskowych w obrêbie miêœnia macicy o wym. 5–35 mm, oraz powiêkszenie trzonu macicy powy¿ej 60x40x40 mm (ryc. 1.). W 7 przypadkach przeprowadzono leczenie chirurgiczne i potwierdzono rozpoznanie migracji endo-

metrium w oparciu o badanie histopatologiczne. Materia³ zestawiono w tab. I.

Badania MR przeprowadzono w skanerze Siemens, Vision+ o natê¿eniu pola magnetycznego 1,5T z u¿yciem nadawczo-odbiorczej cewki typu body, bêd¹cej czêœci¹ aparatu MR. Zastosowano sekwencje SE T2-zale¿ne (TR

= 4 608 ms, TE = 99 ms, FA = 180^o, gruboœæ warstw – 6 mm, odleg³oœæ warstw = 0,1, matryca = 198x512, FOV

= 360, liczba akwizycji – 4, czas pomiaru = 4 min 50 s) w p³aszczyznach strza³kowych i poprzecznych. Dokonano pomiarów warstwy poœredniej na obrazach w obu p³aszczyznach.

W Wyyn niik kii

Na podstawie uzyskanych obrazów T2-zale¿nych, stwierdzono poszerzenie strefy poœredniej w postaci rozlanej u 8 kobiet (67%), w postaci odcinkowej u 4 (33%).

Wielkoœæ poszerzenia warstwy poœredniej wynios³a œred- nio 11,41 mm (ryc. 2.). Odcinkowe poszerzenie strefy wzglêdem pozosta³ej jej czêœci stwierdzano u 2 chorych (16%). S³abe zró¿nicowanie granicy zewnêtrznej znale- ziono u 8 chorych (67%). Obecnoœæ wysokosygna³owych ognisk i niejednorodnoœæ sygna³u rezonansowego, co œwiadczy o obecnoœci torbielowato zwyrodnia³ych gruczo³ów endometrium, ektopicznych ognisk endometrium lub o przebytym z nich krwawieniu, stwierdzano u 4 chorych (33%). W rezultacie rozpoznanie rozrostu rozlanego postawiono w 8 przypadkach, zaœ rozrostu ogniskowego w 4 przypadkach (ryc. 3.). Wyniki zestawiono w tab. II.

D

Dyyssk ku ussjja a

Adenomyosis jest doœæ czêstym schorzeniem wynika- j¹cym z obecnoœci heterotopicznych gruczo³ów i zrêbu endometrium w przylegaj¹cej czêœci myometrium, które ulega jednoczeœnie przerostowi. Heterotopia mo¿e mieæ charakter drobnych zmian ogniskowych, nawet o mikro- skopowych wymiarach, odcinkowego poszerzenia warstwy poœredniej lub wystêpowaæ jako postaæ rozlana wo- kó³ ca³ej jamy macicy [1, 4, 7]. Okreœlenie adenomyoma jest zarezerwowane dla ogniskowej formy heterotopii [1].

W œwietle badañ histopatologicznych adenomyoza wystêpuje w populacji europejskiej u ok. 9–30% kobiet.

W praktyce rozpoznawana jest w ocenie klinicznej jednak rzadko. Prawid³owe rozpoznanie ma szczególne znacze- Ryc. 1. Obraz USG macicy (przekrój w p³aszczyŸnie po-

d³u¿nej). Widoczne szerokie endometrium (podwy¿szona echogenicznoœæ)

Tab. I. Materia³: zmiany w obrazie USG stwierdzane w analizowanej grupie

Obraz USG Zmiany ogniskowe w miêœniówce macicy Razem

nieobecne obecne

poszerzenie rozlane 5 4 9

endometrium ogniskowe 2 1 3

razem 7 5 12

(3)

P

PRRZZEEGGLL¥¥DD MMEENNOOPPAAUUZZAALLNNYY 33//22000055 45 nie dla doboru optymalnego leczenia; terapia zachowaw-

cza, oszczêdzaj¹ca narz¹d rodny, jest mo¿liwa w przy- padku miêœniaków, podczas gdy w³aœciwym sposobem leczenia krwawieñ w przebiegu adenomyosis jest histe- rectomia [1, 8].

Obecnie histerosalpingografia z powodu nara¿enia na promieniowanie jonizuj¹ce, ma³ej czu³oœci i swo- istoœci nie jest ju¿ stosowana [1]. Podstawowym badaniem obrazowym stosowanym w diagnostyce adenomyozy jest USG. Doniesienia z literatury wskazuj¹, ¿e ultrasonograficzne rozpoznanie adenomyosis badaniem przez pow³oki brzuszne, jak i przeprowadzenie ró¿nicowania rozrostu ogniskowego z miêœniakami jest trudne. Zastosowanie sondy endovaginalnej pozwala na bardziej wiarygodn¹ diagnostykê schorzenia.

Okreœlono czu³oœæ metody w zakresie od 53 do 89%, przy swoistoœci od 50 do 98%. Szeroki zakres powy¿- szych wartoœci mo¿na t³umaczyæ zale¿noœci¹ pomiaru od doœwiadczenia osoby wykonuj¹cej badanie oraz ja- koœci stosowanej aparatury. B³êdy dotycz¹ zw³aszcza wspó³istnienia miêœniaków oraz ró¿nicowania polipów endometrialnych i ognisk adenomyozy. Wprowadzenie techniki kolor doppler (USG-CD) w niewielkim stop- niu podnios³o skutecznoœæ metody [1, 3, 6].

Podnoszona jest rola MR jako metody uzupe³niaj¹- cej badanie USG. Metoda MR przewy¿sza badanie ultrasonograficzne pod wzglêdem mo¿liwoœci standaryza- cji badañ i zapewnia ich znaczn¹ powtarzalnoœæ. Jest mniej zale¿na od operatora [1, 5, 6]. Wspó³istnienie in- nych zmian patologicznych, np. miêœniaków œródœcien- nych, nie eliminuje mo¿liwoœci pe³nej oceny wszystkich czêœci endo- i miometrium. Metoda ta pozwala równie¿

na wiarygodn¹ ocenê jednorodnoœci warstwy poœred- niej, co zwi¹zane jest z obecnoœci¹ drobnych ognisk he- teropicznej, hipointensywnej tkanki endometrium w ob- rêbie isointensywnego miometrium [1, 8].

Uzyskane wyniki potwierdzaj¹ znaczn¹ zgodnoœæ obrazu sonograficznego i obrazu MR. Zbli¿one s¹ tak-

¿e do danych cytowanych w piœmiennictwie [3, 5, 6].

W badanej grupie poszerzenie strefy poœredniej w postaci rozlanej stwierdzano u 67% kobiet, w postaci odcinkowej u 33%. W badaniach Byuna rozlana postaæ adenomyosis stwierdzono w 66,6% przypadków, od- cinkow¹ w 33,3% [7].

Wielkoœæ poszerzenia warstwy poœredniej wynios³a œrednio 11,5 mm. W praktyce klinicznej przyjmuje siê,

¿e szerokoœæ warstwy powy¿ej 12 mm silnie predesty-

nuje do wyst¹pienia adenomyosis. Mniejsza lub równa 8 mm raczej wyklucza jej obecnoœæ [9, 10]. U pacjen- tek o szerokoœci warstwy pomiêdzy 8 mm a 12 mm rozstrzygaj¹ce mog¹ byæ dodatkowe cechy w obrazie MR (odcinkowe poszerzenie strefy wzglêdem pozosta-

³ej jej czêœci, s³abe zró¿nicowanie granicy zewnêtrznej, obecnoœæ ognisk wysokosygna³owych). Sekwencjami Ryc. 2. Obraz MR macicy w sekwencji SE T2-zale¿nej (przekrój w p³aszczyŸnie poprzecznej). Widoczne szeroka strefa poœrednia (niski sygna³, nieostre ograniczenie).

W obrêbie miêœnia macicy miêœniak (wysokosygna³owa zmiana ogniskowa)

Tab. II. Wyniki: zmiany w obrazie MR stwierdzane w analizowanej grupie

Obraz MR Zmiany ogniskowe w miêœniówce macicy Razem

nieobecne obecne

poszerzenie rozlane 4 4 8

endometrium ogniskowe 3 1 4

razem 7 5 12

Ryc. 3. Obraz MR macicy w sekwencji SE T2-zale¿nej (przekrój w p³aszczyŸnie strza³kowej). Uchwytny ogniskowy rozrost endometrium (niejednorodny niski sygna³)

(4)

P

pomocnymi, zw³aszcza w rozpoznawaniu zmian ma-

³ych, 2–3-milimetrowych, s¹ obrazy T2-zale¿ne z satu- racj¹ t³uszczu [11]. Sekwencje fast spin echowe pozwalaj¹ na skrócenie czasu badania, bez istotnego pogor- szenia jakoœci diagnostycznej [12]. Na obrazach T1-zale¿nych adenomyosis jest isointensywna w stosunku do miometrium, a tym samym sekwencja ta nie ma warto- œci diagnostycznej [1].

Dane literaturowe okreœlaj¹ czu³oœæ i swoistoœæ metody MR w granicach od 86 do 100% [1, 7]. Badanie metod¹ rezonansu magnetycznego ma jednak ograniczenia zwi¹zane z kosztem badania, jego dostêpnoœci¹ i czaso- ch³onnoœci¹. Standartowo wykonuje siê sekwencje T2- zale¿ne przy u¿yciu cewki body arrey, bêd¹cej dodatko- w¹, w stosunku do cewki body, czêœci¹ wyposa¿enia skanera MR. Wiêkszoœæ pracowni MR ukierunkowuje dia- gnostykê na oœrodkowy uk³ad nerwowy. Szczup³oœæ œrodków finansowych w realiach szpitalnictwa w Polsce

nie pozwala na zakup wszystkich potrzebnych w diagnostyce rezonansowej cewek. Tym bardziej warto podkre- œliæ mo¿liwoœæ wykorzystania istniej¹cych mo¿liwoœci cewki body, bêd¹cej sta³ym elementem skanera MR.

Mo¿liwe jest uzyskanie diagnozy zdecydowanie ni¿szym kosztem, na podstawie obrazów uzyskanych w jednej sekwencji. Badania prowadzone byæ mog¹ w znacznie wiêkszej liczbie pracowni, zaœ akwizycja danych decydu- j¹ca o koszcie procedury poch³ania ok. 15 min i nie wy- maga podania œrodka paramagnetycznego.

W Wn niio ossk kii

Zastosowanie sekwencji SE T2-zale¿nej przy u¿yciu konwencjonalnej cewki body, bêd¹cej integraln¹ czêœci¹ skanera MR jest wiarygodn¹ metod¹ diagnostyki obrazowej adenomyosis w praktyce klinicznej.

Summary

Adenomyosis is an non-neoplastic invasion of the ectopic endometrium into the myometrium. Clinical symptoms are not characteristic and do not allow to establish the correct diagnosis. Diagnostic imaging plays the crucial role in that field. The most widely used endovaginal sonography (ES) reveals some limitations. Magnetic resonance (MR) imaging can be a sup- plementary technique. The aim of the study was to determine the value of SE T2 sequence in diagnosis of adenomyosis by using the conventional, built into the MR scanner, body arrey. 12 wo- men underwent the MRI examination. Sonography and following treatment confirmed the uterine adenomyosis. The high agreement between ES and MRI was proved. SE T2 sequence with use of the conventional body arrey is realiable in adenomyosis evaluation. The proposed proto- col decreases costs of MRI examination and extends availability of the procedure.

Key words: adenomyosis, magnetic resonance imaging, ultrasonography

P

Piiœœmmiieennnniiccttwwoo

1. Ludwig D. Imaging features of adenomyosis. ASUM Bulletin 2002; 5: 6- 10.

2. Semelka RC, Ascher SM, Reinhold C. MRI of the abdomen and pelvis A test-atlas. Wiley-Liss, Inc., Publications 1997: 617-20.

3. Reinhold C, Tafazoli F, Mehio A, et al. Uterine adenomyosis: endovaginal US and MR imaging features with histopathologic correlation. Radiogra- phics 1999; 19: S147-60.

4. Tamai K, Togashi K, Ito T, et al. MR imaging findings of adenomyosis: correlation with histopathologic features and diagnostic pitfalls. Radiographic 2005; 25: 21-40.

5. Bazot M, Cortez A, Darai E, et al. Ultrasonography compared with magnetic resonance imaging for the diagnosis of adenomyosis: correlation with histopathology. Hum Reprod 2001; 16: 2427-33.

6. Dueholm M, Lundorf E, Hansen ES, et al. Magnetic resonance imaging and transvaginal ultrasonography for the diagnosis of adenomyosis. Fertil Steril 2001; 76: 588-94.

7. Byun JY, Kim SE, Choi BG, et al. Diffuse and focal adenomyosis: MR imaging findings. Radiographics. 1999; 19: S161-70.

8. Gougoutas CA, Siegelman ES, Hunt J, Outwater EK. Pelvic endometriosis: various manifestations and MR imaging findings. AJR Am J Roe- ntgenol 2000; 175: 353-8.

9. Brosens JJ, barker FG, M. deSouza N. Myometrial zonal differentation and uterine junctional zone hyperplasia in non-pregnant uterus. Human Re- production Update 1998; 4: 496-502.

10. Kang S, Turner DA, Foster GS, et al. Adenomyosis: specificity of 5 mm as the maximum normal uterine junctional zone thickness in MR images. AJR Am J Roentgenol 1996; 166: 1145-50.

11. Takahashi K, Okada S, Ozaki T, et al. Diagnosis of pelvic endometriosis by magnetic resonance imaging using ”fat-saturation” technique. Fertil Steril 1994; 62: 973-77.

12. Masui T, Katayama M, Kobayashi S, et al. T2-weighted MRI of the fe- male pelvis: comparison of breath-hold fast-recovery fast spin-echo and non- breath-hold fast spin-echo sequences. Magn Reson Imaging 2001; 13:

930-37

A

Addrreess ddoo kkoorreessppoonnddeennccjjii

dr n. med. AAggaattaa MMaajjooss

Zak³ad Radiologii – Diagnostyki Obrazowej Uniwersytetu Medycznego w £odzi ul. Kopciñskiego 22

90-159 £ódŸ tel. +48 42 678 67 34 e-mail: egnys@poczta.onet.pl