N
Na ajjcczzêêssttsszzee zzm miia an nyy w wiirru usso ow wee o
ok ko olliiccyy n na arrzz¹ ¹d dó ów w p p³³cciio ow wyycch h ssp po ottyyk ka an nee p prrzzeezz g giin neek ko ollo og gó ów w w
w cco od dzziieen nn neejj p prra ak kttyyccee lleek ka arrssk kiieejj
T
Thhee m moosstt ccoom mm moonn vviirraall lleessiioonnss iinn tthhee ggeenniittaall aarreeaa eennccoouunntteerreedd bbyy ggyynneeccoollooggiissttss iinn eevveerryyddaayy pprraaccttiiccee
H
Heelleennaa RRoottsszztteejjnn11,, AAnnnnaa ZZaalleewwsskkaa22,, TToommaasszz SStteettkkiieewwiicczz33
Celem pracy by³o zwrócenie uwagi praktykuj¹cym ginekologom na istotny problem in- fekcji wirusowych obejmuj¹cych okolicê narz¹dów p³ciowych, które mog¹ doprowadziæ do rozwoju raka, infekcji wewn¹trzmacicznych i skutkowaæ powa¿nymi objawami ubocznymi dla noworodka.
W pracy przedstawiono przegl¹d najczêœciej spotykanych infekcji wirusowych okolic na- rz¹dów p³ciowych, do których nale¿¹ k³ykciny koñczyste, opryszczka narz¹dów p³ciowych, miêczak zakaŸny oraz pó³pasiec.
S³owa kluczowe: narz¹dy p³ciowe, zmiany wirusowe, dermatologia
(Przegl¹d Menopauzalny 2005; 5: 54–58)
1
1PPoorraaddnniiaa DDeerrmmaattoollooggiicczznnaa PPrrzzyycchhooddnnii SSppeeccjjaalliissttyycczznneejj IInnssttyyttuuttuu CCeennttrruumm ZZddrroowwiiaa MMaattkkii PPoollkkii w
w ££ooddzzii;; kkiieerroowwnniikk PPrrzzyycchhooddnnii:: ddrr nn.. mmeedd.. PPiioottrr WWooŸŸnniiaakk;;
2
2KKaatteeddrraa ii KKlliinniikkaa DDeerrmmaattoollooggiiii ii WWeenneerroollooggiiii UUnniiwweerrssyytteettuu MMeeddyycczznneeggoo ww ££ooddzzii;;
k
kiieerroowwnniikk KKlliinniikkii:: pprrooff.. ddrr hhaabb.. nn.. mmeedd.. AAnnnnaa SSyyssaa--JJêêddrrzzeejjoowwsskkaa
3
3KKlliinniikkaa GGiinneekkoollooggiiii ii CChhoorróóbb MMeennooppaauuzzyy IInnssttyyttuuttuu CCeennttrruumm ZZddrroowwiiaa MMaattkkii PPoollkkii ww ££ooddzzii;;
k
kiieerroowwnniikk KKlliinniikkii:: pprrooff.. ddrr hhaabb.. mmeedd.. TToommaasszz PPeerrttyyññsskkii Celem pracy jest dokonanie przegl¹du najczêst- szych infekcji wirusowych wystêpuj¹cych w obrêbie narz¹dów p³ciowych. Nale¿¹ do nich k³ykciny koñczy- ste, opryszczka narz¹dów p³ciowych, miêczak zakaŸny oraz pó³pasiec [1-4].
Wirusy atakuj¹ce narz¹dy p³ciowe s¹ to najczêœciej wirusy DNA, a nale¿¹ g³ównie do grupy herpes, pox oraz papova. Wœród grupy wirusów herpes najczêœciej wywo³uj¹cych zmiany na narz¹dach p³ciowych obser- wuje siê wirus opryszczki (herpes simplex), wirus cyto- megalii oraz wirus ospy i pó³paœca [1, 2, 5]. Wirusy grupy ospy w okolicy narz¹dów p³ciowych wywo³uj¹ zmiany o typie miêczaka zakaŸnego i ospy krowiej
(arvin). Wirusy grupy papova prowadz¹ do rozwoju zmian o typie k³ykcin koñczystych [1, 2].
Infekcje wirusowe pobudzaj¹ rozwój nacieku z ko- mórek jednoj¹drzastych i limfocytów [5].
Ze wzglêdu na szybki przebieg infekcji wirusowej, konieczne jest natychmiastowe postawienie rozpozna- nia. Dlatego te¿ w laboratoriach szpitalnych powinna byæ mo¿liwoœæ szybkiego przeprowadzenia odpowied- nich badañ, do których nale¿¹ izolacja wirusa, identyfi- kacja typu wzrostu wirusa — efekt cytopatyczny, ho- dowla na jajach kurzych lub zwierzêtach laboratoryj- nych, metody cytologiczne, serologiczne oraz techniki hybrydyzacyjne [5, 6].
K
K³³yyk kcciin nyy k ko oñ ñcczzyyssttee
K³ykciny koñczyste (Condyloma acuminatum) wy- wo³uje wirus brodawczaka ludzkiego (human papillo- ma virus, HPV). Dotychczas poznano co najmniej 70 typów HPV, które s¹ odpowiedzialne za wywo³ywanie ró¿nych zmian skórnych.
HPV-1 jest odpowiedzialny za rozwój zwyk³ych brodawek skóry, natomiast zaka¿enie HPV-6 oraz 11 prowadzi do rozwoju k³ykcin koñczystych zwanych inaczej brodawkami narz¹dów p³ciowych. Uwa¿a siê,
¿e typy HPV 16, 18, 45, 56 s¹ wirusami wysokiego ry- zyka jeœli chodzi o rozwój kancerogenezy, wirusy HPV typu 31, 33, 35, 51, 52, 58 s¹ tzw. wirusami œredniego ryzyka, a typu 6, 11, 42, 43 oraz 44 s¹ wirusami niskie- go ryzyka. Wykazano, ¿e w 55% przypadków raka in situ oraz nasilonej dysplazji szyjki macicy wykrywa siê materia³ genetyczny wirusów HPV [7]. Najczêœciej choroba ta lokalizuje siê w obrêbie przedsionka oraz warg sromowych. Zmiany tak¿e czêsto stwierdza siê w okolicy odbytu, wzgórka ³onowego, pochwy, szyjki macicy oraz cewki moczowej. Nale¿y zwróciæ uwagê,
¿e w zmianach d³ugo trwaj¹cych, zwanych k³ykcinami olbrzymimi Buschkego-Lowensteina, mo¿e dochodziæ do rozwoju raka inwazyjnego sromu [2]. K³ykcinom koñczystym wystêpuj¹cym przed pokwitaniem lub u kobiet w okresie menopauzy, b¹dŸ w ci¹¿y, czasami towarzysz¹ choroby przenoszone drog¹ p³ciow¹, do których nale¿¹ rze¿¹czka, rzêsistkowica lub zaka¿enia chlamydiami.
K³ykciny koñczyste w pocz¹tkowej fazie swojego rozwoju maj¹ charakter ma³ych grudek o pobruzdowa- nej powierzchni i wykazuj¹ tendencje do odœrodkowe- go wzrostu (fot. 1.) [2]. Rozpoznanie kliniczne zwykle potwierdza siê w oparciu o wyniki badania mikrosko- powego, które wykazuje akantozê, wyd³u¿enie sopli naskórkowych, papillomatozê, hiperkeratozê i naciek zapalny w skórze w³aœciwej. W warstwie Malpighiego czêsto obserwuje siê zwyrodnienie wodniczkowe.
Wœród metod leczniczych stosowanych miejscowo, przy zmianach o niewielkich rozmiarach, wyró¿nia siê podofilinê lub kwas trójchlorooctowy i dwuchloroocto- wy [7]. Natomiast w leczeniu zmian o wiêkszych roz- miarach zwykle stosuje siê laser dwutlenkowo-wêglo- wy lub chirurgiczne usuniêcie zmian. W przypadku zmian nawrotowych nale¿y rozwa¿yæ w³¹czenie ogól- nego leczenia interferonem [8–10].
O
Op prryysszzcczzk ka a n na arrzz¹ ¹d dó ów w p p³³cciio ow wyycch h
Opryszczka narz¹dów p³ciowych (Herpes genitalis) jest chorob¹ czêsto spotykan¹ w obrêbie sromu i po- chwy. Opryszczka zwyk³a jest wywo³ywana przez 2 ro- dzaje wirusów: HSV-1, który jest odpowiedzialny za zmiany w obrêbie b³on œluzowych jamy ustnej, warg,
twarzy, tu³owia i koñczyn, natomiast HSV-2 powoduje zmiany w obrêbie narz¹dów p³ciowych i poœladków.
U niektórych kobiet tzw. bezobjawowych wykrywa siê przeciwcia³a skierowane przeciwko HSV-2, co ozna- cza, ¿e zosta³y one zaka¿one tym wirusem w przesz³o- œci. Zaka¿enie to czêsto stwierdza siê u kobiet aktyw- nych seksualnie. Ponadto u niektórych ciê¿arnych, po- mimo braku objawów, stwierdza siê zaka¿enie HSV-2 [11, 12]. Do najczêstszych objawów pojawiaj¹cych siê przed rozwojem zmian chorobowych zalicza siê bole- snoœæ, przeczulicê oraz uczucie pieczenia lub palenia.
Czêsto obserwuje siê tak¿e objawy ogólne, do których nale¿¹ gor¹czka oraz bóle g³owy.
Do charakterystycznych cech mikroskopowych na- le¿y rozwój pêcherzyków œródnaskórkowych, które s¹ wynikiem zwyrodnienia naskórka, a w szczególnoœci akantolizy i nagromadzenia p³ynu pod warstw¹ rogo- w¹. W naskórku i skórze w³aœciwej obserwuje siê na- cieki leukocytarne, a po przerwaniu pokrywy pêcherzy rozwój powierzchownych owrzodzeñ. Charaktery- styczn¹ cech¹ jest zwyrodnienie balonowate komórek nab³onka, które tworz¹ komórki wieloj¹drowe zwane komórkami olbrzymimi o typie wirusowym, w których czêsto obserwuje siê œródj¹drowe cia³ka wtrêtowe (wtrêty). Zmiany dotycz¹ najczêœciej warg sromowych wiêkszych i mniejszych, okolic odbytu, przedsionka, pochwy, a nawet szyjki macicy. Klinicznie obserwuje Fot. 1. K³ykciny koñczyste w pocz¹tkowej fazie rozwoju
siê grudki, pêcherzyki a nawet nad¿erki i owrzodzenia (fot. 2.). Przeprowadzenia badañ laboratoryjnych nie jest wymagane ze wzglêdu na charakterystyczny obraz kliniczny. Je¿eli jednak istnieje mo¿liwoœæ wykonania specjalistycznych badañ, to w tkankach wykrywa siê antygeny wirusa, a we krwi przeciwcia³a [1, 2].
Leczeniem z wyboru jest stosowanie acyklowiru.
W przypadkach zaka¿eñ nawrotowych acyklowir jest tak¿e skuteczny w ograniczeniu czasu trwania aktyw- nej fazy choroby [13, 14].
Do grupy wirusów herpes (opryszczki) nale¿y tak¿e wirus cytomegalii (CMV), jednak¿e nie wywo³uje on w obrêbie sromu zmian charakterystycznych, ale mo¿e byæ niebezpieczny dla kobiet w ci¹¿y i noworodków.
Zaka¿enie wirusem CMV jest przenoszone drog¹ p³cio- w¹. Objawy ogólne s¹ zbli¿one do obserwowanych w przebiegu mononukleozy tj. podra¿nienie gard³a oraz adenopatia. Zaka¿enie CMV mo¿e siê przenieœæ na p³ód. Zaka¿enie u noworodka charakteryzuje siê zajê- ciem mózgu, uszu, oczu, uk³adu siateczkowo-œrób³on- kowego oraz p³uc. Jak dotychczas nie opracowano sku- tecznego leczenia zaka¿enia CMV. Trwaj¹ prace nad opracowaniem szczepionki, która w przysz³oœci mog³a- by zapewniæ ochronê przed t¹ infekcj¹ [15].
M
Miiêêcczza ak k zza ak ka aŸŸn nyy
Miêczak zakaŸny (molluscum contagiosum) jest czêsto spotykan¹ chorob¹ wirusow¹, g³ównie u dzieci, natomiast u doros³ych dotyczy g³ównie okolic narz¹- dów p³ciowych zewnêtrznych [16, 17]. Wyró¿nia siê 2 typy wirusa miêczaka: MCV-1 oraz MCV-2. Choro- by te mog¹ byæ przenoszone drog¹ p³ciow¹, a obserwu- je siê je g³ównie u m³odych, aktywnych seksualnie ko- biet. Ze wzglêdu na tê drogê przenoszenia zaka¿enia postuluje siê, aby przypadkom o udowodnionej drodze przenoszenia za pomoc¹ kontaktów seksualnych nadaæ nazwê molluscum contagiosum venerum. Obserwuje siê tak¿e przypadki samowszczepienia zmian u osób zaka¿onych i rozsiewu infekcji. U osób doros³ych zmiany lokalizuj¹ siê zazwyczaj na wzgórku ³onowym, wewnêtrznych powierzchniach ud oraz na zewnêtrz- nych narz¹dach p³ciowych [18]. Czêsto zmiany miê- czaka zakaŸnego obserwuje siê u osób zaka¿onych wi- rusem HIV [5].
W wiêkszoœci przypadków zaka¿enie przebiega bezobjawowo, a w przypadkach objawowych dochodzi do tworzenia siê okr¹g³ych guzków, barwy perlistej, z pêpkowatym zag³êbieniem w centrum zmiany (fot. 3.). Niekiedy zmiany przybieraj¹ charakter guzów olbrzymich, czêsto u chorych zaka¿onych wirusem HIV.
W badaniu histopatologicznym obserwuje siê akan- totycznie przeroœniêty nab³onek z hiperkeratoz¹. W cy- toplazmie wyró¿nia siê cia³ka wtrêtowe, zwane cia³ka- mi miêczakowymi, które zawieraj¹ liczne wirusy.
W zmianach olbrzymich czêsto obserwuje siê komórki atypowe. Zaka¿one komórki nab³onka powiêkszaj¹c siê przesuwaj¹ w kierunku powierzchni naskórka.
Zmiany mo¿na stosunkowo ³atwo usun¹æ poprzez za- mro¿enie lub odparowanie [10].
P
Pó ó³³p pa assiieecc
Pó³pasiec (herpes zoster) jest chorob¹ zakaŸn¹ o przebiegu podobnym do opryszczki narz¹dów p³cio- wych, wywo³ywan¹ przez wirusy z grupy herpes, któ- re w fazie utajonej przebywaj¹ w zwojach nerwowych.
Wirus pó³paœca jest identyczny z wirusem ospy wietrz- nej. W przebiegu infekcji rzadko dochodzi do zajêcia œluzówek sromu, w przeciwieñstwie do skóry tego ob- szaru. Zmiany maj¹ charakter pêcherzyków umiejsco- wionych na rumieniowej podstawie, które powiêkszaj¹ i ³¹cz¹ siê tworz¹c ogniska rumieniowo-nad¿erkowe (fot. 4.). W badaniu histopatologicznym stwierdza siê pêcherzyki œródskórne oraz zwyrodnienie balonowate, jak równie¿ œródkomórkowe cia³ka wtrêtowe. Oprócz objawów skórnych, dochodzi do zmian zapalnych w obrêbie korzeni grzbietowych zwojów nerwowych oraz tylnych korzenii nerwowych. Przed rozwojem zmian skórnych, chorzy skar¿¹ siê zwykle na bole- snoœæ o charakterze neurotycznym oraz przeczulicê ob- Fot. 2. Opryszczka narz¹dów p³ciowych (Herpes genitalis)
Summary
The aim of the study is to familiarize gynecologists with a very important problem of vi- ral diseases located in the genital region, because of potential carcinoma risk, possibility of intrauterine infections in pregnant women and consequences for the newborn. The most commonly encountered viral infections of the genital region in women have been reviewed, including condylomata acuminatum, herpes genitalis, molluscum contagiosum and herpes zoster.
Key words: genitals, viral infections, dermatology szaru skóry, w obrêbie którego dochodzi póŸniej do
rozwoju zmian patologicznych. Bolesnoœæ, zw³aszcza u osób w wieku starszym mo¿e siê utrzymywaæ przez wiele tygodni, a nawet miesiêcy po ca³kowitym ust¹- pieniu zmian chorobowych [17].
Zastosowanie metody PCR pozwala na zró¿nico- wanie wirusa ospy-pó³paœca od wirusa opryszczki, jed- nak¿e przeprowadzenie powy¿szej diagnostyki nie jest konieczne, gdy¿ obie jednostki s¹ leczone tym samym lekiem tj. acyklowirem.
Zmiany w obrêbie narz¹dów p³ciowych zewnêtrz- nych rozwijaj¹ siê zwykle jednoczasowo ze zmianami
umiejscowionymi w innych obszarach. Wskazane jest jak najszybsze rozpoczêcie leczenia acyklowirem, naj- lepiej w ci¹gu 24 godz. od pojawienia siê pierwszych objawów infekcji, ze wzglêdu na najwiêksz¹ skutecz- noœæ podejmowanego leczenia. Podsumowuj¹c, nale-
¿y podkreœliæ, i¿ infekcja wirusowa powinna zostaæ wyleczona ze wzglêdu na ryzyko rozwoju raka w tkankach dotkniêtych zaka¿eniem. W przypadku kobiet ciê¿arnych ze zmianami wirusowymi w obrêbie krocza niezwykle wa¿na jest decyzja o wykonaniu ciê- cia cesarskiego, aby unikn¹æ zaka¿enia p³odu podczas porodu [19, 20].
Fot. 3. Miêczak zakaŸny (molluscum contagiosum) Fot. 4. Pó³pasiec (herpes zoster)
P
Piiœœmmiieennnniiccttwwoo
1. Condylomata International Collaborative Study Group. Recurrent condyloma acuminate treated with recombinant interferon alpha-2a. JAMA 1991; 265: 2694-687.
2. Powell LC Jr. Condyloma acuminatum. Clin Obstet Gynecol 1972; 15:
948.
3. Sawchuk WS, Webber PJ, Lowy DR, et al. Infectious papilloma virus in the vapor of warts treated with carbon dioxide laser or electrocoagulation.
J Am Acad Dermatol 1989; 21: 41-49.
4. Gawkrodger DJ. An illustrated colour text dermatology. Churchill Li- vingstone, New York 1997.
5. Brown ZA, Bery S, Vontver LA. Genital Herpes simplex infections compli- cating pregnancy. J Reprod Med 1986; 31: 420-5.
6. Goldberg LH, Kaufman RH, Kurtz TO, et al. Long-term suppression of re- current genital herpes with acyclovir. Arch Dermatol 1993; 120: 582-97.
7. Kaufman RH, Dreesman GR, Burek J, et al. Herpesvirus-induced anti- gens in squamous cell carcinoma in situ of the vulva. N Engl J Med 1981;
305: 483-8.
8. Epstein WL. Molluscum contagiosum. Semin Dermatol 1992; 11: 184-9.
9. Prober CG, Corey L, Brown ZA, et al. The management of pregnancies complicated by genital infection with herpes simplex virus. Clin Infect 1992;
5: 1031-8.
10. Stagno S, Whitley R. Herpesvirus infections of pregnancy. N Engl J Med 1985; 313: 1270-4.
11. Jab³oñska S, Chorzelski T. Choroby skóry. Wyd Lek PZWL, Warszawa 2001.
12. Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K (red.). Fitzpatrick’s Dermatology in Ge- neral Medicine. Vol. 2, Mc Graw Hill, New York 2003.
13. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WHC (red.). Dermato- logia. Vol. 1, Wyd Czelej, Lublin 2002.
14. Memar O, Tyring SK. Cutaneous viral infections. J Am Acad Dermatol 1995; 33: 279-87.
15. Jab³oñska S, Majewski S, Oba³ek S, et al. Cuatneous warts. Clin Der- matol 1997; 15: 309-19.
16. Brugha R, Keersmaekers K, Renton A, et al. Genital herpes infection:
a review. Int J Epidemiol 1997; 26: 17-32.
17. Pereira FA. Herpes simplex: evolving concepts. J Am Acad Dermatol 1997;
137: 440-4.
18. Lewis EJ, Lam M, Crutchfield CE 3rd. An update on molluscum contagio- sum. Cutis 1997; 60: 29-34.
19. Arvin AM. Varicella-zoster virus: overview and clinical manifestations. Se- min Dermatol 1996; 15: 4-7.
20. Kost RG, Straus SE. Postherpetic neuralgia – pathogenesis, treatment, and prevention. N Engl J Med 1996; 335: 32-42.
A
Addrreess ddoo kkoorreessppoonnddeennccjjii
dr n. med. HHeelleennaa RRoottsszztteejjnn
Poradnia Dermatologiczna Przychodni Specjalistycznej Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki
ul. Rzgowska 281/289 93-338 £ódŸ tel. +48 422 71 10 93 faks +48 422 71 66 53 e-mail: mchl3@wp.pl
