N
Niieesstta ab biilln no oœœææ m miiêꜜn niia a w wyyp piieerra acczza a jja ak ko o o ob bjja aw w m meen no op pa au uzzyy
D
Deettrruussoorr iinnssttaabbiilliittyy aass aa ffeeaattuurree ooff m meennooppaauussee
M
Maacciieejj JJóóŸŸwwiikk,, MMaarrcciinn JJóóŸŸwwiikk,, BBaarrttoosszz PPiieettrrzzyycckkii
Nietrzymanie moczu jest jednym z g³ównych objawów przekwitania. W wiêkszoœci przypadków oko³omenopauzalnego i pomenopauzalnego rozwoju nietrzymania moczu ma ono formê wysi³kowego nietrzymania moczu, jednak¿e nierzadko dochodzi do rozwoju niestabilnoœci miêœnia wypieracza wspó³istniej¹cego z wysi³kowym nietrzymaniem moczu lub powsta³ego niezale¿nie od niego.
Niniejsza praca przegl¹dowa omawia podstawy patofizjologii niestabilnoœci miêœnia wypieracza oraz przedstawia przes³anki dla stosowania hormonalnej terapii zastêpczej w leczeniu schorzenia.
S³owa kluczowe: niestabilnoœæ miêœnia wypieracza, menopauza, hormonalna terapia zastêpcza
(Przegl¹d Menopauzalny 2003; 3:46–53)
W
Wp prro ow wa ad dzzeen niiee
Nietrzymanie moczu jest jednym z kardynalnych objawów przekwitania. W wiêkszoœci przypadków, oko³omenopauzalne i pomenopauzalne nietrzymanie moczu ma formê wysi³kowego nietrzymania moczu – choroby cewki moczowej i dna miednicy. Jednak¿e nierzadko dochodzi wtedy do rozwoju stanów kli- nicznych gubienia moczu zwi¹zanych z dysfunkcj¹ miêœnia wypieracza pêcherza moczowego. Stany te mog¹ wspó³istnieæ z wysi³kowym nietrzymaniem moczu lub powstawaæ niezale¿nie od niego.
W pierwszej po³owie lat 90. XX wieku dwóch profesorów urologii – Brytyjczyk Paul Abrams oraz Amerykanin Alan J. Wein – wprowadzi³o do szero- kiego stosowania nowy termin pojêciowo-nozolo- giczny: pêcherz nadreaktywny. Terminem tym auto- rzy okreœlili ka¿dy stan kliniczny zwi¹zany z obecno- œci¹ czêstomoczu i paræ nagl¹cych [1]. Parcia nagl¹- ce s¹ stanem nag³ej, bezwzglêdnej potrzeby oddania moczu. W swej najwê¿szej formie pêcherz nadreak- tywny jest ograniczony do jednego objawu chorobo- wego (czêstomocz) i jednej oznaki chorobowej (par-
cia nagl¹ce), a w swej najszerszej formie odnosi siê równie¿ do nietrzymania moczu powsta³ego w zwi¹z- ku z tym objawem dysurycznym i t¹ oznak¹ dysu- ryczn¹ [1, 2].
Abrams i Wein z pe³n¹ œwiadomoœci¹ przedstawi- li prowokacyjn¹, ale i celn¹ definicjê pêcherza nadre- aktywnego po to, by zwróciæ uwagê klinicystów na fakt, ¿e ju¿ nawet wstêpny stan chorobowy – czêsto- mocz i parcia nagl¹ce wymaga leczenia, i to prewen- cyjnie, nim rozwinie siê pe³noobjawowe nietrzyma- nie moczu, to jest niestabilnoœæ miêœnia wypieracza pêcherza moczowego lub hiperrefleksja pêcherza [1].
W tym miejscu istnieje koniecznoœæ podkreœlenia rozgraniczeñ znaczeniowych zastosowanych pojêæ, mimo ¿e wszystkie trzy – pêcherz nadreaktywny, nie- stabilnoœæ i hiperrefleksja – s¹ zwi¹zane ze stanem wzmo¿onej gotowoœci miêœnia wypieracza do skur- czu. Jeszcze pod koniec lat 80. XX wieku Internatio- nal Continence Society wprowadzi³a zalecenie, by u¿ywaæ nastêpuj¹cych nazw [3]:
1. niestabilnoœæ miêœnia wypieracza, gdy choroba pê- cherza nie wynika z choroby nerwowej;
K
Klliinniikkaa GGiinneekkoollooggiiii,, AAkkaaddeemmiiaa MMeeddyycczznnaa ww BBiiaa³³yymmssttookkuu,, k
kiieerroowwnniikk KKlliinniikkii:: pprrooff.. ddrr hhaabb.. MMaarriiaann SSzzaammaattoowwiicczz
2. hiperrefleksja pêcherza, gdy choroba pêcherza jest nastêpstwem choroby uk³adu nerwowego oœrodko- wego lub obwodowego.
Ostatnio opublikowane zalecenia s¹ mniej katego- ryczne [4].
Pêcherz nadreaktywny jest terminem najszerszym, odnosz¹cym siê do sytuacji, która nie musi przejawiaæ siê gubieniem moczu. Je¿eli gubienie wystêpuje, pa- cjentka powinna byæ zakwalifikowana do grupy niesta- bilnoœci pêcherza lub hiperrefleksji pêcherza. W obu tych stanach zawsze wystêpuje nietrzymanie moczu, podczas gdy okreœlenie pêcherz nadreaktywny de facto nie definiuje, czy gubienie moczu ma miejsce, czy te¿
nie. Obrazuje to ryc. 1. Czêœæ wspólna niestabilnoœci i hiperrefleksji odpowiada nierzadkim przypadkom po- dejrzenia choroby neurologicznej bez jej jednoznacz- nego potwierdzenia obiektywnymi badaniami.
W praktyce klinicznej dodatkowym objawem i do- datkow¹ oznak¹ pêcherza nadreaktywnego s¹ wystêpu- j¹cy u wielu kobiet czêstomocz nocny (³ac. nycturia), definiowany jako 3 i wiêcej mikcji podczas spoczynku nocnego, jak te¿ wystêpuj¹cy sporadycznie ból w oko- licy za³onowej.
Niestabilnoœæ miêœnia wypieracza mo¿e byæ scho- rzeniem idiopatycznym, gdy do jego wyst¹pienia pro- wadz¹ trudno uchwytne zmiany zwi¹zane z wiekiem, niewydolnoœci¹ hormonaln¹ okresu klimakterium lub dzieciêc¹ niedojrza³oœci¹ korowych oœrodków nadzo- ruj¹cych mikcjê (brak jest wtedy hamowania oœrodka mikcji, zlokalizowanego w moœcie przez oœrodki koro- we). Alternatywnie – i podobnie jak hiperrefleksja – niestabilnoœæ wypieracza mo¿e byæ schorzeniem wtór- nym wzglêdem innych stanów chorobowych [5, 6]
(tab. I.). Niemniej zawsze w fazie wype³niania pêche- rza moczowego wystêpuj¹ przedwczesne skurcze, któ- rym towarzyszy wzrost ciœnienia œródpêcherzowego o minimum 15 cm s³upa H2O (jest to urodynamiczna definicja niestabilnoœci [3, 4]), równowa¿ny z pocz¹t- kiem skurczu miêœnia wypieracza.
Mechanizmy patogenezy niestabilnoœci wypieracza s¹ nadal przedmiotem kontrowersji i licznych hipotez.
Od dawna podnoszono rolê nadmiernej wra¿liwoœci me- chanoreceptorów œcian pêcherza moczowego na rozci¹- ganie gromadzonym moczem. Rozwa¿a siê nadmierne pobudzanie aktywnoœci motorycznej pêcherza jako przedwczesne wyzwalanie odruchu mikcji, jeszcze w fa- zie gromadzenia moczu [7, 8]. Wa¿nym doniesieniem by³o te¿ ustalenie progresywnego uszkodzenia nerwo- womiêœniowego tkanek pochwy i dna miednicy w etio- logii niestabilnoœci wypieracza [9]. Ponadto, u niektó- rych pacjentek znajduje równie¿ potwierdzenie teoria braku w³aœciwego hamowania oœrodka mikcji w moœcie przez nadrzêdne wzglêdem oœrodka w moœcie struktury korowe. Kobiety takie nie mia³y silnie wykszta³conych przez ich w³asne matki nawyków higienicznych w dzie-
ciñstwie, co pokutuje tym, ¿e niewystarczaj¹co silnie ha- muj¹ korowo oœrodek mikcji w moœcie.
Obszary kory mózgowej odnosz¹ce siê do czynno- œci ruchowej wypieracza znajduj¹ siê w czêœciach gór- no-przyœrodkowych p³atów czo³owych. W ekspery- mentach na zwierzêtach, pod wp³ywem stymulacji wiêkszoœæ znajduj¹cych siê tam komórek nerwowych wywiera wp³yw hamuj¹cy na oœrodek mikcji w mo- œcie, natomiast mniejszoœæ dzia³a aktywuj¹co. Dopiero sumaryczny efekt wp³ywu kory jest najczêœciej wyni- kiem hamuj¹cym, choæ takim byæ zawsze nie musi [10]. Podkreœlamy ten fakt dlatego, i¿ segment kontro- li nerwowej: kora – most jest wa¿ny dla wolicjonalnej kontroli trzymania moczu, w tym dla podwy¿szania si-
³¹ woli napiêcia dna miednicy (np. celem dojœcia do ³a- zienki) i dla dokonywania æwiczeñ dna miednicy.
Ryc. 1. Schemat zale¿noœci od siebie pojêæ pêcherza nadreaktywnego (PN), niestabilnoœci wypieracza (NW) i hiperrefleksji (H) pêcherza
PN
H
NW
Tab. I. Najczêstsze stany kliniczne zwi¹zane z niestabilno- œci¹ i hiperrefleksj¹ pêcherza moczowego u kobiet. Punkt 10 reprezentuje hiperrefleksjê
1. procesy starzenia siê
2. niedobory hormonalne okresu klimakterium i senium 3. stany zapalne dróg moczowych
4. kamica moczowa
5. cia³a obce w pêcherzu moczowym 6. obecnoœæ przeszkody podpêcherzowej 8. œródmi¹¿szowe zapalenie pêcherza 9. nastêpstwa operacji w miednicy mniejszej
10. choroby oœrodkowego i obwodowego uk³adu nerwowego
Niemniej jeszcze raz warto zaznaczyæ – jakikol- wiek by³by czynnik sprawczy, wzmo¿ona okresowa aktywnoœæ motoryczna wypieracza wi¹¿e siê z przed- wczesnym wyzwalaniem odruchu mikcji, a zatem skurczami wypieracza powsta³ymi na drodze neuro- gennej jeszcze w fazie gromadzenia moczu.
Klinicznie, w stanach podwy¿szonej motoryki miêœnia wypieracza zmniejsza siê pojemnoœæ czynno- œciowa pêcherza, dlatego czêstomoczowi towarzyszy oddawanie ma³ych porcji moczu. Fakt dysproporcji miêdzy parciami nagl¹cymi a niewielk¹ objêtoœci¹ od- dawanego moczu zaskakuje sam¹ chor¹, podobnie jak kolejna chêæ mikcji mimo oddania moczu przed kilku- nastoma lub kilkudziesiêcioma minutami. Co ciekawe, w jednym z badañ chore z mieszanym nietrzymaniem moczu (tj. niestabilnoœci¹ wypieracza i wysi³kowym nietrzymaniem moczu) mia³y znamiennie wy¿sz¹ po- jemnoœæ ca³kowit¹ pêcherza (œrednio 396 mL) ni¿
chore z sam¹ niestabilnoœci¹ wypieracza (œrednio 308 mL), podczas gdy amplituda maksymalnego skurczu miêœnia wypieracza u kobiet z mieszanym nietrzyma- niem moczu by³a znamiennie ni¿sza (œrednio 39 cm H2O) ni¿ w przypadkach samej niestabilnoœci wypie- racza (œrednio 50 cm H2O) [11].
Badania epidemiologiczne podaj¹, i¿ w wieku rów- nym lub powy¿ej 40. roku ¿ycia co najmniej 16% popu- lacji zg³asza objawy pêcherza nadreaktywnego [12], co nadaje schorzeniu charakter choroby spo³ecznej. Wœród kobiet m³odszych tylko 2% z nich deklaruje objawy pê- cherza nadreaktywnego [13]. Dla klinicystów du¿e zna- czenie ma zwi¹zek wywiadu niestabilnoœci wypieracza z wynikami badania cystometrycznego, uroflowme- trycznego lub urodynamicznego. Prace sugeruj¹ce brak istnienia takiej œcis³ej korelacji s¹ w mniejszoœci [14, 15], podczas gdy liczniejsze badania na sumarycznie wiêkszej liczbie przypadków potwierdzaj¹ takie powi¹-
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75+ lata
% populacji
Wielka Brytania Hiszpania Szwecja
Ryc. 2. Wystêpowanie objawów pêcherza nadreaktywnego w populacjach kobiet doros³ych trzech krajów europejskich na podstawie piœmiennictwa [1]. Czêstoœæ wystêpowania objawów pêcherza nadreaktywnego w populacji kobiet polskich nie by³a jeszcze przedmiotem szczegó³owych badañ i nie jest dok³adnie znana
zanie [16, 17, 18]. Implikuje to, ¿e w chwili obecnej ju¿
na podstawie starannie zebranego wywiadu lekarz ma prawo wdra¿aæ stosowne leczenie. Niedawno opubliko- wane dane sugeruj¹, ¿e sam wywiad zbyt ostro¿nie oce- nia stopieñ nasilenia motoryki pêcherza [14].
R
Ro olla a eessttrro og geen nó ów w ii n na assttêêp pssttw wa a iicch h n niieed do ob bo orru u
W wielu miêœniach g³adkich innych ni¿ wypieracz pêcherza moczowego, estrogeny powoduj¹ rozkurcz w³ókien miêœniowych, w tym naczyñ, najczêœciej po- przez stymulacjê miejscowego wydzielania tlenku azo- tu. Dlatego mo¿na by³oby wnosiæ, i¿ niedobór lub brak estrogenów powinien nasilaæ kurczliwoœæ miêœnia wy- pieracza. Jednak w rzeczywistoœci sytuacja jest o wiele bardziej z³o¿ona. U królic miocyty pêcherza moczowe- go zawieraj¹ syntazê tlenku azotu, ale podawanie im estradiolu skutkuje obni¿eniem aktywnoœci tego enzy- mu [19].
Warunkiem dzia³ania hormonu na dan¹ tkankê jest obecnoœæ w niej receptorów dla tego hormonu. Poza nielicznymi wyj¹tkami [20], przewa¿aj¹ca liczba auto- rów dokumentowa³a obecnoœæ receptorów estrogeno- wych w œcianie pêcherza u kobiet [21–28], a g³ównie w obrêbie jego trójk¹ta [22, 24, 25, 27]. Do tej pory nie ustalono, jakiego typu s¹ to receptory estrogenowe, to jest czy s¹ one typu alfa lub/i beta oraz jakie s¹ ich izo- formy/warianty.
Co ciekawe, czêstoœæ wystêpowania objawów pê- cherza nadreaktywnego narasta liniowo z wiekiem od okresu premenopauzy do póŸnego senium (ryc. 2.).
Wskazuje to na jednoznaczny zwi¹zek stanu czynno- œciowego pêcherza z niedoborami hormonów p³cio- wych.
Ponadto, z wiekiem maj¹ miejsce 2 przebiegaj¹ce mniej wiêcej równolegle w czasie procesy biologiczne:
1) stopniowy spadek pojemnoœci czynnoœciowej pê- cherza, wyra¿ony zw³aszcza po 70. roku ¿ycia, 2) obni¿enie jego wra¿liwoœci czuciowej, a konkretnie
– podwy¿szenie pojemnoœci pêcherza przy pierw- szym odczuciu parcia [29].
Pierwszy proces sprzyja wyst¹pieniu objawów pê- cherza nadreaktywnego, a drugi z nich przeciwdzia³a wyst¹pieniu objawów pêcherza nadreaktywnego. Ist- niej¹ sugestie odnoœnie podwy¿szonego uwalniania acetylocholiny w pêcherzu osób starszych ze Ÿróde³ neuronalnych i nieneuronalnych (to jest z nab³onka urotelialnego) [30].
Nerwowomiêœniowe uszkodzenie tkanek pochwy i dna miednicy obecne w niestabilnoœci wypieracza [9]
mo¿e byæ przejawem lub nastêpstwem atrofii pomeno- pauzalnej i odnosiæ siê równie¿ do nerwów miednico-
wych. U zwierz¹t laboratoryjnych estrogeny wp³ywaj¹ zarówno na unerwienie wspó³czulne, jak i przywspó³- czulne pêcherza [31, 32]. Estrogeny nasila³y u królic m.in. stan napiêcia skrawków miêœnia wypieracza po- wsta³ego pod wp³ywem stymulacji alfa-adrenergicznej, a stan kastracji zmniejsza³ ten wp³yw [33]. Nale¿y za- znaczyæ, ¿e warunki tego eksperymentu nie by³y wa- runkami fizjologicznymi. W starannie metodologicznie zaprojektowanym badaniu wp³ywu estradiolu na skrawki miêœnia wypieracza œwinek morskich wykaza- no dzia³anie rozkurczaj¹ce estrogenu bezpoœrednio za- le¿ne od u¿ytej dawki [34]. Jednoczeœnie zaobserwo- wano, ¿e powy¿szy mechanizm dzia³ania estradiolu jest zwi¹zany z hamowaniem nap³ywu jonów Ca+2 do wnêtrza miocytów, jak te¿ z otwieraniem kana³ów K+ o du¿ej przewodnoœci [34].
U szczurzyc, w obserwacji 4-miesiêcznej przebieg procesu mikcji nie ró¿ni siê miêdzy zwierzêtami pod- danymi i niepoddanymi usuniêciu jajników. Podawanie estradiolu zwierzêtom z usuniêtymi jajnikami powodo- wa³o znacz¹ce zwiêkszenie iloœci przyjmowanych p³y- nów i objêtoœci wydalanego moczu [35]. Co istotne, ka- stracja obni¿a³a odpowiedŸ skurczow¹ miêœnia na sty- mulacjê nerwow¹, prawdopodobnie przez wp³yw ha- muj¹cy stymulacjê nerwow¹ [35]. Badanie sugerowa³o te¿ wzrost masy miêœniowej pêcherza w wyniku suple- mentacji estradiolem [35]. Podobnie, u królic z usuniê- tymi jajnikami podawanie estradiolu istotnie zwiêksza-
³o masê miêœniow¹ pêcherza [36]. U zwierz¹t tych gê- stoœæ rozmieszczenia ró¿nych receptorów muskaryno- wych w œcianie pêcherza by³a ni¿sza ni¿ u królic z usu- niêtymi jajnikami niepoddanych suplementacji [36].
Równie¿ u królic estrogeny podnosz¹ zawartoœæ mio- zyny w miêœniu wypieraczu oraz wp³ywaj¹ na propor- cje poszczególnych izoform miozyny [37]. U kobiet po menopauzie hormonalna terapia zastêpcza zwiêksza, a w³aœciwie przywraca przedmenopauzaln¹ gruboœæ œciany pêcherza i jego ukrwienie [31].
Hormonalna terapia zastêpcza zmniejsza lub elimi- nuje objawy czêstomoczu i paræ nagl¹cych [38, 39], a zatem objawy pêcherza nadreaktywnego, ponadto podwy¿sza pojemnoœæ czynnoœciow¹ pêcherza i war- toœæ objêtoœci do pierwszego odczucia parcia (ang. vo- lume at first sensation to void) [38]. Sugerowane me- chanizmy dzia³ania to odwracanie stanu atrofii tkanko- wej i dzia³anie profilaktyczne wzglêdem zaka¿eñ dol- nego odcinka dróg moczowych [39].
Niedawne badanie, w którym 251 pomenopauzal- nych kobiet z objawami dysurycznymi poddano lecze- niu estrogenami, wykaza³o równowa¿nie korzystny wp³yw estradiolu i estriolu uwalnianych z wk³adek do- pochwowych [40]. Nale¿y zauwa¿yæ, ¿e metabolitem estradiolu jest estriol maj¹cy szczególne powinowac- two do tkanek dolnego odcinka dróg moczowych, dla- tego trudno jednoznacznie okreœliæ, która substancja czynna by³a w tym badaniu szczególnie u¿yteczna.
Mo¿na wnosiæ, i¿ podawanie preparatów estroge- nowo-gestagennych jest mniej skuteczne w leczeniu objawów pêcherza nadreaktywnego ni¿ podawanie sa- mych estrogenów [41].
L
Leecczzeen niiee
W piœmiennictwie istniej¹ opisy stosowania lecze- nia operacyjnego (np. przeciêcie unerwienia pêcherza moczowego) oraz leczenia zabiegowego (np. ostrzyki- wanie unerwienia pêcherza truciznami cytoplazma- tycznymi – fenolem), ale ma³o korzystne wyniki lecz- nicze zadecydowa³y o zarzuceniu tych technik. Obec- nie prowadzone s¹ m.in. prace nad zastosowaniem blo- kerów p³ytek nerwowo-miêœniowych, takich jak poda- wana œródtkankowo toksyna botulinowa. Jednak¿e podstawowym sposobem postêpowania medycznego pozostaje leczenie zachowawcze.
W pêcherzu moczowym cz³owieka wyró¿niono 5 typów receptorów muskarynowych: M1, M2, M3, M4 i M5. Podstawowe znaczenie w generowaniu skur- czów wypieracza maj¹ receptory M3, a w mniejszym stopniu receptory M2 [42]. Obecnie hamowanie skur- czów wypieracza jest oparte o nieselektywne blokowa- nie receptorów M3 i M2, choæ ró¿nice w ich budowie
i co do ich drugich przekaŸników (ryc. 3.) pozwalaj¹
¿ywiæ nadziejê na opracowanie w przysz³oœci selek- tywnego blokera parasympatykolitycznego M3.
W tab. II. przedstawiono schemat leczenia zarówno niestabilnoœci miêœnia wypieracza, jak i pêcherza nad- reaktywnego, stosowany w Klinice Ginekologii Akade- mii Medycznej w Bia³ymstoku na podstawie zaleceñ li- teraturowych [5, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48] oraz obser- wacji w³asnych.
W przypadkach pêcherza nadreaktywnego bez gu- bienia moczu stosuje siê podane leki w dawkach o po-
³owê mniejszych od tych stosowanych w przypadkach niestabilnoœci wypieracza. Innymi s³owy, objawy nad- miernej reaktywnoœci pêcherza bez nietrzymania leczy siê dawkami prewencyjnymi. Podobnie, dawkami o po-
³owê mniejszymi kontynuuje siê leczenie niestabilnoœci po prze³amaniu stanu utrwalonej nadmiernej motoryki pêcherza.
Zazwyczaj schemat leczenia wygl¹da nastêpuj¹- co: 3-miesiêczny kurs leczenia parasympatykolitycz- nego wspomaganego leczeniem spazmolitycznym, a nastêpnie – po obni¿eniu dawek – utrzymanie ich przez kolejne 2–3 mies. leczenia. U kobiet znajduj¹- cych siê w okresie oko³omenopauzalnym lub po me- ACH
ACH
AC
M2 M3
G-p G-p
PIP
IP3
DAG SR
Ca2+
CAMP Ca2+
PLC
Ryc. 3. Modele receptorów muskarynowych M2 i M3 w pêcherzu moczowym cz³owieka, na podstawie piœmiennictwa [42]. ACH – acetylocholina uwalniana z zakoñczenia nerwowego, AC – cyklaza adenylowa, PLC – fosfolipaza C, SR – retikulum sarkoplazmatyczne, CAMP– cykliczny adenozynomonofosforan, G-p – bia³ko G, Ca2+– kationy wapnia, DAG – diacyloglikol, PIP – 4,5-bisfosforan fosfatydyloinozytolu, IP3 – trójfosforan inozytolu
nopauzie, przy braku przeciwwskazañ bezwzglêd- nych, zawsze do³¹cza siê hormonaln¹ terapiê zastêp- cz¹. Podstawow¹ formê poda¿y za pomoc¹ ogólno- ustrojowej hormonalnej terapii zastêpczej uzupe³nia siê miejscowym stosowaniem estriolu, czêœciej – w formie globulek, a rzadziej – pod postaci¹ kremu.
Poda¿ ogólnoustrojowa nie wyklucza podawania miejscowego estriolu [38].
Naszym zdaniem, najlepszym miernikiem skutecz- noœci terapii, oprócz uchwytnego dla chorej spadku liczby epizodów gubienia, jest spadek liczby mikcji w godzinach nocnych. Obserwacjê tê potwierdzaj¹ ba- dania kliniczne wp³ywu leczniczego estrogenów w nie- stabilnoœci miêœnia wypieracza [38, 49]. Jest to fizjolo- gicznie wa¿ny aspekt leczenia, gdy¿ cierpi¹ca dotych- czas na menopauzalne zaburzenia snu i nykturiê kobie- ta zaczyna siê wysypiaæ i wchodziæ w g³êbok¹, relak- sacyjn¹ fazê snu, której by³a poprzednio pozbawiona.
Terapia parasympatykolityczno-spazmolityczna tolterodyn¹ lub oksybutynin¹ ma szereg przeciwwska- zañ, spoœród których g³ównymi bezwzglêdnymi prze- ciwwskazaniami s¹: jaskra z zamykaj¹cym siê k¹tem przes¹czania, miastenia i ciê¿kie choroby jelit, a prze- ciwwskazaniami wzglêdnymi mog¹ byæ pojawiaj¹ce siê w trakcie leczenia zahamowanie czynnoœci œlinia- nek, ko³atania serca i zaparcia [42]. Praktycznie ujmu- j¹c, jako faktyczn¹ uci¹¿liwoœæ chore odbieraj¹ su- choœæ w jamie ustnej, któr¹ mo¿na i trzeba usuwaæ czê- stym jej zwil¿aniem. Mniej nasilon¹ suchoœæ jamy ust- nej wywo³uje tolterodyna ni¿ oksybutynina i dlatego tolterodyna jest uznawana za lek z wyboru w leczeniu niestabilnoœci wypieracza [50].
Pacjentki z czynn¹ jaskr¹ i miasteni¹ stanowi¹ zni- komy odsetek kobiet z nietrzymaniem moczu, niemniej ich choroba podstawowa stwarza problem co do sposo- bów jednoczesnego leczenia niestabilnoœci wypiera- cza. U tych kobiet zamiast tolterodyny lub oksybutyni- ny stosuje siê mebewerynê, gdy¿ lek ten nie ma dzia³a- nia parasympatykolitycznego i jest dobrze tolerowany.
W z³o¿onej terapii przy u¿yciu baklofenu i imiprami- ny napiêcie miêœniowe ulega obni¿eniu w sposób syner- gistyczny, co trzeba wzi¹æ pod uwagê zmniejszaj¹c po- szczególne dawki. Wszystkie wyszczególnione w tab. II.
leki doustne mog¹ wp³ywaæ na koncentracjê uwagi i ostroœæ widzenia, dlatego przynajmniej we wczesnych etapach leczenia prowadzenie pojazdów mechanicznych jest przeciwwskazane. U kobiet leczonych w wieku roz- rodczym wskazana jest natomiast skuteczna antykoncep- cja. Autorytety uznaj¹ oksybutyninê za lek z wyboru w leczeniu objawów pêcherza nadreaktywnego [51].
Leczenie farmakologiczne jest postêpowaniem pierwszego rzutu. Po zbyt ma³ej poprawie, w przeci¹gu pierwszych 4 tyg. wprowadza siê dodatkowo leczenie fizykoterapeutyczne w postaci stymulacji dna miednicy wk³adkami dopochwowymi Kolpexin produkowanymi
przez polsk¹ firmê ADAMED. Zaleca siê te¿ notowanie godzin oddawania moczu przez chor¹ (czyli prowadze- nie tzw. kalendarza mikcyjnego), wprowadza ocenê masy wk³adek przy ich zmianie jako formê motywacji do dalszego leczenia o typie biofedback oraz zaleca uni- kanie u¿ywek moczopêdnych w godzinach wieczor- nych. Je¿eli pacjentka w warunkach przychodni gineko- logicznej w³aœciwie kurczy dno miednicy, to zachêca siê j¹ do æwiczeñ dna miednicy, identycznych pod wzglêdem sposobu wykonania i intensywnoœci do uprzednio dok³adnie opisanych [52]. W miarê mo¿liwo- œci (to jest w zale¿noœci od miejsca zamieszkania cho- rych) w oko³otygodniowych odstêpach kontroluje siê kurczenie prawid³owych grup miêœniowych, a zw³asz- cza miêœni dŸwigaczy odbytu. Uzasadnieniem terapii skierowanej na dno miednicy jest istnienie odruchu:
miêœnie dŸwigacze odbytu – wypieracz pêcherza mo- czowego, który to odruch powoduje relaksacjê wypiera- cza przy skurczu dna miednicy [53].
Je¿eli pacjentka jest leczona z jakichœ powodów diuretykami, warto zmniejszyæ ich stosowanie w godzi- nach wieczornych i nocnych. Na odwrót, problemem wielu starszych wiekowo osób z nietrzymaniem moczu jest ograniczenie iloœci przyjmowanych p³ynów celem zmniejszenia liczby mikcji i liczby koniecznych wizyt w toalecie. Nale¿y zaznaczyæ, ¿e takie postêpowanie w przebiegu nietrzymania moczu – powoduj¹ce m.in.
hemokoncentracjê – mo¿e mieæ niekorzystne nastêp- stwa zdrowotne i dlatego nie powinno byæ doradzane.
Tab. II. Typowe leczenie farmakologiczne niestabilnoœci miêœnia wypieracza w warunkach polskich
Nazwa chemiczna Nazwa handlowa Dawkowanie
leku leku
chlorowodorek Detrusitol doustnie 2 razy
tolterodyny 1 tabl. á 2 mg
chlorowodorek Driptane, Ditropan, 3 razy 1 tabl.
oksybutyniny Cystrindoustnie á 5 mg mebeweryna Duspatalin retard doustnie 2 razy
1 kaps. á 200 mg
baklofen Baclofen doustnie 3 razy
1 tabl. á 10 mg
imipramina Imipramin doustnie 3 razy
1 drag. á 10 mg estriol – globulki Ovestin, 1 globulka dopochwowe Ortho-Gynest co 3 dni
(2 razy/tydz.)
estriol – krem Oekolp 1 aplikacja
dziennie, g³êboko na przedni¹ œcianê pochwy
P
Po od dssu um mo ow wa an niiee
Jednostki chorobowe pêcherza nadreaktywnego i niestabilnoœci wypieracza wystêpuj¹ powszechnie w populacji kobiet doros³ych i s¹ czêsto zwi¹zane przy- czynowo z niedoborem estrogenów. Leczenie niestabil-
noœci miêœnia wypieracza jest obecnie leczeniem obja- wowym, prowadzonym na bazie ambulatoryjnej.
Oprócz stosowania leków parasympatykolitycznych i spazmolitycznych istotn¹ rolê w terapii odgrywa hor- monalna terapia zastêpcza.
P
Piiœœmmiieennnniiccttwwoo
1. Abrams P, Wein AJ. The overactive bladder. A widespread and treatable condition. Erik Sparre Medi- cal AB, Stockholm, Sweden, 1998.
2. Hampel C, Wienhold D, Benken N, et al. Definition of overactive bladder and epidemiology of urina- ry incontinence. Urology 1997; 50 (Suppl 6A): 4-14.
3. Abrams P, Blaivas JG, Stanton SL, Andersen JT. The International Continence Society Committee on standardisation of terminology: the standardisation of terminology of lower urinary tract function. Scand J Urol Nephrol 1988; Suppl 114: 5-19.
4. Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function:
report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Am J Obstet Gynecol 2002; 187: 116-26. oraz Neurourol Urodynam 2002; 21: 167-78.
5. Bent AE. Etiology and management of detrusor instability and mixed incontinence. Obstet Gynecol Clin North Am 1989; 16: 853-68.
6. Versi E. Incontinence in the climacteric. Clin Obstet Gynecol 1990; 33: 392-8.
7. Petros P, Ulmsten U. Is detrusor instability a prematurely activated (but otherwise normal) micturition reflex? Lancet 1997; 349: 505.
8. Petros PE, Ulmsten U. Bladder instability in women: a premature activation of the micturition reflex.
Neurourol Urodyn 1993; 12: 235-9.
9. Gunnarsson M, Mattiasson A. Female stress, urge, and mixed urinary incontinence are associated with a chronic and progressive pelvic floor/vaginal neuromuscular disorder: An investigation of 317 healthy and incontinent women using vaginal surface electromyography. Neurourol Urodyn 1999; 18: 613-21.
10. Wein AJ, Barrett DM. Voiding function and dysfunction. A logical and practical approach. Year Book Medical Publishers, Inc. Chicago – London – Boca Raton, 1988.
11. Wiskind AK, Miller KF, Wall LL. One hundred unstable bladders. Obstet Gynecol 1994; 83: 108-12.
12. Milsom I, Abrams P, Cardozo L, et al. How widespread are the symptoms of an overactive bladder and how are they managed? A population-based prevalence study. BJU Int 2001; 87: 760-6.
13. Rortveit G, Daltveit AK, Hannestad YS, Hunskaar S for the Norwegian EPINCONT Study. Uri- nary incontinence after vaginal delivery or cesarean section. N Engl J Med 2003; 348: 900-7.
14. Digesu GA, Khullar V, Cardozo L, Salvatore S. Overactive bladder symptoms: Do we need urodyna- mics? Neurourol Urodyn 2003; 22: 105-8.
15. Maes D, Wyndaele JJ. Correlation between history and urodynamics in neurologically normal incontinent women. Eur Urol 1988; 14: 377-80.
16. Jensen JK, Nielsen FR Jr, Ostergard DR. The role of patient history in the diagnosis of urinary inconti- nence. Obstet Gynecol 1994; 83: 904-10.
17. Klijer R, Spruch T. Przydatnoœæ wywiadu zbieranego za pomoc¹ kwestionariusza dolegliwoœci urologicz- nych w ocenie zaburzeñ dolnych dróg moczowych u kobiet. Ginekol Pol 2001; 72: 127-33.
18. Petros PP, Ulmsten U. Urge incontinence history is an accurate predictor of urge incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand 1992; 71: 537-9.
19. Al-Hijji J, Batra S. Downregulation by estrogen of nitric oxide synthase activity in the female rabbit lower urinary tract. Urology 1999; 53: 637-41.
20. Punnonen R, Lukola A, Puntala P. Lack of estrogen and progestin receptors in the urinary bladder of women. Horm Metab Res 1983; 15: 464-5.
21. Blakeman PJ, Hilton P, Bulmer JN. Oestrogen and progesterone receptor expression in the female lo- wer urinary tract, with reference to oestrogen status. BJU Int 2000; 86: 32-8.
Summary
Urinary incontinence is a cardinal symptom of menopause. In the majority of cases de- veloped as perimenopausal urinary incontinence, this incontinence occurs in the form of stress urinary incontinence. Yet, not uncommonly, perimenopausal detrusor instability deve- lops with or without the simultaneous presence of stress incontinence.
This review presents the pathophysiological basis of detrusor instability and substantia- tes the rationale for the hormone replacement therapy in the management of the disorder.
Key words: detrusor instability, menopause, hormone replacement therapy
22. Bussolati G, Tizzani A, Casetta G, et al. Detection of estrogen receptors in the trigonum and urinary bladder with an immunohistochemical technique. Gynecol Endocrinol 1990; 4: 205-13.
23. Ingelman-Sundberg A, Rosen J, Gustafsson SA, Carlstrom K. Cytosol estrogen receptors in the uro- genital tissues in stress-incontinent women. Acta Obstet Gynecol Scand 1981; 60: 585-6.
24. Iosif CS, Batra S, Ek A, Astedt B. Estrogen receptors in the human female lower uninary tract. Am J Obstet Gynecol 1981; 141: 817-20.
25. Pacchioni D, Revelli A, Casetta G, et al. Immunohistochemical detection of estrogen and progestero- ne receptors in the normal urinary bladder and in pseudomembranous trigonitis. J Endocrinol Invest 1992; 15: 719-25.
26. Rizk DE, Raaschou T, Mason N, Berg B. Evidence of progesterone receptors in the mucosa of the uri- nary bladder. Scand J Urol Nephrol 2001; 35: 305-9.
27. Saez S, Martin PM. Evidence of estrogen receptors in the trigone area of human urinary bladder. J Ste- roid Biochem 1981; 15: 317-20.
28. Wolf H, Wandt H, Jonat W. Immunohistochemical evidence of estrogen and progesterone receptors in the female lower urinary tract and comparison with the vagina. Gynecol Obstet Invest 1991; 32: 227-31.
29. Collas DM, Malone-Lee JG. Age-associated changes in detrusor sensory function in women with lower urinary tract symptoms. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1996; 7: 24-9.
30. Andersson KE, Yoshida M. Antimuscarinics and the overactive detrusor – which is the main mechanism of action? Eur Urol 2003; 43: 1-5.
31. Batra S, Andersson KE. Oestrogen-induced changes in muscarinic receptor density and contractile re- sponses in the female rabbit urinary bladder. Acta Physiol Scand 1989; 137: 135-41.
32. Levin RM, Jacobowitz D, Wein AJ. Autonomic innervation of rabbit urinary bladder following estrogen administration. Urology 1981; 17: 449-53.
33. Hodgson BJ, Dumas S, Bolling DR, Heesch CM. Effect of estrogen on sensitivity of rabbit bladder and urethra to phenylephrine. Invest Urol 1978; 16: 67-9.
34. Yasay, GD, Kau ST, Li JH. Mechanoinhibitory effect of estradiol in guinea pig urinary bladder smooth muscles. Pharmacology 1995; 51: 273-80.
35. Longhurst, PA, Kauer J, Leggett RE, Levin RM. The influence of ovariectomy and estradiol replace- ment on urinary bladder function in rats. J Urol 1992; 148: 915-9.
36. Shapiro E. Effect of estrogens on the weight and muscarinic cholinergic receptor density of the rabbit blad- der and urethra. J Urol 1986; 135: 1084-7.
37. Sanchez-Ortiz RF, Wang Z, Menon C, et al. Estrogen modulates the expression of myosin heavy chain in detrusor smooth muscle. Am J Physiol Cell Physiol 2001; 280: C433-40.
38. Cardozo L, Lose G, McClish D, Versi E. Estrogen treatment for symptoms of an overactive bladder:
results of a meta-analysis. (Abstract 67) Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2001; 12 (Supple- ment 3): S43. (26th Annual Congress of the International Urogynecological Association, Mel- bourne, Australia, December 05-08, 2001)
39. Hextall A, Cardozo L. The role of estrogen supplementation in lower urinary tract dysfunction. Int Uro- gynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2001; 12: 258-61.
40. Lose G, Englev E. Oestradiol-releasing vaginal ring versus oestriol vaginal pessaries in the treatment of bothersome lower urinary tract symptoms. Br J Obstet Gynaecol 2000; 107: 1029-34.
41. Grady D, Brown JS, Vittinghoff E, Applegate W, Varner E, Snyder T for the HERS Research Group. Postmenopausal hormones and incontinence: the Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study. Obstet Gynecol 2001; 97: 116-20.
42. Andersson KE, Appell R, Cardozo LD, et al. The pharmacological treatment of urinary incontinence.
BJU Int 1999; 84: 923-47.
43. Andersson KE. Overactive bladder – pharmacological aspects. Scand J Urol Nephrol 2002; Suppl 210: 72-81.
44. Robinson D, Cardozo L. Overactive bladder in the female patient: the role of estrogens. Curr Urol Rep 2002; 3: 452-7.
45. Robinson D, Khullar V, Cardozo L. Pharmacological management of detrusor instability. Int Urogy- necol J Pelvic Floor Dysfunct 2001; 12: 271-8.
46. Sand PK, Brubaker L. Nonsurgical treatment of detrusor overactivity in postmenopausal women. J Re- prod Med 1990; 35: 758-64.
47. Wall LL. Diagnosis and management of urinary incontinence due to detrusor instability. Obstet Gyne- col Surv 1990; 45 (Suppl 11): 1S-47S.
48. Wall LL. The management of detrusor instability. Clin Obstet Gynecol 1990; 33: 367-77.
49. Fantl JA, Wyman JF, Anderson RL, et al. Postmenopausal urinary incontinence: comparison between non-estrogen-supplemented and estrogen-supplemented women. Obstet Gynecol 1988; 71: 823-8.
50. Rentzhog L, Stanton SL, Cardozo L, et al. Efficacy and safety of tolterodine in patients with detrusor instability: a dose-ranging study. Br J Urol 1998; 81: 42-8.
51. Andersson KE, Chapple CR. Oxybutynin and the overactive bladder. World J Urol 2001; 19: 319-23.
52. JóŸwik M, JóŸwik M. Wp³yw oko³oporodowych æwiczeñ dna miednicy na wystêpowanie wysi³kowego nie- trzymania moczu: implikacje dla organizacji opieki zdrowotnej. Ginekol Pol 2001; 72: 681-7.
53. Shafik A, El-Sibai O. Effect of pelvic floor muscle contraction on vesical and rectal function with identifi- cation of puborectalis-rectovesical inhibitory reflex and levator-rectovesical excitatory reflex. World J Urol 2001; 19: 278-84.
A
Addrreess ddoo kkoorreessppoonnddeennccjjii
dr hab. med. Maciej JóŸwik Klinika Ginekologii
Akademii Medycznej w Bia³ymstoku ul. M. Sk³odowskiej-Curie 24A 15-276 Bia³ystok
