www.ki.viamedica.pl 23
Nowe aspekty w określaniu
żywotności mięśnia sercowego?
Dariusz Dudek, Łukasz Rzeszutko
Tak zatytułowano jedną z wielu sesji na tegorocznym Kongresie Eu- ropejskiego Towarzystwa Kardiolo- gicznego w Amsterdamie, poświę- conych ocenie żywotności mięśnia sercowego. Jednak zainteresowanie uczestników kongresu tym tematem było niewielkie.
Czyżby już wszystko o obra- zowaniu miokardium powie- dziano?
Określanie żywotności mięśnia sercowego rozpatry- wano z dwóch zasadniczych powodów — jako uzasadnie- nie rewaskularyzacji u pa- cjentów z obniżoną kurczli- wością lewej komory oraz jako prognostyczne narzę- dzie oceny powrotu funkcji komory w ostrym zawale serca.
Prace i referaty przedstawiają- ce nowsze metody, jak echokardio-
grafia z użyciem kontrastów do- wieńcowych, i nowe protokoły ba- dań jak SPECT z dobutaminą, kon- centrowały się głównie na wykaza- niu różnic w stosunku do uznanych metod takich jak (np. PET, SPECT
czy rezonans magnetyczny).
Wszystkie te metody cechują się po- dobną skutecznością w prognozo-
waniu powrotu funkcji skurczowej po skutecznej rewaskularyzacji.
Zatem jakim kluczem posługiwać się przy kwalifikacji pacjentów do oceny żywotności mięśnia sercowe- go i którą metodę uznać za naj- lepszą? Moderatorzy sesji ostatecznie zaproponowa- li, iż wnikliwa obserwacja kliniczna, a następnie ta- nia i małoinwazyjna meto- da, jaką jest echokardio- graficzna próba z niską dawką dobutaminy, wyda- je się wciąż optymalnym rozwiązaniem.
Badacze jeszcze raz po- twierdzili, że niedokrwie- nie serca, udokumentowa- ne w standardowym elek- trokardiograficznym teście wysiłko- wym, jest dobrym parametrem pro- gnozowania powrotu czynności
LARGER PROJECTS REQUIRE SPECIAL SCAFFOLDING…
…NEW HIGH COVERAGE STENT SYSTEM DESIGNED FOR SAPHENOUS VEIN GRAFTS
AC S MUL TI-LINK RX UL TRA™
CORONARY STENT SYSTEM™NEW
fot. Artur Krzywkowski
24
BIULETYN INFORMACYJNY SEKCJI KARDIOLOGII INWAZYJNEJ PTK
www.ki.viamedica.pl
kurczliwej lewej komory po zabie- gach rewaskularyzacji u pacjentów z obniżoną frakcją wyrzutową. Jednak należy pamiętać, iż nowoczesne me- tody oceny żywotności mięśnia ser- cowego adresowane są do bardziej dyskusyjnych i trudnych do interpre- tacji wyników u pacjentów z niewy- dolnością serca.
Na kilku sesjach plenarnych i plakatowych zaprezentowano nową metodę oceny żywotności mięśnia sercowego, tzw. mapowanie elek- tromechaniczne lewej komory ser- ca z wykorzystaniem systemu NOGA. Jej zastosowanie jest ogra- niczone ze względu na inwazyjny charakter badania i wysoki koszt.
Niemniej jednak metoda ta pozwa- la na dokładną ocenę lokalnej ak- tywności elektrycznej i mechanicz- nej lewej komory serca, co umożli- wia dokładną, przestrzenną lokali- zację segmentów z zaburzoną czyn- nością kurczliwą. Dlatego też w nie-
dalekiej przyszłości system ten może być bardzo użyteczny przy prowadzeniu zabiegów z zastosowa- niem laserowej rewaskularyzacji czy terapii genowej w niedokrwionych, ale żywych segmentach miokar- dium, gdzie nie jest możliwe prze- prowadzenie klasycznych zabiegów PCI lub CABG.
Drugi omawiany aspekt oceny żywotności miokardium — obrazo- wanie w zawale serca, wydaje się interesujący, chociaż wciąż mało poznany. Z przedstawionych na zjeździe prac dotyczących obrazo- wania perfuzji mięśnia sercowego wynika, że uszkodzenie mikrokrą- żenia w rejonie zawału ma duże znaczenie prognostyczne. U pacjen- tów, u których stwierdzono uszko- dzenie mikrokrążenia, obserwowa- no brak poprawy funkcji skurczo- wej lewej komory, mimo skutecznej rewaskularyzacji. Częstość uszko- dzenia mikrokrążenia u chorych
w wypadku uzyskania przepływu TIMI II lub III wynosiła około 30%
i była jedynie nieco mniejsza w po- równaniu z pacjentami, u których nie udało się przywrócić prawidło- wego przepływu w tętnicach wień- cowych. Czy zatem wobec tych do- niesień celem leczenia rewaskula- ryzacyjnego ostrego zawału serca będzie jedynie uzyskanie powrotu przepływu w tętnicach nasierdzio- wych? Wydaje się, że dalsze bada- nia nad mechanizmem zjawiska no- -reflow mogą dostarczyć ważnych in- formacji, które poprawią efektyw- ność leczenia zawału, a może także spowodują większe zainteresowanie sesjami dotyczącymi technik obra- zowania na kolejnych zjazdach Eu- ropejskiego Towarzystwa Kardiolo- gicznego.
Pracownia Hemodynamiki Szpitala Uniwersyteckiego, II Klinika Collegium Medicum UJ, Kraków
Operować czy nie?
Niedomykalność zastawki dwudzielnej o etiologii niedokrwiennej
Paweł Turek, Dariusz Dudek
Podczas tegorocznego Kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardio- logicznego, który odbywał się w dniach 26–30 sierpnia 2000 roku, jednym z poddawanych pod dysku- sję problemów był wybór optymal- nego okresu operacji niedomykalno- ści zastawki mitralnej o etiologii nie związanej z przebytą chorobą reu- matyczną.
W ciągu ostatnich 30 lat doko- nał się znaczący postęp w leczeniu operacyjnym wad zastawkowych ser- ca. Powszechnie akceptuje się, że wskazaniem do operacji zarówno w niedomykalności mitralnej, jak i aor-
talnej jest występowanie dolegliwo- ści w klasie NYHA III i IV, a w przy- padku chorych, z niewielkiemi ob- jawami — stwierdzenie nadciśnienia płucnego oraz nawet niewielkiego stopnia obniżenia frakcji wyrzutowej lewej komory (< 55%) i powiększe- nia się wymiaru końcowo-skurczo- wego lewej komory (> 45 mm). Wy- kazano bowiem, że stopień dysfunk- cji lewej komory wyznacza wyniki bezpośrednie i odległe leczenia ope- racyjnego.
Stawiane na kongresie pytania dotyczyły kwestii: czy kierować na operację chorych z niedomykalno-
ścią mitralną, gdy występuje ona w przebiegu choroby niedokrwiennej serca. W chorobie wieńcowej niedo- mykalność zastawki dwudzielnej jest konsekwencją niedokrwienia oraz dysfunkcji mięśnia lewej komory i może mieć charakter ostry, przewle- kły, odwracalny lub nie. Nie ma wąt- pliwości co do operacyjnego lecze- nia chorych z ostrą niedomykalno- ścią zastawki dwudzielnej z objawa- mi niewydolności krążenia. Kontro- wersje pojawiają się w chwili, gdy po- dejmowana jest decyzja dotycząca sposobu leczenia chorych z towarzy- szącą przewlekłą niedomykalnością
