WSTÊP
Badaniami przesiewowymi obej- muje siê du¿e grupy osób bez ob- jawów klinicznych danej choroby.
Zaproszenie do udzia³u w bada- niach przesiewowych otrzymuj¹ wszystkie wytypowane do nich oso- by, w odró¿nieniu od programów wczesnego wykrywania, do których zg³aszaj¹ siê tylko osoby zaintere- sowane. Rola badañ przesiewo- wych w odniesieniu do niektórych nowotworów (np. raka szyjki maci- cy i raka piersi) jest udokumento- wana i s¹ one szeroko stosowane.
W odró¿nieniu od wymienionych no- wotworów, celowoœæ badañ przesie- wowych w raku stercza jest przed- miotem wielu gor¹cych dyskusji wœród specjalistów na ca³ym œwie- cie. Nie kwestionuje siê faktu, ¿e badania te pozwalaj¹ wykryæ raka nawet wiele lat przed wyst¹pieniem objawów, a zatem w fazie, kiedy mo¿liwe jest przeprowadzenie rady- kalnego leczenia. Nadal nie udo- wodniono jednak wp³ywu wczesne- go wykrywania na obni¿enie umie- ralnoœci z powodu raka stercza.
Ponadto z uwagi na czêsto bardzo ma³o agresywny przebieg tego no- wotworu oraz czêste wspó³istniej¹- ce choroby zwi¹zane z wiekiem, w wielu przypadkach rozpoznanie raka nie ma istotnego znaczenia kli- nicznego. W tej sytuacji istniej¹ w¹t- pliwoœci, czy ewentualne korzyœci
wynikaj¹ce z wczesnego rozpozna- nia nowotworu przewa¿aj¹ nad ujemnymi skutkami badañ przesie- wowych oraz czy uzasadnione s¹ wysokie koszty zwi¹zane nie tylko z ich wykonaniem, ale równie¿
z dalsz¹ diagnostyk¹ i leczeniem wykrytych zmian.
EPIDEMIOLOGIA
Rak stercza jest obecnie jednym z najczêœciej rozpoznawanych no- wotworów. W Polsce w 1999 r. za- rejestrowano 3 937 nowych zacho- rowañ na raka gruczo³u krokowego, co stanowi 7,1 proc. wszystkich no- wotworów z³oœliwych wœród mê¿- czyzn i stawia ten nowotwór na drugim miejscu pod wzglêdem czê- stoœci wystêpowania [1]. W tym sa- mym roku odnotowano 2 908 zgo- nów z powodu tego raka. Liczba zachorowañ na raka stercza w na- szym kraju stale wzrasta (w 1978 r.
odnotowano 1 752 nowe przypad- ki). Sytuacja epidemiologiczna w Polsce jest wiêc podobna do sy- tuacji w innych wysoko rozwiniêtych krajach. W USA rak gruczo³u kro- kowego znajduje siê tak¿e na dru- gim miejscu pod wzglêdem czêsto- œci wystêpowania i liczby zgonów (198 100 zachorowañ i 31 500 zgo- nów w 2001 r.) [2]. Wysoka zacho- rowalnoœæ u chorych w podesz³ym wieku sprawia, ¿e w miarê przed³u- W miarê starzenia siê spo³eczeñstw
roœnie liczba zachorowañ na raka stercza. Nowotwór ten znajduje siê ju¿ obecnie na drugim miejscu pod wzglêdem wystêpowania wœród mê¿czyzn w krajach rozwiniêtych.
Standardowymi metodami badañ przesiewowych w kierunku tego no- wotworu s¹ badanie per rectum i oznaczanie stê¿enia PSA w suro- wicy. Inne badania, jak ultrasonogra- fia, tomografia komputerowa, rezo- nans magnetyczny, czy scyntygra- fia koœci nie s¹ przydatne w tak wczesnym okresie rozwoju choroby.
Jednak¿e w³aœnie wykrycie nowo- tworu w pocz¹tkowej, bezobjawo- wej fazie, umo¿liwia przeprowadze- nie radykalnego leczenia. Przeciw- nicy rozpowszechniania badañ przesiewowych twierdz¹ jednak, ¿e znaczna czêœæ wykrywanych tym sposobem nowotworów stanowi¹ niewielkie i ma³o agresywne zmiany, niewymagaj¹ce ¿adnego leczenia.
Ze wzglêdu na powolny przebieg nowotworu i liczne wspó³istniej¹ce choroby zwi¹zane z wiekiem osób poddawanych badaniom przesie- wowym, rzeczywiœcie trudno jest obiektywnie udowodniæ wynikaj¹ce z nich korzyœci medyczne oraz ich zasadnoœæ w kategoriach ekono- micznych. Aczkolwiek niektóre pra- ce sugeruj¹ celowoœæ prowadzenia badañ przesiewowych w kierunku raka gruczo³u krokowego, nadal nie uda³o siê niepodwa¿alnie potwier- dziæ, czy zmniejszaj¹ one umieral- noœæ z powodu tego nowotworu.
W przypadku podejmowania orga- nizacji badañ przesiewowych ko- nieczne jest œcis³e przestrzeganie zasad doboru poddawanych im osób z uwzglêdnieniem czynników ryzyka, potencjalnych korzyœci i ogólnego stanu zdrowia badanych.
Jest to szczególnie istotne w krajach takich jak Polska, gdzie œredni czas
¿ycia mê¿czyzn jest wzglêdnie krót- ki, a mo¿liwoœci finansowe systemu ochrony zdrowia ograniczone.
Oczekuje siê, ¿e prowadzone obec- nie w Europie i USA du¿e badania przesiewowe z losowym doborem badanych pozwol¹ za kilka lat osta- tecznie ustaliæ ich skutecznoœæ.
S³owa kluczowe: rak stercza, bada- nia przesiewowe.
W
Wssppóó³³cczzeessnnaa OOnnkkoollooggiiaa ((22000033)) vvooll.. 77;; 33 ((116600––116655))
Rola badañ przesiewowych w raku gruczo³u krokowego
The role of screening for prostate cancer
Katarzyna Matuszewska
1, Marcin Matuszewski
2, Jacek Jassem
11Katedra i Klinika Onkologii i Radioterapii, Akademia Medyczna w Gdañsku
2Katedra i Klinika Urologii, Akademia Medyczna w Gdañsku
¿ania siê œredniej d³ugoœci ¿ycia nowotwór ten staje siê coraz wiêk- szym problemem spo³ecznym. Nie- zwykle ciekawe jest przeœledzenie rejestrowanej czêstoœci wystêpowa- nia raka stercza w ostatnich latach, wg danych National Cancer Institu- te w USA [3]. Zachorowalnoœæ ta ros³a w tempie ok. 2,3 proc. rocz- nie do roku 1985, nastêpnie po rozpowszechnieniu siê badania stê-
¿enia PSA w surowicy – w tempie 6 proc., a w latach 1989 do 1992 – nawet do 18,4 proc. rocznie. Na- stêpnie zaczê³a siê ona obni¿aæ w tempie 14 proc. rocznie. Dodat- kowo w ostatnim okresie odnotowa- no zmniejszenie siê udzia³u wystê- powania zmian rozsianych na rzecz guzów ograniczonych do narz¹du.
Zmiany te do pewnego stopnia mo¿na przypisaæ powszechnemu wprowadzeniu czu³ych metod dia- gnostycznych. Podobnie zachowy- wa³a siê umieralnoœæ, szybko ro- sn¹c do roku 1992 i potem male- j¹c nawet w tempie 1,9 proc.
w roku 1995. Wydaje siê, ¿e przy- najmniej czêœciowo spadek ten jest spowodowany rozpowszechnianiem siê lokalnych programów wczesne- go wykrywania i badañ przesiewo- wych, a tak¿e wprowadzeniem no- woczesnych metod leczniczych: ra- dykalnej prostatektomii i radioterapii.
Obni¿enie umieralnoœci wystêpowa-
³o mimo wzrostu odsetka osób po- wy¿ej 85. roku ¿ycia, co tak¿e mo-
¿e potwierdzaæ wartoœæ badañ przesiewowych. Wp³yw badañ prze- siewowych na umieralnoœæ bêdzie mo¿na wiarygodnie oceniæ dopiero po uzyskaniu wyników du¿ych ba- dañ randomizowanych, prowadzo- nych obecnie w Europie i USA.
Wstêpnie korzystny efekt badañ przesiewowych potwierdzaj¹ opubli- kowane wyniki mniejszych badañ.
W regionie Tyrolu po 5 latach stwierdzono obni¿enie umieralnoœci z powodu raka stercza o 42 proc.
w grupie poddanej badaniom prze- siewowym [4]. Podobnie w prowin- cji Quebec w Kanadzie ryzyko zgo- nu z powodu raka stercza by³o o 67 proc. ni¿sze w grupie podda-
nej badaniu przesiewowemu w po- równaniu z grup¹ kontroln¹ [5].
Badania przesiewowe w onkolo- gii z regu³y prowadzi siê w grupach najwiêkszego ryzyka wyst¹pienia danego nowotworu. W odniesieniu do raka stercza czynnikami ryzyka s¹ wiek, rasa i wystêpowanie tego nowotworu u cz³onków rodziny.
Œredni wiek, w którym rak stercza jest obecnie wykrywany u ogó³u po- pulacji wynosi 71 lat. U rasy czar- nej nowotwór ten wystêpuje nie tyl- ko znacz¹co czêœciej, ale równie¿
œredni wiek zachorowania jest ni¿- szy, a wyniki leczenia gorsze. Dal- sze poszukiwania grup ryzyka opieraj¹ siê g³ównie na markerach genetycznych. Oko³o 10 proc.
przypadków raka stercza uwa¿a siê za dziedziczne [6]. Dziedzicz- ny rak gruczo³u krokowego jest chorob¹ heterogenn¹ genetycznie i obecnie nie ma mo¿liwoœci roz- poznania tego zespo³u na pozio- mie molekularnym. Dlatego choro- ba ta jest rozpoznawana na pod- stawie analizy rodowodu. Uwa¿a siê, ¿e je¿eli rak stercza wyst¹pi³ u jednego krewnego Io, to ryzyko za- chorowania wzrasta 2-krotnie, je¿eli u dwóch lub wiêcej – nawet 4–5-krot- nie. Obecnie wyodrêbniono 6 lokali- zacji w genomie, w których mutacje mog¹ byæ przyczyn¹ zachorowania na dziedziczn¹ postaæ raka: HPC1 (1q24-25), PcaP (1q42-43), HPCX (Xq27-28), CAPB (1p36), HPC2 (17p12) i HPC20 (20q13) [6, 7] Je- dyn¹ ró¿nic¹ pomiêdzy sporadycz- nym a dziedzicznym rakiem stercza jest m³odszy o 6–7 lat wiek zachoro- wania na postaæ dziedziczn¹. Nie stwierdzono innych istotnych ró¿nic w zakresie stopnia zaawansowania, stopnia z³oœliwoœci histopatologicz- nej i wyników leczenia miêdzy tymi postaciami. O ile uda siê potwier- dziæ przydatnoœæ tych i podobnych markerów, z ca³ej populacji mo¿li- we bêdzie wyodrêbnienie grupy wy- magaj¹cej œciœlejszej kontroli, co z kolei pozwoli zawêziæ kr¹g bada- nych i obni¿yæ koszty badañ prze- siewowych.
Along with the ageing of the socie- ties, the incidence of prostate can- cer is increasing. This malignancy has already become the second most common cancer in men in de- veloped countries. Standard scre- ening methods in prostate cancer in- clude digital rectal examination and evaluation of serum PSA. Other tests like ultrasonography, computer tomo- graphy, nuclear magnetic resonan- ce and bone scan are not very use- ful at early stages of the disease. Ho- wever, cancer detection in early non-symptomatic phase makes the curative treatment possible. Oppo- nents of the screening claim that a considerable number of screening- -detected cases include small, non- aggressive lesions in which a bene- fit from any form of treatment is do- ubtful. Given a long natural course of this malignancy and high prevalen- ce of coincident diseases in the el- derly population, a benefit from scre- ening in terms of both mortality and costs seems indeed difficult to be proven. Although some studies ha- ve already suggested that the scre- ening in this cancer may be benefi- cial, its real impact on mortality still remains to be established. Meanwhi- le, strict selection criteria based on the risk factors, potential benefits and general health status of candidates considered for screening should be enforced. Such an approach is par- ticularly relevant in countries like Po- land, with a relatively low average li- fe span in men and limited financial resources in the health care system.
Hopefully, ongoing randomised scre- ening trials conducted in Europe and in the USA will elucidate the role of screening for prostate cancer within a few years.
Key words: prostate cancer, scre- ening.
W niektórych badaniach wykaza- no, ¿e wy¿szy poziom testosteronu zwiêksza ryzyko wyst¹pienia nowo- tworu. Nabiera to szczególnego znaczenia w zwi¹zku z coraz czêst- szym stosowaniem u mê¿czyzn an- drogenów dla przeciwdzia³ania tzw.
andropauzie [8].
METODY DIAGNOSTYCZNE Podstawowymi metodami rozpo- znawania raka stercza s¹: wywiad, badanie per rectum, okreœlenie stê-
¿enia PSA w surowicy i ultrasono- grafia przezodbytnicza (TRUS).
Znaczenie wywiadu, czyli dolegli- woœci zg³aszanych przez chorego, jest niew¹tpliwe, ale objawy s¹ bar- dzo niecharakterystyczne. S¹ one niemal takie same, jak przy ³agod- nym rozroœcie gruczo³u krokowego lub pojawiaj¹ siê póŸno, gdy cho- roba ma ju¿ charakter rozsiany.
Badanie per rectum jest wzglêd- nie tanie, ale wymaga du¿ego do- œwiadczenia badaj¹cego. Pozwala ono na wykrycie ok. 30–50 proc.
nowotworów, jednak na ogó³ o wy¿- szym stopniu zaawansowania. Po- mija ono, niestety, wiele przypad- ków niewielkich guzów ograniczo- nych do narz¹du, czyli w³aœnie takich, które kwalifikowa³yby siê do radykalnego leczenia [9].
Idealnym testem, wzglêdnie ta- nim i prostym do wykonania, wyda- je siê badanie stê¿enia PSA w su- rowicy. PSA jest bia³kiem wytwarza- nym zarówno przez zdrowe komórki gruczo³u krokowego, jak i przez ko- mórki raka [10]. Oznaczanie PSA zosta³o wprowadzone do praktyki klinicznej w koñcu lat 80. XX w.
i spowodowa³o prze³om w wykrywa- niu, ocenie stopnia zaawansowania i badaniach kontrolnych chorych na raka gruczo³u krokowego. Upo- wszechnienie siê tego markera sta-
³o siê podstaw¹ wprowadzenia do klasyfikacji TNM nowego stopnia zaawansowania – T1c, oznaczaj¹- cego guzy bardzo wczesne, nieba- dalne klinicznie, wykryte jedynie na
podstawie podwy¿szonego stê¿enia PSA. Podwy¿szenie stê¿enia PSA, oprócz raka, mo¿e byæ jednak spo- wodowane wieloma innymi czynni- kami, np. rozrostem ³agodnym ster- cza, zapaleniem, ejakulacj¹, czy za- biegami urologicznymi (za³o¿enie cewnika, cystoskopia). Dlatego in- terpretacja wyników nie zawsze jest jednoznaczna. Prawdopodobieñstwo obecnoœci raka zwiêksza siê wraz ze wzrostem stê¿enia PSA i wyno- si odpowiednio 10, 25 i 50–60 proc. przy stê¿eniach PSA <4, 4–10 i >10 ng/ml. Mo¿na zatem mówiæ jedynie o wzroœcie prawdo- podobieñstwa raka stercza, a nie o pewnoœci jego wykrycia w miarê wzrostu stê¿enia PSA. Za górn¹ granicê normy PSA przyjmuje siê na ogó³ 4 ng/ml. Wynik PSA nale-
¿y jednak równie¿ odnieœæ do wiel- koœci gruczo³u krokowego. W tym celu stworzono pojêcie gêstoœci PSA. Jest to stosunek stê¿enia PSA do objêtoœci stercza, oznaczonej za pomoc¹ przezodbytniczej ultrasono- grafii. Wartoœci >0,15 ng/ml/g prze- mawiaj¹ za zwiêkszonym ryzykiem zmiany nowotworowej, podczas gdy wartoœci <0,15 ng/ml/g wskazuj¹ na zmiany ³agodne. Wartoœæ kliniczna gêstoœci PSA jest ograniczona, ale mo¿e ona pomóc w podjêciu decy- zji o powtarzaniu biopsji stercza u osób z prawid³owym badaniem klinicznym i stê¿eniem PSA pomiê- dzy 4 i 10 ng/ml. Nale¿y pamiêtaæ,
¿e normê PSA trzeba modyfikowaæ tak¿e w zale¿noœci od wieku bada- nego, gdy¿ stê¿enie PSA podwy¿- sza siê w miarê starzenia. Przyk³a- dowo Oesterling i wsp. [11] zapro- ponowali obni¿enie górnej granicy normy do 2,5 ng/ml dla mê¿czyzn pomiêdzy 40. i 49. rokiem ¿ycia, a podniesienie jej do 6,5 ng/ml dla mê¿czyzn w wieku 70–79 lat. Dla uœciœlenia rozpoznania wprowadzo- no tak¿e oznaczenie wolnego PSA.
Wiêkszoœæ PSA w surowicy wystê- puje w postaci zwi¹zanej ze swo- istym bia³kiem. Uwa¿a siê, ¿e od- setek wolnego PSA jest ni¿szy u chorych na raka stercza ni¿
w rozroœcie ³agodnym. Oznaczenie
to jest przydatne w diagnostyce ró¿nicowej u osób z nieznacznie podwy¿szonymi wartoœciami ca³ko- witego PSA [12].
Kolejnym badaniem stosowanym w diagnostyce raka stercza jest ultrasonografia przezodbytnicza (TRUS). Wymaga ona sprzêtu, specjalistycznej oceny i jest zwi¹- zana z pewn¹ uci¹¿liwoœci¹ dla osoby badanej. Swoistoœæ TRUS jest wzglêdnie niska. Stwierdzono,
¿e w odniesieniu do zmian hipo- echogennych w strefie obwodowej stercza czu³oœæ tego badania wy- nosi 85 proc., ale swoistoœæ tylko 28 proc. [13]. Dlatego jest ono nieprzydatne jako wy³¹czna meto- da, a stanowi jedynie narzêdzie umo¿liwiaj¹ce wykonywanie plano- wanej przestrzennej biopsji ster- cza.
Wiêksz¹ wartoœæ rozpoznawcz¹, przekraczaj¹c¹ 60 proc., ma nato- miast po³¹czenie oznaczania stê¿e- nia PSA i badania per rectum.
W zwi¹zku z tym obecnie przyjmu- je siê, ¿e zarówno w badaniach przesiewowych, jak i w badaniu chorych zg³aszaj¹cych siê z powo- du objawów wykonuje siê badanie per rectum i PSA, a w razie potrze- by biopsjê pod kontrol¹ TRUS.
BADANIA PRZESIEWOWE Zapobieganie, wczesne wykrywa- nie i leczenie raka stercza staje siê coraz powa¿niejszym zadaniem s³u¿by zdrowia na ca³ym œwiecie.
Potencjalnym œrodkiem umo¿liwiaj¹- cym poprawê wyników leczenia mog¹ byæ powszechne badania przesiewowe. S¹ one jednak bar- dzo kosztowne, zatem ich wprowa- dzenie musi byæ oparte na rzetel- nych naukowych podstawach. Do- tyczy to w szczególnoœci krajów takich jak Polska, gdzie œrodki przeznaczane na ochronê zdrowia s¹ nadal niewystarczaj¹ce. Aby ba- danie przesiewowe by³o skuteczne, musz¹ byæ spe³nione pewne warun- ki: choroba musi wystêpowaæ wy- starczaj¹co czêsto w populacji, mu-
Wspó³czesna Onkologia
162
sz¹ istnieæ narzêdzia do jej wcze- snego rozpoznania i metody sku- tecznego leczenia. Wydaje siê, ¿e wszystkie te warunki s¹ w przypad- ku raka gruczo³u krokowego spe³- nione. Najwa¿niejszym wyznaczni- kiem skutecznoœci badañ przesie- wowych jest jednak ich wp³yw na zmniejszenie umieralnoœci. W odnie- sieniu do raka stercza zagadnienie to pozostaje nadal niewyjaœnione.
Nowotwór ten przebiega wolno, dla- tego wp³yw badañ przesiewowych na obni¿enie umieralnoœci wymaga wieloletniej obserwacji du¿ych po- pulacji (tab. 1.).
Zwolennicy badañ przesiewo- wych zalecaj¹ rozpoczêcie badania od 50. roku ¿ycia i powtarzanie go raz w roku do czasu, gdy wiek i ogólny stan zdrowia badanego bêdzie wskazywa³, ¿e jego spodzie- wane prze¿ycie bêdzie krótsze ni¿
10 lat. Z oczywistych wzglêdów trudno jest to oceniæ i przekonaæ chorego, ¿e taki moment w³aœnie nadszed³, ale prowadzenie badañ przesiewowych u chorych z krót- szym spodziewanym prze¿yciem nie ma uzasadnienia medycznego.
W Polsce œrednio mo¿na oszaco- waæ, ¿e zakoñczenie badania prze- siewowego powinno nast¹piæ po- miêdzy 65. i 70. rokiem ¿ycia.
Oczywiœcie, trudno odmówiæ badañ poinformowanym i œwiadomym oso- bom spoza tych grup wiekowych, zw³aszcza je¿eli nie odbywa siê to na koszt publicznej s³u¿by zdrowia.
Z drugiej strony trzeba sobie zdaæ sprawê, ¿e rozpoznanie nowotworu stwarza wówczas problemy, gdy¿
mo¿e on nie mieæ znaczenia kli- nicznego, a czêsto sam fakt ujaw- nienia jego istnienia niepotrzebnie zmieni ca³e ¿ycie chorego.
Nawet przy ograniczeniu wieku, liczba potencjalnych kandydatów do badañ przesiewowych jest bar- dzo du¿a. Ponadto dostêpne obec- nie metody diagnostyczne s¹ ma³o swoiste, co poci¹ga za sob¹ gigan- tyczn¹ liczbê biopsji i zwi¹zane z tym ogromne koszty. Jest to po- wa¿nym argumentem przeciwników
badañ przesiewowych. Podkreœlaj¹ oni dodatkowo, ¿e choroba wystê- puje w póŸnym wieku, czêsto wspó³istnieje z innymi schorzenia- mi, postêpuje powoli i trudno jest wykazaæ, ¿e koszty poniesione na jej wykrywanie s¹ uzasadnione.
Krytycy przydatnoœci badañ prze- siewowych zwracaj¹ tak¿e uwagê,
¿e rak stercza jest nowotworem czêsto wystêpuj¹cym w postaci ma³ych, nieaktywnych ognisk (latent carcinoma), które nie maj¹ klinicz- nego znaczenia i przy aktywnym poszukiwaniu zostan¹ niepotrzebnie rozpoznane. Okazuje siê jednak, ¿e w badaniu histopatologicznym po radykalnych prostatektomiach wyko- nanych u chorych pochodz¹cych z badañ przesiewowych takie zmia- ny stanowi¹ tylko 15 proc. [14].
Z kolei u chorych zg³aszaj¹cych siê z powodu objawów a¿ w 50 proc.
przypadków nowotwór przekracza granice narz¹du.
Badanie przesiewowe u osób bez objawów prowadzi do wykry- wania dwóch grup chorych. Pierw- sz¹ stanowi¹ chorzy ze zmianami bardzo zaawansowanymi, u których mo¿liwe jest tylko leczenie paliatyw- ne. W tym przypadku rozpoznanie doprowadzi wiêc jedynie do wstrz¹- su psychicznego, a zastosowane leczenie nie zmieni zasadniczo sy- tuacji chorego. U chorych w dru- giej grupie osi¹gnie siê zamierzony efekt, tj. wykrycie raka ograniczo- nego do narz¹du na 5–10 lat przed wyst¹pieniem objawów. Tylko taki nowotwór mo¿e byæ poddany rady- kalnemu leczeniu. Jak wspomniano, w tej grupie mog¹ siê jednak zna-
leŸæ tak¿e chorzy z ogniskami raka nieistotnego klinicznie (latent carci- noma). W wiêkszoœci badañ prze- siewowych wskazaniem do wykona- nia biopsji gruczo³u krokowego jest stê¿enie PSA powy¿ej 4 ng/ml. Aby zwiêkszyæ czu³oœæ metody, niektó- rzy proponuj¹ wykonywanie biopsji przy stê¿eniu PSA pomiêdzy 3,0 a 4,0 ng/ml. Uzasadnia siê to fak- tem, ¿e w niektórych badaniach udzia³ nowotworów w grupie o stê-
¿eniu PSA <4 ng/ml wynosi³ a¿ 22 proc. [15]. Postêpowanie takie pro- wadzi jednak do wzrostu liczby biopsji przypadaj¹cych na ka¿dy wykryty nowotwór. Z drugiej strony podkreœla siê, ¿e eliminuje ono po- trzebê wykonywania u wszystkich osób badania per rectum, co po- zwala zmniejszyæ koszty. Takie po- dejœcie wymaga jednak dalszych badañ, gdy¿ okreœlenie stê¿enia PSA i badanie per rectum wzajem- nie siê uzupe³niaj¹, a ich skojarze- nie zwiêksza czu³oœæ badania prze- siewowego.
Inn¹ interesuj¹c¹ drog¹ do po- prawienia skutecznoœci badañ przesiewowych jest modyfikowanie czêstoœci i czasu ich zakoñczenia w zale¿noœci od pierwszego wyni- ku PSA. Osoby, u których stê¿enie markera wynosi mniej ni¿ 1,5 ng/ml maj¹ du¿o ni¿sze ryzyko wy- krycia nowotworu w czasie kolej- nych badañ w porównaniu z tymi, u których pierwszy wynik jest wy¿- szy ni¿ 1,5 ng/ml. Prawdopodob- nie tak¿e wykonywanie badañ przesiewowych mo¿na u tych osób zakoñczyæ wczeœniej. Z kolei osoby z wyjœciowym wy¿szym stê-
Tab. 1. Argumenty za i przeciw wprowadzeniu badañ przesiewowych w raku stercza Z
Zaa PPrrzzeecciiww
rozpowszechnienie choroby brak danych z du¿ych badañ randomizowanych, potwierdzaj¹cych zmniejszanie umieralnoœci z powodu raka stercza
istnienie skutecznych metod wysoki koszt diagnostycznych i leczniczych
zmniejszanie siê umieralnoœci mo¿liwoœæ wykrycia wielu nowotworów na obszarach, gdzie wykonuje siê klinicznie nieistotnych
badania przesiewowe
Wspó³czesna Onkologia
164
¿eniem PSA wymagaj¹ czêstszych badañ. Jednak, jak w ka¿dym ba- daniu przesiewowym, istotnym pro- blemem s¹ szczególnie agresyw- ne i rozwijaj¹ce siê szybko nowo- twory. Istnieje wiêc obawa, ¿e uzale¿nienie czêstoœci badañ od wyjœciowego stê¿enia PSA mo¿e opóŸniæ wykrycie tych zmian i zmniejszyæ mo¿liwoœci ich rady- kalnego leczenia [16].
Kolejnym problemem s¹ osoby, u których mimo podejrzenia raka w badaniu per rectum i PSA wynik biopsji jest negatywny. Ma³a czu-
³oœæ tych badañ sprawia, ¿e liczeb- noœæ tej grupy jest du¿a. Okazuje siê, ¿e u znacznej czêœci takich osób ponowne biopsje wykonane niezw³ocznie lub w kolejnym bada- niu wykazuj¹ obecnoœæ nowotworu [17]. Pomocne w podjêciu decyzji o powtórnej biopsji jest stê¿enie wolnego PSA, gêstoœæ PSA i szyb- koœæ narastania markera w kolej- nych badaniach, a tak¿e obecnoœæ w bioptacie PIN (prostatic intraepi- thelial neoplasia), stanu który uwa-
¿any jest obecnie za prekursora no- wotworu i czêsto z nim wspó³istnie- je [18, 19].
Wyniki leczenia nowotworów s¹ w du¿ym stopniu zale¿ne od istnie- nia skutecznych metod terapeutycz- nych. Podstawowymi metodami ra- dykalnego leczenia raka stercza s¹ prostatektomia i napromienianie;
obie obarczone wystêpowaniem po- wik³añ. Ocena ich skutecznoœci jest utrudniona ze wzglêdu na wiek cho- rych i wspó³istnienie wielu chorób, co przy powolnym przebiegu nowo- tworu wymaga wieloletnich obserwa- cji. Radykalne leczenie jest skutecz- ne jedynie wówczas, gdy uda siê zniszczyæ ca³y guz. Wa¿ny jest wiêc w³aœciwy dobór chorych do agre- sywnego i obarczonego ryzykiem powik³añ leczenia. Wydaje siê, ¿e w³aœnie badania przesiewowe i pro- gramy wczesnego wykrywania mo- g¹ umo¿liwiæ uchwycenie choroby w stadium stwarzaj¹cym szansê wy- leczenia. W krajach i regionach, w których s¹ one stosowane, obser- wuje siê w ostatnich latach wzrost udzia³u chorych kwalifikuj¹cych siê do radykalnego leczenia, z towarzy- sz¹cym temu obni¿eniem siê umie- ralnoœci z powodu raka stercza.
Z drugiej strony ma³o jest danych z badañ porównuj¹cych umieralnoœæ i zachorowalnoœæ w populacjach poddawanych i niepoddawanych badaniom przesiewowym. Przepro- wadzenie takich badañ jest jednak coraz trudniejsze, ze wzglêdu na szerok¹ dostêpnoœæ badañ stercza poza ocenianymi programami.
PODSUMOWANIE
Stanowiska towarzystw medycz- nych dotycz¹ce przydatnoœci badañ
przesiewowych s¹ zró¿nicowane (tab. 2.) [20]. Aczkolwiek pojawiaj¹ siê doniesienia, i¿ skutecznoœæ ba- dañ przesiewowych w raku stercza nie jest gorsza od ich skutecznoœci w raku piersi, przewa¿a opinia, ¿e ich rutynowe wprowadzenie jako elementu polityki zdrowotnej jest przedwczesne [21]. W Europie i USA trwaj¹ obecnie du¿e rando- mizowane badania kliniczne, które najpewniej rozstrzygn¹ obecne w¹t- pliwoœci. Ich wyniki bêd¹ dostêpne prawdopodobnie za kilka lat. W Pol- sce, kraju o nadal niezaspokojonych podstawowych potrzebach zdrowot- nych, finansowanie ze œrodków pu- blicznych badañ przesiewowych w kierunku raka stercza przed uzy- skaniem potwierdzenia ich skutecz- noœci budzi w¹tpliwoœci. Ponadto badania takie musz¹ byæ organizo- wane wg œciœle okreœlonych regu³, dotycz¹cych rodzaju stosowanych testów, czêstotliwoœci badañ, czasu ich zakoñczenia i w³aœciwego dobo- ru badanych osób. Co wiêcej, mo¿- na je rozpoczynaæ tylko wówczas, je¿eli istnieje pe³na dostêpnoœæ do radykalnego leczenia chorych z wczeœnie wykrytym nowotworem.
Obecnie podejmowane lokalnie pró- by takich badañ nie zawsze spe³- niaj¹ te warunki, co mo¿e oznaczaæ marnotrawienie wysi³ku wielu osób oraz œrodków finansowych.
Tab. 2. Stanowiska i zalecenia dotycz¹ce badañ przesiewowych w kierunku raka stercza G
Grruuppaa WWyyttyycczznnee UUwwaaggii
AUA American Urological Association coroczne badania zalecane indywidualna decyzja po konsultacji
od 50. roku ¿ycia z lekarzem
ACS American Cancer Society od 50. roku ¿ycia nale¿y zapewniæ w³aœciw¹ informacjê corocznie proponowaæ o mo¿liwych korzyœciach i ryzyku badania przesiewowe
AMA American Medical Assotiation masowe badania przesiewowe zapewniæ kompleksow¹ informacjê
s¹ przedwczesne umo¿liwiaj¹c¹ œwiadom¹ decyzjê
ACP American College of Phisicians rutynowe oznaczanie PSA informowaæ chorego – œwiadoma
jest nieodpowiednie decyzja
EU Komitet ds. Badañ Przesiewowych rutynowe wprowadzenie badañ kontynuowaæ badania kliniczne Raka Programu Unii Europejskiej przesiewowych do polityki do ich ukoñczenia, informowaæ
zdrowotnej jest przedwczesne o mo¿liwych korzyœciach i ryzyku, jeœli mê¿czyzna chce siê poddaæ badaniom przesiewowym
PIŒMIENNICTWO
1. Didkowska J, Wojciechowska U, Tarnow- ski W i wsp. Nowotwory z³oœliwe w Pol- sce w 1999 roku. Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Sk³odowskiej-Curie, Warszawa 2002.
2. Greenlee RT, Hill-Harmon MB, Thun M.
Cancer Statistics. CA Cancer J Clin 2001; 51: 15-36.
3. Hankey BF, Feuer EJ, Slegg LX, et al.
Cancer surveillance series: interpreting trends in prostate cancer – part I: Evi- dence of the effects of screening in re- cent prostate cancer incidence, mortali- ty, and survival rates. J Natl Cancer Inst 1999; 91: 1017-21.
4. Bartsch G, Horninger W, Klocker H, et al. Prostate cancer mortality after intro- duction of prostate specific antigen (PSA) mass screening in the Federal State of Ty- rol, Austria. Urol 2001; 58: 417-24.
5. Labrie F, Candas B, Dupont A, et al.
Screening decreases prostate cancer death: first analysis of the 1998 Quebec prospective randomized controlled trial.
Prostate 1999; 38: 83-91.
6. Bratt O. Hereditary prostate cancer:
clinical aspects. J Urol 2002; 168:
906-13.
7. Ostrander EA, Stanford JL. Genetics of prostate cancer: too many loci, too few genes. Am J Hum Genet 2000; 67:
1367-75.
8. Shaneyfelt T, Husein R, Bubley G, et al. Hormonal predictors of prostate can- cer. J Clin Oncol 2000; 18: 847-53.
9. Schroder FH,, Van der Maas P, Beem- sterboer P, et al. Evaluation of the digi- tal rectal examination as a screening test for prostate cancer. J Natl Cancer Inst 1998; 90: 1817-23.
10. Polascic TJ, Oesterling JE, Partin AW.
Prostate specific antigen: a decade of di- scovery: what we have learned and whe- re we are going. J Urol 1999; 293-306.
11. Oesterling JE, Jacobsen SJ, Chute CG, et al. Serum prostate-specific anti- gen in a community-based population of healthy men: establishment of age-spe- cific reference ranges. JAMA 1993;
270, 860-4.
12. Catalona WJ, Hudson MA, Scardino PT, et al. Selection of optimal prostate specific antigen cutoffs for early detec- tion of prostate cancer. J Urol 1994;
152: 2037-42.
13. Dahnert WF, Hamper UM, Eggleston JC, et al. Prostate evaluation by TRUS with histopathological correlation: the echopenic appearance of early cancer.
Radiology 1986; 158: 97-102.
14. Cookson MS, Fleshner NE, Soloway SM, et al. Prognostic significance of prostate specific antigen in stage T1c prostate cancer treated by radical pro- statectomy. Urology 1997; 49: 887-93.
15. Catalona WJ, Smith DS, Ornstein K, et al. Prostate cancer detection in men with serum PSA concentration of 2.6 to 4.0 ng/ml and benign prostate examination:
enhancement of specifity with free PSA measurement. JAMA 1997; 277: 1452-5.
16. Carter HB, Epstein JI, Chan D. W, et al. Recommended prostate specific te- sting intervals for the detection of cura- ble prostate cancer. JAMA 1997; 277:
1456-60.
17. Keetch DW, Catalona WJ, Smith DS, et al. Serial prostatic biopsies in men with persistenly elevated serum prostate spe- cific antigen values. J Urol 1994; 151:
1571-14.
18. Brawer MK, Bigler SA, Sohlberg OE, et al. Significance of prostatic intraepi- thelial neoplasia on prostate needle biopsy. Urology 1991; 38: 103-7.
19. Fleshner NE, O’Sullivan M, Fair WF, et al. Prevalence and predictors of a positi- ve repeat transrectal ultrasound guided needle biopsy of the prostate. J Urol 1997; 158: 505-9.
20. Schroder FH, Wildhagen MF. Rotter- dam Study Group of the European Ran- domized Study of Screening for Prostate Cancer. Badania przesiewowe w wykry- waniu raka stercza. Obecny stan wiedzy i perspektywy na przysz³oœæ. European Urology Update Series 2001; 6: 9-16.
21. Optenberg SA, Thompson IM. Econo- mics of screening for carcinoma of the prostate. Urol Clin North Am 1990; 17:
699-708.
ADRES DO KORESPONDENCJI lek. med. KKaattaarrzzyynnaa MMaattuusszzeewwsskkaa Klinika Onkologii i Radioterapii Akademia Medyczna
80-211 Gdañsk ul. Dêbinki 7
e-mail: kmatusz@amg.gda.pl
