208
Wspó³czesna OnkologiaWSTÊP
Przerzutowy rak nerki uwa¿any jest za chorobê nieuleczaln¹. Re- sekcja zmian nie gwarantuje wyle- czenia i nie chroni przed wznow¹.
Zmiany nieoperacyjne nie reaguj¹ na chemio-, radio- czy hormonote- rapiê. Dlatego zwraca uwagê fakt istnienia rzadkich, ale ca³kowitych samoistnych remisji choroby. Znacz- nie czêœciej cofanie siê zmian prze- rzutowych obserwuje siê po zasto- sowaniu immunoterapii opartej o cy- tokiny, a konkretnie IL-2 i IFN-alfa.
D³ugoletnie doœwiadczenia kliniczne nie przynios³y jednak odpowiedzi na kluczowe pytania, zwi¹zane z tym zagadnieniem, a standard postêpo- wania terapeutycznego nie istnieje.
C
Ceelleemm pprraaccyy jest ocena skutecz- noœci i toksycznoœci leczenia cho- rych z przerzutowym rakiem nerki schematem chemioimmunoterapii z³o¿onej z IL-2, IFN alfa i 5-fluoro- uracylu i okreœlenie odpowiednio:
czasu ca³kowitych prze¿yæ (overall survival = OS), czasu do progresji choroby (time to progression = TTP), odsetka obiektywnych odpowiedzi (response rate = RR, skala WHO), czêstoœci i nasilenia dzia³añ niepo-
¿¹danych (skala WHO).
K
Krryytteerriiaa kkwwaalliiffiikkaaccjjii cchhoorryycchh:: po- twierdzony histopatologicznie rak ner- ki w IV stopniu zaawansowania kli- nicznego bez przerzutów do OUN, preferowano nephrectomiê poprze- dzaj¹ca immunoterapiê, przewidywa- ny czas prze¿ycia minimum 3 mies.,
ECOG 0–2, odpowiednia wydolnoœæ narz¹dowa: szpik: wbc >3,5/uL, plt
>100 000/uL, hgb >10 g/dL, hct
>30%, w¹troba: bilT <1,25 N, nerka:
kreat <1,25 N, brak cech ostrej in- fekcji; steroidoterapia przeciwwska- zana w czasie immunoterapii.
PACJENCI
W okresie 2.1998–4.2003 r. do le- czenia schematem badanym zakwa- lifikowano ogó³em 78 osób (14 ko- biet, 64 mê¿czyzn) w wieku od 23 do 76 lat (œrednia/mediana 51/53 la- ta), ECOG 0/1/2 (9/63/6 osób). Naj- czêstszym rozpoznaniem by³ rak ja- snokomórkowy. Tylko 1 chory nie przeby³ wczeœniejszego zabiegu ne- phrectomii – operacjê przeprowa- dzono ju¿ po w³¹czeniu leczenia systemowego. U 12 chorych wyko- nano embolizacjê naczyñ têtniczych zajêtego narz¹du. 1/3 grupy stano- wili chorzy, u których pierwotnie stwierdzono chorobê rozsian¹, pod- czas gdy u pozosta³ych 71% prze- rzuty pojawi³y siê póŸniej (mediana czasu do stwierdzenia przerzutów ok. 9 mies.).
SCHEMAT LECZENIA
Zastosowano schemat chemio- immunoterapii, w sk³ad której wchodzi³y: IL-2 (Proleukin) w œred- nich dawkach podawana podskór- nie, IFN-alfa (Intron lub Roferon) podawany podskórnie, 5-Fu poda- wany w cotygodniowych wlewach do¿ylnych. Cykle podawano w od- stêpach 4–6-tygodniowych.
KRYTERIA OCENY
W trakcie analizy przyjêto stan- dardowe kryteria odpowiedzi wg skali WHO.
Ocenê toksycznoœci ogólnej opar- to na wynikach analizy ankiet wielo- krotnego wyboru wype³nianych przez osoby leczone schematem bada- nym. Ocenê toksycznoœci narz¹do- wej oparto o wyniki standardowych badañ laboratoryjnych, a dokonano w oparciu o kryteria WHO.
W
Wyynniikkii oceniano na grupie 78 chorych, którym podano ³¹czn¹ licz- bê 184 kursów leczenia (œrednio 2 kursy/chorego). U 6 chorych (7,7%) uzyskano ca³kowit¹ remisjê choroby, u kolejnych 6 osób czêœcio- w¹ remisjê procesu nowotworowego.
W trakcie obserwacji 5 osób zmar³o z powodu progresji choroby nowo- tworowej. Toksycznoœæ WHO 3 ob- serwowano u 23 chorych, a dotyczy-
³a ona g³ównie takich objawów ubocznych jak gor¹czka (11 pacjen- tów), wymioty (4 pacjentów), biegun- ka (3 pacjentów), zaparcia (3 pacjen- tów), elewacja aminotransferaz (2 chorych). Wspomniane objawy ustê- powa³y po czasowym wstrzymaniu leczenia lub zmianie leków stosowa- nych w leczeniu objawowym, tylko w pojedynczych przypadkach wyma- ga³y odstawienia chemioimmunotera- pii. Toksycznoœæ WHO 4 w postaci zaburzeñ rytmu serca z nastêpowym zawa³em miêœnia sercowego obser- wowano u 1 chorego. Po rekonwale- scencji, z racji dobrej odpowiedzi na
Chemioimmunoterapia przerzutowego raka nerki
– doœwiadczenia w³asne
Chemoimmunotherapy of metastatic renal cell carcinoma: personal experience
¯o³nierek J., Nurzyñski P., Obrocka B., Korniluk J., Leœniewski-Kmak K., Szczylik C.
Klinika Onkologii, CSK WIM w Warszawie
Wspó³czesna Onkologia
209
leczenie przeciwnowotworowe, do le- czenia powrócono. Kardiologiczne objawy uboczne nie powróci³y.
WNIOSKI
Zastosowany schemat chemioim- munoterapii jest schematem bez- piecznym i mo¿e byæ stosowany u chorych leczonych w trybie ambu- latoryjnym. Z analizy wynika, ¿e u 15% osób leczonych uda³o siê uzyskaæ czêœciow¹ b¹dŸ ca³kowit¹ remisjê procesu nowotworowego. To grupa chorych odnosz¹ca obiektyw- n¹ korzyœæ z leczenia schematem opartym o IL-2, IFN-alfa i 5Fu. U ko- lejnych 15% chorych mo¿na wstrzy- maæ postêp choroby uzyskuj¹c sta- bilizacjê procesu nowotworowego.
Dla 1/3 grupy wyniki bie¿¹cych ob- razowych badañ kontrolnych bêd¹ znane w nadchodz¹cych tygodniach.
Dobr¹ odpowiedzi¹ na leczenie cha- rakteryzuj¹ siê chorzy z przerzutami tylko do p³uc (p=0,03), równoczeœnie obserwowano tendencjê do wyd³u¿e-
nia czasu prze¿ycia w tej grupie chorych (p=0,07). Rokowanie u cho- rych z przerzutami metachroniczny- mi i po przeprowadzonej embolizacji naczyñ nerkowych przed usuniêciem narz¹du jest lepsze (odpowiednio p=0,01 i p=0,07). Krótki okres obser- wacji (œrednio 8,4 mies.) nie pozwa- la na okreœlenie mediany ca³kowitych prze¿yæ pacjentów poddanych ana- lizie oraz czasu trwania odpowiedzi choroby nowotworowej na zastoso- wane leczenie.
LITERATURA
– Yagoda A. Chemotherapy of renal cell carcinoma. Semin Urol 1989; 7: 199-206.
– Motzer R, Russo P. Systemic therapy for renal cell carcinoma. J Urol 2000; 163: 408-17.
– Motzer R, Bander NH, Nanus DM.
Renal-cell carcinoma. N Engl J Med 1996; 335: 865-75.
– Fisher RI, Rosenberg S. High-dose Aldesleukin in Renal Cell Carcinoma:
Long-term Survival Update. Cancer J Sci Am 1997.
– Dutcher JP, et al. IL-2-Based Therapy for Metastatic Renal Cell Cancer. The Cytokine Working Group Experience, 1989–1997. Cancer J Sci Am 1997.
– Atzpodien J, et al. Multiinstitutional Home-therapy Trial of Recombinant Human Interleukin-2 and Interferon Alfa-2 in Progressive Metastatic Renal Cell Carcinoma. J Clin Oncol 1995; 13 (2).
– Hofmockel G, et al.
Immunochemotherapy for metastatic renal cell carcinoma using a regimen of interleukin-2, interferon-alfa and 5-fluorouracil. J Urol 1996; 156: 18-21.
lek. JJaakkuubb ¯¯oo³³nniieerreekk Klinika Onkologii CSK WIM ul Szaserów 128 00-909 Warszawa tel. +48 22 681 72 35 faks +48 22 610 30 98
e-mail: qbazolnier@poczta.onet.pl
