Badaniem objêto 50 chorych na nie- drobnokomórkowego raka p³uca z przerzutami do mózgu. U 24 osób przerzuty do mózgu by³y pierwszym objawem choroby. Wszyscy pacjen- ci przebyli napromienianie ca³ego mózgowia dawk¹ 2000 cGy/g (5 razy 400 cGy/g). W pracy oceniono wp³yw wybranych czynników prognostycz- nych (wieku, p³ci, iloœci przerzutów do mózgu, rodzaju rozpoznania histo- patologicznego, czasu jaki up³yn¹³ od rozpoznania raka p³uca do wyst¹pie- nia przerzutów do mózgu) na czas prze¿ycia. Œredni czas prze¿ycia od zakoñczenia napromieniania przerzu- tów do mózgu wynosi³ 4,42 mies. Nie wykazano istotnego statystycznie wp³ywu analizowanych czynników prognostycznych na œredni czas prze¿ycia chorych.
Uzasadnione zatem wydaje siê dal- sze poszukiwanie czynników progno- stycznych, umo¿liwiaj¹cych identyfi- kacjê chorych, u których napromie- nianie przerzutów do mózgu niedrobnokomórkowego raka p³uca w sposób istotny wp³ywa³oby na wy- d³u¿enie czasu prze¿ycia.
S³owa kluczowe: radioterapia, prze- rzuty do mózgu, niedrobnokomórko- wy rak p³uca, czynniki prognostycz- ne, czas prze¿ycia.
A group of 50 patients with brain me- tastases of non-small-cell lung can- cer (NSCLC) was reviewed. Among 24 of them brain metastases were the first symptoms of NSCLC. All patients underwent radiotherapy in the form of a whole-brain irradiation. The influen- ce of some prognostic factors such as: age, gender, multiplicity of brain metastases, hystological subtype and interval between diagnosis of NSCLC and brain metastases on survival ti- me was estimated. Median survival ti- me calculated from the end of radio- therapy of brain metastases was 4,42 months. There was no statistically si- gnificant correlation between the me- dian survival time and prognostic fac- tors analyzed.
It is reasonable to search other pro- gnostic factors, which can be helpful to identify the group of patients with brain metastases from NSCLC, who will have survival benefit after the bra- in irradiation.
Key words: radiotherapy, brain meta- stases, non-small-cell lung cancer, prognostic factors, survival time.
W
Wssppóó³³cczzeessnnaa OOnnkkoollooggiiaa ((22000011)) vvooll.. 55;; 11 ((3300––3322))
Tab. 1. Charakterystyka kliniczna badanych chorych
L
Liicczzbbaa cchhoorryycchh w
wiieekk
40–77 lat
œrednia wieku 61 lat p
p³³eeææ
K 5
M 45
rroozzppoozznnaanniiee hhiissttooppaattoollooggiicczznnee
rak p³askonab³onkowy 28
rak gruczo³owy 8
rak wielkokomórkowy 14
iillooœœææ pprrzzeerrzzuuttóóww ddoo mmóózzgguu
pojedyncze 24
mnogie 26
c
czzaass oodd rroozzppoozznnaanniiaa rraakkaa pp³³uuccaa ddoo wwyysstt¹¹ppiieenniiaa pprrzzeerrzzuuttóóww ddoo OOUUNN
1–35 mies. 26
œrednia – 4,65 mies.
mediana – 4 mies.
p
prrzzeerrzzuuttyy ddoo mmóózzgguu jjaakkoo ppiieerrwwsszzyy oobbjjaaww rraakkaa pp³³uuccaa 24 WSTÊP
Niedrobnokomórkowy rak p³uca (NKRP), bêd¹cy jednym z najczêstszych nowotwo- rów i jednoczeœnie jedn¹ z g³ównych przy- czyn zgonów [1], stanowi wyj¹tkowy pro- blem we wspó³czesnej onkologii. Czêsto po- wodem niepowodzenia leczenia NKRP s¹ przerzuty odleg³e, zw³aszcza do oœrodkowe- go uk³adu nerwowego (OUN). Nierzadko s¹ one pierwszym objawem choroby nowotwo- rowej. Przerzuty do OUN rozwijaj¹ siê u ok.
25 proc. chorych na raka p³uca [2], a w badaniu autopsyjnym stwierdzane s¹
u 34 proc. [3]. Równie czêsto s¹ to prze- rzuty pojedyncze, rozpoznawane u ok. 45 proc. chorych, a tak¿e przerzuty mnogie [4].
Œredni czas prze¿ycia chorych od rozpo- znania nie leczonych przerzutów do OUN wy- nosi ok. 1 mies. W zale¿noœci od sposobów leczenia i wielu innych czynników progno- stycznych, œredni czas prze¿ycia chorych po napromienianiu przerzutów do OUN waha siê w granicach 2–6 mies., natomiast po lecze- niu operacyjnym wynosi 9,5–42 mies. [5, 6].
Ze wzglêdu na liczne ograniczenia le- czenia operacyjnego, radioterapia nadal
Wyniki napromieniania przerzutów do mózgu u chorych
na niedrobnokomórkowego raka p³uca
The results of the radiotherapy of brain metastases of non-small-cell lung cancer
Anna Brzozowska, Ludmi³a Grzybowska, Maria Mazurkiewicz
Katedra i Zak³ad Onkologii Akademii Medycznej w Lublinie
Wyniki napromieniania przerzutów do mózgu u chorych na niedrobnokomórkowego raka p³uca
31
pozostaje g³ówn¹ metod¹ leczenia palia- tywnego przerzutów NKRP do OUN. Istnie- je jednak niewielka grupa chorych, u któ- rych napromienianiem mózgowia mo¿na uzyskaæ zarówno remisjê objawów neuro- logicznych, jak i d³ugie prze¿ycie.
CEL PRACY
Celem pracy by³a ocena wyników lecze- nia i wp³ywu wybranych czynników progno- stycznych na czas prze¿ycia chorych po paliatywnym napromienianiu przerzutów do mózgu niedrobnokomórkowego raka p³uca.
MATERIA£
Analizie poddano grupê 50 chorych na NKRP z przerzutami do OUN, leczonych w Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej w la- tach 1998–1999. U wszystkich pacjentów rozpoznanie kliniczne NKRP potwierdzone by³o badaniem mikroskopowym, a przerzuty do OUN zdiagnozowane przy pomocy CT.
Badani chorzy przebyli napromienianie ca³ego mózgowia w warunkach Co 60. Po- dawano dawkê 2000 cGy/g (5 razy 400 cGy/g). W trakcie i po zakoñczeniu napro- mieniania mózgowia wszyscy chorzy otrzy- mywali dexamethazon w dawkach 6–24 mg.
METODA
Ocenê czasu prze¿ycia przeprowadzo- no w 2 grupach chorych. Pierwsz¹ stano- wili pacjenci, u których przerzuty do OUN wyst¹pi³y po rozpoznaniu i leczeniu NKRP, drug¹ zaœ chorzy, u których przerzuty do OUN by³y pierwszym objawem NKRP. Czas prze¿ycia liczony by³ od daty zakoñczenia radioterapii przerzutów do mózgu do daty zgonu. Ze wzglêdu na brak statystycznie istotnej ró¿nicy œrednich czasów prze¿ycia w porównywanych grupach chorych, dal- sz¹ analizê przeprowadzono ³¹cznie dla wszystkich objêtych badaniem pacjentów.
Oceniono wp³yw wybranych czynników prognostycznych, takich jak: wiek, p³eæ, iloœæ przerzutów do mózgu (rozró¿niaj¹c przerzu- ty pojedyncze i mnogie) oraz rodzaj rozpo- znania histopatologicznego NKRP na czas prze¿ycia. Ponadto w grupie 26 chorych, u których przerzuty do OUN wyst¹pi³y po rozpoznaniu i leczeniu NKRP, oceniono wp³yw czasu, jaki up³yn¹³ od rozpoznania ra- ka p³uca do ujawnienia przerzutów do OUN.
Prawdopodobieñstwo prze¿ycia obliczo- no metod¹ Kaplana-Meiera. Wp³yw wybra- nych czynników prognostycznych na czas prze¿ycia oceniono w oparciu o model Co- xa. Przy wnioskowaniu statystycznym przy- jêto poziom istotnoœci p=0,05.
WYNIKI
Czas prze¿ycia po paliatywnym napro- mienianiu przerzutów NKRP do OUN, wœród objêtych badaniem chorych, waha³ siê od 1 tyg. do 12 mies. i wynosi³ œred- nio 4,42 mies. (mediana – 4 mies.).
W ci¹gu 4 tyg. od zakoñczenia napro- mieniania mózgowia zmar³o 7 (14 proc.) chorych. Dalszych 6 (12 proc.) chorych zmar³o w okresie od 1 do 3 mies., od 3 do 5 mies. – 24 (48 proc.) chorych, od 5 do
9 mies. – 9 (18 proc.) chorych i w okresie powy¿ej 9 mies. – 4 (8 proc.) chorych.
W grupie 26 chorych z przerzutami do OUN, które wyst¹pi³y po rozpoznaniu i lecze- niu NKRP, œredni czas prze¿ycia wynosi³ 4,65 mies. (mediana – 4 mies.). Natomiast wœród 24 chorych, u których przerzuty do OUN by-
³y pierwszym objawem NKRP, œredni czas prze¿ycia wynosi³ 4,17 mies. (mediana – 4,5 mies.). Nie stwierdzono statystycznie istotnej ró¿nicy œrednich czasów prze¿ycia w obu porównywanych grupach chorych (ryc.).
Œredni czas prze¿ycia chorych po palia- tywnym napromienianiu przerzutów NKRP do OUN w zale¿noœci od wieku ilustruje tab. 2.
Nie stwierdzono istotnych ró¿nic miêdzy œrednimi czasami prze¿ycia chorych w po- szczególnych przedzia³ach wiekowych. Nie wykazano równie¿ statystycznie istotnej ró¿ni- cy miêdzy œrednim czasem prze¿ycia kobiet i mê¿czyzn. Œredni czas prze¿ycia kobiet wy- nosi³ 4,4 mies., zaœ mê¿czyzn 4,42 mies.
Przerzut pojedynczy rozpoznano u 24 chorych, natomiast u pozosta³ych 26 osób
rozpoznano wiêcej ni¿ jedno ognisko prze- rzutu do OUN. Œredni czas prze¿ycia cho- rych z przerzutami pojedynczymi by³ nie- co d³u¿szy od œredniego czasu prze¿ycia chorych z przerzutami mnogimi do OUN i wynosi³ odpowiednio: 4,58 i 4,27 mies., a ró¿nica nie by³a istotna statystycznie.
Nie stwierdzono te¿ istotnego wp³ywu ty- pu histopatologicznego NKRP na czas prze¿ycia (tab. 3.).
Ponadto w grupie 26 chorych, u których przerzuty do OUN wyst¹pi³y po rozpozna- niu i leczeniu NKRP oceniono wp³yw cza- su, jaki up³yn¹³ od rozpoznania NKRP do ujawnienia przerzutów do OUN na czas prze¿ycia po napromienianiu przerzutów.
Nie potwierdzono statystycznie istotnego wp³ywu tego okresu na œredni czas prze-
¿ycia chorych (tab. 4.).
DYSKUSJA
Podstawow¹ i powszechnie stosowan¹ metod¹ paliatywnego leczenia przerzutów NKRP do OUN nadal pozostaje radioterapia.
Tab. 2. Œredni czas prze¿ycia w zale¿noœci od wieku chorych
W
Wiieekk ww llaattaacchh LLiicczzbbaa cchhoorryycchh ŒŒrreeddnnii cczzaass pprrzzee¿¿yycciiaa ww mmiieess..
<50 5 4,00
51–60 16 4,44
61–70 23 4,57
>70 6 4,17
Tab. 3. Œredni czas prze¿ycia w zale¿noœci od rodzaju rozpoznania histopatologicznego raka p³uca
R
Rooddzzaajj rroozzppoozznnaanniiaa RRaakk RRaakk RRaakk h
hiissttooppaattoollooggiicczznneeggoo NNKKRRPP pp³³aasskkoonnaabb³³oonnkkoowwyy wwiieellkkookkoommóórrkkoowwyy ggrruucczzoo³³oowwyy
liczba chorych 28 14 8
œredni czas prze¿ycia w mies. 4,0 5,0 4,5
Ryc. Ca³kowity czas prze¿ycia chorych na NKRP po napromienianiu przerzutów do mózgu w zale¿noœci od czasu wyst¹- pienia przerzutów do OUN
Grupa I – przerzuty do OUN wyst¹pi³y po rozpoznanym i leczonym wczeœniej raku p³uca Grupa II – chorzy, u których przerzuty do OUN by³y pierwszym objawem raka p³uca
1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 -0,1
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Grupa I Grupa II
SSkkuummuulloowwaannaa pprrooppoorrccjjaa pprrzzee¿¿yywwaajj¹¹ccyycchh
C
Czzaass [[mmiieess..]]
S
Skkuummuulloowwaannaa pprrooppoorrccjjaa pprrzzee¿¿yywwaajj¹¹ccyycchh KKaappllaann--MMeeiieerraa N
NSS
32
Wspó³czesna Onkologia Tab. 4. Œredni czas prze¿ycia w zale¿noœci od czasu, jaki up³yn¹³ od rozpoznania NKRP do ujawnienia przerzutów do OUNC
Czzaass oodd rroozzppoozznnaanniiaa rraakkaa pp³³uuccaa LLiicczzbbaa cchhoorryycchh ŒŒrreeddnnii cczzaass pprrzzee¿¿yycciiaa d
doo uujjaawwnniieenniiaa pprrzzeerrzzuuttóóww ddoo OOUUNN ww mmiieess..
1–10 mies. 16 4,31
11–20 mies. 7 5,57
>20 mies. 3 4,33
Niestety, nie wszyscy chorzy poddani napro- mienianiu mózgowia odnosz¹ korzyœæ w po- staci istotnego przed³u¿enia czasu prze¿y- cia. Wœród chorych objêtych badaniem na- promienianych z powodu przerzutów NKRP do OUN, a¿ 26 proc. zmar³o przed up³ywem 3 mies. od zakoñczenia radioterapii.
Spoœród wielu czynników prognostycz- nych opisywanych w literaturze, istotnie wp³ywaj¹cych na czas prze¿ycia chorych na NKRP po leczeniu paliatywnym przerzu- tów do OUN wymienia siê m.in.:
w stan ogólny chorych [5],
w poziom dehydrogenazy mleczanowej w surowicy [7],
w obecnoœæ lub brak martwicy w obrêbie przerzutów oraz ich wielkoœæ [5, 8].
Chorych z przerzutami w OUN o objê- toœci mniejszej ni¿ 2,5 cm3 cechuje lepsze rokowanie. Jak wykaza³y badania wielu au- torów, rokowanie zale¿y równie¿ od sposo- bu leczenia przerzutów [9]. Jest znacznie lepsze u chorych napromienianych dawk¹ powy¿ej 30 Gy po uprzednim operacyjnym usuniêciu przerzutu [10].
Wœród badanych chorych œredni czas prze¿ycia po paliatywnym napromienianiu przerzutów NKRP do OUN wynosi³ 4,42 mies. Podobnie jak u innych autorów, nie stwierdza siê istotnej zale¿noœci czasu prze¿ycia od p³ci i wieku [10]. Okazuje siê równie¿, ¿e iloœæ przerzutów oraz czas, ja- ki up³yn¹³ od rozpoznania NKRP do ujaw- nienia przerzutów do OUN mia³y niewielki wp³yw na œredni czas prze¿ycia, a zale¿- noœci te nie by³y istotnie statystycznie, co zgodne jest z danym z literatury [2, 10].
Nie wykazano istotnej zale¿noœci œred- niego czasu prze¿ycia od rodzaju rozpo- znania histopatologicznego NKRP. Co prawda Bergqvist stwierdzi³, ¿e typ histo- logiczny NKRP ma istotny wp³yw na czas prze¿ycia chorych po napromienianiu prze- rzutów do mózgu. Wykaza³ bowiem, ¿e czas prze¿ycia pacjentów z rozpoznaniem raka p³askonab³onkowego wynosi³ œrednio 1,9 mies. i by³ znacznie krótszy od œred- niego czasu prze¿ycia chorych z rakiem gruczo³owym, wynosz¹cym 3,5 mies., a ró¿nica by³a istotna statystycznie [11].
Spostrze¿enia te nie zosta³y potwierdzone przez innych autorów [10].
Z drugiej zaœ strony, jak wykaza³y ob- serwacje autorów, czas prze¿ycia chorych po napromienianiu przerzutów do OUN by³ znacznie zró¿nicowany i waha³ siê od 1 tyg. do 12 mies. Spoœród badanych cho- rych 14 proc. prze¿y³o mniej ni¿ 4 tyg.,
zaœ 8 proc. powy¿ej 9 mies. Dlatego te¿
celowe wydaje siê dalsze poszukiwanie czynników prognostycznych umo¿liwiaj¹- cych identyfikacjê chorych, u których pa- liatywne napromienianie przerzutów NKRP do OUN w sposób istotny wp³ywa³oby na wyd³u¿enie czasu prze¿ycia.
WNIOSKI
w Œredni czas prze¿ycia chorych na NKRP po napromienianiu przerzutów do OUN wynosi 4,42 mies.
w Nie stwierdza siê istotnego wp³ywu: wie- ku, p³ci, iloœci przerzutów do mózgu, ro- dzaju rozpoznania histopatologicznego NKRP, czasu od rozpoznania raka p³uca do wyst¹pienia przerzutów do OUN i wy- st¹pienia przerzutów do OUN jako pierw- szego objawu raka p³uca na czas prze-
¿ycia chorych po paliatywnym napromie- nianiu przerzutów NKRP do mózgu.
PIŒMIENNICTWO
1. Zatoñski W, Tyczyñski J. Nowotwory z³oœliwe w Polsce w 1995 roku. Warszawa 1998.
2. Sen M, Demiral AS, Cetingoz R, Alanyali H, Akman F, Senturk D, Kinay M. Radiother Oncol 1998 Ja, 46 (1): 33-8.
3. Delattre J, et al. Arch Neurol 1988; 45: 741-4.
4. Arbit E. Neuroserg Quart 1995; 5: 1-17.
5. Nieder C, Niewald M, Schnabel K. Strahlenther Onkol 1994 Jun; 170 (6): 335-41.
6. Arbit E, Wronski M, Burt, Galicich JH, Cancer 1995 Sep 1; 76 (5): 765-73.
7. Chatani M, Matayoshi Y, Masaki N, Inoue T.
Strahlenther Onkol 1994 Mar; 170 (3): 155-61.
8. Nieder C, Berberrich W, Schnabel K. Int J Ra- diat Oncol Biol Phys 1997 Aug 1; 39 (1): 25-30.
9. Hsiung Cy, Leung SW, Wang CJ, Lo SK, Chen HC, Sun LM, Fang FM, J Neurooncol 1998 Jan; 36 (1): 71-7.
10. Ryan Gf, Ball DL, Smith JG Int J Radia Oncol Biol Phys 1995 Jan; 15; 31920: 273-8.
11. Bergqvist M, Brattstrom D, Bennmarker H, Wa- genius G, Riska H, Brodin O. Lung cancer 1998, Apr 20 (1): 57-63.
ADRES DO KORESPONDENCJI lek. med. AAnnnnaa BBrrzzoozzoowwsskkaa II Oddzia³ Onkologii Ogólnej Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej ul. Jaczewskiego 7
20-090 Lublin
P
Prraaccaa zzoossttaa³³aa zzaapprreezzeennttoowwaannaa ppooddcczzaass V
V KKoonnffeerreennccjjii NNaauukkoowwoo--SSzzkkoolleenniioowweejj RRaakk pp³³uu-- c
caa,, kkttóórraa ooddbbyy³³aa ssiiêê ww GGddaaññsskkuu,, ww ppaaŸŸddzziieerr-- n
niikkuu 22000000 rr.. ppoodd aauussppiiccjjaammii PPoollsskkiieeggoo TToo-- w
waarrzzyyssttwwaa OOnnkkoollooggiicczznneeggoo oorraazz PPoollsskkiieeggoo T
Toowwaarrzzyyssttwwaa FFttyyzzjjooppnneeuummoonnoollooggiicczznneeggoo..
Zaprenumeruj Przewodnik Mened¿era Zdrowia!
Redakcja:
TERMEDIA sp. z o.o.
Cena prenumeraty:
6 numerów na 2001 r.: 48,00 z³
Pismo zarz¹dzaj¹cych szpitalami i przychodniami, udzielaj¹ce prak- tycznych wskazówek nt. nowocze- snych metod zarz¹dzania w s³u¿bie zdrowia, zagadnieñ prawnych i eko- nomicznych, inwestycji, zaopatrze- nia szpitali w sprzêt medyczny.
Pismo prezentuje tak¿e prace z dziedziny medycyny, dotycz¹ce m.in. leczenia farmakologicznego zaka¿eñ ischorzeñ szpitalnych oraz technik operacyjnych i zabiegowych stosowanych w szpitalnictwie.
Wp³at mo¿na dokonywaæ:
TERMEDIA sp z o.o.
ul. Kleeberga 8 61-615 Poznañ WBK SA III Oddzia³ Poznañ 10901359-604022-128-0100-01
Na przekazie pocztowym proszê zaznaczyæ – Przewodnik Mened¿era Zdrowia
