E D Formularz zgłoszeniowy
do Szkoły Podstawowej/Przedszkola Optima w Pabianicach
PROSIMY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI Dane uczennicy/ucznia
Płeć: ⃝ kobieta ⃝ mężczyzna
pierwsze imię ...
drugie imię... lub nie posiada ⃝ nazwisko ...
data urodzenia dzień ... miesiąc ... rok ...
miejsce urodzenia ...
PESEL (dla obywatelki/a Polski) ... (11 cyfr) nr paszportu (dla obywatelki/a innego państwa) ...
klasa do której ma być przyjęta/y uczennica/uczeń ...
adres zameldowania:
ul. ... nr domu ...
nr mieszkania ...
miejscowość ... ...
kod pocztowy ... - ...
województwo... ...
powiat...
gmina...
adres zamieszkania:
ul. ... nr domu ... nr mieszkania ...
miejscowość ... ...
kod pocztowy ... - ...
województwo... ...
powiat...
gmina...
Nazwa i adres szkoły rejonowej/przedszkola
nazwa...
ul. ... nr ...
miejscowość ...
kod pocztowy ... - ...
województwo... ...
powiat...
gmina...
drugi język nowożytny ...
Uczennica/uczeń posiada orzeczenie z publicznej poradni psychologiczno-pedagogicznej o potrzebie kształcenia specjalnego: ⃝ TAK ⃝ NIE
(Jeśli wybrano „TAK” - proszę zaznaczyć którą z niżej wymienionych)
Uczennica/uczeń posiada orzeczenie ze względu na:
⃝ niepełnosprawność intelektualną w stopniu lekkim, niedostosowanie społeczne, zagrożenie niedostosowaniem społecznym, zaburzenia zachowania, zagrożenie uzależnieniem, choroby przewlekłe
⃝ niepełnosprawność narządu wzroku (osoby niewidome, słabowidzące), niepełnosprawność ruchową, w tym afazja, zaburzenia psychiczne
⃝ niepełnosprawność narządu słuchu, niepełnosprawność intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym
⃝ niepełnosprawność intelektualną w stopniu głębokim, niepełnosprawności sprzężone oraz autyzm, w tym zespół Aspergera
Uczennica/uczeń posiada opinię o specyficznych trudnościach w nauce (dysgrafia, dysleksja, dysortografia, dyskalkulia)
⃝ TAK ⃝ NIE
(Jeśli wybrano „TAK” - proszę zaznaczyć którą z niżej wymienionych)
⃝ dysgrafia ⃝ dysortografia
⃝ dysleksja ⃝ dyskalkulia
Dane rodziców/ opiekunów prawnych Matka/ opiekunka prawna
pierwsze imię ...
drugie imię... lub nie posiada ⃝ nazwisko ...
adres zameldowania:
ul. ...
nr domu ... nr mieszkania ...
miejscowość ... ...
kod pocztowy ... - ...
województwo... ...
powiat...
gmina...
adres zamieszkania:
ul. ...
nr domu ... nr mieszkania ...
miejscowość ... ... kod pocztowy ...
- ...
województwo... ...
powiat...
gmina...
adres do korespondencji:
ul. ...
nr domu ... nr mieszkania ...
miejscowość ... ...
kod pocztowy ... - ...
województwo... ...
powiat...
gmina...
oświadczam, że jestem jedynym opiekunem prawnym ⃝ TAK ⃝ NIE
(Jeśli wybrano „TAK” - proszę wpisać na jakiej podstawie (nazwa dokumentu, data wydania):
...
... ...
adres e-mail: ...
numer telefonu: ...
Ojciec/ opiekun prawny
Pierwsze imię ...
Drugie imię... lub nie posiada ⃝ nazwisko ...
adres zameldowania:
ul. ...
nr domu ... nr mieszkania ...
miejscowość ... ...
kod pocztowy ... - ...
województwo... ...
powiat...
gmina...
adres zamieszkania:
ul. ...
nr domu ... nr mieszkania ...
miejscowość ... ...
kod pocztowy ... - ...
województwo... ...
powiat...
gmina...
adres do korespondencji:
ul. ...
nr domu ... nr mieszkania ...
miejscowość ... ...
kod pocztowy ... - ...
województwo... ...
powiat...
gmina...
oświadczam, że jestem jedynym opiekunem prawnym ⃝ TAK ⃝ NIE
(Jeśli wybrano „TAK” - proszę wpisać na jakiej podstawie (nazwa dokumentu, data wydania):
...
... ...
adres e-mail: ...
numer telefonu: ...
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich i mojego dziecka w celu
podejmowania działań edukacyjnych szkoły (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2015r. poz. 2135 ze zm.). Przysługuje mi prawo dostępu do treści danych osobowych moich i mojego dziecka oraz ich poprawiania.
...
data, podpis Wymagane dokumenty:
Wniosek
Oświadczenie - podstawa programowa Uzgodnienie - plan nauczania
Zobowiązanie - egzaminy roczne Zobowiązanie - rezygnacja
Opinia poradni psychologiczno-pedagogicznej - na podstawie art. 16 ust. 10 Ustawy o systemie oświaty
Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (jeśli dotyczy) Opinia o specyficznych trudnościach w nauce (jeśli dotyczy)
...
miejscowość, data
...
...
... ...
....
... ...
....
imię i nazwisko matki/opiekunki prawnej, adres imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego, adres
zameldowania zameldowania
E D - 1 Dyrektor
Szkoły Podstawowej OPTIMA w Pabianicach
W N I O S E K
Jako rodzice/opiekunowie
prawni ... (imię i nazwisko dziecka) ur. ... (dzień-miesiąc-rok) wnosimy o zezwolenie na spełnianie przez nasze dziecko realizacji obowiązku nauki poza szkołą/przedszkolem zgodnie z art. 16 ust. 8 Ustawy o systemie oświaty od dnia 01.09.2016 r.
... ...
...
podpis matki/opiekunki prawnej podpis ojca / opiekuna prawnego
...
miejscowość, data
...
...
...
imię i nazwisko matki/opiekunki prawnej, adres zameldowania
...
...
...
imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego, adres zameldowania
E D - 2 O Ś W I A D C Z E N I E
Jako rodzice/opiekunowie prawni ... ...
(imię i nazwisko dziecka) ur. ... ... (dzień-miesiąc-rok) oświadczamy, iż zapewnimy dziecku warunki umożliwiające realizację podstawy programowej obowiązującej na jego etapie edukacyjnym.
... ...
...
podpis matki/opiekunki prawnej podpis ojca / opiekuna prawnego
...
miejscowość, data
...
...
...
imię i nazwisko matki/opiekunki prawnej, adres zameldowania
...
...
...
imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego, adres zameldowania
E D - 3 U Z G O D N I E N I E
Jako rodzice/opiekunowie prawni ...
(imię i nazwisko dziecka) ur. ... (dzień-miesiąc-rok) oświadczamy, że zgadzamy się z uzgodnionym ze szkołą planem nauczania na dany rok szkolny.
... ...
...
podpis matki/opiekunki prawnej podpis ojca / opiekuna prawnego
...
miejscowość, data
...
...
...
imię i nazwisko matki/opiekunki prawnej, adres zameldowania
...
...
...
imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego, adres zameldowania
E D - 4
Z O B O W I Ą Z A N I E *)
Jako rodzice/opiekunowie
prawni ... (imię i nazwisko dziecka) ur. ... (dzień-miesiąc-rok) zobowiązujemy się do przystępowania w każdym roku szkolnym przez nasze dziecko do rocznych egzaminów klasyfikacyjnych.
... ...
...
podpis matki/opiekunki prawnej podpis ojca / opiekuna prawnego
...
miejscowość, data
...
...
...
imię i nazwisko matki/opiekunki prawnej, adres zameldowania
...
...
...
imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego, adres zameldowania
E D - 5
Z O B O W I Ą Z A N I E
Jako rodzice/opiekunowie prawni ...
(imię i nazwisko dziecka) ur. ... (dzień-miesiąc-rok) zobowiązujemy się do poinformowania szkoły w ciągu 7 dni w przypadku rezygnacji z edukacji dziecka w tutejszej placówce.
... ...
...
podpis matki/opiekunki prawnej podpis ojca / opiekuna prawnego
