WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

(1)

„Aktywny samorząd”

Program finansowany ze środków

Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Pieczęć nagłówkowa Znak sprawy:MOPS.ZON.454. ……..……. /2019

Wpłynęło dnia ……….. L.dz. ………

WNIOSEK

o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”

Moduł II

pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym

1. Dane wnioskodawcy

Imię i nazwisko PESEL

Adres zamieszkania:

ulica, nr domu/ mieszkania

Kod pocztowy Gdynia

Telefon E-mail Nr dowodu

osobistego Dowód osobisty

wydany przez

Data wydania dowodu osobistego

Data ważności dowodu osobistego Adres do korespondencji, jeśli jest

inny niż ww.: ulica, nr domu/ mieszkania

Kod pocztowy Miejscowość

2. Stan prawny i rodzaj niepełnosprawności

Posiadane orzeczenie o stopniu niepełnosprawności ważne do

Stopień znaczny Stopień umiarkowany Stopień lekki Symbol/ kod

przyczyny niepełnosprawności

Posiadane orzeczenie ważne do Inwalidztwo spowodowane stanem narządu symbol/ kod przyczyny niepełnosprawności całkowita niezdolność do pracy

i samodzielnej egzystencji

całkowita niezdolność do pracy

częściowa niezdolność do pracy

3. Aktywność zawodowa

Prosimy o wpisanie znaku „X” w odpowiednich rubrykach.

Jestem zatrudniony/zatrudniona Tak Nie

Posiadane orzeczenie o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów ważne do

I grupa II grupa III grupa Inwalidztwo spowodowane stanem narządu

(2)

Forma zatrudnienia i informacja o pracodawcy

Nazwa pracodawcy

Adres miejsca pracy

Telefon kontaktowy do pracodawcy

Zatrudnienie na podstawie umowy o pracę Tak Nie

Zatrudnienie na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę Tak Nie Zatrudnienie na podstawie umowy o pracę lub na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz

spółdzielczej umowy o pracę – proszę wskazać na jaki okres została zawarta umowa

Zatrudnienie na podstawie umowy cywilnoprawnej np. zlecenia, o dzieło, inne Tak Nie

Zatrudnienie w formie stażu zawodowego Tak Nie

Inne formy zatrudnienia

(jakie?) Tak Nie

Działalność gospodarcza Tak Nie

Działalność rolnicza Tak Nie

Nr NIP

wpis do ewidencji działalności gospodarczej/rolniczej nr i nazwa urzędu

Rejestracja w Urzędzie pracy

Rejestracja w urzędzie pracy jako osoba bezrobotna Tak Nie Data rejestracji Rejestracja w urzędzie pracy jako osoba poszukująca

pracy i niepozostająca w zatrudnieniu Tak Nie Data rejestracji

4. Korzystanie ze środków PFRON

Czy wnioskodawca wcześniej otrzymał dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programów:

 STUDENT

 STUDENT 2

 Pilotażowy program „Aktywny samorząd” Moduł II

Tak

(proszę podać łączną liczbę semestrów oraz w jakich latach przyznane było dofinansowanie) Nie

Czy w ciągu 3 lat ostatnich wnioskodawca był stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie wnioskodawcy i/lub posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON lub realizatora programu

Tak Nie

Wnioskodawca lub jego podopieczny w latach 2016, 2017, 2018 korzystał ze środków PFRON (dofinansowania do:

likwidacji barier architektonicznych, technicznych i w komunikowaniu się, do sprzętu rehabilitacyjnego oraz dofinansowania w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”).

UWAGA! Należy pominąć dofinansowania do uczestnictwa w turnusach rehabilitacyjnych oraz dofinansowania do zakupu przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych realizowanych przez ośrodki pomocy społecznej

Tak, korzystałem Nie, nie korzystałem

Rok Zadanie w ramach którego udzielono wsparcia

dofinansowania ^Wysokość

zł zł zł zł zł zł zł zł

RAZEM zł

(3)

5. Poziom kształcenia, na który wnioskodawca stara się o dofinansowanie Uwaga!

Czy wnioskodawca pobiera równocześnie naukę w ramach kilku z poniższych poziomów/form kształcenia lub kilku kierunków danej formy kształcenia?

Tak, proszę podać

liczbę Nie

Szkoła policealna Kolegium pracowników służb społecznych

Kolegium nauczycielskie

Nauczycielskie kolegium języków obcych Studia I stopnia

(licencjackie)

Studia II stopnia (magisterskie)

Jednolite studia magisterskie

Studia podyplomowe Studia

doktoranckie Przewód doktorski Inne (jakie?), proszę wpisać poniżej

Kierunek nauki/studiów Data rozpoczęcia nauki/studiów

Rok nauki jaki wnioskodawca realizuje w ww. szkole/uczelni

Semestr nauki jaki wnioskodawca realizuje w ww. szkole/uczelni System / tryb nauki z jakiego wnioskodawca korzysta lub będzie korzystał

Stacjonarny Niestacjonarny Za pośrednictwem internetu

Nauka nieodpłatna

Nauka

odpłatna Liczba semestrów Pełna nazwa szkoły/uczelni

Ulica nr posesji

Kod pocztowy Miejscowość

Czy wnioskodawca studiuje w przyspieszonym trybie Tak Nie

Czy wnioskodawcazmienił kierunek lub szkołę/uczelnię, ponownie rozpoczynając naukę od

poziomu (semestr/półrocze) objętego uprzednio dofinansowaniem ze środków PFRON? Tak Nie

Czy wniosek dotyczy powtarzanego semestru/półrocza nauki?

Tak, (proszę wskazać

rok/semestr nauki) Nie

WYPEŁNIĆ W PRZYPADKU POWTARZANIA SEMESTRU

Czy powtarzane półrocze/semestr nauki był uprzednio dofinansowany ze środków PFRON? Tak Nie Czy powtarzanie półrocza/semestru nauki nastąpiło więcej niż raz

w czasie trwania nauki danej formy kształcenia?

Tak, (proszę wskazać

lata/semestry nauki) Nie

Przyczyna powtarzania półrocza/semestru nauki

(4)

6. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania – wnioskowana kwota dofinansowania (w odniesieniu do jednego półrocza / semestru)

Specyfikacja kosztów nauki

Wysokość odpłatności lub

kosztu

Wysokość dofinansowania (np.

stypendium) z innych źródeł niż

PFRON

Rzeczywisty koszt pomniejszony o kwotę dofinansowania z innych

źródeł niż PFORN Czesne - opłata za naukę

UWAGA! w przypadku, gdy wnioskodawca ponosi koszty związane z równoczesną nauką na kilku kierunkach studiów lub szkołach/uczelniach - ponoszone z tego tytułu koszty należy w niniejszym wierszu wpisać oddzielnie

zł zł

Opłata za przeprowadzenie przewodu doktorskiego (w przypadku osób, które mają wszczęty przewód doktorski, a nie są uczestnikami studiów doktoranckich)

zł zł zł

Koszty kształcenia (np. dojazdy, zakup książek itp.)

zł zł zł

RAZEM zł

Wnioskowana kwota dofinansowania

czesne - opłata za naukę

zł

przeprowadzenie przewodu doktorskiego

zł

koszty kształcenia

zł

Łączna wnioskowana kwota dofinansowania

zł

7. Rodzaj gospodarstwa domowego oraz wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu

Uwaga! należy wypełnić zgodnie z oświadczeniem o wysokości dochodów stanowiącym załącznik nr 1 do wniosku

Lp. Osoby we wspólnym gospodarstwie domowym stopień pokrewieństwa: mąż, żona, syn, córka, itp. ^Wiek

Źródło dochodu

wynagrodzenie, renta, emerytura, inne (należy wymienić wszystkie źródła dochodu)

Średni miesięczny dochód netto

1 WNIOSKODAWCA zł

2 zł

3 zł

4 zł

5 zł

6 zł

7 zł

8 zł

RAZEM

zł

 liczba członków rodziny we wspólnym gospodarstwie domowym (razem z wnioskodawcą)

 łączny średni miesięczny dochód netto w rodzinie (kwota RAZEM z tabeli powyżej) zł Średni miesięczny dochód netto przypadający na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie

domowym z wnioskodawcą (tj. łączny średni miesięczny dochód netto podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym) wynosi

zł Jestem osobą samotnie zamieszkującą i samodzielnie prowadzącą gospodarstwo domowe Tak Nie

Posiadam aktualną Kartę Dużej Rodziny Tak Nie

(5)

8. Oświadczenia

Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233, §1 Kodeksu karnego i pouczony o jego treści:

„kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”. Oświadczam, że:

 informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą

 nie ubiegam się i nie będę w danym roku ubiegał się odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel ze środków PFRON – za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie innego samorządu powiatowego)

 obecnie nie korzystam z przerwy w kontynuowaniu nauki, w trakcie której nie ponoszę kosztów nauki (urlop dziekański, urlop zdrowotny)

 przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez MOPS oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną

 zobowiązuję się niezwłocznie zgłaszać MOPS w Gdyni o wszelkich zmianach dotyczących danych zawartych we wniosku

 zapoznałem się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”, które przyjmuję do wiadomości i stosowania (tekst programu jest dostępny pod adresem:

www.pfron.org.pl )

 przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy.

Gdynia, dnia Czytelny podpis

wnioskodawcy lub pełnomocnika

Uwaga! należy uzupełnić w przypadku osób zatrudnionych (o ile dotyczy)

 posiadam środki finansowe w wysokości wystarczającej na obowiązkowy 15% wkład własny kwoty brutto do realizacji zadania

 posiadam środki finansowe w wysokości wystarczającej na obowiązkowy 65% wkład własny kwoty brutto do realizacji zadania (w przypadku wnioskodawców ubiegających się o dofinansowanie do więcej niż jednej formy kształcenia

 posiadam środki finansowe w wysokości wystarczającej na obowiązkowy 50% wkład własny kwoty brutto do realizacji zadania (w przypadku wnioskodawców ubiegających się o dofinansowanie do więcej niż jednej formy kształcenia

(6)

9. Forma przekazania dofinansowania (proszę o wybranie jednej opcji)

Wyrażam zgodę na przelew dofinansowania na konto szkoły/uczelni, w której dokonano realizacji dofinansowania

Wnioskodawcy lub pełnomocnika

Wyrażam zgodę na przelew dofinansowania na wskazany przeze mnie rachunek bankowy

Nazwa banku Dane właściciela rachunku

Imię, nazwisko, adres Nr konta

10. Wymagane załączniki do wniosku

Uwaga! W przypadkach, w których wymagane jest złożenie kserokopii lub skanu dokumentów niezbędne jest przedstawienie oryginałów do wglądu.

Oświadczenie o wysokości dochodów – załącznik nr 1 do wniosku

Kserokopia/skan orzeczenia o niepełnosprawności, stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia do celów rentowych (w przypadku orzeczeń ZUS, konieczny jest rozszerzony wypis z orzeczenia)

Zaświadczenie ze szkoły/uczelni – załącznik nr 8 do wniosku

Kserokopia/skan potwierdzonego notarialnie pełnomocnictwa do reprezentowania wnioskodawcy w zakresie umożliwiającym realizację dofinansowania wraz z pisemnym oświadczeniem pełnomocnika, iż nie jest on i w ciągu ostatnich 3 lat nie był właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm(y), oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku ani nie jest i nie był w żaden inny sposób powiązany z zarządem tych firm poprzez np.: związki gospodarcze, rodzinne, osobowe itp.

Kserokopia/skan „Karty Dużej Rodziny”

inne załączniki wskazane przez realizatora, niezbędne do weryfikacji danych, których nie można uzyskać na

podstawie złożonych dokumentów (np. potwierdzenie poszkodowania w wyniku działania żywiołu lub innych

zdarzeń losowych)

(7)

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Gdyni, zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016 r., s. 1 z późn. zm.) informuje, iż:

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Gdyni, ul. Grabowo 2, 81-265 Gdynia.

2. Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych jest możliwy jest pod numerem tel. 58 782-01-20, od poniedziałku do piątku, w godz. 7.30 - 15.30.

3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji dofinansowania w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”

ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na podstawie Art. 6 ust. 1 lit. c i e RODO oraz w związku z art. 47 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2018 r.

poz. 511 z późn. zm.).

4. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa tj. Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z siedzibą w Warszawie, Al. Jana Pawła II 13 w celu monitorowania i kontroli prawidłowości realizacji programu przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej oraz do celów sprawozdawczych i ewaluacyjnych, a także inne organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa oraz inne podmioty, które na podstawie stosownych umów podpisanych z Miejskim Ośrodkiem Pomocy Społecznej w Gdyni przetwarzają dane osobowe dla których Administratorem jest Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Gdyni.

5. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa tj. Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z siedzibą w Warszawie, Al. Jana Pawła II 13 w celu monitorowania i kontroli prawidłowości realizacji programu przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej oraz do celów sprawozdawczych i ewaluacyjnych , a także inne organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa oraz inne podmioty, które na podstawie stosownych umów podpisanych z Miejskim Ośrodkiem Pomocy Społecznej w Gdyni przetwarzają dane osobowe dla których Administratorem jest Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Gdyni.

6. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres wynikający z przepisów prawa, w szczególności ustawy z dnia 14 lipca 1983 r.

o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach oraz rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych i sporządzonej na ich podstawie Instrukcji Kancelaryjnej obowiązującej w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Gdyni, a po jego zakończeniu zostaną niezwłocznie usunięte.

7. W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych przysługują Pani/Panu następujące uprawnienia:

1) prawo dostępu do danych osobowych, w tym prawo do uzyskania kopii tych danych;

2) prawo do żądania sprostowania (poprawienia) danych osobowych w przypadku, gdy dane są nieprawidłowe lub niekompletne;

3) prawo do żądania usunięcia danych osobowych (tzw. Prawo do bycia zapomnianym) w przypadku, gdy:

 dane nie są już niezbędne do celów, dla których były zebrane lub w inny sposób przetwarzane,

 wniosła Pani/Pan sprzeciw wobec przetwarzania danych osobowych,

 cofnęła Pani / cofnął Pan zgodę na przetwarzanie danych osobowych w przypadku, gdy była to jedyna przesłanka przetwarzania danych,

 dane osobowe przetwarzane są niezgodnie z prawem,

 dane osobowe muszą być usunięte w celu wywiązania się z obowiązku wynikającego z przepisów prawa;

4) prawo do żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych w przypadku, gdy:

 kwestionuje Pani/Pan prawidłowość danych osobowych,

 przetwarzanie danych jest niezgodne z prawem,

 Administrator nie potrzebuje już danych dla swoich celów, potrzebuje ich Pan/i do ustalenia, obrony lub dochodzenia roszczeń swoich roszczeń,

 wniosła Pani/ wniósł Pan sprzeciw wobec przetwarzania danych - do czasu ustalenia czy prawnie uzasadnione podstawy po stronie administratora są nadrzędne wobec podstawy sprzeciwu;

5) prawo do przenoszenia danych w przypadku, gdy łącznie spełnione są następujące przesłanki:

 przetwarzanie danych odbywa się na podstawie umowy lub na podstawie zgody,

 przetwarzanie odbywa się w sposób zautomatyzowany;

6) prawo sprzeciwu wobec przetwarzania danych - w przypadku gdy łącznie spełnione są następujące przesłanki:

 zaistnieją przyczyny związane z Pani/Pana szczególną sytuacją, w przypadku przetwarzania danych na podstawie zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej przez Administratora

 przetwarzanie jest niezbędne do celów wynikających z prawnie uzasadnionych interesów realizowanych przez Administratora lub przez stronę trzecią, z wyjątkiem sytuacji, w których nadrzędny charakter wobec tych interesów mają interesy lub podstawowe prawa i wolności osoby, której dotyczą, wymagające ochrony danych osobowych.

8. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego (Prezesa Urzędu Ochrony Danych osobowych - ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), gdy uzna Pani/Pan, iż Pani/Pana dane osobowe są przetwarzane niezgodnie z wymogami prawa.

9. Podanie Pani/Pana danych osobowych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie będzie skutkowało brakiem możliwości realizacji dofinansowania ze środków PFRON.

10. Pani/Pana dane osobowe nie będą podlegały profilowaniu ani nie będą przekazywane do państw trzecich w rozumieniu RODO.

………

Czytelny podpis wnioskodawcy lub pełnomocnika

(8)

Część wniosku wypełniana przez MOPS w Gdyni

11. Wypełnia pracownik MOPS w Gdyni

Data wpływu wniosku Pieczątka i podpis pracownika

ADNOTACJE URZĘDOWE

12. Weryfikacja formalna wniosku

Wniosek kompletny

Wniosek uzupełniony w terminie

Wniosek nieuzupełniony

w terminie Weryfikacja formalna wniosku pozytywna

Weryfikacja formalna wniosku negatywna Data dokonania weryfikacji

formalnej wniosku i przekazania wniosku do Komisji

Pieczątka i podpis pracownika dokonującego weryfikacji formalnej wniosku

13. Decyzja w sprawie dofinansowania na podstawie rekomendacji Komisji

Decyzja pozytywna Decyzja negatywna Przyznana kwota

dofinansowania zł Data,

pieczątka i podpis Uzasadnienie decyzji odmownej

14. Deklaracja bezstronności

Oświadczam, że:

 nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z wnioskodawcą

 nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku

 nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem zatrudniony, w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u wnioskodawcy

 nie pozostaję z wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności.

Zobowiązuję się do:

 ochrony danych osobowych wnioskodawcy

 pełnienia swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie

 niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności

 zrezygnowania z oceny wniosku/przygotowania umowy/obecności przy podpisywaniu umowy z wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieje zdarzenie wskazane w powyższym oświadczeniu.

Data, pieczątka i podpis pracownika dokonującego weryfikacji formalnej wniosku

Data, pieczątki i podpisy pracowników przygotowujących umowę, jak też pracowników obecnych przy podpisywaniu umowy Data, pieczątka i podpis radcy prawnego

ze strony Realizatora akceptującego umowę

Data, pieczątka i podpis dyrektora MOPS upoważnionego do podpisania umowy