I-ZP.271.1.2020
Załącznik Nr 5 ...
/pieczęć adresowa wykonawcy/
WYKAZ DOSTAW
Dotyczy postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn: :
” Kompleksowy program rozwoju Zespołu Szkół im. Stanisława Staszica w Staszowie- zakup i dostawa sprzętu ICT”
Lp. Nazwa zadania/ zakres
Nr i data podpisania umowy(jeżeli była
podpisana) Podać kwotę na
jaką były realizowane
dostawy
Data wykonania dostaw (od DD-MM-RR do DD-MM-RR)
Miejsce realizowanych dostaw/Zamawiający
1.
Do wykazu należy dołączyć dowody(referencje bądź inne dokumenty, oświadczenie – w przypadku gdy z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze
wykonawca nie jest w stanie uzyskać dowodów) potwierdzające, że te dostawy zostały wykonane należycie, lub są wykonywane należycie.
... dnia ...
...
(Podpis osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania wykonawcy)