Medycyna Praktyczna - portal dla lekarzy
Uzyskiwanie świadomej zgody pacjentki na leczenie. Aktualne (2004 r.) zalecenia Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
Obtaining valid consent
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Clinical Governance Advice No 6, October 2004 http://www.rcog.org.uk (cyt. 25.04.2005)
Data utworzenia: 12.09.2005 Ostatnia modyfikacja: 23.12.2008
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Ginekologia i PołoŜnictwo 2005/03
Uzyskiwanie zgody
Warunkiem uzyskania zgody pacjentki na leczenie, zabieg lub operację jest pewność, Ŝe chora rozumie istotę choroby, z powodu której proponuje się jej dany rodzaj leczenia, zna rokowanie, moŜliwe następstwa oraz ryzyko zaniechania takiego leczenia, jak równieŜ moŜliwe alternatywne sposoby postępowania. NaleŜy omówić z pacjentką wszelkie zagadnienia budzące jej wątpliwości.
Aby pacjentce moŜna było udzielić pełnego wsparcia, naleŜy się zapoznać z problemami omówionymi w wytycznych Department of Health/Welsh Office, dotyczących zgody pacjenta.[1,2] Wytyczne takie ustaliły równieŜ General Medical Council oraz British Medical Association.[3,4] Podczas przygotowania pacjentki do procedur inwazyjnych zawsze naleŜy pamiętać, Ŝe proces ten moŜe być dla niej źródłem stresu. Udzielanie informacji i uzyskiwanie zgody powinno się odbywać w odpowiednim czasie i w odpowiedni sposób; powinien to zrobić lekarz, który planuje nadzorowanie albo
przeprowadzenie zabiegu lub operacji.
Podczas uzyskiwania zgody naleŜy pamiętać o zasadach dobrej praktyki klinicznej. Pacjentki zawsze naleŜy traktować uprzejmie oraz z poszanowaniem ich godności. Informację powinno się przekazywać w warunkach umoŜliwiających zachowanie prywatności. Nie naleŜy przekazywać waŜnych informacji ani prosić o podjęcie decyzji w czasie badania ginekologicznego.[5] NaleŜy pamiętać, Ŝe pewne osoby, które nie są pacjentami w tradycyjnym tego słowa znaczeniu, mogą uznać niektóre określenia za protekcjonalne. Powszechnie akceptuje się takie określenia jak "cięŜarna", "partner"
oraz "ojciec dziecka". Rozmowę naleŜy odbyć w obecności krewnego, przyjaciela lub innej osoby, którą kobieta poprosiła o wsparcie (naleŜy jednak pamiętać, Ŝe istnieje mała grupa apodyktycznych czy nieodpowiednio zachowujących się partnerów lub krewnych, zatem przynajmniej część rozmowy naleŜy przeprowadzić z kobietą na osobności). W przypadku badania ginekologicznego niektóre kobiety zdecydowanie wolą lekarzy płci Ŝeńskiej. Postawa taka moŜe być
spowodowana względami etnicznymi, religijnymi lub kulturowymi, a takŜe urazem psychicznym przebytym w przeszłości.
Department of Health/Welsh Office wprowadził 4 formularze zgody, które wypełniają lekarze, leczący wszystkie kategorie pacjentów.[1,2] W połoŜnictwie i ginekologii większość rodzajów terapii dotyczy kobiet, które są w stanie samodzielnie udzielić zgody na leczenie. W przypadku wyboru postępowania operacyjnego, wypełnia się Formularz 1. Dodatek do wytycznych zawiera wskazówki dla lekarzy dotyczące wypełniania tego formularza, które mają zapewnić dostarczenie pacjentkom spójnych i wyczerpujących informacji.
Zakres zgody
Nie wolno przekraczać zakresu zgody udzielonej przez pacjentkę, z wyjątkiem przypadków nagłych, chociaŜ nawet wtedy naleŜy wykonać jedynie niezbędne czynności. W takich sytuacjach przed podjęciem dodatkowych działań zaleca się zdecydowanie zasięgnięcie opinii bardziej doświadczonego kolegi lub innego specjalisty. NaleŜy się starać wcześniej przewidzieć ewentualne czynności terapeutyczne i uzyskać na nie zgodę pacjentki, a takŜe ustalić, czy są zabiegi, którym pacjentka nie chciałaby się poddać lub wolałaby mieć więcej czasu na przemyślenie decyzji. Dotyczy to zwłaszcza sytuacji, gdy istnieją wątpliwości dotyczące rozpoznania lub metod leczenia, które moŜna rozstrzygnąć jedynie po wprowadzeniu kobiety w znieczulenie ogólne albo gdy nie jest ona juŜ w stanie uczestniczyć w podejmowaniu decyzji.
Procedury ginekologiczne Badanie ginekologiczne
Badanie dwuręczne. NaleŜy uzyskać ustną zgodę pacjentki, najlepiej w obecności osoby trzeciej, która będzie obecna podczas badania, i zapisać ten fakt w dokumentacji pacjentki.[5,6] Przeprowadzenie badań naruszających intymność wymaga odpowiednich zdolności komunikacyjnych.[5] WaŜne jest, aby ginekolog rozwaŜył, jakie informacje uzyska na podstawie badania, czy jest to badania przesiewowe, czy diagnostyczne, a takŜe czy przeprowadzenie takiego
badania jest w danym momencie konieczne.
Badanie piersi. Nie ma danych potwierdzających zasadność rutynowego badania piersi u kobiet cięŜarnych ani u kobiet niecięŜarnych przed ukończeniem 50. roku Ŝycia, u których nie występują objawy patologiczne.[5]
Jeśli badanie jest konieczne ze wskazań klinicznych, naleŜy uzyskać ustną zgodę pacjentki.
Przypadkowo wykryte zmiany patologiczne
Czasami podczas operacji nieoczekiwanie wykrywa się zmiany patologiczne, takie jak endometrioza, lub wskazujące na nowotwór złośliwy, stanowiące wskazanie do przeprowadzenia dodatkowych czynności operacyjnych. Jeśli wystąpią powikłania operacji, na przykład uszkodzenie trzewi, stanowiące stan zagroŜenia Ŝycia, naleŜy przeprowadzić operację naprawczą oraz udzielić pełnej informacji moŜliwie jak najszybciej po wybudzeniu się pacjentki. Na ogół wykonywanie dodatkowych czynności operacyjnych bez wcześniejszego omówienia ich z pacjentką nie jest rozsądne, nawet jeśli konsekwencją takiej decyzji będzie kolejna operacja.
Nie naleŜy usuwać jajników podczas histerektomii z powodu wykrycia w czasie operacji zmian patologicznych tych narządów bez wcześniejszego uzyskania świadomej zgody pacjentki (punkt 5.2 Dodatku). Lekarz przeprowadzający taką operację musi udokumentować i uzasadnić swoją decyzję. WaŜne jest, aby kobieta jak najwcześniej uzyskała informacje na temat wycięcia jajników oraz przyczyn jego wykonania. Aby zminimalizować częstość przypadków usunięcia jajników bez uprzedniej zgody pacjentki, naleŜy omówić potencjalną konieczność takiego zabiegu z kaŜdą kobietą, u której planuje się operację usunięcia macicy, oraz odnotować w dokumentacji preferencje pacjentki.
Oprócz nagłych przypadków chirurgicznych, w przypadku guza w miednicy niezwiązanego z narządem rodnym bądź związanego z nim, lecz będącego poza zakresem kompetencji osoby operującej, nie naleŜy podejmować operacji, dopóki nie zasięgnie się konsultacji odpowiedniego specjalisty. Dzięki temu kobiecie moŜna udzielić informacji o konieczności operacji oraz uzyskać od niej zgodę.
Nieoczekiwana ciąŜa
Przed przystąpieniem do operacji naleŜy wykluczyć ciąŜę.
CiąŜy prawidłowo rozwijającej się nie naleŜy przerywać bez zgody pacjentki, chyba Ŝe jest to konieczne dla ratowania jej Ŝycia.
Jeśli na początku operacji usunięcia macicy, w tym operacji z powodu nowotworu złośliwego, stwierdzi się ciąŜę, operację naleŜy odroczyć.
Stwierdzoną niespodziewanie ciąŜę ektopową naleŜy usunąć. NaleŜy załoŜyć, Ŝe kobieta chciałaby jej usunięcia oraz Ŝe odroczenie operacji niesie ze sobą duŜe ryzyko. Niepłodność NaleŜy uzyskać odrębną zgodę na leczenie niepłodności zgodnie z wymogami ustawy o zapłodnieniu i embriologii człowieka z 1990 roku (Human Fertilisation and Embryology Act) oraz zasadami postępowania (Code of Practice) ustalonymi przez Human Fertilisation and Embryology Authority.[7]
Sterylizacja
Lekarze udzielający kobiecie informacji na temat form trwałego ubezpłodnienia powinni pamiętać o aktualnych wytycznych dotyczących sterylizacji, wydanych przez odpowiednie instytucje.[8]
W przypadku jakichkolwiek wątpliwości dotyczących zdrowia psychicznego kobiety przed uzyskaniem od niej zgody na wykonanie operacji trwale pozbawiającej ją płodności naleŜy się zwrócić do sądu o wydanie odpowiedniej opinii.[8]
Procedury połoŜnicze
Zgoda uzyskana od kobiety odczuwającej ból oraz w trakcie porodu
NaleŜy zachować ostroŜność podczas uzyskiwania zgody od kobiety rodzącej. Dotyczy to zwłaszcza kobiet
odczuwających ból lub będących pod wpływem narkotycznych środków przeciwbólowych.[9] Od kobiet rodzących w znieczuleniu zewnątrzoponowym moŜna uzyskiwać zgodę w zwyczajowym trybie.
O dających się przewidzieć problemach, które mogą wystąpić podczas porodu, kobietę naleŜy poinformować w okresie przedporodowym.
Jeśli zachodzi konieczność uzyskania zgody od kobiety w trakcie porodu przebiegającego bez znieczulenia, na przykład na badanie przez pochwę, operacyjne ukończenie ciąŜy czy załoŜenie znieczulenia zewnątrzoponowego, informacji naleŜy udzielać między skurczami.
Jeśli to moŜliwe, uzyskanie zgody na zabiegi o nieodwracalnych skutkach naleŜy odroczyć.
Nie naleŜy uzyskiwać zgody na ubezpłodnienie od kobiety rodzącej. Wyjątkiem moŜe być sytuacja, gdy kobieta otrzymała wyczerpujące informacje na ten temat w okresie przedporodowym, miała moŜliwość zadawania pytań kompetentnemu lekarzowi i wyraziła wstępną zgodę na zabieg.[8]
Nie naleŜy uzyskiwać zgody na udział w badaniu naukowym od kobiety w trakcie porodu, chyba Ŝe:
- kobietę w pełni poinformowano o badaniu przed porodem oraz dano jej sposobność zadawania pytań, a ona wyraziła wstępną zgodę na udział;
- badanie naukowe ma duŜe znaczenie i nie moŜna go przeprowadzić w inny sposób; naleŜy wówczas uzyskać pełną akceptację komisji etycznej.
Zgoda na cięcie cesarskie w trybie nagłym
W zasadzie naleŜy uzyskiwać pisemną zgodę na wszelkie operacje odbywające się w znieczuleniu ogólnym lub
przewodowym. NaleŜy tak postępować równieŜ w przypadkach nagłych, choć uznaje się, Ŝe nie zawsze jest to moŜliwe i moŜna wówczas uzyskać zgodę ustną. PołoŜnik musi wpisać w dokumentacji fakt uzyskania ustnej zgody oraz przyczyny przeprowadzenia cięcia cesarskiego w trybie nagłym bez uzyskania zgody pisemnej.[10]
Jeśli w pełni świadoma kobieta odmawia zgody na wykonanie cięcia cesarskiego nawet po uzyskaniu wyczerpujących informacji na temat jego konieczności i moŜliwych następstw dla płodu, naleŜy uszanować jej Ŝyczenie.[1,2]
Badanie USG w ciąŜy
Przed wykonaniem przesiewowego badania USG u kobiety cięŜarnej naleŜy pacjentce udzielić pisemnej, jasnej informacji dotyczącej tego badania. Powinna ona obejmować charakter i cel badania oraz częstość wykrywania określonych stanów chorobowych.
Obecnie nie uwaŜa się za konieczne uzyskania pisemnej zgody na przesiewowe badania USG.[11]
Zgoda na badania przesiewowe
Badania przesiewowe (w tym testy laboratoryjne) obejmujące osoby zdrowe lub osoby, u których nie występują objawy chorobowe, wykonywane w celu wykrycia skłonności genetycznych albo wczesnych objawów stanów upośledzających zdrowie albo zagraŜających Ŝyciu mogą być waŜnym narzędziem skutecznej opieki medycznej. JednakŜe wątpliwości dotyczące takich badań są znaczne, na przykład ryzyko uzyskania wyników fałszywie dodatnich lub fałszywie ujemnych.
Następstwa medyczne, społeczne lub finansowe wyników niektórych badań mogą być powaŜne, nie tylko dla badanej osoby, ale takŜe dla jej rodziny.[12] Bardzo waŜne jest zatem wyjaśnienie kobiecie celów i następstw badania
przesiewowego oraz wątpliwości, które moŜe ono zrodzić, jak równieŜ upewnienie się, czy kobieta uzyskała oczekiwane informacje.[11]
Wystąpienie do sądu po orzeczenie
Jeśli lekarz wątpi w zdolności kobiety do udzielenia zgody lub nie moŜna znaleźć satysfakcjonującego rozwiązania problemu róŜnicy opinii dotyczących dalszego najkorzystniejszego dla niej postępowania, powinien on poradzić się doświadczonych kolegów. Jeśli sytuacja tego wymaga, naleŜy uzyskać poradę prawną, czy konieczne jest wystąpienie do sądu o wydanie orzeczenia. Jeśli jednak kobieta zostanie ubezwłasnowolniona, ale wcześniej odmówiła udzielenia zgody na leczenie po omówieniu problemu w czasie ciąŜy, naleŜy uszanować jej Ŝyczenia jak w przypadku osoby zdolnej do podjęcia decyzji, nawet jeśli miałoby się to odbyć kosztem płodu.[1,2] JeŜeli lekarz ma powaŜne wątpliwości, czy kobieta przewidziała obecne okoliczności podczas podejmowania decyzji, powinien wystąpić do sądu o orzeczenie.
Lekarz powinien wystąpić do sądu o orzeczenie, jeśli kobieta nie ma zdolności do udzielenia zgody na interwencję lekarską, która nie ma charakteru leczniczego lub budzi kontrowersje, na przykład sterylizację;[8]
Jeśli lekarz podejmie decyzję o wystąpieniu do sądu o orzeczenie, powinien jak najszybciej poinformować kobietę i jej przedstawicieli o swojej decyzji oraz o prawie do reprezentowania jej podczas posiedzenia sądu.
Dokumentacja multimedialna
Dokumentacja multimedialna moŜe stanowić część dokumentacji pacjenta. NaleŜy pamiętać, Ŝe kobieta musi wyrazić zgodę nie tylko na wykonanie takich obrazów, lecz równieŜ na ich uŜycie do konkretnych celów. Jeśli proponuje się kobiecie wykorzystanie tych obrazów do celów edukacyjnych lub szkoleniowych, naleŜy uzyskać od niej zgodę, a takŜe nie wykorzystywać ich do celów wykraczających poza zakres udzielonej zgody. Jeśli kobietę moŜna będzie rozpoznać na obrazie, naleŜy ją wyraźnie poinformować o tym fakcie przed uzyskaniem zgody. Istnieje róŜnica między sytuacją, w której cele badawcze lub dydaktyczne moŜna zrealizować w obrębie szpitala, a sytuacją, w której obrazy będą dostępne poza nim, kiedy szpital straci moŜliwość ich kontrolowania. W pewnych okolicznościach moŜna uzyskać zgodę na rozszerzone zastosowanie tych obrazów.[13]
Szkolenie
Wymaga się wyraźnej zgody kobiety na obecność studentów medycyny:
podczas konsultacji ginekologicznej lub połoŜniczej,
na sali operacyjnej w charakterze obserwatorów lub asysty operacyjnej,
podczas badania ginekologicznego; naleŜy uzyskać pisemną zgodę na badanie ginekologiczne kobiety znajdującej się w znieczuleniu ogólnym.[5]
Pobieranie próbek tkanek
Nie wymaga się odrębnej zgody na pobranie tkanki do badania histologicznego. Kobiety muszą mieć jednak świadomość faktu, Ŝe w trakcie zabiegu, na który wyraziły zgodę, mogą być pobrane próbki tkanek. NaleŜy udzielić im informacji o
badaniu histologicznym pobranych tkanek oraz Ŝe bloczki parafinowe oraz szkiełka będą zachowane, natomiast pozostały materiał tkankowy zostanie zniszczony. Zachowane preparaty tkankowe moŜna wykorzystywać w celach edukacyjnych i szkoleniowych. NaleŜy jednak uzyskać zgodę w przypadku uŜycia tkanek do badań naukowych, z wyjątkiem preparatów, które nie będą zawierać danych pacjentki.[14]
Wytyczne opracowali: C.R. Stewart i J.G. Thornton
Przeglądu dokonali: V.P. Argent FRCOG, Eastbourne; S. Bewley FRCOG, Londyn; J.P. Calvert FRCOG, Swansea; A.
Eddy (legal representative); D.I.M. Farquharson FRCOG, Edinburgh; B. Leigh (legal representative); H.J. Mellows FRCOG, Worksop; RCOG Consumers Forum; M.D. Read FRCOG, Gloucester; M.W. Seif MRCOG, Manchester; R.W.
Shaw FRCOG, Derby
Za ostateczną wersję odpowiedzialny jest Guidelines and Audit Committee of the RCOG.
WaŜne do października 2007 roku, chyba Ŝe zaznaczono inaczej.
Dodatek
Wytyczne dla pracowników ochrony zdrowia dotyczące formularza świadomej zgody na przeprowadzenie zabiegów połoŜniczych i ginekologicznych (Formularz 1 Department of Health/Welsh Office)
Niniejsze wytyczne przeznaczone są dla pracowników ochrony zdrowia uzyskujących zgodę pacjentek na
przeprowadzenie zabiegów i operacji. Formularz powstał na podstawie Formularza 1świadomej zgody Department of Health/Welsh Office. Jego celem jest zapewnienie, Ŝe wszystkie kobiety otrzymały spójne i wyczerpujące informacje.
Podczas wypełniania poszczególnych części naleŜy wytłumaczyć pacjentce przedstawione poniŜej problemy.
1. Nazwa proponowanego zabiegu lub przebiegu leczenia
Proszę nazwać i krótko wytłumaczyć, na czym polega interwencja, oraz podać przyczyny, dla których została ona zaproponowana pacjentce (tzn. w celu leczenia ... [nazwa stanu lub choroby]).
2. Proponowana procedura
NaleŜy wytłumaczyć pacjentce, na czym zabieg będzie polegał, podając między innymi informację na temat:
przewidywania czasu pobytu w szpitalu stosowania leków
znieczulenia (patrz niŜej)
szczegółów technicznych (w tym miejsca i wielkości nacięcia skóry oraz powstałej blizny) konieczności badania przez pochwę podczas zabiegu
bólu
okresu rekonwalescencji
moŜliwego wpływu na Ŝycie codzienne i osobiste (np. czas niezdolności do pracy, prowadzenia pojazdów, dźwigania cięŜarów oraz aktywności seksualnej)
usunięcia tkanek lub narządu
badania materiału tkankowego (przechowywanie/niszczenie) nagrania na taśmie wideo lub fotografowania.
Wyjaśnieniom tym powinno towarzyszyć wręczanie specjalnych informacji dla pacjentki.
3. Spodziewane korzyści
NaleŜy jasno opisać pacjentce, dlaczego moŜe oczekiwać, Ŝe interwencja lekarska poprawi jej stan lub doprowadzi do ustąpienia choroby.
4. PowaŜne lub często występujące powikłania
Aby pacjentka zrozumiała ryzyko związane z planowanym leczeniem, podczas omawiania problemu najlepiej unikać uŜywania pewnych określeń opisowych (np. małe/duŜe ryzyko) lub podawania danych odsetkowych. Lepiej stosować naturalne określenia i wyraŜać ryzyko w kategoriach względnych (np. na 100 osób poddanych tej procedurze u 5 wystąpią powikłania). NaleŜy pamiętać, Ŝe ocena ryzyka i postawa wobec niego jest róŜna u róŜnych osób (zarówno lekarzy, jak i chorych).
NaleŜy równieŜ poinformować pacjentkę o ryzyku związanym z jej zdrowiem lub określonym na podstawie danych z wywiadu i odnotować je na formularzu; dotyczy to na przykład otyłości, przebytych operacji, przebytych chorób, palenia tytoniu itd. Jeśli pacjentka tego sobie Ŝyczy, przed uzyskaniem od niej zgody naleŜy umoŜliwić jej omówienie dodatkowych czynników ryzyka z innym specjalistą.
Dostępne są dane dotyczące częstości niektórych powikłań związanych z określonymi zabiegami w skali kraju. Jeśli dany oddział lub operator dysponuje własnymi wiarygodnymi danymi dotyczącymi wskaźnika powikłań, powinien je przedstawić pacjentce wraz z danymi krajowymi.
Zaleca się dokładać wszelkich starań, aby rozróŜnić ryzyko powaŜnych powikłań od ryzyka częstych powikłań.
4.1. PowaŜne powikłania
Do powaŜnych powikłań procedur ginekologicznych, które występują ze zmienną częstością w pewnych okolicznościach, naleŜą:
zgon
zakrzepica Ŝylna/zatorowość płucna ponowna operacja
uszkodzenie jelit, pęcherza moczowego lub moczowodu.
NaleŜy równieŜ zwrócić uwagę na moŜliwe powikłania typowe dla planowanej procedury.
4.2. Częste powikłania Do częstych powikłań naleŜą:
zakaŜenie krwiaki zbliznowacenie zrosty
krwawienie
częstsze oddawanie moczu/utrata kontroli nad oddawaniem moczu niedokrwistość
osłabienie.
NaleŜy opisać wszelkie następstwa typowe dla planowanej procedury.
5. Wszystkie dodatkowe zabiegi, które mogą okazać się konieczne podczas operacji 5.1. Przetoczenie krwi
NaleŜy poinformować pacjentkę o częstości przetoczenia krwi podczas określonych operacji lub po nich oraz zapisać ten fakt na formularzu.
5.2. Inne czynności
NaleŜy wyjaśnić pacjentce, Ŝe podczas operacji występują czasami powikłania, które w przypadku niepodjęcia dodatkowych czynności operacyjnych mogą zagraŜać jej zdrowiu lub Ŝyciu. NaleŜy wyczerpująco omówić z pacjentką dodatkowe czynności, które mogą być konieczne podczas operacji na narządach miednicy mniejszej.
NaleŜą do nich m.in.:
wykonanie biopsji guza
usunięcie jajników podczas operacji wycięcia macicy usunięcie wyrostka robaczkowego
wycięcie macicy podczas operacji miomektomii zmiana laparoskopii na laparotomię.
6. Istota danej procedury, korzyści i zagroŜenia związane z alternatywnymi metodami leczenia, w tym z zaniechaniem leczenia
Na tym etapie lekarz powinien juŜ:
wytłumaczyć pacjentce, na czym będzie polegała planowana procedura
przedstawić alternatywne metody leczenia (takie jak leczenie zachowawcze, inna operacja lub zabieg mniej inwazyjny) oraz związane z nimi zagroŜenia i korzyści
omówić z pacjentką ryzyko i korzyści związane z zaniechaniem leczenia.
NaleŜy podkreślić znaczenie powyŜszych punktów w czasie podpisywania formularza zgody.
7. Ulotka/taśma z informacją
NaleŜy przedstawić pacjentce istotne informacje dotyczące planowanej procedury (albo w formie pisemnej, albo w innej, odpowiedniej dla niej) oraz odnotować ten fakt na formularzu zgody.
8. Znieczulenie
NaleŜy poinformować pacjentkę o rodzaju znieczulenia oraz o tym, Ŝe przed zabiegiem będzie miała okazję bardziej szczegółowo omówić ten problem z anestezjologiem.
9. Oświadczenie pacjentki - zabiegi, których nie wolno przeprowadzić bez jej odrębnej zgody
NaleŜy dopilnować, aby pacjentka poinformowała o wszelkich zabiegach, na które nie zgadza się bez uzyskania dodatkowych wyjaśnień; informacje te naleŜy odnotować na formularzu.
Załącznik
Wytyczne dotyczące postępowania klinicznego stanowią "systematycznie opracowane stanowiska, które pomagają lekarzom i chorym w podejmowaniu decyzji dotyczących właściwego postępowania w poszczególnych stanach
chorobowych". KaŜde zalecenie zostało systematycznie opracowane z uwzględnieniem wystandaryzowanej metodologii.
Szczegóły procesu powstawania wytycznych moŜna znaleźć w Clinical Governance Advice No 1: Guidence for the Development of RCOG Green-top Guidelines (dostępne na stronie internetowej RCOG: http://www.rcog.org.uk/clingov1).
Zalecenia nie narzucają jedynego sposobu postępowania lub leczenia. NaleŜy je oceniać, biorąc pod uwagę
indywidualne potrzeby chorego, dostępne środki i ograniczenia dotyczące danej instytucji oraz charakterystkę lokalnej populacji. UwaŜa się, Ŝe proces lokalnego dostosowania pozwoli na wykorzystywanie wytycznych w rutynowej praktyce.
Szczególną wagę przywiązano do zagadnień klinicznych, które nie zostały dokładnie wyjaśnione i mogą wymagać prowadzenia dalszych badań.
Aktualna wersja wytycznych jest dostępna na stronie www.rcog.org.uk/clingov1 Tłumaczył lek. Jacek Paciorek
Opublikowano za zgodą Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Londyn, 2005
Wytyczne dotyczące postępowania klinicznego RCOG stanowią systematycznie opracowane stanowiska, które pomagają lekarzom i chorym w podejmowaniu decyzji dotyczących właściwego postępowania w
poszczególnych stanach chorobowych. Wytyczne są opracowywane pod kierownictwem Guidelines and Audit Committee RCOG. Zalecenia nie narzucają jedynego sposobu postępowania lub leczenia. NaleŜy je oceniać, biorąc pod uwagę indywidualne potrzeby chorego, dostępne środki i ograniczenia dotyczące danej instytucji oraz charakterystykę lokalnej populacji. Jak się uwaŜa, proces lokalnego dostosowania pozwoli na
wykorzystywanie wytycznych w rutynowej praktyce. Aktualna wersja wytycznych jest dostępna na stronie www.rcog.org.uk.
Piśmiennictwo
1. Department of Health, 2001 [www.dh.gov.uk]
2. Welsh Office, 2001 [www.wales.gov.uk]
3. General Medical Council, 1998 [www.gmc-uk.org]
4. British Medical Association. Consent Toolkit. 2nd ed. London: BMA, 2003 [www.bma.org.uk]
5. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Gynaecological Examinations: Guidelines for Specialist Practice.
London: RCOG, 2002 [www.rcog.org.uk/mainpages.asp?PageID=782]
6. General Medical Council. Guidance: Intimate Examinations. London: GMC, 2001 [www.gmc-uk.org]
7. Human Fertilisation and Embryology Authority. Code of Practice. 6th ed. London: HFEA, 2004 [www.hfea.gov.uk/hfea]
8. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Male and Female Sterilisation. Evidence-based Clinical Guideline No. 4. London: RCOG Press, 2004
9. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Information and Consent for Anaesthesia. London:
Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, 1999
10. National Collaborating Centre for Women s and Children s Health. Caesarean Section. Clinical Guideline. London:
RCOG Press, 2004
11. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Routine Ultrasound Screening in Pregnancy: Protocol, Standards and Training. Supplement to Ultrasound Screening for Fetal Abnormalities. Report of the RCOG Working Party. London:
RCOG Press, 2000
12. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Management of HIV in Pregnancy. Guideline No. 39. London:
RCOG, 2004
13. General Medical Council. Ethical Guidance 2002 [www.gmc-uk.org]
14. Medical Research Council. Human Tissue and Biological Samples for Use in Research, April 2001 [www.mrc.ac.uk]
Komentarz
Pojęcie świadomej zgody jest kluczową zasadą medycyny partnerskiej, w odróŜnieniu od medycyny paternalistycznej, gdzie pacjenci akceptowali decyzję lekarską, nie uczestnicząc świadomie w rozumowaniu lekarskim. Świadoma zgoda to nic innego, jak wyjaśnienie pacjentowi językiem dla niego zrozumiałym propozycji diagnostycznych i terapeutycznych oraz związanego z nimi ryzyka i wspólne podjęcie decyzji dotyczącej postępowania. Powinniśmy sobie uświadomić, Ŝe decyzję podejmują tu dwie strony - pacjent i lekarz. Lekarz jest więc równorzędnym partnerem pacjenta - jeśli pacjent Ŝąda określonego postępowania, a według lekarza nie jest ono wskazane, moŜe się nie zgodzić na jego wykonanie. Lekarz nie jest więc sprzedawcą usług lekarskich na rynku medycznym, ale działa niezaleŜnie zgodnie ze wskazaniami lekarskimi i zasadami deontologicznymi - to właśnie oznacza, Ŝe zawód lekarza jest "wolnym zawodem". Decyzje lekarskie są jednak ograniczone koniecznością uzyskania świadomej zgody pacjenta. Mimo Ŝe zasadę "świadomej zgody" polscy lekarze teoretycznie akceptują, to w praktyce jest ona często naruszana, a zgoda pacjenta bywa sprowadzana do podpisania krótkiego lakonicznego oświadczenia, bez uświadomienia podpisującemu istoty rozumowania lekarskiego. Ginekologia i połoŜnictwo nie stanowią tu wyjątku, równieŜ w tej specjalności zgoda na postępowanie czasem nie jest zgodą świadomą.
Bywa, Ŝe pacjentki nie otrzymują wystarczającej informacji o niepoŜądanych skutkach niektórych metod antykoncepcji, środków wczesnoporonnych, wkładek wewnątrzmacicznych oraz o szerokiej problematyce zapłodnienia pozaustrojowego - między innymi o problemie stymulacji hormonalnej i związanych z nią powikłaniach, w tym ryzyku powstawania płynów wysiękowych w jamach ciała, wykrzepiania wewnątrznaczyniowego i zagroŜeniu sepsą, czy z potrzebą "redukcji"
zarodków lub płodów. Nie porusza się czasem w ogóle, a czasem tylko w sposób lakoniczny i niewystarczający, problemu
nadliczbowych zarodków i ich zamraŜania, problemu tzw. matki zastępczej oraz dawców komórek rozrodczych. Nie zawsze informuje się pacjentki, Ŝe dziecko jest od momentu poczęcia suwerenem biologicznym, a nie przedmiotem własności. Nie zawsze dostrzega się problem, Ŝe diagnostyka prenatalna powinna słuŜyć ustaleniu wskazań do terapii prenatalnej, a nie selekcji genetycznej osobników naleŜących do gatunku homo sapiens. Rozwój biotechnologii prenatalnej rodzi lawinę trudnych problemów deontologicznych i nie sposób je tu wszystkie wymienić. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (Wielka Brytania) opracowało szczegółowe zasady uzyskiwania świadomej zgody pacjentki na proponowane postępowanie. W większości krajów europejskich powstały podobne opracowania - w wielu krajach w formie zapisów prawnych (ostatnio we Włoszech). Zasady obowiązujące w tym względzie róŜnią się w krajach Europy. W Polsce brakuje stosownych ustaleń, zwłaszcza dotyczących zapłodnienia pozaustrojowego, a sprawa jest pilna, bo panuje duŜa dowolność deontologiczna w tej dziedzinie. Zasady brytyjskie mają wiele zalet, ale oczywiście nie naleŜy ich przyjmować w Polsce bezkrytycznie. Według mnie zasadniczą ich wadą jest brak precyzyjnego określenia, kiedy rozpoczyna się Ŝycie człowieka.
W Polsce obowiązuje prawnie i deontologicznie zasada, Ŝe początkiem Ŝycia człowieka jest pojawienie się kompletu stosownej informacji genetycznej w formie par chromosomów w ludzkiej komórce jajowej.[1] To oczywiste stwierdzenie ma swoje daleko idące konsekwencje (równieŜ te związane z problemem świadomej zgody w ginekologii i połoŜnictwie).
Komentowany tekst brytyjski zawiera stwierdzenie, Ŝe zapłodnienie pozaustrojowe stanowi metodę leczenia bezpłodności;
jest to informacja niepoprawna, wprowadzająca w błąd pacjentów - w istocie jest to sztuczne zapoczątkowanie Ŝycia człowieka, w warunkach niefizjologicznych, jeśli prokreacja naturalna jest niemoŜliwa z powodu bezpłodności. W artykule nie opisano problematyki aspektów biotechnologii prenatalnej związanej z sztuczną prokreacją, powołując się na stosowny zawarty w "Code of Practice"[2] bardzo obszerny i szczegółowy zapis deontologiczny, którego muszą przestrzegać brytyjscy ginekolodzy; w dokumencie tym nie uwzględniono jednak podstaw, na których opierają się proponowane zasady - nie zawiera on definicji początku Ŝycia człowieka, a więc interpretacja niektórych zasad moŜe być nieco dowolna. Warto w tym miejscu wspomnieć, Ŝe 15 i 16 kwietnia 2005 roku odbyła się w San Remo, we Włoszech, Konferencja "Europejski Kodeks Etyki Lekarskiej - Utopia czy Realność". Organizatorem konferencji była Włoska Federacja Rad Medycznych i Deontologicznych, a patronat nad nią objął m.in. prezydent Włoch. W konferencji uczestniczyli przedstawiciele wielu krajów europejskich (wśród nich prof. Zbigniew Chłap z Polski) oraz przedstawiciele Parlamentu Europejskiego. Uznano za pilną potrzebę poszukiwanie wspólnych rozwiązań problemów deontologicznych w Europie i przywrócenie lekarzom autentycznego statusu wolnego zawodu.
W debacie dotyczącej problematyki świadomej zgody w ginekologii i połoŜnictwie w warunkach polskich musimy wziąć pod uwagę stanowisko Rzecznika Praw Obywatelskich prof. Andrzeja Zolla, dotyczące prawnego określenia początku ludzkiego Ŝycia.[1] UwaŜam równieŜ za waŜne uwzględnienie opracowania Instytutu Nauk Prawnych Polskiej Akademii Nauk w Poznaniu "Wspomagana prokreacja ludzka. Zagadnienia legislacyjne", pod redakcją profesora Tadeusza Smyczyńskiego.[3]
Podsumowując, sądzę, Ŝe opracowanie dokonane przez Royal College of Obstetricians and Gynaecologists wraz z cytowanym "Code of Practice" jest waŜnym dokumentem, który powinien się stać jednym z elementów bardzo potrzebnej debaty publicznej w Polsce.
dr n. med. Jerzy Umiastowski
Przewodniczący Komisji Etyki Lekarskiej Naczelnej Rady Lekarskiej
Opublikowano za zgodą i dzięki uprzejmości Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Londyn, 2004 Piśmiennictwo do komentarza
1. Zoll A.: Czy moŜna mówić o statusie prawnym komórek macierzystych. Gazeta Lekarska, 2005; 2: 34-35
2. Human Fertilisation and Embriology Authority. Code of Practice. 6th ed. Londyn: HFEA; 2004 (www.hfea.gov.uk/hfea) 3. Smyczyński T. (red.): Wspomagana prokreacja ludzka. Zagadnienia legislacyjne. Wydawnictwo Nakom, Poznań, 1996
Więcej informacji znajdą Państwo na stronie http://www.mp.pl Copyright © 1996 - 2007 Medycyna Praktyczna
