Dobębenkowa iniekcja deksametazonu w chorobie Menière’a: złagodzenia jakich objawów można oczekiwać? Badanie serii przypadków

(1)

Dobębenkowa iniekcja deksametazonu

w chorobie Menière’a: złagodzenia jakich

objawów można oczekiwać?

Badanie serii przypadków

Intratympanic injection of dexamethasone for Menière’s

disease. What relief can be expected?

Olivier Plainfossé

^1,2

, Mohamed El Yagoubi

^1,2

, Mathilde Puechmaille

^1,2

, Thierry Mom

^1,2

1Department of Otolaryngology Head Neck Surgery, University Hospital, Clermont-Ferrand, France

2Mixt Unit of Research (UMR 1107) NEURODOL, School of Medicine, Université Clermont Auvergne (UCA), Clermont-Ferrand, France

Article history: Received: 01.03.2021 Accepted: 12.03.2021 Published: 23.03.2021

STRESZCZENIE: Wstęp: Po niepowodzeniu doustnej farmakoterapii u pacjentów cierpiących na chorobę Menière’a (MD), możliwe jest sto- sowanie iniekcji dobębenkowych (IT), m.in. z użyciem deksametazonu (DXM). Choć opisano skuteczność dobębenkowych iniekcji DXM w leczeniu objawów przedsionkowych, w niewielu doniesieniach zwracano uwagę na wpływ tych iniekcji na objawy słuchowe.

Cel: W niniejszym badaniu dokonaliśmy oceny dobębenkowych iniekcji DXM zarówno w zakresie objawów przedsionkowych, jak i słuchowych.

Materiał i metody: Dwudziestu siedmiu pacjentów z chorobą Menière’a, u których pomimo wcześniejszej farmakoterapii układowej doszło do wystąpienia objawów słuchowych i przedsionkowych, poddano leczeniu z podaniem co najmniej jednej serii pięciu dobębenkowych iniekcji DXM w pięciu kolejnych dniach. Ocenę objawów słuchowych i przedsionkowych wykonano przed iniekcjami DXM i cztery miesiące po ich podaniu. W tych samych punktach czasowych stan pacjentów zbadano przy użyciu skali oceny czynności przedsionkowej opracowanej przez Amerykańską Akademię Otolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi (1995). Po iniekcjach DXM wykonano badanie z użyciem specjalnie zaprojektowanego kwestionariusza koncentrujące- go się na objawach słuchowych. Do porównań użyto testu chi-kwadrat dla serii par, przy czym za istotne statystycznie uznano wartości p ≤ 0,05.

Wyniki: Wynik oceny czynności przedsionkowej uległ znacznemu przesunięciu w stronę wartości niższych, z przesunięciem mediany z wartości 4 na wartość 3. Poza dwoma przypadkami trwałej perforacji błony bębenkowe, nie stwierdzono powikłań.

U 12 osób (44,4%) doszło do nawrotu objawów, średnio 7 miesięcy po dobębenkowej iniekcji DXM; u pacjentów tych wyma- gane było dodatkowe leczenie. Wyniki audiometrii tonalnej i słownej nie uległy poprawie. Nie zmieniły się również wyniki obiektywnych badań objawów słuchowych i przedsionkowych. W oparciu o wyniki kwestionariusza, dobębenkowe iniekcje DXM były skuteczne względem objawów słuchowych, przynajmniej w postaci szumu usznego w 9 przypadkach (33,3%).

Skuteczność polegała głównie na obniżeniu nasilenia objawów.

Wnioski: Potwierdzono zdolność dobębenkowych iniekcji DXM w zakresie zmniejszania objawów przedsionkowych i słucho- wych, w szczególności szumu usznego, choć obserwowany efekt był przemijający.

SŁOWA KLUCZOWE: Choroba Menière’a, deksametazon, iniekcje dobębenkowe, szum uszny, zawroty głowy

STRESZCZENIE: Introduction: In patients suffering from Menière’s disease (MD), after failure of oral medical treatment, intratympanic in- jections (IT) may be achieved, among which, IT with dexamethasone (DXM). IT DXM has been reported to be effective on vestibular symptoms but very few reports focus on auditory symptoms.

Aim: Here we assessed its efficacy both in vestibular and auditory symptoms.

Patients and method: Twenty-seven MD patients who suffered from auditory and vestibular symptoms despite previous sys- temic medical treatment, underwent at least one series of five daily consecutive IT DXM. Auditory and vestibular assessment were achieved before IT DXM, and four months afterwards. Patients were ranked according to the vestibular functional level

(2)

powodzenia leczenia [7–11], ostatnie doniesienia wydają się wskazy- wać na faktyczną skuteczność tego zabiegu chirurgicznego [3, 5, 12].

Jak wszystkie zabiegi chirurgiczne, pozostaje on jednak modal- nością inwazyjną.

W ostatnim czasie stosuje się iniekcje dobębenkowe, mające ma celu obniżenie zaburzeń czynności przedsionkowej przy mini- malnej inwazyjności w strukturę przedsionka i bez konieczności wykonywania zabiegów chirurgicznych. I tak, większość zespołów preferuje obecnie dobębenkowe podawanie aminoglikozydów na żądanie [13, 14], zaś coraz popularniejsze stają się iniekcje korty- kosterydów [15–17].

W szczególności stwierdzono skuteczność DXM w leczeniu za- wrotów głowy pochodzenia błędnikowego w przebiegu MD [15].

Niemniej jednak, w większości serii przypadków stosowania dobę- benkowych iniekcji DXM badacze koncentrowali się na ich wpływie na objawy przedsionkowe, często wykazując jedynie przejściowy charakter [16–18]. Ponadto niejasny pozostaje wpływ DXM na pozostałe objawy występujące u pacjentów z MD. W rezultacie skuteczność dobębenkowych iniekcji DXM została niedawno za- kwestionowana [19].

W związku z faktem, że w naszym dziale dobębenkowe iniekcje DXM stosowane są od kilku lat, oceniliśmy ich wpływ zarówno na zawroty głowy pochodzenia błędnikowego i pozabłędnikowego, jak również na objawy słuchowe, takie jak: szum uszny, wrażenie ciała obcego w uchu oraz utrata słuchu. Ocena wyników czynno- ściowych obejmowała samoocenę pacjenta i obiektywne pomiary czynności słuchowo-przedsionkowej.

MATERIAŁ I METODY

Zgodnie z konsensusem ws. leczenia MD z 2015 r. [20], leczenie wszystkich pacjentów rozpoczęto od poradnictwa w zakresie technik relaksacyjnych oraz podawania betahistydyny (48 mg/d)

± acetazolamidu (250 mg/d). W przypadku braku obniżenia ob- ciążenia objawami proponowano dobębenkowe iniekcje DXM.

U wszystkich pacjentów dokonano obiektywnej oceny wodniaka w oparciu o czynnościowe badanie otoakustycznej emisji pro- duktów zniekształceń nieliniowych (DPOAE) w celu zidentyfikowania przesunięcia fazowego fali dźwiękowej [21–23] albo

WYKAZ SKRÓTÓW

AAO-HNS – Amerykańska Akademia Otolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi

AP – potencjał czynnościowy DF – stopień swobody

DPOAE – emisja otoakustyczna produktów zniekształceń nieliniowych

DXM – deksametazon ECOG – elektrokochleografia

ELS – chirurgia woreczka endolimfatycznego IT – iniekcja dobębenkowa

MD – choroba Menière’a PTA – audiometria tonalna SP – potencjał sumacyjny

VEMP – przedsionkowe miogenne potencjały wywołane VNG – wideonystagmografia

WSTĘP

Pacjenci cierpiący na chorobę Menière’a (MD) uskarżają się na kilka rodzajów dolegliwości. Głównymi objawami są zawroty głowy, jednak często zgłasza się również szum uszny i niedosłuch fluktuacyjny.

Choroba Menière’a może znacznie utrudniać życie pacjentów poprzez ich wykluczenie społeczne. Zaproponowano kilka strategii terapeutycznych od poradnictwa i stosowania leków, takich jak: betahistydyna i diuretyki, w szczególności acetazolamid, po podejścia bardziej agresywne z wykorzystaniem operacji chirurgicznych i (lub) blokowania czynności przedsionkowej, np. poprzez dobębenkowe podawanie aminoglikozydów i (lub) zabiegi chirurgiczne [1, 2].

W międzyczasie zaproponowano leczenie zachowawcze, mające na celu złagodzenie obciążenia zawrotami głowy błędnikowego i poza- błędnikowego przy jednoczesnym zachowaniu czynności przedsionkowej. W leczeniu objawów od dawna proponuje się dekompresję chirurgiczną woreczka endolimfatycznego (ELS) przy użyciu róż- nych technik, takich jak: dekompresja prosta, czyli przetokowanie [3], dekompresja z iniekcją lub bez iniekcji kortykosterydów [4, 5] czy wyłączenie ELS przy użyciu blokady przewodu endolimfatycznego [6]. Mimo że istnieją kontrowersje na temat wskaźników

scale of the American Academy of Otolaryngology Head Neck society (1995) at the same periods. A specifically designed questionnaire, focused on auditory symptoms was administered after IT DXM. Comparisons used a Chi-2 test for paired series, with p ≤ 0.05 considered significant.

Results: The vestibular functional level shifted significantly towards lower levels, the median shifting from level 4 to 3. There was no complication but two persistent tympanic membrane perforation. Twelve patients (44.4%) had recurrent symptoms, on average 7 months after IT DXM and required additional treatment. Tonal and speech audiometry did not improve, neither the objective auditory and vestibular assessment. Based on the questionnaire, IT DXM was effective on auditory symptoms, at least on tinnitus in 9 cases (33.3%), mainly by lowering its intensity.

Conclusion: IT DXM confirmed its capacity to relieve vestibular and auditory symptoms, in particular tinnitus, even though transiently.

KEYWORDS: Dexamethasone, intratympanic injections, Menière’s disease, tinnitus, vertigo

(3)

o elektrokochleografię wewnątrzkanałową (ECOG) w celu zmierze- nia amplitudy potencjału sumacyjnego (SP) i złożonego potencjału czynnościowego (AP) oraz wyznaczenia stosunku SP/AP [24–27].

Całość opieki i leczenia prowadzono w ramach rutynowej praktyki klinicznej z pełnym poszanowaniem karty praw człowieka przyjętej w ramach Deklaracji Helsińskiej. Wszyscy pacjenci leczeni w naszym ośrodku i uwzględnieni w przedstawionej serii przypadków byli po- informowani o możliwości anonimowego wykorzystania ich danych klinicznych w badaniach medycznych i mogli odmówić zgody na takie wykorzystanie (procedura oparta na braku odmowy). Żaden z pacjentów w opisanej serii przypadków nie odmówił takiej zgody.

Ocena obciążenia zawrotami głowy

Obciążenie objawami zawrotów głowy pochodzenia błędnikowe- go i pozabłędnikowego przeprowadzono przy użyciu skali oceny czynnościowej opracowanej przez Amerykańską Akademię Oto- laryngologów Chirurgów Głowy i Szyi (AAO-HNS) w 1995 r. [28].

W tych samych punktach czasowych przed i po dobębenkowej iniekcji DXM wykonywano wideonystagmografię (VNG) oraz badanie przedsionkowych miogennych potencjałów wywołanych.

Badania przeprowadzano pod warunkiem kompletnego wygoje- nia i zamknięcia błony bębenkowej.

Badania VNG rejestrowano przy użyciu wideonystagmografu ULMER (Synapsys, Marsylia, Francja). Każdy zewnętrzny prze- wód słuchowy irygowano zimną (30°C), a następnie gorącą (44°C) wodą przez 39 sekund, po czym wywołany oczopląs rejestrowano kamerą wideo i analizowano w oprogramowaniu urządzenia.

Arefleksja odpowiadała oczopląsowi o wartości poniżej 5, zaś za asymetryczną reakcję przedsionkową uznawano różnicę w odpowiedzi między oboma uszami, wynoszącą > 25%.

VEMP rejestrowano przy użyciu urządzenia ELIOS (EchoDia, Ve- nissieux, Francja). Stymulację akustyczną o nasileniu 90 dB wykonywano przy niskiej częstotliwości 500 Hz. Wystąpienie VEMP stwierdzano w przypadku wyraźnego zidentyfikowania dwóch pików przy około 10–15 ms dla fali P13 i 20–25 ms dla fali N23.

Tab. I. Kwestionariusz objawów słuchowych.

PYTANIE 1. CZY ODCZUWANE PRZEZ PANA/PANIĄ OBJAWY SŁUCHOWE SĄ MNIEJ, CZY TEŻ BARDZIEJ DOLEGLIWE NIŻ OBJAWY PRZEDSIONKOWE (ZAWROTY GŁOWY)?

...

PYTANIE 2. JAKIEGO RODZAJU OBJAWÓW SŁUCHOWYCH PAN/PANI DOŚWIADCZA?

PERCEPCJA DŹWIĘKU

• trudności w rozumieniu mowy,

• trudności w słyszeniu niskich dźwięków (konieczność zwiększenia głośności telewizora, radia lub odtwarzacza CD),

• zniekształcenia dźwięku (wrażenie, jakby ucho było „rozstrojone”),

• fluktuacje (wahania) poziomu niedosłuchu.

SZUM USZNY

• świst,

• brzęczenie.

WRAŻENIE OBECNOŚCI CIAŁA OBCEGO W UCHU

• stałe,

• przemijające (wahania).

PYTANIE 3. CZY INIEKCJE DOBĘBENKOWE ZASTOSOWANE W LECZENIU PANA/PANI SCHORZENIA PRZYNIOSŁY ULGĘ W ZAKRESIE ODCZUWANYCH PRZEZ PANA/PANIĄ OBJAWÓW SŁUCHOWYCH? (PROSIMY WYBRAĆ ODPOWIEDŹ)

• TAK, ZNACZNĄ

• TAK, UMIARKOWANĄ

• TAK, NIEWIELKĄ

• NIE

• NIE, OBJAWY SŁUCHOWE ULEGŁY POGORSZENIU

PYTANIE 4. JAKI RODZAJ OBJAWÓW SŁUCHOWYCH ULEGŁ ZŁAGODZENIU?

PERCEPCJA DŹWIĘKU

• trudności w rozumieniu mowy,

• trudności w słyszeniu niskich dźwięków (konieczność zwiększenia głośności telewizora, radia lub odtwarzacza CD),

• zniekształcenia dźwięku (wrażenie, jakby ucho było „rozstrojone”),

• fluktuacje (wahania) poziomu niedosłuchu.

SZUM USZNY

WRAŻENIE OBECNOŚCI CIAŁA OBCEGO W UCHU

PYTANIE 5. JEŚLI DOBĘBENKOWE INIEKCJE MIAŁY WPŁYW NA WYSTĘPUJĄCY O PANA/PANI SZUM USZNY, TO JAKIE PARAMETRY TEGO SZUMU ULEGŁY ZMIANIE?

• NASILENIE (szum uszny jest słabszy niż uprzednio),

• CZAS TRWANIA (szum uszny trwa krócej niż uprzednio),

• WYSOKOŚĆ lub BARWA (to nie jest ten sam dźwięk, co uprzednio).

(4)

przedsionkowo-ślimakowego (nerwu VIII). Zgodnie z publikacjami autorstwa Moon i wsp. [24]oraz Chung i wsp. [26], wprowadzających wartość odcięcia dla stosunku SP/AP na poziomie około 34%, wartości

> 40% uznawano za nieprawidłowe.

Objawy słuchowe oceniano przy użyciu krótkiego, specjalnie w tym celu opracowanego kwestionariusza, składającego się z 4 pozycji (Tab. I.).

Zabieg iniekcji

Dobębenkowe iniekcje DXM wykonywano w trybie ambulatoryj- nym, w znieczuleniu miejscowym.

Pacjentów umieszczano w pozycji leżącej na plecach. Zewnętrzny przewód słuchowy dezynfekowano jodyną, a następnie wykonywano znieczulenie miejscowe poprzez zakroplenie oksybuprokainy.

Od czasu do czasu miejscowo nanoszono płyn Bonaina (chlorowo- dzian kokainy, fenol i mentol). W tylnym dolnym kwadrancie błony bębenkowej wykonywano myryngotomię radialną w celu uzyskania dostępu do okna okrągłego. Następnie przez myryngotomię deli- katnie wstrzykiwano DXM (4 mg/ml), umożliwiając odpływ powie- trza przez rozcięcie, nie powodując bólu, do momentu wypełnienia

Ocena dolegliwości słuchowych

Wszystkich pacjentów poddano badaniom audiometrii tonalnej (PTA) i audiometrii słownej przed dobębenkową iniekcją DXM i po tej iniekcji. Średni próg w badaniu PTA wyliczono dla zakre- su 250–2000 Hz, biorąc pod uwagę fakt, że pacjenci z chorobą Menière’a są bardziej wyczuleni na te częstotliwości.

DPOAE wywoływano przy użyciu urządzenia ELIOS (ECHODIA, Venissieux, Francja) generującego dwa czyste tony f1 i f2 wybra- ne tak, by f2/f1 wynosiło około 1.2, a częstotliwość emitowanej fali 2f1–f2 rejestrowanej przez sondę w zewnętrznym przewodzie słuchowym wynosiła około 1 kHz. Pod uwagę brano jedynie punkty leżące ≥ 4 dB powyżej poziomu tła. W toku badania urzą- dzenie obliczało na bieżąco fazę DPOAE. Zgodnie z wcześniej- szymi doniesieniami, za istotne uznawano przesunięcie fazowe między zapisami w pozycji wyprostowanej i leżącej, wynoszące powyżej 40° [21–23].

Przy zastosowaniu tego samego urządzenia ELIOS, przy uży- ciu powlekanej złotem elektrody umieszczonej w zewnętrznym przewodzie słuchowym, poprzez stymulację trzaskami w zakresie 1–4 kHz, generowano potencjał EcoG umożliwiający rejestra- cję potencjału sumacyjnego i potencjału czynnościowego nerwu

27 pacjentów:

14 kobiet 13 mężczyzn

ULGA (15 pacjentów)

12 nawrotów

DODATKOWE INIEKCJE DOBĘBENKOWE DXM

(7 pacjentów) Gentamycyna

dobębenkowo (5 pacjentów)

Neurektomia przedsionkowa

(1 pacjentka)

Gentamycyna dobębenkowo (2 pacjentów)

ULGA (2 pacjentów)

Opanowanie dzięki dodatkowym dobębenkowym iniekcjom DXM

(3 pacjentów) ULGA

(4 pacjentów)

ULGA

Ryc. 1. Schemat przepływu.

(5)

DPOAE. U wszystkich pozostałych osób nadal stwierdzano niepra- widłowe wartości SP/AP lub przesunięcie fazy emisji akustycznej.

Wszyscy pacjenci charakteryzowali się dobrą tolerancją zabiegu, nie zgłaszając jakichkolwiek związanych z nim dolegliwości.

U 2 pacjentów (7,4%) w wyniku myryngotomii doszło jednak do trwałej perforacji błony bębenkowej, co wymagało zabiegu my- ryngoplastyki.

Kwestionariusz dotyczący dolegliwości słuchowych wypełniło 20 pacjentów (Tab. II.).

Pytanie 1. dotyczyło tego, czy głównymi objawami były objawy przedsionkowe, czy słuchowe. Ponad dwukrotnie więcej pacjen- tów skarżyło się na objawy przedsionkowe (12) niż na słucho- we (5); tylko jeden odczuwał podobne nasilenie obu rodzajów (χ2 = 4,083; DF = 1; p < 0.05).

Odpowiedzi na pytanie 2. ujawniły znaczną poprawę w zakresie objawów słuchowych u 10 pacjentów (χ2 = 7.364; DF = 1; p < 0,01) i pogorszenie tych dolegliwości u 1 pacjenta. W oparciu o odpowiedzi na pytanie 3. stwierdzono, że w największym stopniu poprawie ulegał szum uszny.

Pytanie 4. dotyczyło szumu usznego. Dziewięcioro pacjentów (χ2 = 7; DF = 1; p < 0,01) zostało przynajmniej częściowo uwolnio- nych od szumów usznych po iniekcjach DXM. Siedmioro z nich odczuwało niższe nasilenie szumów, jeden zgłosił korzystną zmia- nę w zakresie częstotliwości szumu, zaś jeden w zakresie skróce- nia jego trwania.

OMÓWIENIE WYNIKÓW

W świetle wyników publikacji Garduño-Anaya 2005 [15], w któ- rej przedstawiono dobre wyniki zastosowania dobębenkowego DXM w porównaniu z dobębenkowym placebo w przekonującej serii przypadków, a także zgodnie z zaleceniami specjalistów francuskich i rekomendacjami IFOS [1, 2], podjęliśmy decyzję o zastosowaniu tego samego protokołu u leczonych w naszym ośrod- ku pacjentów z wynikiem upośledzenia czynności przedsionkowej

≥ 3 w skali AAO-HNS.

całego ucha środkowego i wypływu DXM przez myryngotomię do przewodu słuchowego. Pacjentów poproszony o powstrzymanie się od odruchu przełykania i pozostania w pozycji leżącej przez maksy- malnie około od 10 do 20 minut. Po upływie tego czasu większość pacjentów przełknęła ślinę, opróżniając w ten sposób ucho środ- kowe z wstrzykniętego DMX. Przez tę samą myryngotomię, bez potrzeby dodatkowego znieczulenia miejscowego, w czterech kolejnych dniach podawano cztery dodatkowe dobębenkowe iniekcje DXM. W czterech przypadkach w jamie bębenkowej umieszczono dreniki wentylacyjne (dwukrotnie przed iniekcją DXM i dwukrotnie po iniekcji DXM). Wykluczało to dalsze badania techniką VNG.

Ocena po iniekcji DXM

Tę samą ocenę czynnościową wykonywano po upływie średnio 4 ± 3 miesięcy (co najmniej 1,5 miesiąca) po iniekcji DXM.

Analiza statystyczna

Do porównań wykorzystano tabele kontyngencji i test chi-kwadrat dla serii par, przy czym za istotne statystycznie uznano war- tości p ≤ 0,05.

WYNIKI

Dobębenkowe iniekcje DXM zastosowano w leczeniu 27 pacjentów.

Grupa badana składała się z 13 mężczyzn i 14 kobiet (58 ± 14 lat).

Ogólnie rzecz biorąc, schemat 5 kolejnych iniekcji DXM powo- dował u pacjentów poprawę stanu. Biorąc pod uwagę obciąże- nie objawami mierzone w skali AAO-HNS, stwierdzono znaczne przesunięcie wyników z kategorii wyższego obciążenia w kierunku niższego obciążenia (χ2 = 9,308; DF = 1; p < 0,01). Mediana uległa przesunięciu od wartości 4 do wartości 3 (Ryc. 1.).

Do nawrotu doszło w 12 przypadkach (44,4%), średnio po upływie roku (mediana = 7 miesięcy, zakres: 2 miesiące – 2 lata i 10 miesię- cy). U 7 z pacjentów z zawrotem objawów zastosowano wówczas dobębenkową iniekcję aminoglikozydów (gentamycyna, stężenie 40 mg/ml, 0,2 ml). W 3 przypadkach miało to miejsce po dodatkowej serii dobębenkowych iniekcji DXM. U jednej z pacjentek leczonych gentamycyną konieczna była ostateczna neurektomia przedsionkowa, prowadząca do całkowitego ustąpienia objawów przedsionkowych. U 3 osób ulgę w objawach osiągnięto poprzez podanie jednej dodatkowej serii dobębenkowych iniekcji DXM (Ryc. 2.).

W odniesieniu do objawów słuchowych, dobębenkowe iniekcje DXM nie zmniejszały istotnie wartości progowej w badaniu PTA, wynoszącej odpowiednio 45 ± 24 i 46 +/- 24 dB przed i po iniekcji.

Nie stwierdzono również poprawy w zakresie stosunku SP/AP w badaniu EcoG. Po iniekcjach DXM normalizacja stosunku SP/AP nastąpiła tylko u jednego pacjenta. Nie zaobserwowano również poprawy w zakresie przesunięcia fazowego emisji akustycznej: u 3 pacjentów nie obserwowano dalszego przesunięcia fazowego emisji

2 4 6 8 10 12 14

Poziom 1

Przed iniekcją DXM

Poziom 2 Poziom 3 Poziom 4 Poziom 5 Poziom 6 brak odpowiedzi Przed iniekcji DXM

0

Ryc. 2. Poziom zawrotów głowy pochodzenia błędnikowego w badaniu czynności przedsionkowej w skali AAO-HNS z 1995 r.

(6)

Niemniej jednak, często obserwowano nawroty, do których w cią- gu dwóch pierwszych lat doszło u ponad 40% pacjentów.

Na szczęście dodatkowe dobębenkowe iniekcje DXM lub niskich dawek gentamycyny podawanych „na żądanie” przynosiły ulgę w zakresie dolegliwości przedsionkowych u wszystkich ww. osób z wyjątkiem jednej pacjentki, która wymagała radykalnej neurektomii przedsionkowej.

Niniejsze doniesienie potwierdza wzrost zadowolenia pacjentów po dobębenkowym podaniu DXM. Poziom upośledzenia czynno- ści przedsionkowej uległ wyraźnemu zmniejszeniu z wyraźnym przesunięciem wyników w kierunku niższych wartości na skali AAO-HNS, co zilustrowano na Ryc. 1.

Szansa na spadek wyniku do poziomu ≤ 3 w skali oceny upośledze- nia czynności przedsionkowej AAO-HNS wyniosła 59%.

Tab. II. Odpowiedzi na pytania z kwestionariusza.

P1 OBJAWY

Objawy przedsionkowe

> objawy słuchowe 13

Objawy słuchowe > objawy przedsionkowe

5

Równe 2

P2 RODZAJ OBJAWÓW SŁUCHOWYCH (KILKORO PACJENTÓW WSKAZAŁO WIĘCEJ NIŻ JEDNĄ ODPOWIEDŹ)

Percepcja dźwięku Razem

Rozumienie mowy

2 Próg słyszalności

13 Zniekształcenia

3 Niedosłuch fluktuacyjny

6 34

Szum uszny

Świst 15

Brzęczenie

8 23

Wrażenie obecności ciała obcego w uchu Stałe

7 Przemijające (wahania)

6 13

P3 CAŁKOWITA ULGA W OBJAWACH SŁUCHOWYCH Wysoka

3 Umiarkowana

5 Niska

2 Razem

10 Brak odpowiedzi

1

BRAK8 POGORSZENIE

1 1 8

P4: ZŁAGODZENIE KONKRETNYCH OBJAWÓW Percepcja dźwięku

Rozumienie mowy

1 Próg słyszalności

1 Zniekształcenia

1 Niedosłuch fluktuacyjny

1 Razem

4 Szum uszny

4 4

Wrażenie obecności ciała obcego w uchu

2 2

P5: ULGA W ZAKRESIE SZUMU USZNEGO Nasilenie

7 Czas trwania

2 Wysokość lub brzmienie

0 Brak odpowiedzi

11

(7)

wyników EcoG u pacjentów z MD. Zidentyfikowaliśmy tylko jedno doniesienie na temat poprawy stosunku SP/AP po dobębenkowym podaniu sterydów (Martin-Sanz i wsp., 2015). Brak jest jasnego wyjaśnienia braku poprawy stosunku SP/AP. Jednym z domysłów wyciąganych na podstawie obserwacji jest to, że dobębenkowe iniekcje DXM mogą nie być wystarczająco skuteczne, by leczyć patologiczne zaburzenia w przebiegu MD. Istotnie, przesunięcia fazy emisji DPOAE i wysokie wartości SP/AP wynoszące > 40%

są obserwacjami o dobrze znanym, częstym współwystępowaniu z MD, przynajmniej podczas ataków klinicznych z konkretny- mi objawami [27]. Domniemywa się, że przesunięcie fazy emisji DPOAE jest związane z wodniakiem endolimfatycznym mo- gącym zakłócać stan ustalony pęczków stereocyliów komórek włoskowatych, który to stan jest ściśle związany z fazą DPOAE [22, 27]. Wysoką wartość stosunku SP/AP od dziesięcioleci uznaje się za związaną z obecnością wodniaka endolimfatycznego, lecz mechanizm odpowiedzialny za ten związek nadal nie został wyja- śniony. U wszystkich naszych pacjentów wykonano odpowiednie badania, uzyskując wynik SP/AP > 40% i (lub) przesunięcie fazowe DPOAE > 40° u wszystkich pacjentów, których zdolność słyszenia była wystarczająco dobra, by dokonać tego pomiaru. Jako że pacjenci zgłaszali subiektywną skuteczność leczenia, spodziewaliśmy się normalizacji ww. pomiarów po dobębenkowej iniekcji DXM.

Niestety w naszej serii przypadków poprawy takiej nie zaobserwo- waliśmy. Chociaż na pierwszy rzut oka jest to zaskakujące, może to jednak wskazywać na fakt, że nie doszło do zatrzymania procesu patofizjologicznego, co z kolei może wyjaśniać wysoki odsetek krótkoterminowych wznów.

Interesujące wyniki przyniosło badanie przy użyciu przedstawio- nego pacjentom krótkiego kwestionariusza. Po pierwsze, u pa- cjentów z MD objawy przedsionkowe niewątpliwie przeważają nad dolegliwościami słuchowymi. Obserwacja ta potwierdza rze- czywistość kliniczną i wyjaśnia, dlaczego wiele skal oceny czynno- ściowej stosowanych w chorobie Menière’a koncentruje się właśnie na upośledzeniu czynności przedsionkowej. Po drugie, dobęben- kowe iniekcje DXM okazały się być skuteczne względem szumów usznych (głównie w zakresie obniżenia ich natężenia) u około jednej trzeciej (9) pacjentów. Nieoczekiwanie zauważyliśmy, że jedynie 4 spośród 10 osób zgłaszających poprawę w zakresie objawów słuchowych w odpowiedzi na pytanie 2. wiązało tę poprawę z po- prawą szumów usznych, podczas gdy w odpowiedzi na pytanie 4. poprawę w zakresie szumów usznych zgłosiło aż 9 pacjentów.

Zgodnie z częstymi obserwacjami, wyniki kwestionariuszy mogą zawierać pewne pozornie sprzeczne odpowiedzi. Być może nie- którzy pacjenci nie rozumieli, że szum w uszach należało brać pod uwagę jako objaw słuchowy.

Niezależnie od tego, tak dobry wynik był naprawdę nieoczekiwa- ny, ponieważ pozytywny wpływ deksametazonu na szum uszny był opisywany rzadko [15, 34, 35], zaś niektóre raporty nie wyka- zywały żadnego wpływu dobębenkowych iniekcji DXM na wystę- powanie tego objawu [36–38]. W niniejszym badaniu nie postę- powaliśmy zgodnie z protokołem badania klinicznego, a jedynie sprawowaliśmy opiekę nad pacjentami w ramach rutynowej praktyki. W związku z tym nie istniała żadna grupa kontrolna, a w celu potwierdzenia skuteczności dobębenkowych iniekcji DXM nie sto- sowano okresu wymywania. Ponieważ jednak wszyscy pacjenci byli Dobębenkowe iniekcje DXM zostały opisane jako skuteczna

metoda leczenia o skuteczności zależnej od dawki (im wyższa dawka, tym większe powodzenie leczenia) [29]. Główną zale- tą tego leczenia jest to, że nie jest ono toksyczne dla błędnika [15, 29]. Z kolei podawana dobębenkowo gentamycyna może dzia- łać toksycznie na słuch, a także posiada potwierdzone działanie obniżające czynność przedsionkową. Z tego też powodu stosuje się ją tylko w opornej na leczenie chorobie Menière’a [30]. Chociaż przy obecnie dopuszczonych protokołach leczenia, obejmujących podawanie niskich dawek na żądanie, u większości pacjentów funk- cja przedsionkowa po stronie iniekcji zostaje zachowana, a stopień pogorszenia słuchu jest niewielki [13, 16, 17, 31], niechętnie proponujemy gentamycynę jako lek pierwszego rzutu w leczeniu do- bębenkowym. Dlatego też, w pierwszej kolejności proponujemy dobębenkowe iniekcje DXM.

Również nasi pacjenci nie okazywali niechęci przy wyrażaniu zgody na prostą iniekcję dobębenkową DXM. Wprost przeciwnie – po wyjaśnieniu zagrożeń związanych z dobębenkowym podaniem gentamycyny, większość wolała nie zezwolić na użycie gentamycyny jako leku pierwszego wyboru.

W niniejszym doniesieniu uznajemy korzystne efekty strategii tera- peutycznej obejmującej podanie serii 5 codziennych, dobębenko- wych iniekcji DXM, jednak wysoki wskaźnik nawrotów w stosun- kowo krótkim czasie, wynoszącym średnio około 1 roku, stanowił rozczarowanie zarówno dla nas, jak i dla naszych pacjentów. Niektó- rzy autorzy również zgłaszali przypadki nawrotów oraz osiąganie rezultatów nie tak dobrych, jak opisane w pracy Garduño-Anaya, kwestionując faktyczną skuteczność dobębenkowych iniekcji DXM [19]. W oparciu o uzyskane przez nas wyniki, obecnie informuje- my pacjentów, że mogą oczekiwać wysokiego poziomu ulgi, lecz ryzyko nawrotu w pierwszym roku po leczeniu wynosi około 40%.

Jest konieczne, by przekazywać informacje o tak wysokim odsetku nawrotów w krótkiej perspektywie czasowej, aby uniknąć zbęd- nego rozczarowania.

W leczeniu dobębenkowym można również stosować inne kor- tykosterydy. Wykazano, że dyfuzja kortykosterydów w ślimaku może być różna w zależności od właściwości chemicznych dane- go związku [32]. Podawanie tych leków do ucha środkowego może jednak być bolesne, o czym donosili niektórzy z naszych pacjen- tów (poza opisanym badaniem) oraz inne zespoły badawcze [33].

Tylko jedna z pacjentek musiała zostać poddana neurektomii przedsionkowej po niepowodzeniu dobębenkowego leczenia zarówno DXM, jak i gentamycyną. U pacjentki tej (wiek 50 lat) uzyskano pełne ustąpienie objawów przedsionkowych, osiągając więcej niż dobrą kompensację przedsionkową, choć ze spodziewaną całko- witą deaferentacją. Przedstawiona strategia terapeutyczna, obej- mująca dobębenkowe podawanie DXM i gentamycyny, wskazuje na możliwość przyniesienia większości pacjentom objawowej ulgi przy jednoczesnym zachowaniu nerwu przedsionkowego.

Nie obserwowano poprawy w wynikach audiometrii tonalnej lub słownej. Nie stwierdziliśmy poprawy w zakresie obiektywnych pomiarów przesunięcia fazowego emisji DPOAE czy stosunku SP/AP. Istnieje kilka doniesień na temat obiektywnej poprawy

(8)

Podsumowując, dobębenkowe iniekcje DXM wydały się potwier- dzać swoją skuteczność w łagodzeniu przedsionkowych objawów MD, jak również przynajmniej częściowo związanych z choro- bą dolegliwości słuchowych, w szczególności szumów usznych.

Wydaje się jednak, że nie są one w stanie zaleczyć patofizjologicznego procesu chorobowego i konieczne jest poinformowanie pacjen- tów o występującym w pierwszym roku po serii zabiegów 40-pro- centowym odsetku wznów mogących wymagać dalszego leczenia.

uprzednio leczeniu leczeni przez wiele miesięcy, a nawet lat, przy braku poprawy w zakresie objawów słuchowych, dobry wpływ na ww.

objawy, w tym szum uszny, może być naprawdę istotny.

Jedynym obserwowanym przez nas działaniem niepożądanym była występująca z niską częstością (< 10%) trwała perforacja błony bębenkowej. Przypadki tego powikłania z powodzeniem leczono myryngotomią przezkanałową.

Piśmiennictwo

1. Nevoux J., Franco-Vidal V., Bouccara D. et al.: Diagnostic and therapeutic stra- tegy in Menière’s disease. Guidelines of the French Otorhinolaryngolo-gy-Head and Neck Surgery Society (SFORL). Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis, 2017; 134(6): 441–444. doi: 10.1016/j.anorl.2016.12.003.

2. Nevoux J., Barbara M., Dornhoffer J. et al.: International consensus (ICON) on treatment of Ménière’s disease. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis., 2018;

135(1S): S29–S32. doi: 10.1016/j.anorl.2017.12.006.

3. Sood A.J., Lambert P.R., Nguyen S.A., Meyer T.A.: Endolymphatic sac surgery for Ménière’s disease: a systematic review and meta-analysis. Otol Neurotol., 2014; 35(6): 1033–1045. doi: 10.1097/MAO.0000000000000324.

4. Wick C.C., Manzoor N.F., McKenna C., Semaan M.T., Megerian C.A.: Long-term outcomes of endolymphatic sac shunting with local steroids for Meniere’s disease. Am J Otolaryngol., 2017; 38(3): 285–290. doi: 10.1016/j.amjoto.2017.01.023.

5. Xu J., Yi H., Li X., Chen W., Gao J.: Effects of endolymphatic sac decom- pres-sion combined with posterior tympanotomy with local steroids for in- tractable Meniere’s disease. Acta Otolaryngol., 2020; 140(4): 258–261. doi:

10.1080/00016489.2019.1708458.

6. Saliba I., Gabra N., Alzahrani M., Berbiche D.: Endolymphatic duct blockage:

a randomized controlled trial of a novel surgical technique for Ménière’s disease treatment. Otolaryngol Head Neck Surg., 2015; 152(1): 122–129. doi:

10.1177/0194599814555840.

7. Thomsen J., Bretlau P., Tos M., Johnsen N.J.: Placebo effect in surgery for Mé- nière’s disease. A double-blind, placebo-controlled study on endolymphatic sac shunt surgery. Arch Otolaryngol., 1981; 107(5): 271–277. doi: 10.1001/archo- tol.1981.00790410009002.

8. Thomsen J., Kerr A., Bretlau P., Olsson J., Tos M.: Endolymphatic sac surgery:

why we do not do it. The non-specific effect of sac surgery. Clin Otolaryngol Al-lied Sci., 1996; 21(3): 208–211. doi: 10.1111/j.1365-2273.1996.tb01726.x.

9. Pullens B., Verschuur H.P., van Benthem P.P.: Surgery for Ménière’s disease. Cochra- ne Database Syst Rev., 2013; 2: CD005395. doi: 10.1002/14651858.CD005395.pub3.

10. Ballard D.P., Sukato D.C., Timashpolsky A. et al.: Quality-of-Life Outcomes following Surgical Treatment of Ménière’s Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg., 2019; 160(2): 232–238. doi:

10.1177/0194599818803612.

11. Devantier L, Schmidt J.H., Djurhuus B.D. et al.: Current state of evidence for endolymphatic sac surgery in Menière’s disease: a systematic review. Acta Oto-laryngol., 2019; 139(11): 953–958. doi: 10.1080/00016489.2019.1657240.

12. Wick C.C., Manzoor N.F., McKenna C., Semaan M.T., Megerian C.A.: Long-term outcomes of endolymphatic sac shunting with local steroids for Meniere’s disease. Am J Otolaryngol., 2017; 38(3): 285–290. doi: 10.1016/j.amjoto.2017.01.023.

13. Quaglieri S., Gatti O., Rebecchi E. et al.: Intratympanic gentamicin treatment

“as needed” for Meniere’s disease. Long-term analysis using the Kaplan-Meier method. Eur Arch Otorhinolaryngol., 2014; 271(6): 1443–1449. doi: 10.1007/

s00405-013-2597-7.

14. Nicolas S., Kmeid M., Mansour C. et al.: Long-term Vertigo Control and Vestib- -ular Function After Low-dose On-demand Transtympanic Gentamicin for Re- -fractory Menière’s Disease. Otol Neurotol., 2019; 40(2): 218–225. doi: 10.1097/

MAO.0000000000002101.

15. Garduño-Anaya M.A.,De Toledo H., Hinojosa-González R., Pane-Pianese C., Ríos-Castañeda L.C.: Dexamethasone inner ear perfusion by intratympanic in- jec-tion in unilateral Ménière’s disease: a two-year prospective, placebo-controlled, double-blind, randomized trial. Otolaryngol Head Neck Surg., 2005; 133(2):

285–294. doi: 10.1016/j.otohns.2005.05.010.

16. Weckel A., Marx M., Esteve-Fraysse M.-J.: Control of vertigo in Ménière’s dis- -ease by intratympanic dexamethasone. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis., 2018; 135(1): 7–10. doi: 10.1016/j.anorl.2017.07.002.

17. Yaz F., Ziylan F., Smeeing D.P.J., Thomeer H.G.X.M.: Intratympanic Treatment in Menière’s Disease, Efficacy of Aminoglycosides Versus Corticosteroids in Comparison Studies: A Systematic Review. Otol Neurotol., 2020; 41(1): 1–10.

doi: 10.1097/MAO.0000000000002451.

18. artin-Sanz E., Esteban-Sanchez J., Rodrigañez-Riesco L., Sanz-Fernández R.:

Transitory effect on endolymphatic hydrops of the intratympanic steroids for Ménière’s disease. Laryngoscope, 2015; 125(5): 1183–1188. doi: 10.1002/lary.25057.

19. Devantier L., Djurhuus B.D., Hougaard D.D. et al.: Intratympanic Steroid for Menière’s Disease: A Systematic Review. Otol Neurotol., 2019; 40(6): 806–812.

doi: 10.1097/MAO.0000000000002255.

20. Lopez-Escamez J.A., Carey J., Chung W.-H. et al.: Diagnostic criteria for Menière’s disease. J Vestib Res., 2015; 25(1): 1–7. doi: 10.3233/VES-150549.

21. Mom T., Gilain L., Avan P.: Effects of glycerol intake and body tilt on otoacous- -tic emissions reflect labyrinthine pressure changes in Menière’s disease. Hear Res., 2009; 250(1–2): 38–45. doi: 10.1016/j.heares.2009.01.008.

22. Avan P., Giraudet F., Chauveau B., Gilain L., Mom T.: Unstable distor-tion-pro- duct otoacoustic emission phase in Menière’s disease. Hear Res., 2011; 277(1–2):

88–95. doi: 10.1016/j.heares.2011.03.006.

23. Mom T., Montalban A., Bascoul A., Gilain L., Avan P.: Acoustic phase shift: ob- -jective evidence for intralabyrinthine pressure disturbance in Menière’s disease provided by otoacoustic emissions. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis., 2012; 129(1): 17–21. doi: 10.1016/j.anorl.2011.07.004.

24. Gibson W.P., Prasher D.K.: Electrocochleography and its role in the diagnosis and understanding of Meniere’s disease. Otolaryngol Clin North Am., 1983;

16(1): 59–68.

25. Chung W.-H., Cho D.-Y., Choi J.-Y., Hong S.H.: Clinical usefulness of ex-tratym- panic electrocochleography in the diagnosis of Ménière’s disease. Otol Neurotol., 2004; 25(2): 144–149. doi: 10.1097/00129492-200403000-00011.

26. Moon I.J., Park G.Y., Choi J. et al.: Predictive value of electrocochleography for determining hearing outcomes in Ménière’s disease. Otol Neurotol., 2012; 33(2):

204–210. doi: 10.1097/MAO.0b013e318241b88c.

27. Gerenton G., Giraudet F., Djennaoui I. et al.: Abnormal fast fluctuations of elec- -trocochleography and otoacoustic emissions in Menière’s disease. Hear Res., 2015; 327: 199–208. doi: 10.1016/j.heares.2015.07.016.

28. Committee on Hearing and Equilibrium guidelines for the diagnosis and evalua- -tion of therapy in Menière’s disease. American Academy of Otolaryngolo-gy- -Head and Neck Foundation, Inc. Otolaryngol Head Neck Surg., 1995; 113(3):

181–185. doi: 10.1016/S0194-5998(95)70102-8.

29. Boleas-Aguirre M.S., Lin F.R., Della Santina C.C., Minor L.B., Carey J.P.: Lon-gi- tudinal results with intratympanic dexamethasone in the treatment of Ménière’s disease. Otol Neurotol., 2008; 29(1): 33–38. doi: 10.1097/mao.0b013e31815dbafc.

30. Junet P., Karkas A., Dumas G., Quesada J.L., Schmerber S.: Vestibular results after intratympanic gentamicin therapy in disabling Menière’s disease. Eur Arch Otorhinolaryngol., 2016; 273(10): 3011–3018. doi: 10.1007/s00405-015-3889-x.

31. Manrique-Huarte R., Guillén-Grima F., Perez-Fernandez N.: Treatment of Mé- nière’s disease with “on-demand” intratympanic gentamicin injections. Otol Neu- rotol., 2011; 32(3): 461–465. doi: 10.1097/MAO.0b013e31820e6dc8.

32. Salt A.N., Plontke S.K.: Steroid Nomenclature in Inner Ear Therapy. Otol Neu- -rotol., 2020; 41(6): 722–726. doi: 10.1097/MAO.0000000000002624.

(9)

Word count: 3016 Tables: 2 Figures: 2 References: 38 Access the article online: DOI: 10.5604/01.3001.0014.7888 Table of content: https://otorhinolaryngologypl.com/issue/13697

Some right reserved: Polish Society of Otorhinolaryngologists Head and Neck Surgeons. Published by Index Copernicus Sp. z o.o.

Competing interests: The authors declare that they have no competing interests.

The content of the journal „Polish Society of Otorhinolaryngologists Head and Neck Surgeons” is circulated on the basis of the Open Access which means free and limitless access to scientific data.

This material is available under the Creative Commons – Attribution-NonCommercial 4.0 International (CC BY-NC 4.0). The full terms of this license are available on:

https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/legalcode

Corresponding author: Thierry Mom MD PhD; Department of Otolaryngology Head Neck Surgery, University Hospital, CHU Gabriel Montpied, 58 rue Montalembert, 63 000 Clermont-Ferrand, France; e-mail: tmom@chu-clermontferrand.fr

Cite this article as: Plainfossé O., El Yagoubi M., Puechmaille M., Mom T.: Intratympanic injection of dexamethasone for Menière’s disease. What relief can be expected?

A case-series study; Pol Otorhino Rev 2021; 10 (1): 9-17

33. Chen D., Li Z., Zhou Q. et al.: Impacts of different methylprednisolone admin- -istration routes in patients with sudden hearing loss or Meniere’s disease. J Otol., 2020; 15(4): 149–154. doi: 10.1016/j.joto.2020.08.003.

34. Lambert P.R., Nguyen S., Maxwell K.S. et al.: A randomized, double-blind, pla-ce- bo-controlled clinical study to assess safety and clinical activity of OTO-104 given as a single intratympanic injection in patients with unilateral Ménière’s dis-ease.

Otol Neurotol., 2012; 33(7): 1257–1265. doi: 10.1097/MAO.0b013e318263d35d.

35. Shamas I.U.: Short Term Results of Intra Tympanic Gentamicin and Dexame- -thasone on Hearing and Tinnitus in Meniere’s disease: A Case Control Study.

Int Tinnitus J., 2017; 21(1): 21–23. doi: 10.5935/0946-5448.20170005.

36. Choi S.J., Lee J.B., Lim H.J. et al.: Intratympanic dexamethasone injection for refractory tinnitus: prospective placebo-controlled study. Laryngosco- pe., 2013; 123(11): 2817–2822. doi: 10.1002/lary.24126.

37. Topak M., Sahin-Yilmaz A., Ozdoganoglu T. et al.: Intratympanic methylpred- ni-solone injections for subjective tinnitus. J Laryngol Otol., 2009; 123(11):

1221–1225. doi: 10.1017/S0022215109990685.

38. Araújo M.F.S., Oliveira C.A., Bahmad F.M.: Intratympanic dexamethasone in-jections as a treatment for severe, disabling tinnitus: does it work? Arch Otola-ryngol Head Neck Surg., 2005; 131(2): 113–117. doi: 10.1001/archo- tol.131.2.113.