Wieloośrodkowe ogólnopolskie badanie stanu zdrowia ludności - projekt WOBASZ. Zdefiniowanie problemu oraz cele badania

(1)

Kardiologia Polska 2005; 63: 6 (supl. 4)

Wieloośrodkowe ogólnopolskie badanie

stanu zdrowia ludności – projekt WOBASZ.

Zdefiniowanie problemu oraz cele badania

G

Grraa¿¿yynnaa BBrrooddaa,, SStteeffaann RRyywwiikk

Zak³ad Epidemiologii, Prewencji Chorób Uk³adu Kr¹¿enia i Promocji Zdrowia, Instytut Kardiologii, Warszawa

Choroby układu krążenia

– problem społeczny i zdrowotny współczesnych cywilizacji, sytuacja epidemiologiczna w Polsce i na świecie

Choroby uk³adu kr¹¿enia (ChUK), spowodowane przede wszystkim mia¿d¿yc¹ têtnic, (choroba wieñcowa czy udar mózgu) s¹ g³ówn¹ przyczyn¹ chorobowoœci, inwalidztwa oraz przedwczesnej umieralnoœci w krajach rozwiniêtych. Pandemia ChUK w coraz wiêkszym stopniu zaczyna dotyczyæ tak¿e krajów rozwijaj¹cych siê. We- d³ug danych Œwiatowej Organizacji Zdrowia w 2002 r.

z powodu ChUK na œwiecie zmar³o 16,7 mln osób, z tego w Europie odnotowano 4 mln zgonów, co stanowi³o 55%

wszystkich zgonów kobiet i 43% zgonów mê¿czyzn.

Wœród chorób uk³adu kr¹¿enia najczêstsz¹ przyczyn¹ zgonu w obu grupach p³ci by³a choroba wieñcowa (50%) i udar mózgu (ok. 30%). Szacuje siê, ¿e mimo znacznych postêpów w diagnostyce i leczeniu, choroby sercowo- -naczyniowe pozostan¹ w wiêkszoœci krajów œwiata g³ówn¹ przyczyn¹ zgonów co najmniej do 2020 r. [1].

W Polsce w 2001 r. z powodu ChUK zmar³o 82 692 mê¿czyzn i 91 117 kobiet, co stanowi³o 43% wszystkich zgonów mê¿czyzn i 54% wszystkich zgonów kobiet. Co 3. zgon mê¿czyzn i co 10. zgon kobiet dotyczy³ osób m³o- dych i w œrednim wieku (poni¿ej 64. roku ¿ycia). Wyra-

¿aj¹c to w liczbach bezwzglêdnych, rocznie w naszym kraju umiera ponad 30 000 osób w wieku poni¿ej 64 lat.

Mimo malej¹cej umieralnoœci z powodu ChUK, która jest obserwowana w Polsce od pocz¹tku lat 90. (reduk- cja o oko³o 30% w latach 1997–2001), Polska w 2002 r.

mia³a nadal prawie 2-krotnie wy¿sze standaryzowane na wiek wskaŸniki tej umieralnoœci ni¿ kraje Unii Euro- pejskiej (mê¿czyŸni: 519/100 tys. vs 298/100 tys.;

kobiet: 331/100 tys. vs 192/100 tys.) [2]. Szczególnie nie-

pokoj¹cy jest fakt, ¿e wy¿sza umieralnoœæ w Polsce w stosunku do krajów UE dotyczy w wiêkszym stopniu osób w m³odym i œrednim wieku, gdzie wskaŸniki umieralnoœci w Polsce s¹ oko³o 2,5 raza wy¿sze ni¿

w krajach UE [2–4]. Wa¿ne jest te¿, ¿e obserwuje siê znaczne regionalne zró¿nicowanie umieralnoœci z powodu ChUK – najwy¿sze wskaŸniki w 2002 r. obserwo- wano w po³udniowo-zachodniej Polsce (opolskie, œl¹- skie, zachodniopomorskie) oraz w województwie ³ódz- kim, a najni¿sze w Polsce pó³nocno-wschodniej (podlaskie, mazowieckie, pomorskie). Ró¿nice umieralnoœci miêdzy regionami wynosz¹ oko³o 25–30% dla osób w przedziale wieku 20–74 lata (Rycina 1.), a dla ca³ego przedzia³u wieku ró¿nice dochodz¹ do 50% [3, 4]. Przy- czyny takiego zró¿nicowania nie s¹ jak dot¹d wyjaœnio- ne, mog¹ zaœ zale¿eæ od szeregu czynników: organizacji s³u¿by zdrowia, dostêpnoœci procedur diagnostycz- no-terapeutycznych czy te¿ regionalnego zró¿nicowania natê¿enia czynników ryzyka zale¿nych od stylu ¿y- cia i czynników socjoekonomicznych.

Poza umieralnoœci¹, ChUK s¹ g³ówn¹ przyczyn¹ chorobowoœci i hospitalizacji. Jak wynika z raportu NFZ, w 2004 r. [5] z powodu ChUK hospitalizowano w Polsce 987 258 osób, co stanowi³o 44% wszystkich hospitalizacji. Wœród ChUK ponad 50% hospitalizacji spowodowanych by³o chorob¹ niedokrwienn¹ serca (499 626 pacjentów), z jej ró¿nymi postaciami klinicznymi: dusz- nic¹ bolesn¹, ostrym zawa³em serca, przewlek³¹ choro- b¹ niedokrwienn¹ serca. Z powodu zawa³u serca hospitalizowano 127 823 osoby, bior¹c jednak pod uwagê, ¿e oko³o 20% wszystkich zawa³ów serca w populacji mani- festuje siê nag³ym zgonem przedszpitalnym, nale¿y szacowaæ, ¿e rzeczywista liczba zawa³ów serca w Polsce jest wy¿sza i wynosi oko³o 160 tys. rocznie. Z powodu

Adres do korespondencji:

doc. dr hab. Gra¿yna Broda, Zak³ad Epidemiologii, Prewencji Chorób Uk³adu Kr¹¿enia i Promocji Zdrowia, Instytut Kardiologii, ul. Alpejska 42, 04-628 Warszawa, tel. +48 22 815 65 56, faks +48 22 613 38 07

(2)

S 2

Gra¿yna Broda i wsp.

udaru mózgu hospitalizowano 78 559 osób, co stanowi-

³o oko³o 8% hospitalizacji z powodu ChUK.

Jakkolwiek etiopatogeneza mia¿d¿ycy nie jest w pe³ni wyjaœniona, dominuj¹c¹ rolê w jej rozwoju i progresji od- grywaj¹ czynniki œrodowiskowe zwi¹zane z nieprawid³o- wym trybem ¿ycia (niska aktywnoœæ fizyczna, nieprawi- d³owe ¿ywienie, palenie tytoniu), prowadz¹ce do wzrostu ciœnienia, zaburzeñ gospodarki lipidowej i wêglowodano- wej czy oty³oœci. Badania epidemiologiczne, kliniczne i in- terwencyjne udowodni³y, ¿e klasyczne ww. czynniki po- woduj¹ istotny wzrost ryzyka zarówno zachorowania, jak i zgonu z powodu ChUK. W ostatnich 2 dekadach podno- si siê tak¿e znaczenie nowych czynników ryzyka, takich jak czynniki hemostatyczne, homocysteina, nieswoiste markery zapalne, jak równie¿ status spo³eczno-ekono- miczny czy czynniki psychosocjalne (objawy depresji, typ osobowoœci, wsparcie spo³eczne). Wielooœrodkowe badanie kliniczno-kontrolne (case-control) INTER-HEART [6]

przeprowadzone w 52 krajach wszystkich kontynentów z udzia³em blisko 30 000 osób wykaza³o, ¿e 6 czynników ryzyka (hiperlipidemia, palenie, nadciœnienie, cukrzyca, oty³oœæ brzuszna i czynniki psychosocjalne) oraz 3 czynniki kardioprotekcyjne (spo¿ycie warzyw i owoców, niewiel-

kie spo¿ycie alkoholu oraz regularna aktywnoœæ fizyczna) determinowa³y 90% zachorowañ na zawa³ serca wœród mê¿czyzn i 94% zachorowañ wœród kobiet. Zale¿noœæ ta- k¹ stwierdzono we wszystkich regionach œwiata zarówno u osób m³odych, jak i starszych.

Oceny szacunkowe prowadzone w wielu krajach wskazuj¹, ¿e obni¿enie poziomu czynników ryzyka w populacji daje wiêksze efekty w redukcji umieralno- œci sercowo-naczyniowej ni¿ poprawa diagnostyki i te- rapii chorób. I tak, obni¿enie w populacji œrednich po- ziomów ciœnienia, stê¿enia cholesterolu oraz czêstoœci palenia przyczyni³o siê w 57% do obserwowanego w latach 1980–1990 spadku umieralnoœci z powodu ChUK w USA; w 60% do spadku umieralnoœci w latach 1975–1994 w Szkocji i w 58% do spadku umieralnoœci w latach 1981–2000 w Anglii i Walii [7]. Tak¿e polskie badanie Pol-MONICA Warszawa i Pol-MONICA Kraków, monitoruj¹ce w latach 1984–2001 poziom czynników ryzyka w prawobrze¿nej Warszawie i w by³ym woje- wództwie tarnobrzeskim, wykaza³y, ¿e obni¿enie ciœnie- nia têtniczego i zmniejszenie czêstoœci palenia tytoniu w populacji wi¹¿e siê z istotn¹ redukcj¹ globalnego ryzyka zgonu sercowo-naczyniowego.

m

mêê¿¿cczzyyŸŸnnii kkoobbiieettyy

OPO SLK ZPM LUB LDZ PDK DLN WLK KPM SWK LBS Polska WMZ MLP POM MAZ PDL

0 100 200 300 400 500 0 100 200 300 400 500

SLK OPO ZPM DLN KPM WLK

LDZ LBS Polska

POM LUB SWK PDK WMZ MLP MAZ PDL 4

45544 4 44400 4 41199 4 41177 4 41100 4 40099 4 40099 3 39944 3 39944 3 39933 3 39922 3 39900 3 37711 3 36699 3 33377 3 33322 3 33322

118833 117788 117733 117700 116622 116611 116600 115555 115544 115500 114499 114499 114455 114422 114411 112266 112222

DLN – dolnoœl¹skie, KPM – kujawsko-pomorskie, LUB – lubelskie, LBS – lubuskie, LDZ – ³ódzkie, MLP – ma³opolskie, MAZ – mazowieckie, OPO – opolskie, PDK – podkarpackie, PDL – podlaskie, POM – pomorskie, SLK – œl¹skie, SWK – œwiêtokrzyskie, WMZ – warmiñsko-mazurskie, WLK – wielkopolskie, ZPM – zachodniopomorskie

R

Ryycciinnaa 11.. Umieralnoœæ z powodu ChUK w populacji polskiej w wieku 20–74 lat w 2002 r. (na 100 000 mieszkañców)

(3)

Wielooœrodkowe ogólnopolskie badanie stanu zdrowia ludnoœci – projekt WOBASZ S 3

Kardiologia Polska 2005; 63: 6 (supl. 4) Brakuje danych ogólnopolskich, monitoruj¹cych

w okresie wieloletnim zarówno poziom poszczególnych czynników ryzyka, jak i poziom globalnego ryzyka wieñ- cowego w sposób kompleksowy, zarówno w ca³ym kraju, jak i w poszczególnych jego regionach dla szerokiego za- kresu wieku. Dotychczas prowadzone by³y g³ównie lokalne badania epidemiologiczne, których metodyka nie za- wsze by³a standaryzowana, tote¿ wyniki tych badañ nie s¹ porównywalne i nie s¹ reprezentatywne dla ca³ego kraju [8–12]. Jedynie 2 lokalne badania oceniaj¹ce poziom czynników ryzyka i jego wieloletnie trendy czasowe zosta-

³y dotychczas przeprowadzone zgodnie ze standardami miêdzynarodowymi, w ramach programu Pol-MONICA, bêd¹cego niezale¿n¹ sk³adow¹ miêdzynarodowego programu WHO MONICA Project (MONItornig of trends and determinants of CArdiovascular Disease). Badania te obej- mowa³y populacje w œrednim wieku (35–64 lat), miesz- kañców prawobrze¿nej Warszawy (Pol-MONICA Warsza- wa) i by³ego województwa tarnobrzeskiego (Pol-MONICA Kraków) i zosta³y przeprowadzone w latach 1983/84, 1987/88, 1992/93 oraz jako badanie Pol-MONICA Bis w 2001 r. [8–10, 13]. Innym programem monitoruj¹cym stan zdrowia jest polska czêœæ miêdzynarodowego programu CINDI, prowadzonego od pocz¹tku lat 90. w populacji ³ódzkiej przez Uniwersytet Medyczny w £odzi. Z in- nych badañ nale¿y wymieniæ badanie NATPOL Plus, przeprowadzone w 2002 r. przez zespó³ Akademii Medycznej w Gdañsku na próbie ogólnopolskiej osób powy¿ej 17. roku ¿ycia [12]. Badanie to dostarczy³o szeregu cennych in- formacji o zagro¿eniu populacji polskiej osób doros³ych chorobami sercowo-naczyniowymi. Jednak¿e zbadana próba by³a stosunkowo niewielka (3050 osób), a sposób pobrania próby nie pozwoli³ na ocenê zagro¿enia populacji polskiej w poszczególnych regionach kraju. Wymienio- ne badania wykaza³y du¿e natê¿enie klasycznych czynni- ków ryzyka w populacji polskiej, jakkolwiek w okresie ostatniego 10-lecia zaobserwowano korzystne tendencje w zakresie czêstoœci palenia papierosów oraz czêstoœci i kontroli nadciœnienia têtniczego, zw³aszcza w regionie miejskim. Zmiany te jednak s¹ daleko niewystarczaj¹ce i nie tak radykalne, jak zaobserwowane w krajach Europy Zachodniej. W odniesieniu do oty³oœci i cukrzycy obser- wowano trendy wzrostu (badanie Pol-MONICA) [8–11].

Próby rozwiązania problemu pandemii ChUK na forum międzynarodowym i ogólnopolskim

Na 53. Zgromadzeniu Ogólnym ŒOZ (World Health Assembly) w 2000 r. kraje cz³onkowskie, w tym Polska, podjê³y rezolucjê dotycz¹c¹ dzia³añ na rzecz zredukowa- nia chorobowoœci, inwalidztwa i przedwczesnych zgo- nów spowodowanych przewlek³ymi chorobami nieza-

kaŸnymi, ze szczególnym uwzglêdnieniem chorób uk³a- du kr¹¿enia [14]. Rezolucja ta okreœla 3 g³ówne cele:

1. Opracowanie mapy epidemii przewlek³ych chorób niezakaŸnych i zanalizowanie ich socjalnych, ekono- micznych, behawioralnych i politycznych determi- nantów.

2. Zredukowanie poziomu ekspozycji osób na klasyczne czynniki ryzyka.

3. Wzmocnienie opieki nad chorymi na przewlek³e choroby niezakaŸne.

Dalej w rezolucji stwierdzono, ¿e funkcjonuj¹cy sys- tem monitoruj¹cy stan zdrowia spo³eczeñstwa musi stanowiæ integraln¹ czêœæ opieki zdrowotnej, gdy¿ po- zwala szybko uzyskiwaæ informacje o zmianach w sta- nie zdrowia w celu podjêcia niezbêdnych decyzji orga- nizacyjnych, bud¿etowych itp. Poniewa¿ niektóre czynniki ryzyka nie mog¹ byæ modyfikowane (np. wiek, p³eæ), nale¿y po³o¿yæ nacisk na monitorowanie i kon- trolê modyfikowalnych czynników ryzyka, jak palenie tytoniu, niew³aœciwa dieta i brak aktywnoœci fizycznej, nadwaga, nadciœnienie têtnicze, zaburzenia metaboli- zmu, gospodarki lipidowej i wêglowodanowej. Takie ra- cjonalne postêpowanie zaleca dokument WHO, gdy¿:

1) wymienione czynniki ryzyka maj¹ najwiêkszy wp³yw na chorobowoœæ i umieralnoœæ;

2) ich modyfikacja jest mo¿liwa poprzez efektywn¹ prewencjê;

3) oznaczenie poziomu tych czynników ryzyka nie stwarza trudnoœci;

4) pomiary tych czynników mo¿na uzyskaæ, zachowu- j¹c etyczne standardy.

Dalej rezolucja WHO stwierdza, ¿e uwzglêdnienie w programach prewencji pierwotnej i wtórnej wyników monitorowania czynników ryzyka przyniesie wiêksze efekty zarówno zdrowotne, jak i ekonomiczne ni¿ tylko leczenie ju¿ rozwiniêtych chorób.

W 2002 r. Rada UE opracowa³a i przyjê³a program Europejski plan serca, którego celem jest ograniczenie epidemii chorób uk³adu kr¹¿enia w krajach UE. Plan ten oparty jest na rezolucji podjêtej na 59. posiedzeniu ŒOZ w 2000 r. i in. inicjatywach miêdzynarodowych. Zak³a- da siê, ¿e wspólna strategia krajów cz³onkowskich UE w 2020 r. powinna doprowadziæ do redukcji o 40%

umieralnoœci z powodu ChUK u osób przed 65. rokiem

¿ycia. Cel ten powinien byæ osi¹gniêty g³ównie poprzez poprawê kontroli g³ównych czynników ryzyka ChUK w populacji, jak równie¿ poprawê w zakresie diagnostyki i leczenia ChUK. W stosunku do kontroli czynników ryzyka postuluje siê: obni¿enie œrednich wartoœci cholesterolu w populacji do wartoœci poni¿ej 5,0 mmol/l, wartoœci ciœnienia têtniczego poni¿ej 140/90 mmHg i redukcjê palenia papierosów, co najmniej o 1% rocznie. Niezbêdnym elementem oceny realizacji powy¿-

(4)

S 4

Gra¿yna Broda i wsp.

szych za³o¿eñ jest monitorowanie sytuacji epidemiolo- gicznej poprzez prowadzenie okresowych (optymalnie co 5 lat) badañ przekrojowych populacji z zastosowa- niem standaryzowanej metodyki. W Polsce podejmo- wane s¹ równie¿ intensywne dzia³ania w celu ograni- czenia epidemii ChUK. W latach 1993–2001, pod patrona- tem Ministerstwa Zdrowia, realizowano Narodowy program ochrony serca oraz Narodowy program profilaktyki i leczenia udaru mózgu. Jako kontynuacjê tych progra- mów, w 2002 r. grupa ekspertów powo³ana przez Mini- sterstwo Zdrowia opracowa³a Narodowy program profilaktyki i leczenia chorób sercowo-naczyniowych w latach 2003–2005 – POLKARD, którego cele s¹ zbie¿ne z Euro- pejskim planem serca. Prewencja i epidemiologia chorób uk³adu kr¹¿enia ze szczególnym uwzglêdnieniem monitorowania rozpowszechnienia i skutecznoœci leczenia czynników ryzyka ChUK oraz analiza wp³ywu poszczegól- nych czynników ryzyka na globalne ryzyko sercowo-naczyniowe (zadanie 4.1.1.) jest jednym z priorytetowych ce- lów programu POLKARD. W ramach programu POLKARD w latach 2003–2005 zrealizowano Wielooœrodkowe ogól- nopolskie badanie stanu zdrowia ludnoœci – WOBASZ, któ- rego autorem, koordynatorem i organizatorem by³ Zak³ad Epidemiologii i Prewencji Chorób Uk³adu Kr¹¿enia Insty- tutu Kardiologii w Warszawie. Program zosta³ zrealizo- wany we wspó³pracy z oœrodkami akademickimi z Gdañska, Poznania, Katowic, £odzi i Krakowa.

Cele badania

1. Ocena zagro¿enia populacji polskiej ChUK zarówno w ca³ej Polsce, jak i w poszczególnych regionach (wo- jewództwach) poprzez ocenê: czêstoœci wystêpowa- nia wielu czynników ryzyka ChUK, zarówno klasycznych, jak i tzw. nowych czynników, oraz ocenê choro- bowoœci (ChUK, cukrzyca, ChNS).

2. Ocena stopnia kontroli modyfikowalnych czynników ryzyka.

3. Ocena stylu ¿ycia i wiedzy Polaków na temat prewencji ChUK.

4. Ocena realizacji zasad prewencji przez lekarzy POZ.

5. Ocena, w jakim stopniu natê¿enie czynników ryzyka i ich kontrola oraz wiedza na temat prewencji i styl

¿ycia determinuj¹ ró¿nice w regionalnej umieralno- œci z powodu ChUK – analiza taka zostanie w Polsce przeprowadzona po raz pierwszy.

P

Piiœœmmiieennnniiccttwwoo

1. Atlas of Heart Disease and Stroke. WHO, 2004; Sept.

2. WHO Europe. HFA-HDB data base, 2004; June.

3. Wojtyniak B, Goryñski P. Sytuacja zdrowotna Polski. PZH. Za- k³ad Statystyki Medycznej. Warszawa 2003.

4. Jasiñski B. Umieralnoœæ z powodu chorób uk³adu kr¹¿enia w latach 1997–2002. www.zakladepidemiologii.ikard.pl.

5. Wydatki Narodowego Funduszu Zdrowia na opiekê kardiolo- giczn¹ w 2004 r. Raport NFZ, www. ikard. pl\finanse.

6. Yusuf S, Hawken S, Õunpuu, et al. Effect of potentially modi- fiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART Study): case-control study. Lancet 2004; 364: 937-52.

7. Unal B, Critchley JA, Capewell S. Explaining the decline in co- ronary heart disease mortality in England and Wales between 1981 and 2000. Circulation 2004; 109: 1101-7.

8. Program Pol-MONICA Bis Warszawa. Stan zdrowia ludnoœci Warszawy w 2001 r. Czêœæ I. Podstawowe wyniki badania przekrojowego. Instytut Kardiologii. Biblioteka Kardiologiczna, nr 79.

Warszawa 2002.

9. Program Pol-MONICA Bis Kraków. Stan zdrowia ludnoœci woj.

tarnobrzeskiego w r. 2001. Czêœæ III. Podstawowe wyniki badania przekrojowego. Instytut Kardiologii. Biblioteka Kardiolo- giczna, nr 82. Warszawa 2002.

10. Program Pol-MONICA Warszawa. Kompleksowa ocena stanu zdrowia ludnoœci Warszawy w roku 1993 i jego zmiany w latach 1984–1993. Instytut Kardiologii. Biblioteka Kardiologicz- na, nr 55. Warszawa 2002.

11. Postêpy w profilaktyce i leczeniu przewlek³ych chorób nieza- kaŸnych. Materia³y VI Seminarium CINDI WHO 2002. Wyd. Kie- rownictwo Programu CINDI WHO w Polsce.

12. Zdrojewski T, Bandosz P, Szpakowski P, et al. Rozpowszechnie- nie g³ównych czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych w Polsce: wyniki badania NAT POL Plus 2004. Kardiol Pol 2004; 61 (Suppl. 4): 1-26.

13. Rywik S, Broda G, Piotrowski W, et al. Epidemiologia Chorób Uk³adu Kr¹¿enia. Program Pol-MONICA Warszawa. Kard Pol 1996 (Suppl 2): 7-35.

14. Surveillance of risk factors for noncommunicable diseases.

The WHO step rise approach, Summary WHO/NHH/CCS/01.

01. Genewa 2002.

15. Narodowy program profilaktyki i leczenia chorób uk³adu sercowo-naczyniowego na lata 2003–2005. Raport Zespo³u Eks- pertów. Via Medica. Gdañsk 2003.