COVID-19 to szybko rozprzestrzeniająca

(1)

Komentarz do:

Management of heart failure patients with COVID-19: a joint position paper of the Chinese Heart Failure Association & National Heart Failure Committee and the Heart Failure

Association of the European Society of Cardiology

KOMENTARZ EKSPERTA

C OVID-19 to szybko rozprzestrzeniająca się choroba wywołana zakażeniem wiru- sem SARS-CoV-2 (severe acute respiratory

W przebiegu infekcji SARS-CoV-2 w pierw- szym rzędzie zajęty jest układ oddechowy, ale nie- rzadko występują objawy wielonarządowe. Koro- nawirus infekuje komórki gospodarza, wiążąc się z enzymem konwertującym angiotensynę typu 2 (ACE2, angiotensin-converting enzyme 2), który sta- nowi jego receptor. Pneumocyty są komórkami, które wykazują największą ekspresję receptora ACE2 i dlatego płuca stanowią główne wrota wej- ścia dla wirusa SARS-CoV-2, a zakażenie płuc jest przyczyną najczęstszych objawów choroby. Jed- nak stwierdzana obecność receptorów błonowych ACE2 dodatkowo w obrębie śródbłonka naczynio- wego, miocytów oraz innych narządów, w tym nerek zwiększa prawdopodobieństwo uszkodze- nia wielonarządowego [2]. Dokładny mechanizm działania wirusa na serce i układ naczyniowy nie został w pełni poznany i nadal jest badany. Wy- daje się, że wirus może uszkadzać serce bezpo- średnio poprzez wpływ na komórki mięśnia serca lub pośrednio, w mechanizmie uogólnionej reakcji zapalnej (burza cytokinowa) lub w następstwie ostrej niewydolności oddechowej (ARDS, acute re-

spiratory distress syndrome) [2].

PAJCENCI WYSOKIEGO RYZYKA

Wśród osób wysokiego ryzyka niekorzystnego przebiegu zakażenia SARS-CoV-2 są chorzy z chorobami układu krążenia, cukrzycą, prze- wlekłymi chorobami układu oddechowego, nowotworami, pacjenci w wieku powyżej 60 lat [3, 4]. Uważa się, że ryzyko powikłań może być większe u chorych z HF nie tylko dlatego, że to z reguły osoby starsze, ale też obciążone licznymi chorobami towarzyszącymi. Sugeruje się, że COVID-19 może powodować uszkodzenie serca i być przyczyną niewy- dolności serca (HF, heart failure) lub pogarszać jej przebieg. W większo- ści badań podaje się częstość występowania chorób sercowo-naczyniowych ogólnie, jedynie nieliczne podają dane dotyczące HF [1, 4].

STANOWISKO EKSPERTÓW ESC

W maju bieżącego roku eksperci Stowarzyszenia Niewydolności Serca Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (Heart Failure Association of the European Society of Cardiology) oraz Chińskiego Stowarzyszenia Niewydolności Serca i Narodowego Komitetu Niewydolności Serca (Chinese Heart Failure Association & National Heart Failure Committee) opublikowali stanowisko dotyczące postępowania u pacjentów z nie- wydolnością serca chorych na COVID-19 [1]. Ocena i leczenie tych pa- cjentów stanowią duże wyzwanie, ponieważ objawy w obu sytuacjach klinicznych mogą się nakładać i nasilać wzajemnie. W dodatku dysponu- jemy nielicznymi danymi dotyczącymi leczenia chorych z HF i współist- niejącym COVID-19. To ważna publikacja, której celem jest podsumowanie dostępnych danych i doświadczeń lekarzy z Azji i Europy dotyczących postępowania u pacjentów z HF i chorujących na COVID-19. Szczególną uwagę poświęcono farmakoterapii HF, podkreślając konieczność utrzy- mania leczenia zgodnego z wytycznymi i zwracając uwagę na sytuacje, w których trzeba zmodyfikować dawkowanie w przebiegu COVID-19.

PREWENCJA COVID-19 U PACJENTÓW Z HF

Eksperci podkreślają, że bardzo ważnym elementem postępowania jest prewencja COVID-19 u pacjentów ambulatoryjnych z HF [1]. Powinni oni unikać rutynowych, planowych wizyt w szpitalach lub poradniach, jeśli są stabilni klinicznie i nie występują u nich sytuacje nagłe. Lekarze powinni realizować wizyty planowe w formie teleporad, którymi mogą być również porady telefoniczne z użyciem połączeń wideo, jeśli to możliwe. Bardzo cennym sposobem monitorowania stanu pacjentów jest użycie systemów znajdujących się w urządzeniach wszczepialnych. Jeśli wizyta odbywa się

Ekspert wyjaśnia

NIEWYDOLNOŚĆ SERCA • SARS-COV-2 • DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA • COVID-19 • PREWENCJA • PACJENCI Z HF

prof. dr hab. n. med.

Ewa Straburzyńska-Migaj

I Klinika i Katedra Kardiologii, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu;

Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

syndrom coronavirus 2), która w krótkim czasie

osiągnęła rozmiary pandemii. Istotnym proble-

mem jest nie tylko skala zjawiska, lecz także

związane z chorobą złe rokowanie. Mimo inten-

sywnych badań i wielu publikacji na temat tej

choroby nie ma dobrych schematów postępo-

wania, a wyniki badań są często sprzeczne [1].

(2)

w gabinecie lekarza, to powinna być tak zorganizowana, by przebywanie w poczekalni i kontakt z innymi pacjentami był bardzo ograniczony, a pacjentowi nie towarzyszyły inne osoby.

Ponieważ pracownicy medyczni zaangażowani w opiekę nad chorymi z HF mogą być nieświadomymi nosicielami wirusa, eksperci zalecają, aby rozważyć okresowe testowanie w kierunku koronawirusa. Osoby zakażone powinny być izolowane.

Podkreślono konieczność stosowania triażu, zasad ochrony osobistej, właściwego czyszczenia pomieszczeń i sprzętów pomiędzy wizytami pacjentów. Podobne opinie prezentowane są również w innych opracowaniach [3, 4].

Jednak pandemia COVID-19 nie wygasa, a jej przebieg jest dynamiczny i nieprzewidywalny, mimo zapoczątkowa- nia szczepień. Obserwacje wskazują, że wielu pacjentów z ostrymi objawami chorób sercowo-naczyniowych pozo- staje w domu z obawy przed zakażeniem koronawirusem [5–7]. Potencjalnie więc następstwem pandemii COVID-19 może być wzrost powikłań długoterminowych takich jak HF, zarówno u chorych zakażonych SARS-CoV-2, jak i tych, którzy nie przeszli zakażenia, ale nie byli leczeni optymalnie podczas pandemii [8].

DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA HF I COVID-19

Diagnostyka na podstawie objawów nie jest łatwa [1, 4, 8].

Zakażenie koronawirusem powinno być brane pod uwagę jako przyczyna zaostrzenia HF i wszyscy chorzy przyjmo- wani do szpitala powinni być testowani na SARS-CoV-2 [1].

Objawami specyficznymi dla COVID-19 jest gorączka, suchy kaszel, utrata węchu, a dla zapalenia płuc w przebiegu COVID-19 – rzężenia lub trzeszczenia nad polami płucny- mi, co może być mylone z objawami osłuchowymi zastoju płucnego w HF. Gorączka jednak nie jest objawem bardzo czułym w rozpoznawaniu COVID-19. Zarówno w zaostrze- niu HF, jak i w COVID-19 może występować poczucie głębo- kiego zmęczenia i duszności (tab. 1). W obu chorobach może występować tachykardia. W COVID-19 mogą występować bóle w klatce piersiowej. W kierunku COVID-19 powinno się badać wszystkich chorych z HF, u których wystąpiło pogor- szenie duszności i/lub męczliwości i/lub u których wystąpiły gorączka, trzeszczenia nad płucami lub tachykardia.

Z drugiej strony w placówkach prowadzących leczenie chorych z COVID-19 ważne jest zwracanie uwagi na chorych z HF w kontekście oceny i wyodrębnienia pacjentów z HF wymagających ściślejszego monitorowania i zwiększonej uwagi (np. tych ze znacząco zwiększonymi stężeniami pep- tydów natriuretycznych lub wymagających dużych dawek diuretyków). W ocenie zaawansowania HF mają zastosowa- nie kryteria opublikowane w wytycznych Europejskiego To- warzystwa Kardiologicznego dotyczących postępowania w HF

oraz w stanowisku dotyczącym zaawansowanej HF [9, 10].

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO, World Health Organiza- tion) zaleca, by chorzy z ciężkim przebiegiem COVID-19 i HF byli hospitalizowani w wyznaczonych oddziałach (gorączka lub podejrzenie infekcji dróg oddechowych, częstość oddechów

> 30/min i SpO₂ ≤ 93% i/lub niewydolność oddechowa) [11].

Proponowany algorytm ilustruje rycina 1.

BADANIA DODATKOWE U PACJENTÓW Z HF I COVID-19

Ważną częścią stanowiska ekspertów jest omówienie pod- stawowych badań w ocenie pacjentów z HF i COVID-19.

Zwracają oni uwagę na elementy różnicowania obu stanów klinicznych oraz cel wykonywania poszczególnych badań.

Poniżej przedstawiono te najważniejsze [wg 1]:

• U chorych z HF przyjmowanych do szpitala rutynowo wykonywane jest badanie elektrokardiograficzne, nie- zależnie od podejrzenia COVID-19. Nieprawidłowe zapisy występują zarówno w HF, jak i COVID-19. Seryjne zapisy są wymagane u pacjentów z podwyższonymi stężenia- mi troponin oraz przyjmujących leki o właściwościach proarytmicznych, w tym chlorochiny i hydroksychlorochi- ny bez azytromycyny lub z nią.

• W badaniu RTG klatki piersiowej zapalenie płuc w prze- biegu COVID-19 charakteryzuje rozlany śródmiąższowy i pęcherzykowy obrzęk płuc bez preferencji do wystę- powania u podstawy płuc jak w samym HF. Tomografia komputerowa jest wysoce czułym i specyficznym bada- niem w diagnostyce choroby płuc w przebiegu COVID-19.

RTG klatki piersiowej jest zalecane u wszystkich chorych z podejrzeniem lub rozpoznanym COVID-19. Można po- wtarzać to badanie podczas hospitalizacji w celu monitorowania przebiegu zakażenia koronawirusem i HF.

• W morfologii krwi zwraca się uwagę na liczbę krwinek białych, która może być prawidłowa lub obniżona, podczas gdy zmniejszone są liczba limfocytów oraz stosunek limfocytów do leukocytów. Obniżenie liczby limfocytów ma znaczenie rokownicze. Brak wzrostu lub spadek w co- dziennych badaniach jest związany z wysoką śmiertelno- ścią. Wzrost liczby leukocytów i stężeń wskaźników za- palnych może świadczyć o nadkażeniu bakteryjnym.

• Podwyższone stężenia BNP i NT-proBNP mogą występować w COVID-19 i nie są specyficzne dla rozpoznania HF towa- rzyszącej zakażeniu. Natomiast niskie stężenia peptydów natriuretycznych mają wysoką wartość w wykluczaniu HF.

• Podwyższone stężenia troponin u chorych z COVID-19 są związane z wysoką częstością istotnych powikłań, takich jak: zaburzenia rytmu serca, ostra niewydolność nerek, ARDS, konieczność mechanicznej wentylacji i zgon.

(3)

Hospitalizowany pacjent z niewydolnością serca i potwierdzeniem COVID-19

Oceń stan nawodnienia

^a

Dekompensacja niewydolności serca Stabilna niewydolność serca

Leczenie COVID-19 Swoiste leczenie

(diuretyki, środki rozszerzające

naczynia, leki inotropowe)

Leki w terapii COVID-19

^b

Wsparcie tlenowe, jeśli Sa0

₂

< 93%

^c

Stosunek PO

₂

/FiO

₂

< 300, niskie PaO

₂

Wentylacja nieinwazyjna + wentylacja w pozycji odwróconej / intubacja

i wentylacja mechaniczna Zmodyfikuj leczenie niewydolności serca

w zależności od ciśnienia krwi, tętna, interakcji i możliwych skutków ubocznych

Utrzymujący się ciężki ARDS

Rozważ ECMO

^d

a. Rozważ prowokację płynową.

b. Wszystkie terapie są empiryczne i mogą obejmować leki przeciwwirusowe, antybiotyki i leki przeciwzapalne (zob. tekst).

c. Maska Venturiego lub maska twarzowa z workiem ambu w zależności od PO₂ i stosunku FiaO₂/PaO₂.

d. W zależności od dostępnych zasobów ludzkich i kompetencji ECMO V-A przy braku ciężkiej dysfunkcji LV oraz ECMO V-V we wszystkich pozostałych przypadkach. Rozważ przeciwwskazania i ograniczenia ECMO (zob. tekst).

Objaśnienie skrótów: ARDS – zespół ostrej niewydolności oddechowej; BP – ciśnienie krwi; ECMO – pozaustrojowe utlenowanie krwi; HR – częstość akcji serca;

LV – lewokomorowy; NIV – wentylacja nieinwazyjna; PaO₂ – ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej; PO₂/FiO₂ – stosunek ciśnienia parcjalnego tlenu do frakcji wdychanego tlenu; SaO₂ – wysycenie tlenem krwi tętniczej; V-A – żylno-tętniczy; V-V – żylno-żylny.

• U większości pacjentów podwyższone są: CRP, OB i inne wskaźniki zapalne oraz wskaźniki trombogenezy: fer- rytyna, IL-6, dehydrogenaza mleczanowa, fibrynogen, D-dimery. Ich wzrost ma znaczenie rokownicze. Ocena stężeń wymienionych wskaźników ma na celu wyodręb- nienie pacjentów zagrożonych powikłaniami zakrzepowo- -zatorowymi.

• W COVID-19 mogą być podwyższone stężenia wskaźni- ków uszkodzenia wielonarządowego: troponin, transa-

minaz i bilirubiny, mioglobiny i kinazy kreatyny oraz kre- atyniny.

• Badanie echokardiograficzne powinno być rozwa- żone u wszystkich chorych z HF i podejrzewanym lub potwierdzonym COVID-19, by ocenić czynność serca i rozpoznać dodatkowe przyczyny, zarówno istniejące wcześniej (np. wady zastawkowe), jak i związane z za- każeniem (np. niewydolność prawej komory wtórna do zatorowości płucnej).

Rycina 1. Postępowanie u hospitalizowanych pacjentów z niewydolnością serca (HF) oraz potwierdzeniem COVID-19. U pacjentów z HF i potwierdzeniem COVID-19 zaleca się ocenę stanu nawodnienia, aby określić zapotrzebowanie na dodatkowe terapie farma- kologiczne (np. diuretyki, leki inotropowe, azotany). Wszyscy pacjenci powinni otrzymać leczenie przeciwko COVID-19, w tym leki i tlenoterapię. Leczenie HF powinno zostać dostosowane do hemodynamiki, interakcji i działań niepożądanych.

(4)

Tabela 1. Różnicowanie pomiędzy niewydolnością serca a COVID-19.

Niewydolność serca COVID-19

Wywiad

Choroba układu krążenia

Kontakt z osobami chorymi na COVID-19

Gorączka

Prawdopodobnie obecna

Może Mało prawdopodobna

Może być obecna. Starsi pacjenci z niewydolnością serca w wywiadzie mają większe ryzyko rozwoju ciężkiej postaci COVID-19.

Może (wielu pacjentów z COVID-19 to osoby bezobjawowe).

Prawdopodobna

Objawy podmiotowe i przedmiotowe

Suchy kaszel Utrata węchu, smaku Duszność wysiłkowa

Zmęczenie Ból mięśni

Biegunka i inne objawy żołądkowo-jelitowe Ton trzeci serca

Rzężenia u podstaw płuc Zmiany w rzężeniu po kaszlu Poszerzenie żył szyjnych/dodatni objaw

wątrobowo-szyjny Obrzęk kończyn dolnych

Skurcze lub ból nóg

Rzadko Nie Tak Tak Nie Nie Tak Mogą być obecne

Nie Tak

Tak Mogą być obecne

Tak Tak Tak Tak Zazwyczaj tak Mogą być obecne

Nie Mogą być obecne Mogą być obecne

Nie

Nie Mogą być obecne

Ocena diagnostyczna

RTG klatki piersiowej

TK płuc

EKG

Zagęszczenia śródmiąższowe i obrzęk pęcherzykowy z preferencyjnym

rozmieszczeniem u podstawy płuc.

Często powiększony cień serca.

Przekrwienie płuc głównie w części centralnej i podstawnej płuc.

Wysięk opłucnowy podstawny, większy u podstawy płuca prawego.

Powiększenie sylwetki serca.

Tachykardia, arytmia (np. migotanie przedsionków), nieswoiste zmiany odcinka ST

Rozlany obrzęk śródmiąższowy i pęcherzykowy płuc bez preferencyjnego rozmieszczenia u podstawy płuc w zapaleniu

płuc w przebiegu COVID-19. RTG klatki piersiowej może też być prawidłowe.

Obustronne, głównie obwodowe, rozlane zacienienia typu mlecznej szyby, zmiany siateczkowe, bronchogramy powietrzne, obustronne obszary konsolidacji, zagęszczenia

śródmiąższowe w płatach płuc.

Prawidłowa sylwetka serca.

Tachykardia zatokowa, złośliwa arytmia w stanie krytycznym

Badania laboratoryjne

WBC, liczba leukocytów we krwi

Peptydy natriuretyczne Troponina

CK, LDH D-dimery

Bez nieprawidłowości

Zawsze podwyższone Często podwyższone Zwykle prawidłowe Prawidłowe, chyba że zakrzepica

Limfopenia, obniżony stosunek limfocytów do leukocytów

Podwyższone u niektórych krytycznie chorych pacjentów

Objaśnienie skrótów: TK – tomografia komputerowa, EKG – elektrokardiogram, CK – kinaza keratynowa, LDH – dehydrogenaza mleczanowa.

(5)

• Ultrasonografia płuc pozwala wykryć zastój płucny i nacieki płucne. Jednak nie pozwala na różnicowanie HF i COVID-19. Natomiast może służyć do wyklucze- nia istotnego zajęcia płuc u chorych z podejrzeniem COVID-19 i HF.

LECZENIE HF U PACJENTÓW Z COVID-19

Niewydolność serca zwiększa ryzyko wystąpienia powi- kłań płucnych u chorych z COVID-19. Stąd wystąpienie COVID-19 u chorych z HF stanowi wskazanie do hospitalizacji.

W opinii prezentowanej przez ekspertów, w sytuacji braku łó- żek przeznaczonych dla pacjentów z COVID-19 chorzy stabilni klinicznie mogą być leczeni w domu, pod warunkiem ścisłego monitorowania, najlepiej przy pomocy urządzeń do telemoni- toringu, by wykryć ewentualne zmiany stanu klinicznego [1].

Leczenie powinno być inicjowane i kontynuowane zgodnie z wytycznymi dotyczącymi postępowania w HF. Podobne stanowisko prezentują eksperci Sekcji Niewydolności Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (PTK), którzy pod- kreślają, że należy dołożyć wszelkich starań, by nie przery- wać farmakoterapii HF stosowanej zgodnie z obowiązującymi wytycznymi ESC/PTK [9], a wobec ograniczonego kontaktu z lekarzem nadzorującym leczenie szczególnego znaczenia nabiera teleporada i samokontrola pacjenta [4]. Pacjenci z HF powinni szukać pomocy medycznej niezwłocznie, gdy pogarsza się ich stan kliniczny [4]. Leczenie ostrej HF obejmuje oce- nę profilu hemodynamicznego i wdrożenie leczenia dożylnego diuretykami i/lub lekami inotropowymi i/lub wazodilatatora- mi z dostosowaniem dawek leków doustnych [9].

Mocnym punktem przedstawianej opinii ekspertów jest omówienie leczenia HF w kontekście jego potencjalnych ograniczeń w sytuacji współistniejącego zakażenia koronawirusem. Poniżej omówiono te najważniejsze [wg 1]:

• Diuretyki

Muszą być stosowane ostrożnie z uwzględnieniem ryzyka odwodnienia, hipowolemii i/lub związanej z COVID-19 hipotensji i z drugiej strony związanej z COVID-19 de- kompensacji i zastoju. Należy wziąć pod uwagę, że leczenie stosowane w COVID-19 może wpływać na rów- nowagę płynową i czynność nerek (niesteroidowe leki przeciwzapalne, insulina i leki przeciwcukrzycowe). Nale- ży też mieć na uwadze, że nadmierne odwodnienie może utrudniać pobranie plwociny do badań.

• Inhibitory konwertazy angiotensyny, antagoniści receptora angiotensyny, sakubitryl/walsartan

W piśmiennictwie przetoczyła się dyskusja, czy stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACEI, angiotensin-co- nverting-enzyme inhibitors) lub – w razie nietolerancji ACEI – antagonistów receptora angiotensyny (ARB, angiotensin

receptor blockers) może zwiększać wrażliwość na zakaże- nie koronawirusem. Jednak badania epidemiologiczne nie potwierdzają tej hipotezy, wręcz przeciwnie, sugeruje się, że leki te mogą mieć działania protekcyjne w późniejszych stadiach COVID-19. Aktualnie nie ma wskazań do przery- wania leczenia z użyciem ACEI, ARB, inhibitorów nepryli- zyny (ARNI, angiotensin receptor-neprilysin inhibitor) w celu zmniejszenia ryzyka ciężkiego przebiegu zakażenia. Jednak chorzy z COVID-19 mogą mieć obniżone ciśnienie spowo- dowane samym zakażeniem lub leczeniem antywiruso- wym. Z tego powodu czasami konieczne jest zmniejszenie dawki lub zaprzestanie stosowania ACEI, ARB lub ARNI.

• β-adrenolityki

Chorzy z COVID-19 mają często tachykardię, a decyzja o dawce β-adrenolityku powinna być dostosowana do stanu klinicznego. β-adrenolityki są podstawowymi lekami w HF. Powinny być stosowane ostrożnie w przypadku niestabilności hemodynamicznej chorego. Leki przeciwwirusowe stosowane czasami empirycznie w COVID-19, takie jak lopinawir, rytonawir lub darunawir mogą spowalniać pracę serca i powodować hipotensję.

W takim przypadku należy rozważyć czasowe zmniejszenie dawki lub przerwanie leczenia β-adrenolityka- mi. Choć nie ma prac dokumentujących, który z zaleca- nych w HF β-adrenolityków powinien być preferowany w COVID-19, sugeruje się na podstawie badań ekspe- rymentalnych, że karwedilol może oferować dodatkowe unikalne właściwości antycytokinowe.

• Iwabradyna

Lek, którego stosowanie należy rozważyć u objawo- wych chorych z niewydolnością serca i obniżoną frak- cją wyrzutową lewej komory (HFrEF, heart failure with reduced ejection fraction) w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji z powodu HF lub zgonu sercowo-naczy- niowego, może być stosowana w celu kontroli często- ści serca w rytmie zatokowym, sama lub w połączeniu z β-adrenolitykiem, jeśli nie można kontynuować lub zwiększać dawki β-adrenolityków z powodu hipotensji, nadreaktywności dróg oddechowych lub niestabilności hemodynamicznej u pacjentów, u których przyspieszo- na czynność serca nie wynika z mechanizmów adapta- cyjnych (gorączka, hipoksja, lęk).

• Inne leki

Jakiekolwiek inne leczenie stosowane w HF powinno być rozpoczynane lub kontynuowane zgodnie z wytycznymi [8]. Jednak ostra infekcja koronawirusem, zwłaszcza o ciężkim przebiegu, może wymagać opóźnienia rozpo- częcia nowej terapii, w tym procedur interwencyjnych i wszczepienia urządzenia do elektroterapii.

(6)

1. Zhang Y., Coats A.J.S., Zheng Z. et al.: Management of heart failure patients with COVID-19: a joint position paper of the Chinese Heart Failure Association & Na- tional Heart Failure Committee and the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur. J. Heart Fail. 2020; 22, 941–956.

2. Clerkin K.J., Fried J.A., Raikhelkar J. et al.: Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) and Cardiovascular Disease. Circulation 2020 [epub przed drukiem].

3. ESC Guidance for the Diagnosis and Management of CV Disease during the CO- VID-19 Pandemic. Cardiology [www.escardio.org/Education/COVID-19-and-Car- diology/ESC-COVID-19-Guidance, dostęp: 28.05.2020].

4. Kałużna-Oleksy M., Gackowski A., Jankowska E.A. et al.: Expert opinion of the Working Group on Heart Failure of the Polish Cardiac Society: the patient with heart failure facing the COVID-19 pandemic. Kardiol. Pol. 2020; 78(6): 618–631.

5. Siudak Z., Grygier M., Wojakowski W. et al.: Clinical and procedural characteristics of COVID-19 patients treated with percutaneous coronary interventions. Cathe- ter Cardiovasc. Interv. 2020; 96(6): E568–E575.

6. Nadolny K., Ładny J.R., Zyśko D. et al. Interventions of emergency medical teams in Poland during the SARS-CoV-2 pandemic. Kardiol. Pol. 2020 [online przed drukiem].

7. Lelonek M., Książczyk M., Pawlak A. et al.: Heart failure management in Polish medical centers during the coronavirus disease 2019 pandemic: results of a survey.

Kardiol. Pol. 2020; 78(10): 1035–1038.

8. Thum T.: SARS-CoV-2 receptor ACE2 expression in the human heart: cause of a post-pandemic wave of heart failure? Eur. Heart J. 2020; 41(19): 1807–1809.

9. Ponikowski P., Voors A.A., Anker S.D. et al.: 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Car- diology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Asso- ciation (HFA) of the ESC. Eur. J. Heart Fail. 2016; 18: 891–975.

10. Crespo-Leiro M.G., Metra M., Lund L.H. et al.: Advanced heart failure: a position statement of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology.

Eur. J. Heart Fail. 2018; 20: 1505–1535.

11. World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected: interim guidance, 13.03.2020. [https://apps.who.int/iris/handle/10665/331446, dostęp:

3.07.2020].

Piśmiennictwo:

Artykuł finansowany przez Servier Polska

IV210101

LECZENIE COVID-19 U CHORYCH Z HF

Ważnym punktem przedstawianej opinii ekspertów jest omó- wienie leczenia COVID-19 u chorych z HF w kontekście jego potencjalnych ograniczeń. Aktualnie w leczeniu COVID-19 te- stowanych jest wiele nowych substancji. W praktyce klinicznej najczęściej stosowane są: hydroksychlorochina, remdesiwir, kortykosteroidy.

Poniżej omówiono te najważniejsze [wg 1]:

• Hydroksychlorochina (HCLQ, hydroxychloroquine) w małych badaniach nierandomizowanych zmniejsza ładunek wirusa.

Jednak nowe badania wskazują, że leczenie to nie jest bez- pieczne. W jednym z badań wykazano zwiększoną śmier- telność w grupie dużej dawki HCLQ w porównaniu z małą dawką. W innych badaniach nie wykazano korzyści z leczenia HCLQ w porównaniu z placebo. W dodatku znane są efekty proarytmiczne i kardiotoksyczne chlorochiny i HCLQ oraz interakcje z digoksyną, lekami antyarytmicznymi, a na- wet iwabradyną. Lek może wywoływać HF, wydłużenie odcinka QT, zaburzenia rytmu serca. U zagrożonych chorych należy wprowadzić specjalne strategie leczenia i monitorowania elektrokardiograficznego.

• Remdesiwir, lek pierwotnie stosowany w zwalczaniu wiru- sa Ebola, wykazuje w małych badaniach przedklinicznych potencjalne korzyści w zakażeniu SARS-CoV-2. Do działań niepożądanych należy wydłużenie odcinka QT, zwłaszcza w zaburzeniach elektrolitowych. Jak dotąd nie wykazano interakcji z lekami stosowanymi w HF. Inne leki przeciwwirusowe, takie jak darunawir/cobicistat i lopinawir/ritonawir są często stosowane w COVID-19. Leki te mają wpływ na far- makokinetykę wielu leków krążeniowych, w tym leków prze- ciwpłytkowych, eplerenonu, iwabradyny, blokerów kanału wapniowego, digoksyny, sakubitrylu/walsartanu, amiodaro- nu, zwiększając ryzyko toksyczności i zaburzeń rytmu.

• Kortykosteroidy są rozważane w leczeniu ciężkich po- staci zapalenia płuc w COVID-19, powikłania najprawdo- podobniej związanego z nadmierną odpowiedzią zapal- ną. Działania uboczne terapii deksametazonem zależą od dawki i czasu leczenia oraz wrażliwości pacjenta.

PODSUMOWANIE

Pacjenci z HF są szczególnie narażeni na ryzyko zachorowania na COVID-19 i jego ciężki przebieg, stąd niezwykle ważne jest przestrzeganie zaleceń dotyczących prewencji tego zakażenia.

Istotne jest wykluczanie COVID-19 u chorych z HF przyjmowanych do szpitala z powodu zaostrzenia choroby, ponie- waż objawy mogą się nakładać, a rozpoznanie zakażenia koronawirusem wiąże się z jego odpowiednim leczeniem, które może wchodzić w interakcje z leczeniem stosowanym w HF.

Terapia zalecana w wytycznych (w tym ACEI, ARB, ARNI, β-adrenolityki, antagoniści receptora mineralokortykoido- wego, iwabradyna) powinna być kontynuowana u chorych z HF, niezależnie od infekcji koronawirusem.

U chorych z COVID-19 utrzymanie farmakoterapii HF za- leży od stanu hemodynamicznego i ciśnienia tętniczego, ze szczególnym uwzględnieniem możliwych interakcji z lekami stosowanymi w COVID-19.

Pacjenci z HF (ale także inni z przewlekłymi chorobami układu krążenia) powinni szukać pomocy medycznej nie- zwłocznie, gdy pogarsza się ich stan kliniczny. Pozostanie w takiej sytuacji w domu z obawy przed zakażeniem koronawirusem wiąże się potencjalnie ze wzrostem powikłań długoterminowych, takich jak HF, zarówno u chorych zaka- żonych SARS-CoV-2, jak i tych, którzy nie przeszli zakażenia, ale nie byli leczeni optymalnie podczas pandemii.

Należy śledzić uaktualnienia przedstawianych opinii w związku z trwaniem pandemii oraz publikowaniem nowych prac dotyczących przebiegu i nowych terapii COVID-19.

Materiał kierowany do osób uprawnionych do wystawiana recept lub osób prowadzących obrót produktami leczniczymi.