Kardiologia Polska 2010; 68: 3 273
Komentarz redakcyjny
Od co najmniej kilku lat niewydol- ność serca (ang. heart failure – HF) postrzegana jest jako coraz większy, nie tylko zdrowotny, problem współ - czesnych społeczeństw. Uważa się, że wzrost chorobowości na HF obserwo- wany w ostatnich kilkunastu latach jest następstwem starzenia się popu- lacji ogólnej, co potwierdzają dane z 2000 r., w których oceniano, że ponad 25% populacji ogólnej stanowią osoby powyżej 65. roku życia [1].
Dodatkowym istotnym czynnikiem zwiększającym zachorowalność i cho- robowość na HF jest postęp w dia- gnostyce i leczeniu chorób układu sercowo-naczyniowego, a zwłaszcza nadciśnienia tętniczego i choroby niedokrwiennej serca, istotnych czynników ryzyka HF. Jak wynika z badania Fra- mingham, zachorowalność na HF jest wysoka, a szaco- wane ryzyko zachorowania w trakcie całego życia dla oso- by w wieku 40 lat wynosi ok. 20%, i to zarówno dla mężczyzn, jak i dla kobiet [2]. Podobnymi danymi dyspo- nujemy dla populacji europejskiej, w której szacunkowe ryzyko wystąpienia HF dla osoby w wieku 55 lat wyliczo- no na 33% u mężczyzn i 29% u kobiet. Zagrożenie to jed- nak równoważy się dla obu płci w wieku ok. 85 lat, osiągając w przybliżeniu 23% [3].
Niewydolność serca należy do chorób o wybitnie złym rokowaniu, 5-letnie przeżycie jest gorsze niż u osób z cho- robą nowotworową i wynosi odpowiednio 25–28% w HF i ok. 50% w chorobie nowotworowej [4]. Dane te zostały potwierdzone zarówno w badaniach amerykańskich, jak i europejskich. Rokowanie w tej chorobie jest ściśle związane z zaawansowaniem (klasą) niewydolności ser- ca. Dla pacjentów z umiarkowanym nasileniem objawów śmiertelność wynosi 10–15% rocznie, podczas gdy dla pacjentów z ciężką, najbardziej zaawansowaną postacią HF (IV klasa wg NYHA) osiąga nawet 50%. W ostatnich latach, jak wynika z badań epidemiologicznych, odnoto- wano jednak pewną poprawę rokowania.
Niezbędnym warunkiem poprawy przeżywalności jest przede wszystkim odpowiednia diagnostyka i całościowa opieka nad pacjentami z HF. Ujednolicone standardy dia- gnostyczne, wskazujące także na algorytmy postępowa- nia diagnostycznego i zwracające uwagę na wymóg obiek- tywnej oceny funkcji mięśnia sercowego, pojawiły się dopiero po roku 2000. Jest to niezmiernie istotne, ponie- waż jak wynika z badania IMPROVEMENT, aż 50% rozpo- znań ustalanych na podstawie objawów klinicznych (bez obiektywnej weryfikacji wydolności serca) jest fałszywie dodatnich [5]. Zmieniające się w przeszłości definicje i kry- teria rozpoznania HF uniemożliwiają porównanie dostęp- ności do procedur diagnostycznych w różnych okresach.
Autorzy opublikowanej pracy zwracają uwagę na bardzo ważny aspekt opieki nad chorym z HF, jakim jest dostępność odpowiednich testów diagnostycznych. Dotychczasowe pra- ce koncentrowały się na zgodności postępowania diagno- stycznego z obowiązującymi zaleceniami i na tej podstawie wyciągano w nich wnioski co do wiedzy lekarzy zajmujących się HF, bez uwzględniania dostępności do procedur diagno- stycznych. Z tego powodu prezentowane wyniki dostarczają niezmiernie ciekawych danych dotyczących rzeczywistych możliwości powszechnego systemu opieki zdrowotnej.
W porównaniu z latami 90. dokonała się bardzo istotna zmiana. W lecznictwie zamkniętym – praktycznie wszystkie ośrodki znajdujące się miejscowościach mających powyżej 30 tys. mieszkańców miały dostęp do badania echokardio- graficznego, brak dostępu do aparatu zanotowano jedynie w 3,3% szpitali. W mniejszych ośrodkach braki były nieco większe, przy czym dotyczyło to przede wszystkim szpitali powiatowych i oddziałów o profilu internistycznym. Można zatem przyjąć, że praktycznie ponad 90% szpitali, jeżeli potraktujemy te dane jako reprezentatywne dla populacji polskiej, dysponuje sprzętem niezbędnym do prawidłowego rozpoznania HF. Zdecydowanie gorsza jest dostępność dia- gnostyki biochemicznej, umożliwiającej oznaczanie pepty- dów natriuretycznych. Z przytoczonych danych wynika, że praktycznie poza wybranymi jednostkami klinicznymi bada- nie to jest nieosiągalne.
W lecznictwie otwartym sytuacja odnośnie do dostęp- ności diagnostyki echokardiograficznej i biochemicznej jest
Opieka nad chorymi z niewydolnością serca
dr n. med. Tomasz M. Rywik, prof. dr hab. n. med. Jerzy Korewicki
Instytut Kardiologii, Warszawa
„…żaden lekarz nie powinien rozpoczynać leczenia bez dokładnego zrozumienia, co jest a co nie jest niewydolnością serca…”
(E.N. Silbert i L.N. Katz, 1975)
Kardiologia Polska 2010; 68: 3
274 Komentarz redakcyjny
mniej korzystna. W tym przypadku, uwzględniając czas oczekiwania na badanie echokardiograficzne, poza przy- chodniami specjalistycznymi możliwość diagnostyki HF jest bardzo ograniczona, co praktycznie uniemożliwia usta- lenie prawidłowego rozpoznania HF przez lekarzy podsta- wowej opieki zdrowotnej. Można także przyjąć, że ozna- czanie hormonów natriuretycznych jest niedostępne dla lekarzy lecznictwa otwartego. Niemożliwe jest zatem nie tylko wykorzystywanie tej metody w procesie diagno- stycznym, ale co jest również niezmiernie istotne – do oce- ny ryzyka, śledzenia progresji choroby czy też identyfika- cji epizodów dekompensacji.
Odpowiednio prowadzone postępowanie diagnostycz- ne, umożliwiające ustalenie prawidłowego rozpoznania oraz identyfikację i leczenie chorób współistniejących, jest jed- nym z zasadniczych elementów opieki nad chorymi z HF.
Równie ważnym zagadnieniem jest odpowiednio pro- wadzone leczenie, uwzględniające nowoczesną farmako- terapię oraz metody inwazyjne, ale przede wszystkim odpowiednia współpraca pacjentów, która umożliwia świa- domy współudział chorych w procesach diagnostycznych i leczniczych. Ocenia się, że 5–10% chorych nigdy nie sto- suje się do zaleceń, 50–60% stosuje się zawsze, a stopień współpracy pozostałych osób jest zmienny. Dlatego aby osiągnąć poprawę rokowania, ale również komfortu życia tej grupy chorych, konieczna jest zmiana dotychczasowych systemów opieki nad chorymi z HF.
W ostatnich latach zaproponowano kilka modeli opie- ki interdyscyplinarnej nad chorymi z HF, których celem jest zwiększenie współpracy, a tym samym jakości opieki, jak również ułatwienie dostępności do osób zajmujących się HF i bazy diagnostycznej [6, 7]. W uproszczeniu można przyjąć podział dotychczasowych modeli na: przychodnie niewydolności serca, opiekę ambulatoryjną (domową) i telemonitoring.
Przychodnie niewydolności serca tworzone są przez zespół interdyscyplinarny, w skład którego wchodzą pie- lęgniarki przeszkolone w HF, lekarze, rehabilitanci i diete- tycy. W ramach tego systemu pacjenci mają wyznaczone regularne wizyty w przychodni, jak również w miarę potrzeb, w ograniczonym zakresie także wizyty domowe.
Taki model opieki umożliwia dostęp do specjalistycznego sprzętu, możliwość korzystania z konsultacji specjali- stycznych, zgromadzonej dokumentacji medycznej, a przede wszystkim z systematycznych wizyt kontrolnych.
Wady to przede wszystkim mniejsza dostępność dla ludzi starszych i mniej samodzielnych, w bardziej zaawanso- wanych stadiach HF.
Model opieki domowej realizowany jest przede wszyst- kim przez zespół pielęgniarek przeszkolonych w HF w ramach wizyt w domu pacjenta, uzupełnianych o szko- lenia edukacyjne, w połączeniu z okresowym kontaktem telefonicznym. Taki sposób opieki umożliwia nadzór nad słabszymi chorymi w bardziej zaawansowanych stadiach choroby. Dodatkowo wizyty domowe pozwalają na
właściwą ocenę warunków socjalnych, barier utrud- niających codzienną aktywność, a także na weryfikację współpracy. Ze względu jednak na dużą czasochłonność system ten nie jest w pełni efektywny. Dodatkowo braku- je dostępu do dokumentacji medycznej, konsultacji spe- cjalistycznych, a także bazy diagnostycznej.
Ostatni z modeli oparty jest na telemonitoringu (za pomocą urządzeń telemedycznych) wielu parametrów kli- nicznych, pozwalających na ocenę stopnia wydolności układu sercowo-naczyniowego i wychwytywanie epizodów pogorszenia wydolności serca. W ramach tego modelu pro- wadzone są także pojedyncze sesje szkoleniowe dla pacjentów i opiekunów.
Retrospektywna ocena tych systemów wskazuje na ich skuteczność w zapobieganiu dekompensacji HF, często odpowiedzialnej za hospitalizacje, które stanowią nawet do 75% wszystkich kosztów opieki medycznej nad tą grupą pacjentów. Dodatkowo w odniesieniu do rozbudowanych systemów, jakimi są przychodnie HF, wykazano także poprawę przeżywalności [8].
Warto wspomnieć, że w Polsce podjęto próby tworze- nia systemów opieki ambulatoryjnej nad pacjentami z HF, m.in. w Poznaniu przez prof. Michała Wierzchowieckiego oraz w Bydgoszczy przez prof. Tomasza Siminiaka.
Jedynie pełen dostęp do procedur diagnostycznych i odpowiednio prowadzone postępowanie diagnostyczne pozwalające na prawidłowe rozpoznanie HF umożliwi zastosowanie adekwatnej do stopnia zaawansowania HF opieki pozwalającej na poprawę rokowania tej grupy pacjentów.
Piśmiennictwo
1. Weir Robin AP, Mcmurray John JV. Heart failure In older patients.
Br J Cardiol 2006; 13: 257-66.
2. Lloyd-Jones DM, Larson MG, Leip EP, et al. Lifetime risk for developing congestive heart failure: The Framingham study Heart Study. Circulation 2002; 106: 3068.
3. Bleumink GS, Knetsch AM, Sturkenbooma MCJM, et al. Quantifying the heart failure epidemic: prevalence, incidence rate, lifetime risk and prognosis of heart failure The Rotterdam Study. Eur Heart J 2004; 25: 1614-9.
4. Stewart S, Maclntyre K, Hole DJ. More ‘malignant’ than cancer?
5-year survival following a first admission with heart failure. Eur J Heart Fail 2001; 3: 315-22.
5. Cleland JGF, Cohen-Solal A, Cosin-Aguilar J, et al. An International Survey of the Management of Heart Failure in Primary Care. The IMPROVEMENT of Heart Failure Programme. Lancet 2002; 360:
1631-9.
6. Wierzchowiecki M, Poprawski K. Niewydolność serca – wyzwanie XXI wieku. Nowy model organizacyjny opieki nad chorymi wymaga pilnego wdrożenia. Kardiol Pol 2004; 60: 268-73.
7. Jaarsma T. Inter-professional team approach to patients with heart failure. Heart 2005; 91: 832-8.
8. McAlister FA, Stewart S, Ferrua S, McMurray J. Multidisciplinary strategies for the management of heart failure patients at high risk for admission a systematic review of randomized trials. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 810-9.
