Śpiączka toksyczna i farmakologiczna : aspekty neurotoksykologiczne znieczulenia ogólnego

KrzysztofCISZOWSKI1

AnetaMIĘTKA-CISZOWSKA2

Śpiączka toksyczna i farmakologiczna

Aspekty neurotoksykologiczne znieczulenia ogólnego

’KlinikaToksykologii i Chorób Środowiskowych WydziałuLekarskiego

CollegiumMedicum Uniwersytetu Jagiellońskiego wKrakowie p. o.Kierownika Kliniki:

Drn. med. Piotr Hydzik

2OddziałToksykologii i Chorób Wewnętrznych z Pododdziałem Detoksykacji

SzpitalaSpecjalistycznego im. Ludwika Rydygiera wKrakowie Ordynator Oddziału:

Dr n.med. Barbara Groszek

Dodatkowe słowa kluczowe:

śpiączka toksyczna obraz kliniczny diagnostyka ileczenie

toksycznośćanestetyków ogólnych

Additional key words:

toxic coma clinical picture

diagnosis and management general anestheticstoxicity

^dresdo korespondencji:

n.med. Krzysztof Ciszowski

Klinika ToksykologiiiChorób Środowiskowych UJ CM

31-531 Kraków,ul.Śniadeckich 10 leL/faks:(12)424-89-02

s-rnaii: wt_poohatek@wp.pl

Śpiączka jest patologicznym sta­

nem nieprzytomności, z którego pa­

cjent nie daje się wybudzić przez żadne bodźce (brak czuwania), ma zamknięte oczy i nie ma żadnej świadomości siebie samego ani otoczenia (brak zawartości świadomości). Śpiączka toksyczna ma najczęściej charakter przejściowy i ustępuje po eliminacji z organizmu ksenobiotyku indukują­

cego śpiączkę oraz ewentualnie jego aktywnych metabolitów. W pracy przedstawiono czynniki etiologiczne, obraz kliniczny oraz zasady diagno­

styki i leczenia śpiączki toksycznej.

Dalej przedstawiono mechanizmy zaburzeń świadomości wywoływanych jatrogennie przez anestetyki ogólne wraz ze zwięzłą charakterystyką ich toksyczności.

Wstęp

Śpiączka jest patologicznym stanem nieprzytomności, z którego pacjent nie daje się wybudzić przez żadne bodźce (brak czu­

wania), ma zamknięte oczy i nie ma żadnej świadomości siebie samego ani otoczenia (brak zawartości świadomości) [33, 34]. Brak jakichkolwiek reakcji pacjenta, który wynika ze zniesienia czynności aktywujących ukła­

dów czuwania, jest oceniany klinicznie przez brak otwarcia oczu pod wpływem bodźców, po uprzednim wykluczeniu obustronnego opadania powiek [33]. Chory w śpiączce ma zniesiony cykl snu - czuwania, co odróżnia go od chorych w stanie wegetatywnym (VS) [33, 34].

Śpiączka może być wywołana przez strukturalne, metaboliczne lub toksyczne, rozległe uszkodzenie kory mózgowej lub istoty białej obu półkul mózgowych i/lub obustronne uszkodzenie pnia mózgu doty­

czące tworu siatkowatego i jego projekcji do wzgórza [33, 34].

Śpiączka toksyczna ma najczęściej cha­

rakter przejściowy i ustępuje po eliminacji z organizmu ksenobiotyku indukującego śpiączkę oraz ewentualnie jego aktywnych metabolitów. Charakterystyczne jest stop­

niowe nasilanie się zaburzeń świadomości poprzez splątanie, letarg i stupor do śpiącz­

ki, a następnie ich ustępowanie w odwrotnej kolejności w miarę wychodzenia ze stanu śpiączki. Przedłużająca się śpiączka, trwa­

jąca niekiedy ponad 100 h, przerywana okresami poprawy stanu przytomności

Coma is a pathological condition of unconsciousness in which the patient cannot be awaken by any sti­

muli (lack of arousal), whose eyes are closed and who has no awareness ol self or environment (lack of content of consciousness). Toxic coma is usually transient and disappears after elimination of xenobiotic, and possibly its active metabolites, from the body.

Authors present the etiological factors, clinical features and principles of dia­

gnosis and management of toxic coma.

Additionally, mechanisms of altered consciousness induced iatrogenically by general anesthetics as well as a brief description of their toxicity are presented.

(„śpiączka cykliczna’’) jest wywoływana przez czynniki toksyczne, których aktywne metabolity podlegają krążeniu jelitowo-wą- trobowemu lub jelitowo-jelitowemu [35].

Obraz kliniczny śpiączki toksycznej W obrazie klinicznym śpiączki o etiologii toksycznej generalnie nie obserwuje się podrażnienia opon mózgowych ani obja­

wów ogniskowych [35]. Objawy ogniskowe w postaci asymetrii napięcia mięśniowego, asymetrii odruchów ścięgnistych, jedno­

stronnych objawów patologicznych (np.

objaw Babińskiego) sugerują obecność zmian strukturalnych w ośrodkowym ukła­

dzie nerwowym (OUN). Niemniej jednak objawy ogniskowe mogą wystąpić również u pacjentów w śpiączce o etiologii toksycz­

nej i metabolicznej; ich obecność budzi podejrzenie wcześniej istniejących schorzeń neurologicznych (np. przebyty udar), hipogli- kemii, hiponatremii, encefalopatii wątrobo­

wej, zatrucia barbituranami lub ołowiem. Z drugiej strony niektóre zmiany strukturalne mogą imitować obraz kliniczny śpiączki po­

chodzenia toksycznego lub metabolicznego, np. krwotok podpajęczynówkowy, zakrzepi- ca naczyń żylnych wewnątrzczaszkowych i przewlekły krwiak podtwardówkowy [10].

U pacjentów w śpiączce toksycznej zwykle zachowane są głębokie odruchy ścięgniste oraz odruchy oczno-głowowe (zwrot gałek ocznych w kierunku przeciwnym do ruchu głowy) i oczno-przedsionkowe (zwrot gałek ocznych w kierunku narządu przedsionkowe-

Pr«gląd Lekarski 2013 /70/8 589

go drażnionego przez zimny płyn podawany do przewodu słuchowego zewnętrznego), z wyjątkiem śpiączki wywołanej przez leki se- datywno-nasenne (benzodiazepiny, opioidy) i przeciwdrgawkowe [35,45,68]. Charakte­

rystyczna postawa odkorowania (zgięcie kończyn górnych i wyprost kończyn dolnych) sugeruje uszkodzenie półkul mózgowych lub zaburzenia metaboliczne, natomiast pozycja odmóżdżenia (wyprost kończyn górnych i dolnych) oznacza strukturalne lub metaboliczne uszkodzenie śródmózgo- wia lub górnej części mostu [57]. Zarówno postawę odkorowania, jak i odmóżdżenia obserwowano w przebiegu śpiączki toksycz­

nej wywołanej lekami sedatywnymi [23]. W różnicowaniu przyczyn śpiączki toksycznej pomocne mogą być objawy charakterystycz­

ne dla poszczególnych toksydromów, w tym:

sympatykomimetycznego, cholinergicznego, cholinolitycznego, sedatywno-nasennego i narkotycznego [26,68].

Ważnymi elementami różnicującymi są również charakter oddychania oraz za­

burzenia gospodarki kwasowo-zasadowej towarzyszące śpiączce. Hiperwentylacja w połączeniu z kwasicą metaboliczną (tzw.

oddech Kussmaula - pogłębiony oddech o szybkiej lub prawidłowej częstości) wska­

zuje na zatrucie salicylanami, metanolem, glikolem etylenowym, kwasicę mlecza- nową lub alkoholową kwasicę ketonową, zaś w połączeniu z alkalozą oddechową na zatrucie salicylanami lub niewydolność wątroby. Hipowentylacja w połączeniu z kwasicą oddechową sugeruje niewydolność oddechową w wyniku uszkodzenia OUN lub obwodowego układu nerwowego, nato­

miast w połączeniu z alkalozą metaboliczną świadczy o wymiotach lub spożyciu alkaliów [68]. Oddech Cheyne-Stokes’a (okresy bezdechu występujące naprzemiennie z okresami narastania amplitudy i częstości oddechów i następnie ich zmniejszania) są wzorem oddechowym obserwowanym niekiedy w przebiegu śpiączki toksycznej i metabolicznej, i wynikają z oddzielenia ośrodka oddechowego w pniu mózgu od wpływów kory mózgowej przez procesy patologiczne [10,35]. Oddech Cheyne- Stokes’a obserwowano w zatruciach, m.in.

morfiną i innymi opioidami, tlenkiem węgla, kwasem y-hydroksymasłowym (GHB), środ­

kami fosforoorganicznymi, cykutoksyną, salicylanami, dekstropropoksyfenem, koka­

iną i fencyklidyną. Oddech Biota, zwany też oddechem ataktycznym, składa się z grup szybkich, płytkich oddechów oddzielonych regularnymi lub nieregularnymi okresami bezdechu; przemawia on za uszkodzeniem dolnej części mostu [15]. Oddech Biota obserwowano u pacjentów uzależnionych od opioidów, u których ryzyko wystąpienia tych zaburzeń oddychania było zależne od przyjętej dawki leków [64]. Ośrodkowa hiper­

wentylacja neurogenna jest nieprawidłowym oddechem złożonym z głębokich i szybkich oddechów o częstości 40-70 oddechów na minutę i wskazuje na uszkodzenie dolnej części śródmózgowia i górnej części mo­

stu; obserwowana była jako efekt uboczny stosowania topiramatu [10,15,44]. Oddech apneustyczny polega na okresowym zatrzy­

mywaniu oddechu na szczycie wdechu, po którym następuje krótki wydech; wynika on

z uszkodzeniu ośrodka pneumotaksycznego w moście [31].

W badaniu narządu wzroku u chorych w śpiączce należy zwrócić uwagę na sze­

rokość i reaktywność źrenic oraz obecność oczopląsu. Źrenice u pacjentów zatrutych mogą mieć różną średnicę, od wąskich (<2 mm), jak w toksydromie cholinergicznym i narkotycznym, do szerokich (>4 mm), jak w toksydromie cholinolitycznym i sympa- tykomimetycznym. Aż 20% pacjentów po zatruciu może mieć zauważalną anizoko- rię do 0,5 mm różnicy pomiędzy obiema źrenicami. Reakcja źrenic na światło jest zwykle zachowana u chorych ze śpiączką pochodzenia toksycznego, aczkolwiek wy­

sokie dawki barbituranów i opiatów mogą powodować sztywne zwężenie źrenic, a środki cholinolityczne lub metanol - sztyw­

ne rozszerzenie źrenic [35]. Oczopląs poziomy występuje najczęściej w zatruciu etanolem, lekami sedatywno-nasennymi, rozpuszczalnikami i chininą; oczopląs pio­

nowy z fazą szybką ku dołowi - w zatruciu litem, toluenem, amiodaronem, fenytoiną, karbamazepiną i felbamatem oraz encefa­

lopatii Wernickego; oczopląs pionowy z fazą szybką ku górze - w zatruciu związkami fosforoorganicznymi i arsenoorganicznymi, lekami przeciwdrgawkowymi, cyklosporyną A, nikotyną oraz również w encefalopatii Wernickego. Fencyklidyną, dekstrometor- fan, fenytoiną i niektóre leki sedatywno-na- senne wywołują złożony oczopląs pionowy, poziomy i rotacyjny [12,35]. Opsoklonie, czyli chaotyczne, nieregularne i sprzężone ruchy gałek ocznych wywołane ruchem oczu, mogą być wynikiem zatrucia lekami przeciwdepresyjnymi, przeciwdrgawkowy­

mi, środkami fosforoorganicznymi, talem, litem i haloperydolem [35].

W diagnostyce śpiączki toksycznej warto zwrócić uwagę na zabarwienie powłok skórnych i zmiany na skórze. Sinica skóry jest typowa dla przedłużającej się hipoten- sji, wstrząsu i niewydolności oddechowej wywołanych różnymi ksenobiotykami [49], natomiast sinica nieustępująca pomimo tlenoterapii przy względnie dobrym stanie ogólnym pacjenta może wynikać z zatru­

cia związkami methemoglobinotwórczymi (anilina, nitrobenzen, dapson, chlorany, anestetyki miejscowe, azotyny zwłaszcza nieorganiczne, herbicydy mocznikowe, jak linuron i monolinuron) [4,56]. Różowe za­

barwienie skóry sugeruje zatrucie cyjankami [20], natomiast wiśniowo-czerwone zabar­

wienie typowe dla ciężkich zatruć tlenkiem węgla rzadko bywa spotykane przyżyciowo [7]. Żółtaczka wskazuje na zatrucie czynni­

kiem hepatotoksycznym (np. paracetamol, muchomor sromotnikowy), jednak wystę­

puje z reguły powyżej 48 h od narażenia [11]. Żółte zabarwienie skóry może być też skutkiem narażenia na dinitrofenol [1]. Za­

czerwienienie skóry jest charakterystyczne dla zatrucia środkami antycholinergicznymi, lekami a-adrenolitycznymi (fenotiazyny, neuroleptyki atypowe), zespołu serotonino- wego, reakcji antabusowej, narażenia na glutaminian sodu oraz skombrotoksykozy (uwalnianie histaminy) [28,49]. Różowe lub czerwone zabarwienie skóry, potu i moczu może być wynikiem masywnego zatrucia ryfampicyną [49]. Wzmożone pocenie jest

charakterystyczne dla zatrucia czynnikam sympatykomimetycznymi, cholinergicznymi salicylanami, fencyklidyną, ponadto w prze biegu zespołu serotoninowego, złośliwegi zespołu neuroleptycznego, hipoglikemii hipertyreoidyzmu, wstrząsu oraz zespołóv odstawiennych od alkoholu i leków nasen nych; skóra sucha jest charakterystyczni dla zatrucia substancjami cholinolitycznym [49]. Pęcherze na skórze tworzą się szcze golnie w miejscach przedłużonego uciski skóry między strukturami kostnymi (kolana łokcie, okolica skroniowa, kostki) a twardyn podłożem u pacjentów w śpiączce leżą cych długo w pozycji wymuszonej [19,52]

Powstawanie pęcherzy było szczególni!

charakterystyczne dla zatruć barbiturana mi, ale można je spotkać także w zatrucii trójcyklicznymi lekami przeciwdepresyjnymi tlenkiem węgla, benzodiazepinami a takżew przebiegu ukąszeń przez zwierzęta jadowite [40,49].

Zapach wydzielany przez chorego v śpiączce może być charakterystyczny dl;

działania niektórych substancji. Zapach ace tonu jest charakterystyczny dla cukrzycowe kwasicy ketonowej, zatrucia wodzianerr chloralu lub alkoholem izopropylowym; za pach gorzkich migdałów sugeruje zatrucie cyjankami, natomiast zapach czosnku -pe stycydami fosforoorganicznymi [31].

Powikłania i rokowanie

Pozostawanie w śpiączce o jakiejkol­

wiek etiologii niesie ze sobą liczne powikła­

nia, których leczenie często zajmuje więce czasu i środków niż terapia samej śpiączki U pacjentów z zaburzeniami świadomość w miarę ich nasilania wzrasta ryzyko hipo wentylacji i niewydolności oddechowej dc zatrzymania oddechu włącznie [67]. Upośle dzenie odruchów połykowych i kaszlowycł zwiększa ryzyko aspiracji treści pokarmowe do drzewa oskrzelowego z następczyrr rozwojem zachłystowego zapalenia płuc [36,43]. Przebywanie pacjenta w długotrwa łym unieruchomieniu sprzyja wystąpienie rabdomiolizy [18,25], która nieleczon;

może prowadzić do ostrej niewydolność nerek [37,61]. Powikłaniem wynikającym;

ucisku tkanek może być również przykurc;

niedokrwienny Volkmana [3,14,18], zespó ciasnoty przedziałów powięziowych [61,62 oraz porażenia nerwów obwodowych [40].

Na rokowanie pacjentów w śpiączce wpływają różne czynniki, jak: etiologie śpiączki, współistniejące schorzenia pacjen ta oraz jego wiek. Rokowanie jest na ogó niepomyślne, jeśli po 3 dobach obserwacj stwierdza się brak odruchów źrenicznyci i rogówkowych, stereotypową aktywność motoryczną lub jej brak w odpowiedzi n;

bodźce bólowe oraz linię izoelektryczn;

lub fale wolne o wysokiej amplitudzie n;

przemian z płaską linią w EEG (wzorzec wyładowanie - wyciszenie) [54].

Rozpoznanie i diagnostyka różnico wa śpiączki toksycznej

Istotne jest odróżnienie śpiączki oc przejściowych zaburzeń świadomości (np omdlenie, wstrząśnienie mózgu lub inne stany przejściowej nieprzytomności), gdy:

śpiączka powinna trwać przynajmniej 1 f [33,34]. Śpiączka rzadko trwa powyżej 1

590 K. Ciszowski i A. Miętka-Ciszowski

miesiąca przy braku powikłań metabolicz­

nych, infekcyjnych i toksycznych - pacjenci, którzy przeżyją, zwykle budzą się i zdro­

wieją w ciągu 2-4 tygodni. Inne możliwe kierunki progresji śpiączki obejmują: stan wegetatywny (VS), minimalny stan świado­

mości (MCS), śpiączkę przewlekłą, zespół zamknięcia, a także śmierć mózgu [33,54].

Zależności te przedstawiono schematycznie na rycinie 1 [34].

Postępowanie diagnostyczne i terapeu­

tyczne u chorych w śpiączce powinno być prowadzone równolegle. Dla diagnostyki różnicowej śpiączki niezbędne jest zebranie możliwie najbardziej rzetelnego wywiadu od krewnych, przyjaciół lub świadków, w tym także drogą telefoniczną [31,68]. W wywiadzie należy zwrócić uwagę na dyna­

mikę powstania śpiączki, czy doszło do niej w krótkim czasie, czy stopniowo narastały zaburzenia świadomości, czy w końcu była fluktuacja okresów naprzemiennej depresji i pobudzenia OUN (charakterystyczne dla śpiączki metabolicznej, krwiaka podtwar- dówkowego [68], zatrucia olanzapiną [47], grzybami zawierającymi kwas ibotenowy i muscymol [39]). Pomocne w różnicowaniu etiologii śpiączki mogą być informacje o drgawkach, urazie czaszkowo-mózgowym lub gorączce poprzedzającej śpiączkę (po­

dejrzenie neuroinfekcji lub zakażenia ogól- noustrojowego). U chorych z zaburzeniami depresyjnymi, nadużywających alkoholu lub leków, chorobą nowotworową prawdo­

podobne może być nadużycie leków jako przyczyna śpiączki, czego dowodzić mogą również pozostawione na miejscu opróż­

nione opakowania po lekach [31]. Pacjenci z cukrzycą, przewlekłą chorobą nerek lub wątroby, niedoczynnością tarczycy lub kory nadnerczy mogą prezentować zaburzenia świadomości związane z zaostrzeniem choroby podstawowej [68].

W ustaleniu przyczyny toksycznej śpiączki istotne są wyniki badania fizykal­

nego omówione powyżej, które poprzez identyfikację odpowiedniego toksydromu mogą zawęzić zakres poszukiwań czynnika toksycznego.

Badania dodatkowe w diagnostyce śpiączki toksycznej

Badania laboratoryjne pozwalają ustalić rodzaj i zakres uszkodzeń narządowych u pacjenta w śpiączce, zaś badania toksyko­

logiczne (na ogół krwi i/lub moczu), dobrane na podstawie informacji uzyskanych z wy­

wiadu i wyników badania przedmiotowego, mogą ustalić rodzaj czynnika toksycznego wywołującego śpiączkę [35]. Interpreta­

cja tych badań jest szeroko omawiana w podręcznikach toksykologii klinicznej [31,49,51].

Diagnostyka śpiączki wymaga wyko­

nania u pacjentów także dodatkowych badań obrazowych i elektrofizjologicznych.

Zapis elektroencefalograficzny (EEG) jest Pomocny w ocenie dysfunkcji kory mózgo­

wej i identyfikacji aktywności napadowej; u Pacjentów ze śpiączką wykazuje tendencje do coraz wolniejszej czynności w miarę Pogłębiania śpiączki, niezależnie od jej etiologii [33,35]. U dorosłych pacjentów w śpiączce wyróżnia się 5 stopni aktywności elektrycznej kory mózgowej, które mają

Rycina 1

Możliwe kierunki progresji śpiączki po ostrym urazie mózgu.

Possible directionsofcoma progression after an acute brain injury.

znaczenie rokownicze [60,66]:

- stopień 1 - dominujący rytm a z zakrętu zaśrodkowego, częściowo rytm 0;

- stopień 2 - dominujący, reaktywny rytm 0;

- stopień 3 - dominująca, rozległa aktyw­

ność 5 lub nieregularna, o niskiej amplitudzie i niereaktywna aktywność 8;

- stopień 4 - wzorzec wyładowanie - wy­

ciszenie, uogólniona aktywność napadowa (włącznie ze stanem mioklonicznym), nie­

reaktywna aktywność o niskiej amplitudzie, śpiączka a i śpiączka 0;

- stopień 5 - brak widocznej aktywność elektrycznej w zapisie EEG o wysokiej czułości.

Prawidłowy rytm a z aktywnością 0-5 (stopień 1), podobnie jak paradoksalny monomorficzny rytm 5 korelują z dobrym ro­

kowaniem, natomiast niskonapięciowy rytm 5 ze „śpiączką a”, rytmy naprzemienne, czy zapis izoelektryczny (stopień 4 i 5) wiążą się ze złym rokowaniem [35]. Jako generalną zasadę w ocenie zapisu EEG w śpiączce przyjmuje się, że brak reaktywności zapisu na bodźce sensoryczne jest złym prognosty­

kiem, o ile śpiączka nie wynika z głębokiej sedacji lub znieczulenia [66].

Słuchowe potencjały wywołane z pnia mózgu korespondują z uszkodzeniem pnia mózgu u pacjentów w śpiączce i mogą być modyfikowane przez wpływ anestetyków i barbituranów [35]. Obustronny brak poten­

cjałów korowych podczas badania soma- tosensorycznych potencjałów wywołanych zwiastuje niepomyślne zejście [33].

Badania obrazowe, jak tomografia komputerowa (CT) i obrazowanie rezo­

nansu magnetycznego (MRI), nie wyka­

zują w śpiączce toksycznej żadnych cech charakterystycznych. Ich wykonanie jest uzasadnione przy dużym podejrzeniu obecności strukturalnych uszkodzeń OUN będących przyczyną objawów ogniskowych (np. niedowład połowiczy, porażenie mięśni okoruchowych) [68].

Badania czynnościowe, jak tomografia emisji pozytronowej (PET), wykazały, że metabolizm korowy u pacjentów w śpiączce wynosi przeciętnie od 50 do 70% wartości prawidłowych, jednak słabo koreluje ze

stopniem przytomności ocenianym w skali Glasgow Coma Scalę (GCS) [13,33,34].

Dla porównania, u pacjentów poddawanych znieczuleniu ogólnemu metabolizm obniża się niekiedy do 28% (po propofolu) [34], natomiast podczas fizjologicznego snu wol- nofalowego może obniżyć się do blisko 40%

wartości prawidłowych, po czym podczas snu REM wraca do wartości jak w stanie czuwania [33,34].

Leczenie śpiączki toksycznej Pacjent w stanie śpiączki wymaga le­

czenia w warunkach oddziału intensywnej terapii, o ile nie stwierdzono wskazań do leczenia tylko paliatywnego. Natychmiasto­

we podanie tlenu jest wskazane u chorych z podejrzeniem zatrucia tlenkiem węgla, cyjankami i siarkowodorem, natomiast może być korzystne u wszystkich pacjen­

tów z hipoksemią. Zabezpieczenie dróg oddechowych przez intubację dotchawiczą zabezpiecza pacjenta przez aspiracją lub asfiksją i zapewnia odpowiednią wentyla­

cję [43,68]. Większość pacjentów wymaga wentylacji wspomaganej celem polepszenia oksygenacji i usunięcia dwutlenku węgla z ustroju. W przypadku konieczności utrzymy­

wania mechanicznej wentylacji już powyżej 2-3 dni u pacjentów w śpiączce zaleca się rozważenie wykonania tracheostomii [50].

Parametry wentylacji u pacjentów zatrutych (częstość oddechów, objętość oddechowa) powinny być dobrane pod względem warto­

ści w sposób najbardziej zbliżony do tych, które pacjent miał przed intubacją. Pozwoli to na kontynuację kompensacji kwasicy metabolicznej (np. w zatruciu salicylana­

mi), gdyż w przeciwnym razie nastawienie sztywnych, „fizjologicznych” parametrów wentylacji naraża pacjenta na pogłębianie kwasicy z jej powikłaniami [31].

Wsparcie układu krążenia celem utrzy­

mania właściwej perfuzji mózgowej i nerkowej może wymagać płynoterapii lub zastosowania leków inotropowych lub wa- zopresyjnych [31]. Chory wymaga stałego monitorowania podstawowych parametrów fizjologicznych (ciśnienie tętnicze, częstość tętna, częstość oddechów, temperatura ciała) oraz zapisu elektrokardiograficznego,

Przegląd Lekarski 2013 /70/8 591

zwłaszcza po narażeniu na czynniki poten­

cjalnie kardiotoksyczne. Do zapewnienia optymalnego monitorowania pacjent może wymagać założenia centralnego cewnika żylnego do pomiaru ośrodkowego ciśnienia żylnego oraz linii tętniczej do regularnego monitorowania gazometrii krwi tętniczej, rzadziej cewnika Swana-Ganza do moni­

torowania ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej. Założenie urządzeń monitorujących ciśnienie śródczaszkowe rzadko jest wy­

magane w przypadkach śpiączki o etiologii toksycznej, częściej wymagają tego pacjenci w śpiączce pourazowej [68].

Leczenie farmakologiczne pacjentów w śpiączce toksycznej zależy głównie od jej etiologii. U wszystkich zaleca się oznacze­

nie poziomu glukozy szybkim testem lub rozpoczęcie empirycznego wlewu glukozy, jeśli oznaczenie nie jest szybko dostępne.

Chorym z podejrzeniem encefalopatii Wer- nickego (alkoholicy, pacjenci niedożywieni) zaleca się podanie tiaminy [31,68].

Leczenie swoiste śpiączki toksycznej z użyciem odtrutek ma ograniczone zna­

czenie. Nalokson, specyficzny antagonista opioidowy, skutecznie odwraca działanie większości opioidów, jednak jego użycie poleca się tylko w celu uniknięcia intubacji u chorych zatrutych opioidami/opiatami [31] z podobną skutecznością przy podaniu drogą dożylną, donosową [42] lub w nebulizacji [9].

Flumazenil jest specyficznym antagonistą receptorów GABAa, który efektywnie znosi depresję ośrodkowego układu nerwowego i oddechowego wywołane czystym zatruciem benzodiazepinami [46,65]. Biorąc pod uwa­

gę relatywnie niską śmiertelność związaną z zatruciem benzodiazepinami, ryzyko wywo­

łania poważnych objawów odstawiennych u osób od nich uzależnionych (w tym drgawek) oraz obniżanie progu drgawkowego przy zatruciu innymi lekami pro drgawkowymi, nie zaleca się rutynowego stosowania flu- mazenilu w leczeniu śpiączki [31]. Salicylan fizostygminy hamuje acetylocholinesterazę i odwraca efekty muskarynowe w zatruciu związkami cholinolitycznymi. Jego podanie pacjentom bez objawów cholinolitycznych może wywołać groźne dla życia objawy cholinergiczne, zaś u chorych po nadużyciu trójcyklicznych leków przeciwdepresyj- nych obserwowano asystolię po podaniu salicylanu fizostygminy [21,31]. Aktualnie stosowanie tej odtrutki jest ograniczone tylko do przypadków nasilonych zespołów choli­

nolitycznych, zatem rutynowe stosowanie w leczeniu śpiączki wydaje się bezzasadne [8,21]. Wszystkie wymienione powyżej leki były szeroko stosowane w diagnostyce i le­

czeniu śpiączki niewiadomego pochodzenia pod postacią "coma cocktail”, jednak aktu­

alnie nie zaleca się takiego postępowania, a przed podaniem każdego z tych leków z osobna należy rozważyć bieżące wskazania i przeciwwskazania [6].

Nie mniej ważne od postępowania ści­

śle medycznego u pacjentów w śpiączce toksycznej są również czynności profilak- tyczno-pielęgnacyjne. Najważniejszym celem jest utrzymanie drożności dróg oddechowych i prawidłowej wentylacji. W tym celu większość pacjentów w śpiączce wymaga intubacji dotchawiczej i częstego odsysania dróg oddechowych. Pacjenci z

zaburzeniami świadomości powinni unikać przyjmowania płynów i posiłków doustnie z uwagi na ryzyko zachłyśnięcia. Nawodnienie dożylne polega na podawaniu pod kontrolą bilansu płynowego płynów izotonicznych, ażeby uniknąć nasilenia ewentualnego obrzęku mózgu i zwiększenia ciśnienia śródczaszkowego. Żywienie dojelitowe wymaga założenia cienkiego zgłębnika nosowo-żołądkowego, zaś dbanie o pra­

widłowe wypróżnienia zmniejsza ryzyko dysbakteriozy [30]. Zapobieganie powsta­

waniu wrzodów stresowych powinno być rozważone u pacjentów nieotrzymujących żywienia enteralnego, ponieważ stosowanie leków hamujących wydzielanie żołądkowe zwiększa ryzyko szpitalnych zapaleń płuc oraz zakażenia Clostridium difficile [41].

Istotną rolę przypisuje się zapobieganiu po­

wstawania odleżyn - pacjent wymaga zmia­

ny ułożenia co 1-2 h, stosowania materacy przeciwodleżynowych, podkładek pod pięty itp. Utrzymywanie zamkniętych powiek lub stosowanie środków nawilżających do oczu zapobiega wysychaniu i abrazji rogówki. De­

cyzja o cewnikowaniu pęcherza moczowego powinna być podjęta racjonalnie, zważając na ryzyko zakażenia dróg moczowych przy permanentnym utrzymywaniu cewnika w pęcherzu moczowym, alternatywą może być czasowe zakładanie cewnika co 6 h celem uzyskania diurezy. Codzienne ćwiczenia ruchowe w postaci biernych ruchów kończyn zapobiegają rozwojowi przykurczy. Celem profilaktyki zakrzepicy żył głębokich należy stosować profilaktyczne dawki podskórnych antykoagulantów lub pończochy o stopnio­

wanym ucisku na kończyny dolne [30].

Znieczulenie ogólne

Znieczulenie ogólne, czyli anestezja, jest stanem jatrogennie wywołanej nieprzy­

tomności w wyniku działania środków far­

makologicznych. Zaburzenie świadomości podczas znieczulenia wynika z jednocze­

snego obniżenia zarówno stanu czuwania (sedatio), jak i zawartości świadomości (hypnosis) [13]. W szerszym kontekście, poza działaniem sedatywno-nasennym, anestezja składa się z kilku innych elemen­

tów składowych, w tym: zniesienia bólu (analgesio), zniesienia reakcji motorycznych na bodźce uszkadzające (immobilisatio), zwiotczenia mięśni szkieletowych (myore- laxatio), zniesienia odruchów (areflexio), niepamięci (amnesia) i działania przeciwlę- kowego (anxiolysis) [38,53].

Mechanizm działania anestetyków ogólnych jest słabo poznany, i prawdopo­

dobnie złożony. Według historycznej już teorii lipidowej Meyera i Overiona z 1900 roku anestetyki miały działać przez wspólny i niespecyficzny mechanizm polegający na zmianach strukturalnych dwuwarstwy lipido­

wej budującej błony komórkowe neuronów, gdyż zauważono, że ich siła działania ane- stetycznego zależała od rozpuszczalności w oliwie z oliwek. Dalsze badania potwierdziły jednak, że punktem uchwytu anestetyków są głównie białka błonowe pełniące funkcje kanałów jonowych bądź receptorów dla neuroprzekażników [53]. Anestetyki mogą wpływać na neurony na różnych poziomach czynnościowych, jednak głównie modyfikują one neurotransmisję synaptyczną. Działanie

presynaptyczne polega na zmianie uwalnia nia neuroprzekażników, natomiast działanie postsynaptyczne wiąże się ze zmianą czę stotliwości lub amplitudy impulsów przeka zywanych przez synapsę. Z punktu widzę nia czynnościowego ich działanie może wynikać ze zmiany równowagi pomiędzj hamowaniem i pobudzaniem przekaźnictwe nerwowego w OUN [38]. Za główne miejsce działania anestetyków uważa się kanały jonowe o wpływie hamującym, tj. chlorkowe (receptory GABAa i glicynowe) oraz pota sowę (K2P, Kv, KATP) oraz kanały jonowe c działaniu pobudzającym aktywowane przez acetylocholinę (receptory nikotynowe i mu skarynowe), glutaminian (receptory AMPA kainianowe, NMDA) i serotoninę (receptor) 5-HT2, 5-HT3) [38,53]. Powinowactwo dc poszczególnych miejsc wiązania zależy oc rodzaju anestetyku, np. wziewne podtlenek azotu, ksenon i cyklopropan oraz dożylne ketamina wywołują silną analgezję, ale słabą sedację i niepamięć, gdyż działają głównie przez hamowanie pobudzających receptorów glutaminergicznych (NMDA), cholinergicznych (nikotynowych) i aktywa­

cję kanałów potasowych TREK-1, podczas gdy mają niewielki wpływ aktywujący na receptory GABAa [27]. Odwrotnie, propofol, etomidat i barbiturany powodują głębokie działanie sedatywno-nasenne i amnestycz­

ne, ale słabo znoszą reakcje ruchowe, przez stymulację aktywności receptorów GABA, [58]. Anestetyki wziewne halogenowcopo- chodne wykazują mniejszą selektywność w stosunku do molekularnych miejsc uchwytu, poza wyżej wymienionymi miejscami mogą działać na receptory glicynowe oraz jako mediatory uwalniające neuroprzekaźniki z zakończeń nerwowych [58].

Poszczególne elementy składowe znie­

czulenia wynikają z działania anestetyków na różne struktury mózgu [27]. Zniesienie ruchów w odpowiedzi na bodźce uszkadza­

jące zależy od wpływu anestetyków na rdzeń kręgowy, przy czym upośledzenie prze- kaźnictwa pobudzającego ma tu większe znaczenie niż wzmocnienie przekaźnictwa hamującego [27,38]. Niepamięć indukowana przez anestetyki ma charakter następczy (amnesia anterograda) i wynika z ich dzia­

łania na struktury OUN biorące udział w formowaniu pamięci, jak hipokamp, ciała migdałowate, kora przedczołowa oraz inne okolice czuciowe i ruchowe kory mózgowej [53]. Zniesienie świadomości (działanie se­

datywno-nasenne) przez anestetyki ogólne zależy od ich wpływu na struktury OUN od­

powiedzialne za utrzymanie stanu świado­

mości, w tym pień mózgu, podstawną część przodomózgowia, podwzgórze, wzgórze okolice kory mózgowej, przy czym żadna po­

jedyncza struktura anatomiczna nie została zidentyfikowana jako kluczowa dla zaburzeń świadomości indukowanych przez aneste­

tyki. Ważnym ogniwem patofizjologicznym dla zniesienia świadomości przez anestetyki jest supresja wzgórza i układu siatkowatego śródmózgowia, co prowadzi do zaburzenia cyklicznych oscylacji w pętlach neuro- nalnych wzgórzowo-korowych, co z kolei udowodniono dla niektórych anestetyków wziewnych (halotan, izofluran) i dożylnych (propofol) [27].

Mechanizm działania, objawy tok-

592 K. Ciszowski i A. Miętka-Ciszowska

Tabela I

Toxiceffects ofselected general anesthetics.

Nazwa Mechanizm działania Objawy neurotoksyczności Inne objawy toksyczności Anestetyki dożylne

Propofol

hamowanie pobudzającego działania glutaminianu; nasilenie działania receptorów

GABAa

senność,delirium,pobudzenie, zawroty głowy, wzrostnapięcia mięśniowego, mioklonie, śpiączka,

depresja oddychania

zespół popropofolowy (kwasica metaboliczna, bradydysrytmie, rabdomioliza, hiperkaliemia, dyslipidemia, ostraniewydolność

nerek, masywna ketonuria, wzrost transaminaz, stłuszczenie wątroby, niewydolność serca, zgon);

hipotensja, dysrytmie, bradykardia lub tachykardia, asystolia, obrzękpłuc, nudności, wzmożoneślinienie,gorączka, dreszcze

Ketamina

antagonista receptorówglutaminowych NMDA;uwalnianieendogennych katecholamin(adrenalina,noradrenalina);

duże dawki:agonista receptorów opioidowych p i o,agonista receptorów GABA i

cholinergicznych (N i M)

zaburzenia świadomości, splątanie, niepokój, delirium, zamazana mowa,

halucynacje, niepamięć, sedacja, depresja oddychania,drgawki,

polineuropatia

oczopląs,rozszerzenieźrenic,tachykardia,kołatanieserca,ból w klatce piersiowej, wymioty, zatrzymanie oddechu

Etomidat

agonistareceptorówGABAa(bezpośrednia aktywacja oraz pozytywna modulacja

aktywności GABA-ergicznej)

głęboka sedacja, mioklonie, drgawki, psychoza

hiperwentylacja lub hipowentylacja,bezdech, skurcz krtani, hipertensja lub hipotensja, tachykardia lub bradykardia, nudności,

wymioty

Tiopental agonista GABA (przedłużenie otwarcia kanałów chlorkowych)

senność,splątanie,zamazana mowa, niezborność, śpiączka, depresja

oddychania

oczopląs, zwężenie źrenic, hipotensja, obniżenie kurczliwości mięśnia sercowego, zapaść naczyniowa, hipotermia, hipoglikemia,

pęcherze „barbituranowe"

Anestetyki wziewne

Podtlenek azotu

efekty wtórne do braku tlenu (asfiksji);

częściowy agonista receptorówopioidowych k, p i a; utlenieniekobaltu w cząsteczce

witaminy B12 (inaktywacja witaminy)

objawyasfiksji(ból i zawroty głowy, pobudzenie, następniedepresja

OUN, drgawki,zgon); działanie przeciwlękowe, euforia, analgezja, hipertermia złośliwa, mieloneuropatia

leukopenia,trombocytopenia, ciężka anemia megaloblastyczna, podrażnieniedróg oddechowych, obrzęk śródmiąższowy płuc, odma śródpiersiowa, methemoglobinemia, nudności, wymioty,

hipertensja, dysrytmie

Ksenon

niekompetycyjny antagonistareceptorów NMDA; hamowaniaATPazy wapniowej w

błonie komórkowej synaps

sedacja,depresja OUN; objawy

asfiksji jw. brakstwierdzonych efektów toksyczności

Halotan antagonista receptorów NMDA;aktywacja kanałów potasowych TASK-2

depresja OUN, splątanie, senność, zawroty głowy, anestezja, analgezja,

depresjaoddychania,śpiączka, hipertermia złośliwa

hipotensja, bradykardia, tachykardia,asystolia, rozszerzenie źrenic, nudności, wymioty, działanie drażniące na oczy, skórę i błony śluzowe, ostra niewydolnośćnerek,halotanowe zapaleniewątroby,

zaburzenia krzepnięcia

Enfluran

agonista receptorów GABA, receptorów glicynowych;aktywacja kanałów potasowych

aktywowanych wapniem;antagonista receptorówglutaminergicznych

silny ból głowy, zawroty głowy, senność, depresja OUN, depresja

oddychania,drżenia, drgawki, złośliwahipertermia

kaszel, skurcz krtani, hipotensja, zaburzenia rytmu, uszkodzenie wątroby i nerek,nudności, wymioty, rabdomioliza

Sewofluran _jw.

depresja OUN, depresjaoddychania, złośliwa hipertermia, pobudzenie, drżenia, drgawki,reakcjedystoniczne

hipotensja, skurcz krtani,kaszel, wzmożone ślinienie, uszkodzenie wątroby inerek,nudności, wymioty

syczności ze strony układu nerwowego i nnych układów dla wybranych anestetyków dożylnych i wziewnych przedstawiono w tabeli I [48,59]. Spośród wymienionych afektów toksyczności warto wspomnieć o lipertermii złośliwej wywoływanej przez nie-

<tóre anestetyki wziewne (halotan, enfluran, zofluran, desfluran, sewofluran) oraz leki niorelaksacyjne o działaniu depolaryzują-

;ym (sukcynylocholina). Wspomniane leki powodują nadmierną aktywację receptora ianodynowego RyRI, będącego kanałem wapniowym w siateczce sarkoplazmatycz- iej. u osób predysponowanych genetycznie - mutacjami tego receptora. Następcze zwalnianie jonów Ca2+ z siateczki sarko-

’lazmatycznej powoduje przetrwały skurcz mięśnia oraz głębokie zmiany wewnątrz­

komórkowej homeostazy wapnia, zwane

»tanem hipermetabolicznym. Objawami klinicznymi hipertermii złośliwej są początko­

wo tachykardia, hiperwentylacja, miejscowa sztywność mięśni (np. żwaczy), sinica, zaburzenia rytmu, wzmożone pocenie i '¡pertermia powyżej 40°C; następnie słaba

’erfuzja powłok skórnych, niestabilność lśnienia tętniczego krwi i uogólnione wzmo­

żenie napięcia mięśni. Powikłania obejmują rozsiane wykrzepianie śródnaczyniowe, zastoinową niewydolność serca, niedokrwie­

nie jelit i zespół kompartymentowy kończyn z obrzękiem mięśni głębokich. Leczenie hipertermii złośliwej polega na zastąpie­

niu anestetyku indukującego wystąpienie hipertermii innym anestetykiem, hiperwen- tylację pacjenta 100% tlenem, ochładzaniu zewnętrznym i/lub wewnętrznym, korekcie kwasicy metabolicznej, hiperkaliemii, za­

burzeń rytmu serca i dbaniu o prawidłową diurezę. Swoistym lekiem stosowanym w leczeniu hipertermii złośliwej jest dantrolen, który blokuje receptory RyR1 i ma własności miorelaksacyjne [5,17,29].

Zapis elektroencefalograficzny (EEG) w stanie znieczulenia wykazuje charakte­

rystyczną dynamikę zależnie od stężenia anestetyku. W lekkiego stopnia anestezji dominują wysokoczęstotliwe fale o małej amplitudzie, w anestezji umiarkowanej dominują fale z zakresu a (8-13 Hz), w głębokim znieczuleniu amplituda fal a maleje, natomiast pojawia się aktywność 0 lub 5. Bardzo głęboka anestezja powoduje występowanie w zapisie EEG specyficzne­

go wzorca wyładowanie - wyciszenie, po czym linia elektryczna staje się płaska [24].

Korowe potencjały wywołane (wzrokowe i słuchowe) ulegają znacznym zmianom w przebiegu znieczulenia ogólnego, natomiast słuchowe potencjały wywołane z pnia mózgu ulegają zmianom w niewielkim tylko stopniu [63]. Zarówno narkotyczne, jak i wziewne anestetyki wywoływały przedłużenie okresu latencji i obniżenie amplitudy somatosenso- rycznych potencjałów wywołanych [55].

Badania neuroobrazowe czynnościowe, jak pozytronowa tomografia emisyjna (PET) oraz czynnościowe obrazowanie rezo­

nansu magnetycznego (fMRI), pozwalają na obrazowanie przepływu mózgowego oraz tempa metabolizmu glukozy w tkance mózgowej. Metody te zastosowane u pa­

cjentów poddanych znieczuleniu ogólnemu wykazały, że niemal wszystkie anestetyki zmniejszają globalny metabolizm mózgu w stopniu zależnym od dawki, jednak mają zmienny wpływ na regionalny przepływ krwi przez mózg [2]. Wyjątkiem od tej zasady jest anestetyk o charakterze dysocjacyjnym, ketamina, która ma heterogenny wpływ na metabolizm mózgowy, z efektem netto

>r«gląd Lekarski 2013 /70/8 593

w postaci zwiększenia ogólnego metabo­

lizmu [32]. Ketamina od lat 60. XX wieku była stosowana w celach rekreacyjnych z uwagi na wywoływane przez nią zamą­

cenie, dysocjację, depersonalizację, czy uczucie zbliżającej się śmierci [16], jednak jej przewlekłe stosowanie zagraża rozwojem wrzodziejącego zapalenia pęcherza mo­

czowego i poważnego uszkodzenia układu moczowego [22].

Piśmiennictwo

1. Alexander W.K., Briggs G.B., Still K.R. et al.: Toxi­ city of 2,6-Di-tert-butyl-4-Nitrophenol (DBNP). Appl.

Occup. Environ.Hyg. 2001,16,487.

2. Alkire M.T.: GeneralAnaesthesia and Consciousness.

In: Laureys S., Tonni G., eds: The neurology of consciousness: Cognitive neuroscience and neuro­ pathology.Academic Press,London, UK, 2009.

3. Apoil A., Karren C., Augereau B., Pupin P.: Pa­

thogenesis of Volkmann's ischemic contractureof thefirst webspace and treatment.Ann. Chir. Main 1982,1,210.

4. Ashurst J., Wasson M.: Methemoglobinemia: a systematic review of the pathophysiology, detection, and treatment. Del. Med. J. 2011,83, 203.

5. Bandschapp O., Girard T.: Malignant hyperthermia.

Swiss Med. Wkly2012,142, W13652.

6. Bartlett D.: The coma cocktail:indications, contrain­

dications, adverse effects, proper dose, and proper route. J. Emerg. Nurs. 2004, 30, 572.

7. Bateman D.N.: Carbon monoxide. Medicine 2012, 40,115.

8. Bateman D.N.: Tricyclic antidepressant poisoning:

central nervous system effects andmanagement.

Toxicol. Rev. 2005, 24,181.

9. Baumann B.M., Patterson R.A., Parone D.A. et al.:

Use and efficacy of nebulizednaloxoneinpatients with suspected opioid intoxication. Am.J. Emerg.

Med. 2013,31,585.

10. Berger R.J.: Coma,[in]:Corey-Bloom J., David R.B.

(eds):Clinical adult neurology.New York, NY, USA:

DemosMedical Publishing 2009.

11. Bjornsson E.S., Jonasson J.G.: Drug-induced cholestasis.Clin. LiverDis. 2013,17,191.

12. Brazls P.W., Masdeu J.C., Biller J.: Localization in clinical neurology. Lippincott Williams& Wilkins, Philadelphia, USA: 2011.

13. Cavanna A.E., Shah S., Eddy C.M. et al.: Conscio­

usness:a neurological perspective.Behav. Neurol.

2011,24,107.

14. Christensen K.S., Klaerke M.: Volkmann's ischaemic contracture due tolimbcompressionindrug-induced coma. Injury1985,16,543.

15. Cooksley T, Holland M.: The unconscious patient.

Medicine 2013,41,146.

16. Corazza O., Assi S., Schifano F.: From „special k"

to„special m”: the evolution of therecreational use ofketamineand methoxetamine.CNS Neurosci.

Ther. 2013,19,454.

17. Correia A.C., Silva P.C., da Silva B.A.: Malignant hyperthermia: clinical and molecular aspects. Rev.

Bras. Anestesiol. 2012, 62,820.

18. Dolich B.H., Aiache A.E.: Drug-induced coma: a cause of crush syndrome and ischemic contracture.

J. Trauma1973,13,223.

19. Dunn C., Held J.L., Spitz J. et al.: Coma blisters:

report and review. Cutis 1990, 45,423.

20. Eckstein M., Maniscalco P.M.: Focus on smoke inhalation. Themost common cause ofacute cyanide poisoning.Prehosp. Disast. Med. 2005, 21,49.

21. Frascogna N.: Physostigmine: isthere arolefor this antidote inpediatric poisonings? Curr. Opin. Pediatr.

2007,19, 201.

22. Gray T., Dass M.: Ketamine cystitis: an emerging diagnostic and therapeutic challenge. Br.J. Hosp.

Med. (Lond.)2012,73,576.

23. Greenberg D.A., Simon R.P.: Flexor and extensor posturesin sedativedrug-induced coma. Neurology 1982, 32,448.

24. Hagihira S.: Mechanism of anesthesia:view from the EEGduringanesthesia.Masui2011,60, 559.

25. Hewitt S.M., Winter R.J.: Rhabdomyolysis following acute alcohol intoxication. J. Accid.Emerg. Med.

1995,12,143.

26. Holstege C.P., Borek H.A.: Toxidromes. Crit.Care Clin. 2012, 28,479.

27. Ishizawa Y.: Mechanisms ofanesthetic actionsand thebrain. J.Anesth. 2007,21,187.

28. Izikson L., English J.C. 3rd, Zirwas M.J.: The flushing patient:differential diagnosis, workup, andtreatment. J. Am.Acad. Dermatol. 2006, 55, 193.19.

29. Kim D.C.: Malignant hyperthermia. Korean J. Ane- sthesiol. 2012, 63, 391.

30. Kitchener N., Hashem S., Wahba M. (eds): The Flying Publisher Guide to Critical CareinNeurology.

Flying Publisher, Egypt,USA 2012.

31. Kostic M.A., Dart R.C.: Comaof unclear etiology, [in]:Dart R.C. (ed.): MedicalToxicology. Lippincott Williams &Wilkins, Philadelphia, USA, 2004.

32. Langsjo J.W., Salmi E., Kaisti K.K. et al.: Effects of subanesthetic ketamine onregional cerebral glucosemetabolism in humans. Anesthesiology 2004,100,1065.

33. Laureys S., Boly M., Moonen G., Maquet R: Coma, [in]: Squire L.R. (ed.): Encyclopedia of Neuroscience.

Academic Press,London,UK, 2009.

34. Laureys S., Owen A.M., Schiff N.D.: Brain function in coma, vegetative state, andrelated disorders.Lancet Neurol. 2004, 3, 537.

35. Leikin J.B., Carlson A.: Alterations in consciousness, [in]: BrentJ., Wallace K.L., Burkhart K.K.et al. (eds):

Criticalcaretoxicology: Diagnosis and management of the critically poisoned patient. Elsevier Mosby, Maryland Heights, USA, 2004.

36. Liisanantti J., Kaukoranta R, Martikainen M., Ala- Kokko T.: Aspiration pneumonia following severe self-poisoning. Resuscitation 2003, 56,49.

37. Lima R.S., da Silva Junior G.B., Liborio A.B., Daher Ede F.: Acute kidney injury due to rhabdomyolysis.

Saudi J. Kidney Dis. Transpl. 2008,19, 721.

38. Lugli A.K., Yost C.S., Kindler C.H.: Anaesthetic mechanisms:update on the challengeofunravelling themystery of anaesthesia. Eur.J. Anaesthesiol.

2009, 26,807.

39. Łukasik-Głębocka M., Drużdż A., Naskręt M.: Obraz kliniczny iokoliczności ostrych zatrućmuchomorem czerwonym (Amanita muscaria) i muchomorem plamistym(Amanitapantherina). Przegl. Lek. 2011, 68,449.

40. Maguiness S., Guenther L., Shum D.: Coma blisters, peripheral neuropathy, and amitriptyline overdose: a brief report. J. Cutan. Med. Surg. 2002, 6,438.

41. Marik P.E., Vasu I, Hirani A., Pachinburavan M.:

Stress ulcerprophylaxisin the new millennium: a systematic review and meta-analysis. Crit. Care Med. 2010, 38,2222.

42. Merlin M.A., Saybolt M., Kapitanyan R. et al.:

Intranasal naloxone delivery is an alternative to intravenousnaloxonefor opioid overdoses. Am. J.

Emerg. Med. 2010, 28,296.

43. Montassier E., Le Conte P.: Aspiration pneumonia and severeself-poisoning: about the necessity of earlyairwaymanagement. J. Emerg.Med. 2012, 43,122.

44. Montcriol A., Meaudre E., Kenane N. et al.: Hype­

rventilationandcerebrospinalfluidacidosiscaused bytopiramate. Ann. Pharmacother.2008,42, 584.

45. Morrow S.A., Young G.B.: Selective abolition of the

vestibular-ocular reflexby sedative drugs. Neurocrit Care 2007, 6,45.

46. Ngo A.S., Anthony C.R., Samuel M. et al.: Should abenzodiazepine antagonist beused in unconscious patients presenting to the emergency department?

Resuscitation 2007,74,27.

47. Palenzona S., Meier P.J., Kupferschmldt H., Rauber-Luethy C.: The clinical picture ofolanzapine poisoningwith special reference to fluctuating menial status.J. Toxicol. Clin.Toxicol.2004,42,27.

48. POISINDEX® System [Internet database]. Green­ woodVillage, Colo:Thomson Healthcare. Updated periodically (accessedMarch 15, 2013).

49. Proudfoot A.T., Donovan J.W.: Diagnosis ofpoiso­

nings. [in]: Brent J., Wallace K.L., Burkhart K.K. el al. (eds): Critical caretoxicology: Diagnosis and ma­

nagementofthe critically poisoned patient. Elsevier Mosby, Maryland Heights,USA, 2004.

50. Quintet M., Brauer A.: Timing oftracheostomy.

MinervaAnestesiol. 2009, 75,375.

51. Rainey P.M.: Laboratory principles,[in]:Nelson L.S., Lewin N.A., Howland M.A. et al. (eds): Goldfrank's ToxicologicEmergencies. The McGraw-Hill Compa­

nies Inc., New York, NY, USA,2011.

52. Rocha J., Pereira T., Ventura F. et al.: Coma Blisters.

CaseRep.Dermatol. 2009,1, 66.

53. Rudolph IL, Antkowiak B.: Molecular andneuronal substratesforgeneral anaesthetics.Nat.Rev. Neu­

rosci. 2004,5, 709.

54. Schnakers C.: Clinical assessmentof patientswith disorders of consciousness. Arch. Ital. Biol. 2012, 150,36.

55. Sebel P.S., Glass P., Neville W.K.: Do evoked po­

tentialsmeasure depth of anaesthesia? Int.J.Clin.

Monit. Comput. 1988,5,163.

56. Skold A., Cosco D.L., Klein R.: Methemoglobinemia:

pathogenesis, diagnosis,andmanagement.South.

Med. J.2011,104,757.

57. Smith D.S.: Field Guide to BedsideDiagnosis. Lippin­ cottWilliams & Wilkins, Philadelphia, USA 2007.

58. Solt K., Forman S.A.: Correlatingthe clinicalactions and molecular mechanisms of generalanesthetics.

Curr. Opin. Anaesthesiol.2007,20,300.

59. Sweetman S. (ed.): Martindale: The complete drug reference. Pharmaceutical Press, London 2013.

Onlineversion: http://www.medicinescomplete.com/

(accessed: March15,2013).

60. Synek V.M.: Prognostically important EEG coma patterns in diffuse anoxicandtraumatic encephalopa­

thiesinadults. J. Clin.Neurophysiol. 1988, 5,161.

61. Tachtsi M.D., Kaloglrou T.E., Atmatzidls S.K. et al.:

Acuteforearm compressivemyopathysyndromese­ condary toupperlimbentrapment:an unusual cause ofrenal failure. Ann. Vase. Surg. 2011,25,559.e1.

62. Tanbo T.G.: Acutecompartmentsyndromeofthe forearm. Complications inprolongedcoma.Tidsskr.

Nor.Laegeforen. 1984,104,1650.

63. Thiel A., Russ W., Hempelmann G.: Evoked poten­

tials and inhalationanesthetics. Klin. Wochenschr.

1988, 66 Suppl. 14:11.

64. Walker J.M., Farney R.J., Rhondeau S.M. et al.:

Chronic opioiduseisa riskfactor for the development of central sleep apnea and ataxic breathing. J. Clin.

SleepMed. 2007, 3,455.

65. Weinbroum A.A., Flaishon R., Sorkine P. et al.:

A risk-benefit assessment of flumazenil in the ma­

nagement of benzodiazepine overdose. Drug Sat 1997,17,181.

66. Wilson J.A., Nordal H.J.: EEG in connection with coma. Tidsskr. Nor. Laegeforen 2013,133, 53.

67. Wilson K.C., Saukkonen J.J.: Acute respiratory failure from abused substances. J. Intensive Care Med. 2004,19,183.

68. Young G.B.: Disorders of consciousness: Coma. Ann.

N.Y.Acad. Sci. 2009,1157,32.

594 K. Ciszowski i A. Miętka-Ciszowska