PRAWNE i ADMINISTRACYJNE Nr 1/2016
Paweł Lipowski*
PRAWO DO OCHRONY ZDROWIA W USTAWODAWSTWIE POLSKIM – ZARYS PROBLEMATYKI W PERSPEKTYWIE
PRAKTYCZNEJ
Streszczenie
Niniejszy artykuł przedstawia rozwaŜania odnoszące się do wyraŜonego w Konstytucji Rzeczpospolitej Polskiej „prawa do ochrony zdrowia”, konkretyzo- wanego następnie w ustawodawstwie polskim zaliczanym do prawa medycznego (prawa zdrowia publicznego). Zagadnienie prawa do ochrony zdrowia (prawa do opieki zdrowotnej), prezentowane jest w wymiarze praktycznym – na podstawie obserwacji autora dotyczących funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej w na- szym kraju1. RozwaŜania mają za cel przedstawienie idei regulacji ustrojowej pra- wa do ochrony zdrowia, w szczególności ze względu na jej złoŜony i mogący podle- gać róŜnorodnym ocenom, charakter. Uwarunkowania praktyczne związane z realizacją tego prawa odnosić się będą przede wszystkim do kwestii dostępności do świadczeń zdrowotnych.
Słowa kluczowe: dostęp do opieki zdrowotnej, prawo medyczne, prawo do opieki zdrowotnej, polityka zdrowotna.
I. Prawo do ochrony zdrowia – zakres podmiotowy i przedmiotowy
Konstytucja Rzeczpospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r.2 w części po- święconej wolnościom i prawom ekonomicznym, socjalnym i kulturalnym (Roz- dział II „Wolności, prawa i obowiązki człowieka i obywatela”), stanowi, Ŝe „kaŜdy
* Dr, Europejska Uczelnia Społeczno-Techniczna w Radomiu, pracownik NajwyŜszej Izby Kontroli.
1 Terminy: „system ochrony zdrowia”, „system opieki zdrowotnej” i „system zdrowotny”
będą w niniejszej pracy stosowane przemiennie dla zachowania jasności wywodu.
2 Dz. U. Nr 78, poz. 483 z późn. zm.
ma prawo do ochrony zdrowia” (art. 68 ust. 1)3. Zaznaczyć przy tym naleŜy, Ŝe Konstytucja, podobnie zresztą – jak i ustawodawstwo z zakresu prawa medyczne- go, nie definiuje zakresu „ochrony zdrowia”, jako uprawnienia – w tym przypadku – kaŜdego człowieka4. Z uwagi na brak jednoznacznego określenia takiego zakresu
„ochrony zdrowia”, problematyczne jest uznanie za taki zakres przepisów wpro- wadzających tzw. świadczenia gwarantowane w ramach „powszechnego ubezpie- czenia zdrowotnego” (czyli wszystkich objętych „kontraktowaniem” przez płatnika publicznego, jakim jest Narodowy Fundusz Zdrowia). Przy zastosowaniu wykładni rozszerzającej (systemowej) naleŜałoby system ochrony zdrowia odnosić bezpo- średnio do systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, co biorąc pod uwagę róŜny zakres pojęciowy tych terminów mogłoby rodzić istotne wątpliwości interpretacyjne - „in concreto” (np. w sytuacji „nie-obywatela” i ustalania zakresu jego uprawnień do ochrony zdrowia, jako osoby nieubezpieczonej)5. Ponadto, lite- ralna wykładnia tego przepisu wskazuje na konieczność odnoszenia tego prawa (bez wyjątku) do kaŜdego człowieka zgodnie z ideą ochrony praw człowieka statu- owaną w prawie międzynarodowym publicznym, jak i dorobkiem tej dziedziny prawa6.
W kolejnym przepisie wskazanego artykułu, to jest w art. 68 ust. 2, Konstytu- cja RP wskazuje, Ŝe obywatelom, niezaleŜnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, a warunki i zakres udzielania tych świadczeń określa ustawa. Wypełnieniem konstytucyjnej dyrektywy w tym zakresie jest ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych7.
3 Więcej: W. Skrzydło (red.), Polskie prawo konstytucyjne, Wydanie pierwsze, Lublin 1997, s. 167-192.
4 Więcej: M. Nestorowicz, Prawo medyczne, Wydanie VIII, Toruń 2007, s. 93-98;
M.Safian, Prawo i medycyna. Ochrona praw jednostki a dylematy współczesnej medycyny, Warszawa 1998, s. 9-33.
5 Więcej: D.E. Lach, Zasada równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej, Warszawa 2011, s. 149-172.
6 Więcej: R. BieŜanek, J. Symonides, Prawo międzynarodowe publiczne, Wydanie V zmienione, Warszawa 1998, s. 259-286; A. Przyborowska-Klimczak, Prawo międzynarodowe publiczne. Wybór dokumentów, Wydanie V zmienione i uaktualnione, Lublin 1998, s. 154- 299.
7 T. j. Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.; zwana dalej w skrócie „ustawą zdro- wotną” obowiązuje od dnia 1 października 2004 r. Wskazana ustawa zastąpiła poprzednio obowiązującą ustawę z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodo- wym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391 z późn. zm.). Ustawa ta ogłoszona została w dniu 17 marca 2003 r. (Dz. U. Nr 45, poz. 391), a mając zaledwie 14 dniowy okres „va- catio legis”, ustanowiła z dniem 1 kwietnia 2003 r. Narodowy Fundusz Zdrowia, stanowią- cy następcę prawnego dotychczasowych kas chorych powszechnego ubezpieczenia zdro-
W pierwszej kolejności zauwaŜyć naleŜy, Ŝe w rozwinięciu normy konstytu- cyjnej nakazującej utoŜsamiać ochronę zdrowia z prawem kaŜdego człowieka, w przywołanym przepisie pojawia się juŜ tzw. obywatelski tytuł do świadczeń opieki zdrowotnej. Konstytucja w swojej regulacji gwarantuje równy dostęp do takich świadczeń, niezaleŜnie od – zróŜnicowanego przecieŜ w praktyce – statusu materialnego obywateli. Oznacza to w warunkach polskiego systemu zdrowotnego, Ŝe wnoszenie składki z tytułu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, związa- nej z posiadaniem statusu obywatela (zarówno obowiązkowej, jak i – po przekro- czeniu wyznaczonego progu dochodowego – dobrowolnej) lub teŜ jej nie wnosze- nie (kiedy jest ona finansowana ze środków budŜetu Państwa) jest wystarczającym warunkiem do otrzymania świadczeń.
Warunek ten naleŜy ujmować wyłącznie formalnie, jako swego rodzaju „legi- tymację” do otrzymania świadczenia zdrowotnego (świadczenia opieki zdrowot- nej). Jej wymiar praktyczny będzie faktycznie determinowany przez realną moŜli- wość otrzymania takiego świadczenia, w oczekiwanym przez pacjenta, miejscu i czasie, czyli – dostępność do świadczeń.
Termin „władze publiczne” znajduje z kolei swoje rozwinięcie we wskazanej ustawie zdrowotnej. Do zakresu tego pojęcia ustawa ta zalicza: gminę, powiat, samorządowe województwo, jak i wojewodę – w przypadku wszystkich tych
„podmiotów władzy” wskazując, Ŝe realizują one zadania własne w zakresie za- pewnienia równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej8. Organami centralnej administracji rządowej, którym ustawa zdrowotna przypisuje zadania w zakresie opieki zdrowotnej są takŜe: minister właściwy ds. zdrowia oraz minister właściwy ds. finansów publicznych. Przy czym, pierwszy z nich „w szczególności powinien dokonywać oceny dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej (w konsultacji z samorządami wojewódzkimi).
wotnego (poprzednia ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym z dniem wejścia w Ŝycie tej ustawy utraciła swoją moc obowiązującą). W okresie uchwalania Konstytucji RP w tym zakresie obowiązywała właśnie ustawa z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, która została ogłoszona w dniu 26 marca 1997 r. (Dz. U.
Nr 28, poz. 153). Wejście w Ŝycie tej ustawy – z dniem 1 stycznia 1999 r., oznaczało wprowadzenie do polskiego systemu zdrowotnego idei ubezpieczenia zdrowotnego, stano- wiąc „sui genesis” punkt zwrotny w organizacji ochrony zdrowia w naszym kraju. NaleŜy równieŜ wspomnieć o kluczowym dla organizacji systemu opieki zdrowotnej w naszym kraju orzeczeniu Trybunału Konstytucyjnego z dnia 7 stycznia 2004 r. (K 14/03; OTK-A 2004/1/1), który uznając za niezgodne z art. 68 i art. 2 Konstytucji RP rozwiązania ww.
ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (z 2003 r.), a orzekając o utraty przez nią mocy obowiązującej, stanowił najwaŜniejszą przesłankę dla uchwalenia obowiązującej ustawy zdrowotnej.
8 Art. 7-10 ustawy zdrowotnej.
PowyŜsze oznacza, Ŝe to na ministrze właściwym ds. zdrowia ciąŜy obowiązek przeprowadzania analiz stopnia realizacji normy konstytucyjnej gwarantującej
„równy dostęp do świadczeń” – oczywiście w danych warunkach funkcjonowania systemu zdrowotnego. NaleŜy równieŜ wskazać, Ŝe wśród zadań tego ministra znajduje się kwalifikacja świadczeń opieki zdrowotnej, jako gwarantowanych (a więc moŜliwych do udzielenia w „systemie publicznym” – powszechnego ubez- pieczenia zdrowotnego) i w ograniczonym zakresie takŜe ich finansowanie.
Z kolei, minister właściwy ds. finansów publicznych ma przypisane omawianą ustawą zadania o charakterze nadzorczym nad gospodarką Narodowego Funduszu Zdrowia, jako płatnika publicznego w systemie ochrony zdrowia w naszym kraju, czyli podmiotu ponoszącego odpowiedzialność za finansowanie świadczeń dla osób objętych powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym9.
Przed przejściem do szczegółowego wskazania osób uprawnionych do świad- czeń w świetle ustawy zdrowotnej, warto wskazać, jak naleŜy rozumieć zwrot
„równy dostęp do świadczeń”. Ma on charakter tylko egzemplifikacyjny i ramowy.
Władze publiczne mają, bowiem: tworzyć warunki funkcjonowania systemu ochrony zdrowia, dokonywać analizy i oceny potrzeb zdrowotnych oraz czynników powodujących ich zmiany; odpowiadają takŜe za promocję i profilaktykę zdrowia (mające na celu tworzenie warunków sprzyjających zdrowiu) oraz finansowanie – wtrybie i na zasadach określonych omawianą ustawą – świadczeń opieki zdrowot- nej.Analizowana ustawa nie precyzuje, na czym polega „równość” w dostępie, a więc moŜna za jej wypełnienie uznać nie wprowadzanie, do systemu zdrowotne- go, Ŝadnych czynników róŜnicujących taką dostępność (co w warunkach praktycz- nych jest niemal osiągalne10).
Warunki i zakres udzielania świadczeń opieki zdrowotnej określa ustawa zdrowotna11.
Z punktu widzenia podmiotowego zakresu prawa do świadczeń, kluczowe zna- czenie ma definicja legalna „świadczeniobiorcy”, która kategoryzuje osoby upraw- nione do otrzymania świadczeń opieki zdrowotnej. Zgodnie z art. 2 ustawy zdro- wotnej do korzystania z takich świadczeń mają prawo:
1) osoby objęte powszechnym – obowiązkowym i dobrowolnym ubezpiecze- niem zdrowotnym (są to wtedy „osoby ubezpieczone”);
9 Art. 11 ustawy zdrowotnej.
10 Ww. wyrok Trybunału Konstytucyjnego z dnia 7 stycznia 2004 r. (K 14/03; OTK-A 2004/1/1).
11 Warto przy tym wskazać na istotne pojęcia odnoszące się do warunków udzielania świadczeń, które wyznaczają jednocześnie zakres opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Ich definicje legalne przyjęte w ustawie zdrowotnej, wydają się być waŜne z punktu widzenia oceny realizacji konstytucyjnego prawa do ochrony zdrowia.
2) inne, niŜ ubezpieczeni, osoby posiadające obywatelstwo polskie i posiada- jące miejsce zamieszkania na terytorium Polski, które spełniają kryterium docho- dowe12;
3) inne osoby posiadające obywatelstwo polskie, które nie ukończyły 18 roku Ŝycia lub posiadają miejsce zamieszkania na terytorium RP, które są w okresie ciąŜy, porodu lub połogu13. NaleŜy dodać, Ŝe osobom nieposiadającym obywatel- stwa polskiego, innym niŜ ww. „świadczeniobiorcy”, świadczenia udzielane są na zasadach określonych w przepisach odrębnych i w umowach międzynarodowych.
Ustawa zdrowotna definiuje równieŜ w art. 3 „osobę ubezpieczoną”. Za taką uznaje m.in. osobę posiadającą obywatelstwo państwa członkowskiego Unii Euro- pejskiej lub państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) oraz członków rodzin tych osób, jeŜeli podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego albo ubezpieczają się dobrowolnie, w tym objęci są:
ubezpieczeniem emerytalnymi rentowymi lub ubezpieczeniem społecznym rolni- ków14. Za członka rodziny wskazana ustawa uznaje trzy kategorie podmiotów:
dzieci do ukończenia przez nie 18 roku Ŝycia, a jeŜeli kształcą się dalej – do ukoń- czenia 26 lat, małŜonka oraz wstępnych pozostających z osobą ubezpieczoną we wspólnym gospodarstwie domowym15.
Kolejnym istotnym z punktu widzenia przeprowadzanej analizy jest pojęcie
„świadczenia opieki zdrowotnej”, które obejmuje „świadczenia zdrowotne”,
„świadczenia zdrowotne rzeczowe” oraz „świadczenia towarzyszące”16. Pierwsze ze wskazanych pojęć ma przy tym najszerszy zakres znaczeniowy (będąc takŜe historycznie najstarsze) i oznacza: działania słuŜące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wy- nikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich
12 Kryterium dochodowe ustanawiają przepisy ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2015 r. poz. 163 z późn. zm.).
13 W stosunku do ostatniej z kategorii osób (dzieci do 18 roku Ŝycia oraz kobiety cięŜarne i po urodzeniu dziecka), ustawa zdrowotna wprowadza najdalej idącą ochronę, przypisując im status „świadczeniobiorcy”, co gwarantuje im moŜliwość korzystania ze świadczeń w systemie powszechnym (zgodnie z art. 68 ust. 3 Konstytucji, o którym dalej).
14 Na podstawie ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r. poz. 121 z pózn. zm.) lub ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r.
o ubezpieczeniu społecznym rolników (tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r. poz. 1403 z późn.
zm.).
15 Art. 5 pkt 3 lit. a-c ustawy zdrowotnej (art. 5, jako tzw. słownik ustawowy wskazuje legalne definicje większości pojęć w tej ustawie wykorzystywanych).
16 Poza analizą, z racji chęci zachowania jasności wywodu, pozostaną pojęcia „świadczenia specjalistycznego i „świadczenia wysokospecjalistycznego”. Wszystkie wskazane pojęcia wyjaśnia art. 5 w pkt 34-40 ustawy zdrowotnej.
udzielania (a więc niemal wszystko, co mieści się w rozumieniu działalności medycznej)17.
Za „świadczenia zdrowotne rzeczowe” ustawa zdrowotna uznaje związane z procesem leczenia: leki, wyroby medyczne (w tym będące przedmiotami ortope- dycznymi) oraz tzw. środki pomocnicze. Są to świadczenia, których udzielenie wiąŜe się z większą lub mniejszą partycypacją finansową (tzw. współpłaceniem) świadczeniobiorcy. Wreszcie za tzw. świadczenia towarzyszące ustawa uznaje zakwaterowanie i wyŜywienie w tzw. zakładzie opieki zdrowotnej, całodobowej lub całodziennej (obecnie w podmiocie leczniczym takim, jak np. szpital, w tym uzdrowiskowy, zakład opiekuńczo-leczniczy, hospicjum) oraz usługi transportu sanitarnego. I w tym przypadku pojawia się pojęcie współpłacenia pacjenta za tego typu usługi. Przy czym, warto podkreślić, Ŝe Konstytucja RP nie wypowiada się w kwestii ewentualnej partycypacji finansowej obywateli w udzielaniu świadczeń opieki zdrowotnej, i jak wykazano juŜ wyŜej, odsyła w tym zakresie do przepisów ustawodawstwa zwykłego.
Natomiast najistotniejsze z punktu widzenia podstaw ustrojowych systemu opieki zdrowotnej w naszym kraju jest pojęcie „świadczenia gwarantowanego”, za które wskazana ustawa uznaje świadczenie opieki zdrowotnej finansowane, w ca- łości lub współfinansowane, ze środków publicznych – na zasadach i w zakresie określonych w tej ustawie. Nie wchodząc w szczegółową analizę zasad finansowa- nia świadczeń opieki zdrowotnej wskazać naleŜy, Ŝe poza wskazanymi wyŜej ustawowymi warunkami współpłacenia, generalną ideą polskiego systemu ubez- pieczenia zdrowotnego jest stosunkowo szeroki zakres świadczeń, do których, zgodnie z regulacjami prawnymi, uprawniony jest kaŜdy „świadczeniobiorca”.
Jakkolwiek rzeczywistą moŜliwość „otrzymania świadczenia” wyznaczają posta- nowienia umów o udzielanie takich świadczeń zawierane z róŜnego rodzaju świad- czeniodawcami przez Narodowy Fundusz Zdrowia (tzw. kontrakty), a przede wszystkim praktyczne warunki, często znacznie ograniczonej dla (potencjalnych) pacjentów, dostępności.
W takim kontekście, dostępność do świadczeń zdrowotnych w najkrótszym ujęciu to ich osiągalność i akceptowalność (dogodność, łatwość korzystania). MoŜe być rozpatrywanaw wymiarze chronologicznym (dostępność czasowa), terytorial-
17 Taką definicję powtarza równieŜ przepis innego, istotnego dla systemu opieki zdrowotnej w naszym kraju, aktu prawnego, tj. art. 2 ust. 1 pkt 10 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r.
o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 217 z późn. zm.), która weszła w Ŝycie z dniem 1 lipca 2011 r., uchylając wcześniej obowiązującą ustawę z dnia 30 sierpnia 1991 r.
o zakładach opieki zdrowotnej (tekst pierwotny Dz. U. Nr 91, poz. 408). Uchwalenie ostatniej ze wskazanych ustaw jest utoŜsamiane z właściwym rozpoczęciem procesu transformacji systemu opieki zdrowotnej w naszym kraju. Warto zaznaczyć, Ŝe wskazany przepis definicyjny nie uległ zmianie od 1991 r. (tj. uchwalenia ustawy o zakładach opieki zdrowotnej).
nym (dostępność przestrzenna), organizacyjnym (dostępność uwarunkowana czyn- nikami techniczno-porządkowymi), społecznym (dostępność uwarunkowana czyn- nikami socjologicznymi), kulturowym (dostępność informacyjna) oraz finansowym (dostępność kosztowa). Są to płaszczyzny rozpatrywania pojęcia dostępności, która powinna być odnoszona do konkretnych jednostek infrastruktury medycznej (np.
łóŜka szpitalne oraz wyroby medyczne: sprzęt i aparatura medyczna) lub wybra- nych procedur medycznych (np. operacje implementacji stawów narządu ruchu, czy teŜ implementacji soczewek w leczeniu zaćmy).
Dostępność świadczeń zdrowotnych, jako wskaźnik określany w kategoriach rodzaju, ilości i miejsca udostępnianych zasobów (potencjału podmiotów leczni- czych) oraz usług medycznych w stosunku do potrzeb pacjenta, powoduje, Ŝe opieka zdrowotna jest wtedy dostępna dla człowieka, kiedy moŜe on ją uzyskać w dogodnym miejscu i czasie, ze strony wykwalifikowanego personelu. Dostęp- ność moŜemy, więcdefiniować, jako potencjalną moŜliwość uzyskania przez pa- cjenta niezbędnego świadczenia zdrowotnego („potrzebnej opieki medycznej”).
Przy ocenie dostępności, przedmiotem zainteresowania są ewentualne bariery, jakie powstają przy udzielaniu świadczeń medycznych. Bariery te powodują, Ŝe pacjent chcący uzyskać świadczenie, musi poświęcić więcej czasu, włoŜyć więcej trudu lub ponieść większe koszty.
NaleŜy równieŜ dodać, Ŝe w myśl Konstytucji RP, władze publiczne są obo- wiązane do zapewnienia szczególnej opieki zdrowotnej wybranym kategoriom obywateli, tj.: dzieciom, kobietom cięŜarnym, osobom niepełnosprawnym i oso- bom w podeszłym wieku (art. 68 ust. 3). W tym zakresie na uwagę zasługuje wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego we Wrocławiu z dnia 5 marca 2008 r., trafnie uznający, wskazany przepis za wyraŜający jedynie zasady polityki Państwa, stosowane przy realizowaniu prawa do ochrony zdrowia, w granicach określonych ustawami, które ze swej istoty nie mogą być źródłem bezpośrednich roszczeń18. Niestety poza wskazanym wyŜej istotnym uprawnieniem dla dzieci i kobiet cięŜarnych (objęcie systemem powszechnych świadczeń), zakres opieki zdrowotnej dla osób niepełnosprawnych i w wieku podeszłym – wobec braku wy- raźnych preferencji w ustawie zdrowotnej, naleŜy zakwalifikować, jako wymagają- cy istotnej poprawy w wymiarze zarówno organizacyjnym, jak i finansowym19.
Uzupełnieniem regulacji konstytucyjnej w omawianym zakresie jest przepis wskazujący, Ŝe władze publiczne są obowiązane do zwalczania chorób epidemicz-
18 Wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego we Wrocławiu z dnia 5 marca 2008 r., IV SA/Wr 590/07. Na podobnych przesłankach oparty był wcześniejszy wyrok Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z dnia 23 maja 2006 r. (I Aca 1266/05).
19 Podobnie: wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 16 stycznia 2007 r. uznający zapewnienie opieki i pomocy osobom niepełnosprawnym, za tzw. interes publiczny – w rozpatrywanym przypadku w rozumieniu przepisów podatkowych (I FSK 477/06; ONSAiWSA 2008/2/32).
nych, jak i zapobieganiu negatywnym dla zdrowia skutkom degradacji środowiska (art. 68 ust. 4).Wyrazem realizacji tej normy na gruncie prawa medycznego jest ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu i zwalczaniu zakaŜeń i chorób za- kaźnych u ludzi20.
II. Wybrane uwarunkowania praktyczne prawa do ochrony zdrowia
Odnosząc rozwaŜania nad zakresem regulacji ustawowej do obserwacji prak- tycznych, naleŜy w pierwszej kolejności wskazać, Ŝe stosunkowo często pacjent nie ma realnej moŜliwości skorzystania z danej procedury medycznej w oczekiwa- nym przez niego miejscu i czasie, w ramach powszechnego ubezpieczenia zdro- wotnego, mimo szerokiego zakresu uprawnień do tego typu świadczeń zdrowot- nych.Zasadzie równego dostępu do świadczeń naleŜy, więcprzeciwstawić, faktycz- ne ograniczenia (limity) usług medycznych, określane dla świadczeniodawców przez płatnika publicznego, w zawartych umowach, a prowadzące w efekcie do ograniczeń tej dostępności, czego wyrazem moŜe być tworzenie się „kolejek pacjentów”. Wydaje się, jednak, Ŝe problemem nie jest jednak ich powstawanie (są immanentnie związane z niemal kaŜdym systemem zdrowotnym), ale brak moŜliwości kontroli i skutecznego zarządzania tym mechanizmemdla zapewnienia racjonowania potrzeb zdrowotnych.
Dokonanie rzetelnej oceny dostępności do świadczeń medycznych w systemie zdrowotnym determinowane jest przy tym tzw. paradoksem dostępności w syste- mie ubezpieczeniowym. Zgodnie z nim, wartość składek opłacanych przez ubez- pieczonego jest równa oczekiwanej wartości świadczeń zdrowotnych, które są przez niego oceniane przez pryzmat jego indywidualnej potrzeby zdrowotnej (róŜ- nicy między obserwowanyma poŜądanym stanem zdrowia)21. Ta potrzeba pacjenta, traktowana jest przez niego, jako oczekiwanie w stosunku do świadczeniodawców uzyskania usługi medycznej w odpowiadającym mu czasie i miejscu (są to katego- rie tego paradoksu). Mimo, Ŝe podstawową cechą świadczeń zdrowotnych jest niepewność oraz tylko prawdopodobieństwo ich otrzymania, system z dominującą komponentą publicznych świadczeniodawców (podmiotów leczniczych) oraz publicznego i monopolistycznego płatnika, dodatkowo wzmacnia negatywny od- biór kaŜdej regulacji dostępności do świadczeń – regulacji, która nie jest przez pacjentów i profesjonalistów medycznych postrzegana za właściwą medycznie i efektywną.
Powszechna dostępność do świadczeń, będąca jednym z podstawowych zało- Ŝeń reformy polskiego systemu zdrowotnego, jak wskazują obserwacje empirycz- ne, stała się niemoŜliwa do osiągnięcia, głównieze względu na aspekt ekonomicz- ny. Nieograniczony zakres świadczeń – róŜnego rodzaju procedur gwarantowanych
20 Dz. U. z 2013 r. poz. 947 z późn. zm. Ustawa obowiązuje od dnia 1 stycznia 2009 r.
21 Więcej: T. Getzen, Ekonomika zdrowia, Wydanie pierwsze, Warszawa 2000, s. 409-416.
przez ustawodawcę, przy ograniczonej (ze swej istoty) ilości środków finanso- wych, które mogą być przeznaczone na pokrycie róŜnych potrzeb zdrowotnych, pozostają ze sobą w konflikcie. Jest on wzmagany takŜe przez prawne uwarunko- wania systemu – obietnice polityczne, realizowane w ustawodawstwie zdrowot- nym, zgodnie, z którymi opieka zdrowotna ma być dostępna dla kaŜdego obywate- la właściwie w nieograniczonym zakresie i w ramach jednolitej składki zdrowotnej (bez konieczności ponoszenia dodatkowych opłat). Dodatkowo dostęp ten ma być równy, tj. niepodlegający czynnikom róŜnicującym, które występują i wystę- pować będą w kaŜdym systemie zdrowotnym, a związane są przede wszystkim ze względami socjologicznymi, kulturowymi, demograficznymi, epidemiologicznymi i terytorialnymi22.
III. Wnioski
Dokonując ostatecznej konstatacji stwierdzić naleŜy, Ŝe prawo do ochrony zdrowia w ustawodawstwie polskim ma stosunkowo szeroki, jakkolwiek z punktu widzenia poŜądanej przez Konstytucję „równej dostępności” – deklaratoryjny cha- rakter.
Inną kwestią jest praktyczna realizacja tak rozumianej dostępności do świad- czeń opieki zdrowotnej z punktu widzenia kaŜdego obywatela będącego pacjentem.
NaleŜy wyrazić nadzieję, Ŝe transformacja systemu ochrony zdrowia w naszym kraju nie jest jeszcze procesem zakończonym, a politycy zajmujący się problema- tyką zdrowia nadadzą właściwy wymiar pojęciu dostępności do świadczeń udzie- lanych w tym systemie23. Wydaje się, Ŝe praktyczne obserwacje działalności sys- temu zdrowotnego stanowią wystarczającą przesłankę dla podjęcia próby nowego zdefiniowania warunków dostępności do świadczeń gwarantowanych konstytucyj- nie24.
22 C. Włodarczyk, Wprowadzenie do polityki zdrowotnej, Warszawa 2010, s. 15-44.
23 Przez termin „polityk zdrowotny”, autor rozumie osobę, która z racji zajmowanego stanowiska lub pełnionej funkcji, w istotny sposób wpływa na podejmowanie decyzji warunkujących działalność systemu zdrowotnego, jako sfery działalności państwa (władzy publicznej).
24 Więcej: „Kontraktowanie świadczeń opieki zdrowotnej przez Narodowy Fundusz Zdrowia” Informacja o wynikach kontroli, NajwyŜsza Izba Kontroli Delegatura w Krakowie, Marzec 2014 r.
Bibliografia
1. BieŜanek R., Symonides J., Prawo międzynarodowe publiczne, Wydanie V zmienione, Warszawa 1998.
2. Getzen T., Ekonomika zdrowia, Wydanie pierwsze, Warszawa 2000.
3. Lach D.E., Zasada równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej, Warszawa 2011.
4. Nestorowicz M., Prawo medyczne, Wydanie VIII, Toruń 2007.
5. Przyborowska-Klimczak A., Prawo międzynarodowe publiczne, Wybór doku- mentów, Wydanie V zmienione i uaktualnione, Lublin 1998.
6. Safian M., Prawo i medycyna. Ochrona praw jednostki a dylematy współcze- snej medycyny, Warszawa 1998.
7. Skrzydło W. (red.), Polskie prawo konstytucyjne, Wydanie pierwsze, Lublin 1997.
8. Włodarczyk C., Wprowadzenie do polityki zdrowotnej, Warszawa 2010.
Akty normatywne
Konstytucja Rzeczpospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r.; Dz. U. Nr 78, poz.
483 z późn. zm.
Ustawa z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników, tekst jed- nolity: Dz. U. z 2013 r. poz. 1403 z późn. zm.
ustawę z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (tekst pierwotny Dz. U. Nr 91, poz. 40.
Ustawa z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, która została ogłoszona w dniu 26 marca 1997 r., Dz. U. Nr 28, poz. 153.
Ustawa z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, Dz. U. Nr 45, poz. 391 z późn. zm.
Ustawa z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, tekst jednolity: Dz. U.
z 2015 r. poz. 163 z późn. zm.
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowa- nych ze środków publicznych; Tekst jednolity: Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.
Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu i zwalczaniu zakaŜeń i chorób zakaźnych u ludzi; Dz. U. z 2013 r. poz. 947 z późn. zm.
Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r. poz.
217 z późn. zm.).
Orzecznictwo
Wyrok Trybunału Konstytucyjnego z dnia 7 stycznia 2004 r., K 14/03; OTK-A 2004/1/1
Wyrok Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z dnia 23 maja 2006 r., IAca 1266/05.
Wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 16 stycznia 2007 r., I FSK 477/06; ONSAiWSA 2008/2/32.
Wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego we Wrocławiu z dnia 5 marca 2008 r., IV SA/Wr 590/07.
THE RIGHT TO HEALTH IN THE POLISH LAW- AN OUTLINE OF THE ISSUES IN THE PERSPECTIVE OF PRACTICAL
Summary
This article presents considerations relating to the expressed in the Constitution of the Polish Republic “right to health”, in Polish legislation classified as a medical law (law of public health). The issue of the right to health (right to health care), is presented in practical terms - on the basis of the author's observations on the functioning of the health care system in Poland.
Considerations are for the purpose of presenting the idea of regulating the political right to health, in particular due to its complex and which could be subject to various assessments, character. Practical considerations related to the implementation of this law will apply primarily to the issue of accessibility to health services.
Key words: access to heatlh care, medical law, right to health care, health policy.
