Charcot arthropathy — why is it so frequently overlooked?

Teresa Koblik

, Jacek Sieradzki

, Jacek Friedlein

, Anna Ewy-Skalska

1Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie

2II Katedra Chirurgii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie

3Katedra i Klinika Radiologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie

Neuroartropatia Charcota

— dlaczego tak często przeoczane schorzenie?

Charcot arthropathy — why is it so frequently overlooked?

Adres do korespondencji: Dr med. Teresa Koblik Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych Uniwersytetu Jagiellońskiego

ul. Kopernika 15, 31–501 Kraków

Diabetologia Praktyczna 2003, tom 4, nr 4, 313–318 Copyright © 2003 Via Medica

Nadesłano: 01.09.03 Przyjęto do druku: 17.11.03

STRESZCZENIE

W niniejszej pracy omówiono dane epidemiologicz- ne stawu Charcota, historię naturalną schorzenia, etiopatogenezę, zaburzenia, które należy brać pod uwagę w diagnostyce różnicowej, oraz objawy kli- niczne. Przedstawiono badania umożliwiające za- równo rozpoznanie, jak i wybór sposobu leczenia.

Próbowano także podkreślić cechy charakterystyczne i specyfikę tego schorzenia oraz fakt jego nierozpo- znania lub rozpoznania na tyle późnego, że kończy- na dolna może stracić swoje funkcje podporowe.

Słowa kluczowe: epidemiologia, etiopatogeneza, leczenie, neuroartropatia

ABSTRACT

The paper reviews the epidemiology of Charcot jo- int, its natural history, etiopathogenesis, differen- tial diagnosis and clinical symptoms. Diagnostic pro- cedures and modes of treatment are also discussed.

The paper also focuses on characteristic features and peculiarities of the disease as well as on the fact of its being overlooked or diagnosed late so that the lower limb may loose its supportive function.

Key words: epidemiology, etiopathogenesis, treatment, artropathy neurogenic

Definicja

Neuroartropatia Charcota jest przewlekłym, postępującym schorzeniem kości i stawów, charak- teryzującym się bolesną lub bezbolesną destrukcją kości i stawów kończyny pozbawionej czucia bólu [1].

Stanowi ona przewlekłe powikłanie cukrzycy, jest konsekwencją zespołu stopy cukrzycowej, choć nie towarzyszy jedynie cukrzycy. Ze względu na podob- ny obraz kliniczny i współwystępowanie również z innymi schorzeniami, takimi jak: zmiany zapalne, reumatyczne czy pourazowe, chorzy ci trafiają do lekarzy różnych specjalności. Błędnie rozpoznana, nierozpoznana, źle lub w ogóle nieleczona choroba w naturalnym przebiegu prowadzi do destrukcji ko- ści stopy, jej znacznej deformacji, utraty funkcji pod- porowych, a niekiedy do amputacji. Pierwszymi wzmiankami w literaturze są opisy chorych dokona- ne przez W. Musgrave (1882 r.) i wcześniej J.K. Mit- chella w Filadelfii w 1831 roku. Opis tej choroby au- torstwa Jeana Martina Charcota (Londyn, 1868 r.) dotyczył chorych z tabes dorsalis [2]. Do innych scho- rzeń neurologicznych wywołujących objawy stawu Charcota należą: trąd, syryngomielia, wrodzona nie- wrażliwość na ból, uszkodzenie nerwów obwodo- wych i neuropatia w przebiegu przewlekłego alko- holizmu. Wspólną cechą tych schorzeń jest zaburze- nie, brak lub osłabienie czucia bólu [3, 4]. Obecność neuropatii wydaje się więc kluczowym i koniecznym czynnikiem etiopatogenetycznym tej choroby [5].

Znacznie później, w 1936 roku, W.R. Jordan opisał to schorzenie u chorych na cukrzycę [6].

Wczesna diagnostyka, właściwe i szybko pod- jęte leczenie, a przede wszystkim odciążenie kończy- ny, pozwalają na uzyskanie satysfakcjonujących wy- ników w postaci tylko nieznacznej destrukcji kości stopy i jej małej deformacji. Celem leczenia jest sta-

bilizacja głównie zmian kostnych w stopie w takim stopniu, by spełniała ona swoje funkcje podporowe.

Epidemiologia

Zwracają uwagę rozbieżności częstości tego schorzenia podawane przez różnych autorów. Mogą one wynikać z trudności diagnostycznych, błędnej interpretacji ostrego okresu choroby oraz z braku rzetelnych danych statystycznych i z rzadkości tego schorzenia.

Niektórzy autorzy podają częstość 0,1–0,4%, 0,3–0,5%, 0,08–7,5% w populacji chorych na cukrzy- cę [7, 8]. Pogonowska i wsp. [9] oceniają częstość na 6,8%, inni autorzy — jako 1 na 680 chorych.

Z kolei w badaniach analizujących retrospektywnie radiogramy stóp 333 osób wykazano cechy stawu Charcota u 29% badanych, co mogłoby sugerować, że dane są najczęściej niedoszacowane w związku z niezauważeniem lub błędnym rozpoznaniem tej choroby. Pacjenci z ostrym stanem neuropatii Char- cota ze względu na objawy trafiają także do chirur- gów, ortopedów lub reumatologów [10].

Współistniejące owrzodzenie może występo- wać nawet u 37% chorych. Ryzyko powstania owrzo- dzenia jest tu 3,5-krotnie większe [11], a obustron- ne zmiany kostne pojawiają się u 9% chorych [12].

Omawiane schorzenie charakteryzuje się dużą na- wrotowością, która wynosi 47% w ciągu 10 lat.

Historia naturalna

neuroartropatii Charcota

W historii naturalnej choroby wyróżnia się 2 etapy — stan ostry i przewlekły okres rozwoju de- strukcji kostnej oraz okres odtwarzania i rekonstruk- cji kości [13].

Okres rozwoju — stan ostry

W tym okresie występują charakterystyczne objawy i cechy, takie jak:

— obrzęk stopy i zajęcie stawów procesem choro- bowym;

— lokalny wzrost temperatury skóry nawet o 5°C;

— resorpcja kości w wyniku przekrwienia;

— osteoliza i osteopenia;

— osłabienie aparatu więzadłowego, wydłużenie ścięgien;

— subluksacje w stawach stopy, zmiana ustawie- nia stopy;

— zwiększenie ruchomości stawów;

— nadżerki chrząstek kości;

— fragmentacja i przemieszczenie kości;

— krwotoki do tkanek okołostawowych.

Okres poprawy i rekonstrukcji

Jest to stan przewagi procesów naprawczych nad destrukcyjnymi. W tym okresie występują:

— absorpcja rozdrobnionych, rozkawałkowanych części kości;

— formowanie nowych struktur kostnych;

— fuzja dużych fragmentów kostnych;

— zmniejszenie ruchomości stawów;

— wzrost stabilizacji;

— wzrost gęstości kości, proces sklerotyzacji;

— utrwalenie deformacji.

Etiopatogeneza

Rozważa się 2 teorie: neuronaczyniową teorię Mitchela oraz Charcota i neurourazową teorię Volk- mana [6, 14]. Są to teorie historyczne, lecz ze wzglę- du na ich duże prawdopodobieństwo podaje się je jako obowiązujące do dziś.

Teorię neuronaczyniową Charcota przedstawio- no na rycinie 1. Według niej głównym czynnikiem sprawczym jest obecność neuropatii autonomicznej, w wyniku której dochodzi do zwiększonego prze- pływu krwi, co powoduje zwiększoną resorpcję kostną.

Teoria Volkmana, zwana teorią neurourazową, podkreśla rolę powtarzających się mikrourazów oraz urazów z powodu braku czucia bólu nierejestrowa- nych przez chorych, co prowadzi do mikrozłamań i fragmentacji kości (ryc. 2).

Patogenezę próbują też wyjaśnić Sanders i Fryk- berg [13], rozważając istnienie 4 mechanizmów:

1) neuropatii czuciowo-motorycznej — brak czu- cia bólu, brak odruchów, upośledzenie czucia wi- bracji, zaniki i osłabienie siły mięśniowej;

Neuropatia autonomiczna

Rozwój wynios³oœci kostnych

Rozszerzenie naczyñ koñczyny górnej + przeciek têtniczo-¿ylny (Bower & Allman, 1981)

Zwichniêcie stawu, mo¿liwe wspó³istnienie z³amañ koœci

i zwiotczenie wiêzade³

Sta³e obci¹¿enie

Resorpcja kostna (osteopenia) i zmniejszenie

wytrzyma³oœci koœci

Rycina 1. Teoria neuronaczyniowa (wg Charcota, 1868)

2) neuropatii autonomicznej — odnerwienie ukła- du sympatycznego, utrata kontroli wazomoto- rycznej, zwiększenie przepływu krwi, obecność tak zwanych shuntów, czyli przecieków tętniczo- -żylnych, przekrwienie;

3) mikrourazów — powtarzające się mikrourazy, przy obciążeniu, mikrozłamania, brak czynników protekcyjnych przed złamaniami;

4) innych — czynniki metaboliczne, osteoporoza, transplantacja nerek, leki immunosupresyjne, obniżenie aktywności wzrostowej chrząstek, gli- kacja kolagenu.

Diagnostyka różnicowa

Neuroartropatia Charcota nadal pozostaje scho- rzeniem często źle rozpoznawanym, niezauważanym i błędnie interpretowanym. Tylko wczesna diagnosty- ka oraz wczesne rozpoznanie warunkują jak naj- mniejszą deformację stopy i utrzymanie jej funkcji pod- porowych.

Staw Charcota najczęściej rozpoznaje się jako:

— zapalenie kości;

— zapalenie stawów;

— zapalenie tkanek miękkich;

— zmiany związane z urazem;

— zapalenie żył głębokich;

— dnę moczanową.

Objawy kliniczne

Neuroartropatia Charcota dotyczy najczęściej chorych między 50. a 60. rokiem życia, chorujących na cukrzycę co najmniej 10 lat. Charakterystyczne objawy to: obrzęk, ocieplenie stopy, jej deformacja (początkowo niewielka) (ryc. 3, 4), zaburzenia czu- cia bólu — jego brak lub osłabienie. Klinicznie sytu- acja ta przypomina stan zapalny, choć nie jest typo-

wym stanem zapalnym — chory nie gorączkuje oraz nie ma podwyższonych wskaźników zapalnych. Cie- pła czerwona stopa jest wynikiem przekrwienia spo- wodowanego przeciekami tętniczo-żylnymi będący- mi skutkiem neuropatii autonomicznej [7]. Należy pamiętać, że zmiany te występują u chorych na cu- krzycę, stąd propozycja, aby każdą zmianę w sto- pie o takim obrazie klinicznym traktować przede wszystkim jako staw Charcota. U każdego pacjenta należy wykonać badanie radiologiczne stopy. Ra- diolodzy wielokrotnie nie zauważają lub błędnie in- terpretują te zmiany. Trudności z ich interpretacją mają też chirurdzy czy ortopedzi. Nierozpoznany stan ostry samoistnie przechodzi w stan przewlekły z większą lub mniejszą deformacją stopy. Niekiedy traci ona swoją funkcję podporową, stanowiąc nie- jako worek wypełniony rozkawałkowanymi frag- mentami kostnymi i wówczas istnieje wskazanie do amputacji.

Rycina 2. Teoria neurourazowa (wg Volkmana, 1886) Urazy stawów

(czasami niezauwa¿one)

Naprawa i przebudowa mikroz³amañ oraz rozwój wynios³oœci

kostnych

Mikroz³amania/

/z³amania koœci

Podwichniêcie i uszkodzenie stawu

Sta³e obci¹¿enie

Zwiotczenie i rozluŸnienie wiêzade³ i brak stabilnoœci stawu

Rycina 3. Przewlekły staw Charcota — zagojone owrzo- dzenie po przeszczepie

Rycina 4. Ostry staw Charcota

Stawowi Charcota może towarzyszyć owrzo- dzenie — wówczas należy rozpocząć terapię zgodną ze standardami leczenia neuropatycznego owrzodze- nia w zespole stopy cukrzycowej. Niekiedy zmiany kostne mogą występować obustronnie. W zależno- ści od zajętych procesem chorobowym stawów wy- różnia się 5 typów artropatii [13].

Zasady rozpoznania

W procesie diagnostycznym należy zwrócić szczególną uwagę na następujące zasady:

— ocena kliniczna: charakterystyczny obraz stopy przypominający (!) stan zapalny;

— badanie neuropatii: badanie czucia bólu, doty- ku, wibracji, temperatury, odruchów;

— RTG stóp: najlepiej w kilku projekcjach, zdjęcie celowane [15];

— scyntygrafia kości z użuciem leukocytów znako- wanych In¹¹¹;

— rezonans magnetyczny i tomografia komputerowa;

— badanie przepływu skórnego laserowym mier- nikiem doplerowskim;

— wskaźniki obrotu kostnego: najbardziej przydat- ne są fosfataza alkaliczna i teleopeptydy kola- genu [16].

Leczenie

Sposób leczenia neuroartropatii Charcota jest zróżnicowany w zależności od fazy schorzenia

— ostrej lub przewlekłej. Algorytm leczenia zapro- ponowany przez Armstronga przedstawiono na ry- cinie 5 [12].

Odciążenie

Postępowanie odciążające stanowi bezwzględ- ny i najważniejszy czynnik skutecznego leczenia.

Okres unieruchomienia rozważa się indywidualnie dla każdego chorego; najczęściej autorzy podają co naj- mniej 3 miesiące. Niekiedy pacjenci wymagają unie- ruchomienia przez 6 i więcej miesięcy. Długość unie- ruchomienia zależy od obrazu radiologicznego (sta- bilizacji zmian) oraz ustępowania pseudozapalnego stanu stopy. Klinicznymi znamionami zdrowienia są ustępowanie obrzęku i zaczerwienienia, natomiast ustępowanie ocieplenia można zobiektywizować pomiarem termometrem skórnym. Spadek różnicy temperatury między zdrową a chorą stopą poniżej 2°C dowodzi stabilizacji zmian. Armstrong [17] jako średni okres unieruchomienia u swoich pacjentów podał 18,5 tygodnia. Najczęściej stosowanym spo- sobem unieruchomienia jest opatrunek gipsowy (to- tal contact cast) [18, 19]. W ostatnim okresie udo- wodniono klinicznie, histologicznie i badaniem me-

diatorów stanów zapalnych wyższość tego sposobu odciążenia kończyny zarówno w leczeniu stawu Char- cota, jak i owrzodzenia neuropatycznego. Czasami jednak stopień deformacji stopy uniemożliwia takie leczenie. Chory pozostaje wtedy w łóżku. Należy tak- że pamiętać, że proces chorobowy ostrego stawu Charcota jest dynamiczny — w związku z obrzękiem stopa może zmniejszać lub zwiększać swoją objętość, w wyniku czego gips może uciskać nogę. Najczęściej chory nie jest tego świadomy ze względu na zaburzo- ne czucie bólu. Autorzy duńscy opisali nawet koniecz- ność amputacji w następstwie założenia opatrunku gipsowego na kończynę pozbawioną czucia bólu.

Innymi metodami odciążenia są: pozostanie w łóżku, poruszanie się na wózku, stosowanie kul oraz butów pneumatycznych, które mogą zmieniać kształt po dopompowaniu powietrza. Po okresie cał- kowitego unieruchomienia proponuje się: opatrunek gipsowy do chodzenia, kule, następnie buty ortope- dyczne i system CROW [20]. Istnieje wiele rodzajów bardzo specjalistycznego obuwia, skonstruowanego na podstawie wyników badań, w tym pomiaru naci- sku na stopę (system Pedar).

Bisfosfoniany

W przebiegu choroby dochodzi do przewagi procesów destrukcji kości nad jej odnową, czego Rycina 5. Schemat leczenia stawu Charcota

Ostry staw Charcota

Infekcja

Antybiotyk, opatrunki

Owrzodzenie

Opatrunek gipsowy

Przewlek³y staw Charcota

£uska, klamry, gips do chodzenia

Deformacja stopy pozwala na zaopatrzenie

ortopedyczne

Chirurgia

Obuwie ortopedyczne Tak

Tak Nie

Nie

wynikiem są obserwowane osteopenia, osteoporo- za lub osteoliza. Badania wskaźników obrotu kost- nego wskazują na jego zwiększenie, w związku z czym zaczęto stosować bisfosfoniany (Aredia, Fosa- max) w leczeniu ostrego stawu Charcota. Ze względu na zachęcające wyniki w postaci zarówno szybkiej kli- nicznej regresji objawów, jak i spadku wskaźników kostnych można polecić ten rodzaj leczenia, chociaż obserwacje dotyczą małej grupy chorych i wymagają potwierdzenia w większej populacji [21–23].

Leczenie operacyjne

Przeważająca liczba chorych ze stawem Char- cota, zwłaszcza jeżeli choroba została wcześnie i właściwie rozpoznana, nie wymaga leczenia ope- racyjnego. Celem takiej terapii jest odbudowanie sta- bilności i ustawienia stopy, aby przywrócić jej wła- ściwości podporowe i umożliwić dopasowanie obu- wia, a także odtworzenie kształtu stopy w ramach prewencji wystąpienia nawracających owrzodzeń.

Zabiegi operacyjne wykonuje się w okresie stanu przewlekłego po unieruchomieniu w gipsie i ustą- pieniu stanu pseudozapalnego. Niezwykle rzadko wy- konuje się zabiegi na przykład z powodu złamań kości, ale wyłącznie w najwcześniejszym okresie sta- nu ostrego.

Do technik operacyjnych należą: ostektomia, fiksacja kości, zespalanie kości [5, 24–26]. W prze- wlekłej neuroartropatii stawu Charcota redukuje się obciążenie stopy przez odpowiednie zaopatrzenie ortopedyczne (wkładki, buty), aby zapobiec wystą- pieniu owrzodzenia.

Prewencja stawu Charcota

Elementami zapobiegania występowania stawu Charcota są: wczesne wykrycie cukrzycy, rozpozna- nie neuropatii obwodowej, edukacja dotycząca pie- lęgnacji stóp, dobór właściwego obuwia, najlepiej ortopedycznego, unikanie urazów kończyn dolnych oraz prawidłowe wyrównanie metaboliczne cukrzy- cy, aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia powikłań.

PIŚMIENNICTWO

1. Edmonds M.E.: Progress in care of the diabetic foot. Lancet 1999; 354: 270–272.

2. Charcot J.M.: On some atrthropaties apparently related to a lession of the brain or spinal cord. J. Hist. Neurosci. 1992; 1:

75–87.

3. Shaw J.E., van Schie C.H., Carrington A.L., Abbott C.A., Boulton A.J.:

An analysis of dynamic forces transmitted through the foot in diabetic neuropathy. Diabetes Care 1998; 21: 1955–1959.

4. Cavanagh P.R., Ulbrecht J.S., Caputo G.M.: New developments in the biomechanics of the diabetic foot. Diabetes Metab. Res.

Rev. 2000; 16: S6–S10.

5. Jeffcoate W., Lima J., Nobraga L.: The Charcot Foot. Diabet.

Med. 2000, 17: 253–258.

6. Rajbhandari S.M., Jenkins R.C., Davies C., Tesfaye S.: Charcot neuroarthropathy in diabetes mellitus. Diabetologia 2002; 45:

1085–1096.

7. Sinha S., Munichoodappa C., Kozak G.P.: Neuro-arthropathy (Charcot joints) in diabetes mellitus Clinical study of 101 ca- ses. Medicine (Baltimore) 1972; 52: 191.

8. Smith D.G., Barnes B.C., Sands A.K., Boyko E.J., Ahroni J.H.:

Prevalence of radiographic foot abnormalities in patients with diabetes. Foot Ankle Int. 1997; 18: 342–346.

9. Pogonowska M.J., Collins L.C., Dobson H.L.: Diabetic osteopa- thy. Radiology 1967; 89: 265.

10. Fabrin J., Larsen K., Holstein P.E.: Long-term follow-up in dia- betic Charcot feet with spontaneous onset. Diabetes Care 2000;

23: 796–800.

11. Lavery L.A., Armstrong D.G., Walker S.C.: Healing Rates of Dia- betic Foot Ulcers Associated with Midfoot Fracture Due to Charcot’s Arthropathy. Diabet. Med. 1997; 14: 46–49.

12. Armstrong D.G., Tood W.F., Lavery L.A., Harkless L.B., Bush- man T.R.: The natural history of acute Charcot’s arthropathy in a diabetic foot specialty clinic. Diabet. Med. 1997; 14: 357–363.

13. Sanders L.J., Frykberg R.G.: Charcot Neuroarthropathy of the Foot. W: The Diabetic Foot Bowker J.H. (red.). Mosby Inc., Pfeifer 2001.

14. Bradshaw T.W.: Aethiopathogenesis of the Charcot foot: an overview. Pract. Diab. Int. 1998; 15: 1.

15. Cofield R.H., Morison M.J., Beabout J.W.: Diabetic neuroarth- ropathy in the foot. Patients characteristic and patterns of ra- diographic changes. Foot Ankle 1983; 4: 15.

16. Gough A., Abraha H., Li F., Purewal T.S., Foster A.V.M., Wat- kins P.T., Moniz C., Edmonds M.E.: Measurment of markers of osteoclast and osteoblast activity in patients with acute and chronic diabetic Charcot neuroarthropathy. Diabet. Med. 1997;

14: 527–531.

17. Armstrong D.G., Lavery L.A.: Monitoring healing of acute Char- cot’s arthropathy with infrared dermal thermometry. J. Reha- bil. Res. Dev. 1997; 34: 317–321.

18. Mc Gill M., Molyneaux L., Bolton T., Ionnnou K., Uren R., Yue D.K.:

Response of Charcot’s arthropathy to contact casting: assessment by quantitative techniques. Diabetologia 2000; 442: 481–484.

19. Shaw J.E., Hsi W.L., Ulbrecht J. i wsp.: The mechanism of plan- tar unloading in total contact cast. Implication for disign and clinical use. Foot Ankle Int. 1997; 18: 809–817.

20. Landsman A.S., Sage R.: Off-loading neuropathic wounds as- sociated with diabetes using an ankle-foot orthosis. J. Am.

Podiat. Med. Assoc. 1997; 87: 349–357.

21. Selby P.L., Young M.J., Boulton A.M.J.: Bisphosphonates:

A new treatment for diabetic Charcot neuroarthropathy?

Diabet. Med. 1994; 11: 28–31.

22. Kirk J.K., Spangler J.G.: Alendronate: A bisphosphonate for treat- ment of osteoporosis. Am. Fam. Physician 1996; 54: 2053–2060.

23. Jude E., Page S., Donohoe M. i wsp.: Pamidronate in diabetic Charcot’s neuroarthropathy: a randomised placebo control- led trial. Diabetes 2000; 49: 132.

24. Johnson J.E.: Surgical reconstruction of the diabetic Charcot foot an ankle. Foot Ankle Clin. 1997; 2: 37–55.

25. Bono J.V., Roger D.J., Jacobs R.L.: Surgical arthrodesis of the neuropathic foot. A salvage procedure. Clin. Orthop. 1993;

296: 14–20.

26. Deresh G.M., Cohen M.: Reconstruction of the diabetic Char- cot foot incorporating bone grafts. J. Foot Ankle Surg. 1996;

35: 474–488.

27. Armstrong D.G., Lavery L.A.: Acute Charcot’s arthropathy of the foot and ankle. Phys. Ther. 1998; 78: 74–80.

28. Chammanas N.K., Hill R.L.R., Foster A.V.M., Edmonds M.E.: Pre- mature mortality in Charcot patients. Diabet. Med. 2001; 18: 78.

29. Stone N.C., Daniels T.R.: Midfoot and hindfoot arthrodeses in diabetic Charcot arthropathy. Can. J. Surg. 2000; 43: 449–455.

30. Pinzur M.S.: Benchmark analysis of diabetic patients with neuro- pathic (Charcot) foot deformity. Foot Ankle 1999; 20: 564–567.

31. Frykberg R.G., Armstrong D.G., Giurini J. i wsp.: Diabetic foot disorders: a clinical practice quideline. American College of Foot and Ankle Surgeons. J. Foot Ankle Surg. 2000; 39: S1–S60.

32. Tomas M.B., Patel M., Marvin S.E., Palestro C.J.: The diabetic foot. Br. J. Radiol. 2000; 73: 443–450.

33. Pinzur M.S., Shields N., Trepman E., Dawson P., Evans A.: Cur- rent practice patterns in the treatment of Charcot foot. Foot Ankle Int. 2000; 21: 916–920.

34. Frykberg R.G., Mendeszoon E.: Management of the diabetic foot. Diabetes Metab. Res. Rev. 2000; 16: S59–S65.

35. Sieradzki J.: Etiopatogenetyczne i organizacyjne podstawy le- czenia zespołu stopy cukrzycowej. Diabetol. Pol. 1997; 4.

36. Koblik T.: Stopa cukrzycowa. W: Przewlekłe powikłania cukrzy- cy. Sieradzki. J. (red.). Fundacja Rozwoju Diagnostyki Labora- toryjnej, Kraków 1999.

37. Koblik T., Sieradzki J., Sendur R. i wsp.: The effect of sulodexi- de (Vesel Due F) on micocirculation and nerve conduction in the diabetic foot syndrome. J. Diabetes and Its Complications 2001; 15.

38. Eichenholtz S.N.: Charcot Joints. Charles C. Thomas, Spring- field 1966.