Nazwa podmiotu przyznającego stypendium szkolne:
Prezydent Miasta Mysłowice Adres: 41-400 Mysłowice ul. Powstańców 1
Nr wniosku: EK-I.4462.2…………2013
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD WRZEŚNIA 2013 R. DO CZERWCA 2014 R.
Część I
1. Dane osoby wnioskującej
a/ Imię i nazwisko : ……….………
b/ PESEL*
c/ NIP ………....
d/ Miejsce zamieszkania ………...
………...
e/ Telefon ………...
Numer konta na które ma być przekazane stypendium szkolne *
* należy podać obowiązkowo w przypadku:
• ucznia klasy 6 szkoły podstawowej,
• ucznia klasy III gimnazjum,
• ucznia dojeżdzającego do szkoły poza Mysłowice (gimnazjum, szkoła ponadgimnazjalna)
• ucznia kończącego szkołę ponadgimnajzalną w Mysłowicach
2. Dane dotyczące ucznia /słuchacza
a/ Imię i nazwisko: ………..……...
b/ Data urodzenia
c/ PESEL
d/ Miejsce zamieszkania: ……….
e/ Nazwa i adres szkoły: …. ………
f / Klasa ……..……….
3. Dane o rodzicach ucznia a/ ojciec /opiekun prawny/
………...
( imię i nazwisko) PESEL
...
( miejsce zamieszkania)
b/ matka
...
( imię i nazwisko) PESEL
...
( miejsce zamieszkania)
Część II
1. Uzasadnienie wniosku o przyznanie stypendium szkolnego a) niskie dochody w rodzinie;
b) występujące w rodzinie bezrobocie;
c) występująca w rodzinie niepełnosprawność, długotrwała choroba;
d) występujący w rodzinie alkoholizm;
e) wielodzietność;
f) rodzina niepełna.
2. Pożądana forma stypendium szkolnego –inna niż forma pieniężna
a) całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych;
b) pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym /np. zakup podręczników/;
c) całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania – dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych, znajdujących się poza Mysłowicami.
Część III
Oświadczam, że:
a) powyższe dane są prawdziwe;
b) zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do przyznania stypendium szkolnego;
c) uczeń wymieniony we wniosku otrzymuje /nie otrzymuje/* inne stypendium socjalne w wysokości:...
* zaznaczyć właściwe
... ………..
miejscowość i data podpis wnioskodawcy Do wniosku dołączam *:
a) Zaświadczenie o zarobkach w ilości ...;
b) Zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej;
c) Zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń rodzinnych;
d) Kserokopie decyzji w sprawie przyznania dodatku mieszkaniowego;
e) Kserokopie wyroku rozwodowego bądź przyznającego alimenty;
f) Zaświadczenie o zarejestrowaniu w Powiatowym Urzędzie Pracy;
g) Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej osoby składającej wniosek o przyznanie stypendium szkolnego.
h) Zaświadczenie ze szkoły potwierdzające uczęszczanie dziecka do szkoły
* zaznaczyć właściwe
W przypadku zmian mających wpływ na prawo do stypendium szkolnego osoba wnioskująca jest obowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący stypendia szkolne /Prezydenta Miasta Mysłowice/.
...
data i podpis wnioskodawcy
Pouczenie dot. wniosku o przyznanie stypendium szkolnego.
Stypendium szkolne może być przyznane uczniowi, u którego w rodzinie dochód na osobę nie przekracza kwoty, tj. 456 zł na osobę o której mowa w art.8 ust.1. pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004r.o pomocy społecznej /Dz. U. z 2013 r. poz. 182, z 2012 r. poz. 1544 i 1548, z 2013 r. poz. 509/.
Część I
1.Dane osoby wnioskującej.
Na podstawie art. 90n ust.2 ustawy z dnia 16 grudnia 2004r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym są przyznawane na wniosek:
• rodzica
• pełnoletniego ucznia
• dyrektora szkoły Część II
Uzasadnienie wniosku oraz pożądana forma stypendium wynika z art. 90d ust.1 i 2 ustawy z dnia 16 grudnia 2004 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych.
Wysokość stypendium szkolnego ustala się w oparciu o zapisy ustawy z dnia 16 grudnia 2004 r.
o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych jak
również w oparciu o zapisy Uchwały Nr XLV/435/05 Rady Miasta Mysłowice z dnia 24 marca 2005 r. w sprawie ustalenia Regulaminu przyznawania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Miasta Mysłowice.
