str. 1/5 Częstochowa, dnia ...
...
/pieczęć firmowa zakładu /
...
/nr rej. wniosku/
Wniosek o refundację części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenie społeczne skierowanego bezrobotnego do 30 roku życia
Na zasadach określonych w art. 150 f ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia 20.04.2004r. (Dz. U. z 2016r., poz.645 z późn. zm.).
1. Nazwa pracodawcy lub przedsiębiorcy ……….…...………
...
2. Siedziba i adres albo miejsce zamieszkania i adres ………...
...
Telefon/fax...
Miejsce wykonywania pracy przez bezrobotnego ...
...
Miejsce zgłoszenia się skierowanego bezrobotnego do pracy……….………
.……….………
3. Data rozpoczęcia działalności gospodarczej ...
4. REGON ...; NIP ...
6. Oznaczenie: a) formy prawnej ...
/ przed. państwowe, spółka – jaka?, spółdzielnia, itp./
b) formy opodatkowania...
7. Stopy procentowe ubezpieczenia wypadkowego……….
8. Osoba /y/ upoważniona /e/ do reprezentacji i podpisania umowy ….……….……..……….
………..……….…
/nazwisko i imię, adres zamieszkania, pesel/
- tel. kontaktowy...
str. 2/5 9. Osoba do kontaktu z PUP ze strony Pracodawcy lub Przedsiębiorcy ………..……..….
…….……….……….……..…..….
/nazwisko i imię, adres zamieszkania, pesel/
- tel. kontaktowy...
10. Nazwa banku ...
nr konta zakładu...
11. Rodzaj działalności ...
Symbol podklasy PKD ...
12. Liczba zatrudnionych w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy pracowników:
- w dniu złożenia wniosku ...
- w poszczególnych 6 miesiącach bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku:
Lp. Miesiąc/rok
Stan zatrudnienia w przeliczeniu na pełny i niepełny wymiar czasu pracy (np. 1etat, ½ etatu ¼ etatu itp.)
Ogółem liczba ubezpieczonych
pracowników (w osobach)
A B C
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7. SUMA:
8. Średni stan zatrudnienia (kolumna B7:6miesięcy):
Pouczenie: do liczby pracowników nie wlicza się osób zatrudnionych na podstawie umowy zlecenie, umowy o dzieło, umowy o pracę nakładczą, uczniów, osób korzystających z urlopów wychowawczych, macierzyńskich oraz urlopów
bezpłatnych powyżej 3 miesięcy.
str. 3/5 13. Dokonywane zwolnienia w zakładzie w ciągu ostatnich 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku z podaniem przyczyny zwolnienia:
a/ za wypowiedzeniem dokonanym przez pracodawcę :
... osoba/ osób ...
b/ na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników:
... osoba/ osób ...
c/ z innych przyczyn – z podaniem przyczyny zwolnienia ...
... osoba/ osób ...
14.Informuję, iż złożyłam(em)/nie złożyłam(em)*1wniosek(u) w tut. Urzędzie dotyczący(ego) wsparcia na inne formy pomocy.
W przypadku informacji twierdzącej proszę wymienić:
………
………...
………..
15. Liczba osób bezrobotnych, które Pracodawca lub Przedsiębiorca chce zatrudnić w ramach refundacji części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenie społeczne skierowanego bezrobotnego do 30 roku życia ………..
*Niepotrzebne skreślić
str. 4/5 16. Dane dotyczące planowanego zatrudnienia:
Zobowiązuję się do zatrudnienia skierowanego(ych) bezrobotnego(ych) przez okres 24 miesięcy na podstawie umowy o pracę w pełnym wymiarze czasu pracy, z co najmniej minimalnym wynagrodzeniem.
Lp.
Zawód / stanowisko (zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności)
Zakres obowiązków jakie będą wykonywane przez skierowanego
bezrobotnego; system i rozkład czasu pracy (zmianowość – jedna
zmiana, dwie zmiany, itp.)
Wymagane kwalifikacje /wykształcenie (poziom wykształcenia, kierunek, specjalność, uprawnienia,
znajomość języków obcych, itp.)
Proponowane wynagrodzenie
brutto
Proponowana kwota refundacji
Proponowany termin zatrudnienia
1.
2.
3.
4.
5.
Wskazane przez Pracodawcę wymagania w tab. 16 stanowią podstawę przyznania refundacji i będą wiążące przez cały okres trwania umowy, aż do jej wygaśnięcia.
Na refundowanym stanowisku pracy nie mogą być zatrudnieni współmałżonkowie i dzieci wnioskodawcy.
W przypadku braku osób bezrobotnych o wskazanych we wniosku kwalifikacjach zawodowych w celu kontynuacji umowy, Pracodawca jest zobowiązany do zatrudnienia osób bezrobotnych i przyuczenia ich do pracy na stanowisku utworzonym w związku z przyznaną refundacją.
17. Termin płatności wynagrodzenia ………
str. 5/5 Wnioskodawca wyraża zgodę na przechowywanie i przetwarzanie swoich danych osobowych przez
Powiatowy Urząd Pracy w Częstochowie. Otrzymane informacje nie będą udostępniane innym firmom bądź osobom trzecim. Wnioskodawca posiada prawo wglądu i poprawienia swoich danych
osobowych.
Świadom odpowiedzialności prawnej za składanie nieprawdziwych danych oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
……..………..
/ Podpis i pieczęć wnioskodawcy /
Załączniki:
1. Oświadczenie - załącznik nr 1 do wniosku;
2. Oświadczenie – załącznik nr 2 do wniosku;
3. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 24.10.2014r. poz. 1543);
4. Zaświadczenie z ZUS o nie zaleganiu w dniu złożenia wniosku z opłacaniem składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych (zaświadczenie jest ważne 30 dni od daty wystawienia);
5. Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o nie zaleganiu w dniu złożenia wniosku z opłatami z tytułu zobowiązań podatkowych (zaświadczenie jest ważne 30 dni od daty wystawienia);
6. W przypadku podmiotu będącego spółką cywilną należy złożyć kopię umowy spółki;
7. Poświadczenie posiadania rachunku bankowego (kopia umowy z bankiem lub aktualny wyciąg bankowy),
8. W przypadku zatrudniania pracowników deklaracje ZUS DRA z 6 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku;
9. W przypadku dokonania zwolnienia w zakładzie w ciągu ostatnich 6 miesięcy należy przedłożyć kopie świadectw pracy wraz z kopiami oświadczeń stron występujących o rozwiązanie stosunku pracy;
10. Zgłoszenie krajowej oferty pracy.
