ELEKTRONICZNA DOKUMENTACJA MEDYCZNA
Więcej książek znajdziesz na:
Zmiany od 1 stycznia 2021
Marta Bogusiak, radca prawny Katarzyna Włodarczyk, radca prawny Cyfryzacja systemu ochrony zdrowia z każdym miesiącem osiąga kolejne poziomy. Obowiązują
już nowe regulacje dotyczące prowadzenia dokumentacji medycznej. Rozporządzenie ministra zdrowia z 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania to zbiór zasad regulujący sporządzanie i przetwarzanie doku- mentacji medycznej, z którym musi się zmierzyć każdy podmiot prowadzący działalność leczniczą.
Niniejsza publikacja to kompleksowe opracowanie regulacji – zawiera przede wszystkim opis poszczególnych rodzajów dokumentacji medycznej, sposobu tworzenia oraz przetwarzania, za- sad prowadzenia i przechowywania dokumentacji, a także określenie wymogów, które muszą spełniać systemy teleinformatyczne wykorzystywane przez placówki.
Jest to komentarz przygotowany nie tylko na bazie nowych przepisów, ale także praktyki zdo- bytej przez autorki publikacji w toku obsługi prawnej podmiotów leczniczych.
Konieczność wydania rozporządzenia wynikała z potrzeby posiadania przez pomioty wykonu- jące działalność leczniczą zbioru informacji niezbędnych do prowadzenia dokumentacji me- dycznej, zgodnie z obowiązującymi, niejednokrotnie niedającymi jednoznacznej odpowiedzi na powstałe problemy, przepisami.
Katarzyna Fortak-Karasińska,
radca prawny, partner Kancelarii Fortak & Karasiński Radcowie Prawni sp.p. w Łodzi
Dzięki tej publikacji:
• poznasz nowe zasady prowadzenia dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej,
• dowiesz się, jak ujednolicić postać dokumentacji medycznej prowadzonej w danym podmiocie, bez dowolnego łączenia dokumentów elektronicznych z papierowymi i dublowania dokumentacji,
• stopniowo wyeliminujesz z obiegu dokumentację papierową,
• wzmocnisz komunikację między podmiotami i elektroniczną wymianę informacji dotyczących poszczególnych pacjentów,
• zyskasz wskazówki, jak zapewnić bezpieczeństwo przetwarzania danych osobowych i danych szczególnie wrażliwych dotyczących zdrowia,
• zaznajomisz się z wymaganiami dla systemów teleinformatycznych, w których ma być prowadzona dokumentacja w postaci elektronicznej.
Książkę polecają:
ISBN 978-83-269-9294-0
9 7 8 8 3 2 6 9 9 2 9 4 0 Cena brutto 99 zł
UOV0096
ELEKTR ONICZNA DOKUMENT A CJ A MED Y CZNA Z mian y od 1 sty cznia 2021
Więcej porad na temat dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej znajdziesz na dokmed24.pl.
UOV0096 okladka druk.indd 1 17.07.2020 12:03
co zmienia się
w prawie ochrony zdrowia?
W celu zakupu książki zapraszamy do kontaktu z naszym Centrum Obsługi Klienta:
WIĘCEJ NA: FABRYKAWIEDZY.com ORAZ FACEBOOK.COM/WIEDZAIPRAKTYKA 22 617 60 10
@
cok@wip.pl22 518 29 29
Zobacz nasze fachowe publikacje na:
Już dziś odwiedź nasz sklep i poznaj ofertę publikacji z kategorii
Zarządzanie w Ochronie Zdrowia
https://fabrykawiedzy.com/praca/zarza-dzanie-w-ochronie-zdrowia.html
BEZPŁATNE KONTO TESTOWE
na SerwisZOZ.pl 24h/7 do pełnych zasobów portalu!
Jesteś zainteresowany płatną subskrypcją? Zadzwoń do nas lub napisz mail.
Nasi konsultanci dopasują najlepszą ofertę dla Ciebie.
SerwisZOZ.pl dostępny jest 24h/ 7 dni w tygodniu na laptopie, telefonie i tablecie.
Korzystaj wygodnie z wiedzy gdziekolwiek jesteś!
Zamówienia przyjmuje Centrum Obsługi Klienta: 22 518 29 29, e-mail: cok@wip.pl.
alert prawny
po każdej ważnej zmianie prawnej
350 wzorów
dokumentów
raz w tygodniu
przegląd najnowszych porad i aktualności
wideoblogi
tematyczne
porady
na email 24/7
bezpłatne zaproszenia na comiesięczne
konferencje branżowe
baza wiedzy
1900 porad
Możesz z niego korzystać na swoim laptopie, tablecie czy telefonie
UOV0096 okladka druk.indd 2 17.07.2020 12:03
1
ELEKTRONICZNA DOKUMENTACJA MEDYCZNA
Zmiany od 1 stycznia 2021
UOV96.indd 1 15.07.2020 12:01
Kierownik grupy tematycznej:
Alina Sulgostowska Korekta:
Anna Skowrońska, Bożena Hałuszczyńska DTP:
Dariusz Ziach Druk:
KRM Druk sp. z o.o.
ISBN: 978-83-269-9294-0
Copyright © by Wiedza i Praktyka sp. z o.o.
Wiedza i Praktyka sp. z o.o.
ul. Łotewska 9a, 03-918 Warszawa tel. 22 518 29 29, faks 22 617 60 10 Nr rejestrowy BDO: 000008579
Publikacja „Elektroniczna dokumentacja medyczna. Zmiany od 1 stycznia 2021” jest chro- niona prawem autorskim. Przedruk opublikowanych materiałów – bez zgody wydawcy – jest zabroniony. Zakaz nie dotyczy cytowania publikacji z powołaniem się na źródło. Publikację
„Elektroniczna dokumentacja medyczna. Zmiany od 1 stycznia 2021” przygotowano z za- chowaniem najwyższej staranności i wykorzystaniem wysokich kwalifikacji, wiedzy i doświad- czenia autorów oraz konsultantów. Zaproponowane w publikacji porady i interpretacje nie mają charakteru porady prawnej. Ich zastosowanie w konkretnym przypadku może wyma- gać dodatkowych, pogłębionych konsultacji. Publikowane rozwiązania nie mogą być trakto- wane jako oficjalne stanowisko organów i urzędów państwowych. W związku z tym redakcja nie ponosi odpowiedzialności prawnej za zastosowanie zawartych w publikacji wskazówek, przykładów, informacji itp. do konkretnych przykładów.
UOV96.indd 2 15.07.2020 12:01
3
Spis treści
Wstęp ... 7
1.1. Cel i przedmiot regulacji ... 7
1.2. Od kiedy stosować nowe rozporządzenie ... 8
2. Dokumentacja medyczna – uwagi ogólne ... 11
2.1. Postać dokumentacji medycznej ... 11
2.1.1. Dokumentacja medyczna w postaci elektronicznej ... 11
2.1.2. Dokumentacja papierowa ... 13
2.1.3. Łączenie dokumentacji papierowej z dokumentacją w postaci elektronicznej ... 14
2.1.4. Elektroniczna dokumentacja medyczna i Platforma P1 ... 15
2.2 Przechowywanie i zabezpieczanie dokumentacji medycznej oraz wymagania systemowe ... 19
2.2.1. Wymagania systemowe ... 19
2.2.2. Okres przechowywania dokumentacji ... 23
2.3. Rodzaje dokumentacji medycznej ... 24
2.4. Zasady ogólne prowadzenia dokumentacji medycznej i dokonywania wpisów ... 26
2.4.1. Wpisy do dokumentacji medycznej ... 26
2.4.2. Oznaczenie dokumentacji medycznej ... 30
2.4.3. Podpisywanie wpisów w dokumentacji medycznej ... 33
2.5. Obieg dokumentacji medycznej zewnętrznej ... 35
2.5.1. Skierowania ... 36
2.5.2. Wyniki i informacje o zastosowanym leczeniu ... 39
2.6. Oświadczenia pacjenta ... 41
2.7. Udostępnianie dokumentacji medycznej ... 42
2.7.1. Komu można udostępnić dokumentację ... 44
2.7.1.1. Pacjent ... 44
2.7.1.2. Osoby upoważnione przez pacjenta ... 46
2.7.1.3. Osoby i podmioty upoważnione na podstawie przepisów ... 47
2.7.2. Forma udostępnienia i ewidencja udostępnianej dokumentacji medycznej ... 49
2.7.3. Opłata za udostępnienie dokumentacji medycznej ... 51
UOV96.indd 3 15.07.2020 12:01
4
3.1.1. Dokumentacja indywidualna wewnętrzna i zewnętrzna w szpitalu .... 54
3.1.1.1. Historia choroby ... 54
3.1.1.2. Szczególne rodzaje dokumentacji indywidualnej prowadzonej w lecznictwie szpitalnym ... 58
3.1.1.2.1. Karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej i karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną ... 58
3.1.1.2.2. Karta indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej ... 59
3.1.1.2.3. Karta obserwacji lub karta obserwacji porodu ... 59
3.1.1.2.4. Karta gorączkowa ... 59
3.1.1.2.5. Karta zleceń lekarskich ... 60
3.1.1.2.6. Karta przebiegu znieczulenia ... 60
3.1.1.2.7. Karta medycznych czynności ratunkowych ... 60
3.1.1.2.8. Karta informacyjna z leczenia szpitalnego ... 61
3.1.1.2.9. Wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem ... 63
3.1.1.2.10. Wyniki konsultacji, jeżeli nie wpisano ich do historii choroby ... 63
3.1.1.2.11. Protokół operacyjny ... 63
3.1.1.2.12. Okołooperacyjna karta kontrolna ... 64
3.1.1.2.13. Skierowanie ... 67
3.1.1.2.14. Karta transportu medycznego lub transportu wyjazdowym sanitarnym zespołem typu „N” .... 67
3.1.1.2.15. Protokół badania sekcyjnego ... 67
3.1.1.3. Karta noworodka ... 68
3.1.2. Dokumentacja zbiorcza w szpitalu ... 69
3.2. Dokumentacja medyczna podmiotu leczniczego prowadzącego szpital jednego dnia ... 76
3.2.1. Dokumentacja indywidualna wewnętrzna ... 76
3.2.2. Dokumentacja zbiorcza ... 77
3.3. Dokumentacja medyczna w ZOL, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, zakładzie rehabilitacji leczniczej lub innym zakładzie leczniczym przeznaczonym dla osób, których stan zdrowia wymaga udzielania stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne ... 78
UOV96.indd 4 15.07.2020 12:01
5 Spistreści
3.3.1. Dokumentacja medyczna indywidualna ... 78
3.3.1.1. Historia choroby ... 78
3.3.2. Dokumentacja medyczna zbiorcza ... 85
3.4. Dokumentacja medyczna w podmiocie udzielającym ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych ... 88
3.4.1. Dokumentacja medyczna indywidualna ... 89
3.4.1.1. Historia choroby ... 89
3.4.1.2. Karta przebiegu ciąży ... 91
3.4.2. Dokumentacja medyczna zbiorcza ... 93
3.5. Dokumentacja dysponenta zespołów ratownictwa medycznego ... 94
3.6. Dokumentacja zakładu badań diagnostycznych i medycznego laboratorium diagnostycznego ... 98
3.7. Dokumentacja pracowni protetyki stomatologicznej i ortodoncji ... 98
3.8. Dokumentacja zakładu rehabilitacji leczniczej ... 98
3.9. Dokumentacja podmiotu wykonującego transport medyczny lub transport wyjazdowy sanitarnym zespołem typu „N” lub transport lotniczy ... 100
3.10. Dokumentacja lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej ... 101
3.11. Dokumentacja pielęgniarki i położnej udzielających świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej ... 104
3.12. Dokumentacja fizjoterapeuty udzielającego świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej ... 106
3.13. Dokumentacja z zakresu opieki zdrowotnej nad uczniami ... 108
3.14. Szczególne rodzaje dokumentacji ... 110
3.14.1. Prowadzenie dokumentacji dla siebie i dla rodziny ... 110
3.14.2. Poród/przyjęcie noworodka urodzonego w warunkach pozaszpitalnych ... 111
4. Procedury i wzory dokumentów ... 113
Podstawa prawna ... 147
UOV96.indd 5 15.07.2020 12:01
7 Wstęp
Wstęp
1.1. Cel i przedmiot regulaCji
Wydanie rozporządzenia ministra zdrowia z 6 kwietnia 2020 r.
w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz spo- sobu jej przetwarzania (Dz.U. z 2020 r. poz. 666) stanowi wykonanie upoważnienia zawartego w art. 30 ust. 1 ustawy z 6 listopada 2008 r.
o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z 2019 r. poz. 1127 ze zm.).
Zgodnie z celem regulacji, wielokrotnie wskazywanym także przez re- sort zdrowia, konieczność wprowadzenia zmian do obowiązujących prze- pisów była przede wszystkim związana z potrzebą dostosowania regula- cji do zwiększającej się roli informatyzacji w systemie ochrony zdrowia, szczególnie w zakresie prowadzenia dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej.
W myśl rozporządzenia, za podstawową uznano postać elektroniczną dokumentacji medycznej. Prowadzenie dokumentacji medycznej w posta- ci papierowej będzie możliwe tylko w określonych sytuacjach. Regulacje wprowadzają konieczność ujednolicenia postaci dokumentacji prowadzo- nej w danym podmiocie, bez dowolnego łączenia i mieszania dokumen- tów elektronicznych z papierowymi czy wręcz dublowania dokumenta- cji przez wytwarzanie dokumentacji w postaci elektronicznej po to, by następnie ją drukować i wprowadzać do obiegu w postaci papierowej.
UOV96.indd 7 15.07.2020 12:02
8
mianę informacji dotyczących poszczególnych pacjentów między podmio- tami, w których udzielane są im świadczenia zdrowotne.
W rozporządzeniu nie zabrakło regulacji, które mają służyć zapew- nieniu bezpieczeństwa przetwarzania danych osobowych wraz ze szcze- gólnie wrażliwymi danymi dotyczącymi zdrowia – należy zwrócić uwagę chociażby na wymagania systemów teleinformatycznych, w których ma być prowadzona dokumentacja w postaci elektronicznej. Każdy podmiot wykonujący działalność leczniczą jest zobowiązany do ciągłego zapewnie- nia poufności, integralności, dostępności i odporności systemów i usług przetwarzania danych. Mając na względzie stan wiedzy technicznej, koszt wdrażania, charakter, zakres, kontekst, cele przetwarzania oraz ryzyko naruszenia danych osobowych, podmiot udzielający świadczeń zdrowot- nych powinien wdrażać odpowiednie środki techniczne i orga nizacyjne, aby zapewnić stopień bezpieczeństwa odpowiadający temu ryzyku.
1.2. od kiedy stosoWać noWe rozporządzenie
Rozporządzenie z 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (da- lej: rdm, rozporządzenie) weszło w życie 15 kwietnia 2020 r. i zastąpiło poprzednio obowiązujące rozporządzenie ministra zdrowia z 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. poz. 2069). Wejście w życie ozna- cza, że nowe przepisy mają już moc obowiązującą i podlegają zastoso- waniu w praktyce. Ponieważ jednak dostosowanie się do nowych norm może wymagać nakładów i wdrożenia zmian w organizacji, ustawodaw- ca przewidział przepisy przejściowe, które dają czas na dostosowanie się.
UOV96.indd 8 15.07.2020 12:02
