3
Spis treści
Wstęp ... 7
1.1. Cel i przedmiot regulacji ... 7
1.2. Od kiedy stosować nowe rozporządzenie ... 8
2. Dokumentacja medyczna – uwagi ogólne ... 11
2.1. Postać dokumentacji medycznej ... 11
2.1.1. Dokumentacja medyczna w postaci elektronicznej ... 11
2.1.2. Dokumentacja papierowa ... 13
2.1.3. Łączenie dokumentacji papierowej z dokumentacją w postaci elektronicznej ... 14
2.1.4. Elektroniczna dokumentacja medyczna i Platforma P1 ... 15
2.2 Przechowywanie i zabezpieczanie dokumentacji medycznej oraz wymagania systemowe ... 19
2.2.1. Wymagania systemowe ... 19
2.2.2. Okres przechowywania dokumentacji ... 23
2.3. Rodzaje dokumentacji medycznej ... 24
2.4. Zasady ogólne prowadzenia dokumentacji medycznej i dokonywania wpisów ... 26
2.4.1. Wpisy do dokumentacji medycznej ... 26
2.4.2. Oznaczenie dokumentacji medycznej ... 30
2.4.3. Podpisywanie wpisów w dokumentacji medycznej ... 33
2.5. Obieg dokumentacji medycznej zewnętrznej ... 35
2.5.1. Skierowania ... 36
2.5.2. Wyniki i informacje o zastosowanym leczeniu ... 39
2.6. Oświadczenia pacjenta ... 41
2.7. Udostępnianie dokumentacji medycznej ... 42
2.7.1. Komu można udostępnić dokumentację ... 44
2.7.1.1. Pacjent ... 44
2.7.1.2. Osoby upoważnione przez pacjenta ... 46
2.7.1.3. Osoby i podmioty upoważnione na podstawie przepisów ... 47
2.7.2. Forma udostępnienia i ewidencja udostępnianej dokumentacji medycznej ... 49
2.7.3. Opłata za udostępnienie dokumentacji medycznej ... 51
UOV96.indd 3 15.07.2020 12:01
4
Elektroniczna dokumentacja medyczna. Zmiany od 1 stycznia 2021
3. Rodzaje dokumentacji medycznej w poszcze gólnych podmiotach
wykonujących działalność leczniczą ... 53
3.1. Dokumentacja medyczna podmiotu leczniczego prowadzącego szpital ... 53
3.1.1. Dokumentacja indywidualna wewnętrzna i zewnętrzna w szpitalu .... 54
3.1.1.1. Historia choroby ... 54
3.1.1.2. Szczególne rodzaje dokumentacji indywidualnej prowadzonej w lecznictwie szpitalnym ... 58
3.1.1.2.1. Karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej i karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną ... 58
3.1.1.2.2. Karta indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej ... 59
3.1.1.2.3. Karta obserwacji lub karta obserwacji porodu ... 59
3.1.1.2.4. Karta gorączkowa ... 59
3.1.1.2.5. Karta zleceń lekarskich ... 60
3.1.1.2.6. Karta przebiegu znieczulenia ... 60
3.1.1.2.7. Karta medycznych czynności ratunkowych ... 60
3.1.1.2.8. Karta informacyjna z leczenia szpitalnego ... 61
3.1.1.2.9. Wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem ... 63
3.1.1.2.10. Wyniki konsultacji, jeżeli nie wpisano ich do historii choroby ... 63
3.1.1.2.11. Protokół operacyjny ... 63
3.1.1.2.12. Okołooperacyjna karta kontrolna ... 64
3.1.1.2.13. Skierowanie ... 67
3.1.1.2.14. Karta transportu medycznego lub transportu wyjazdowym sanitarnym zespołem typu „N” .... 67
3.1.1.2.15. Protokół badania sekcyjnego ... 67
3.1.1.3. Karta noworodka ... 68
3.1.2. Dokumentacja zbiorcza w szpitalu ... 69
3.2. Dokumentacja medyczna podmiotu leczniczego prowadzącego szpital jednego dnia ... 76
3.2.1. Dokumentacja indywidualna wewnętrzna ... 76
3.2.2. Dokumentacja zbiorcza ... 77
3.3. Dokumentacja medyczna w ZOL, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, zakładzie rehabilitacji leczniczej lub innym zakładzie leczniczym przeznaczonym dla osób, których stan zdrowia wymaga udzielania stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne ... 78
UOV96.indd 4 15.07.2020 12:01
5 Spistreści
3.3.1. Dokumentacja medyczna indywidualna ... 78
3.3.1.1. Historia choroby ... 78
3.3.2. Dokumentacja medyczna zbiorcza ... 85
3.4. Dokumentacja medyczna w podmiocie udzielającym ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych ... 88
3.4.1. Dokumentacja medyczna indywidualna ... 89
3.4.1.1. Historia choroby ... 89
3.4.1.2. Karta przebiegu ciąży ... 91
3.4.2. Dokumentacja medyczna zbiorcza ... 93
3.5. Dokumentacja dysponenta zespołów ratownictwa medycznego ... 94
3.6. Dokumentacja zakładu badań diagnostycznych i medycznego laboratorium diagnostycznego ... 98
3.7. Dokumentacja pracowni protetyki stomatologicznej i ortodoncji ... 98
3.8. Dokumentacja zakładu rehabilitacji leczniczej ... 98
3.9. Dokumentacja podmiotu wykonującego transport medyczny lub transport wyjazdowy sanitarnym zespołem typu „N” lub transport lotniczy ... 100
3.10. Dokumentacja lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej ... 101
3.11. Dokumentacja pielęgniarki i położnej udzielających świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej ... 104
3.12. Dokumentacja fizjoterapeuty udzielającego świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej ... 106
3.13. Dokumentacja z zakresu opieki zdrowotnej nad uczniami ... 108
3.14. Szczególne rodzaje dokumentacji ... 110
3.14.1. Prowadzenie dokumentacji dla siebie i dla rodziny ... 110
3.14.2. Poród/przyjęcie noworodka urodzonego w warunkach pozaszpitalnych ... 111
4. Procedury i wzory dokumentów ... 113
Podstawa prawna ... 147
UOV96.indd 5 15.07.2020 12:01
