Patomorfologia zapaleƒ ˝o∏àdka u psów
Rafa∏ Sapierzyƒski, El˝bieta Malicka
z Katedry Nauk Klinicznych Wydzia∏u Medycyny Weterynaryjnej w Warszawie
Pathomorphology of gastritis in dogs. Sapierzyƒski R., Malicka E., Department of Clinical Sciences, Faculty of Veterinary Medicine, Warsaw Agricultural University.
Gastritis is a common stomach disorder of dogs clinically manifested by vomiting. It may occur in acute, chronic and toxic forms. It is seen quite often however the pathogenesis, clinical findings and post mortem lesions are poorly defined. This article shows results of
pathomorphological examinations of gastric mucosa of either euthanized dogs (91 cases) or surgical cases (3 dogs). Authors applied routine
methods of staining and also immunochemical methods to define specifically macrophages and Ki67 positive cells. In this context
classification of gastritis in dogs basing on microscopic evaluation of the inflammatory infiltrate is presented. Mild and moderate, usually focal inflammatory lesions in gastric mucosa were found in 30,85% of examined cases. The major population of infiltrating cells were
lymphocytes and plasmocytes. It is claimed that chronic form of gastritis, without clinical manifestations, predominates in dogs. To confirm the preliminary diagnosis it is advised to perform endoscopy and to take at least 4 biopsies from different regions of gastric mucosa.
Keywords: dog, gastritis, pathomorphology, histopathology.
Zapalenia b∏ony Êluzowej ˝o∏àdka u psów sà cz´sto spotykane u pacjentów klinik
weterynaryjnych, a tak˝e w czasie badaƒ anatomopatologicznych wycinków b∏ony Êluzowej, lecz rzadko opisywane w piÊmiennictwie. Przez zapalenie ˝o∏àdka (gastritis) rozumie si´ stan, w przebiegu którego dochodzi do pojawienia si´ rozproszonego nacieku zapalnego oraz skupisk komórek zapalnych w b∏onie Êluzowej w∏aÊciwej ˝o∏àdka (1, 2). Sk∏ad zapalnego nacieku komórkowego zale˝y od przyczyny wywo∏ujàcej zapalenie, od si∏y, z jakà dzia∏a bodziec zapaleniotwórczy, a tak˝e od czasu trwania procesu i statusu immunologicznego gospodarza.
Klasyfikacja zapaleƒ ˝o∏àdka u psów jak dotàd nie zosta∏a opracowana (3, 4), a brak obiektywnych kryteriów oceny uniemo˝liwia precyzyjne porównanie wyników ró˝nych badaƒ.
Dotychczas w badaniach nad zapaleniami b∏ony Êluzowej ˝o∏àdka u psów stosowano
klasyfikacj´ – Sydney System opracowanà dla ludzi (5) lub te˝ opracowywano w∏asne systemy oceny (6, 7, 8, 9, 10). Ostatnio do klasyfikowania zapaleƒ ˝o∏àdka u psów zaproponowano kryteria u˝yte przez Happonena i wsp. (3, 11). W gastroenterologii u ludzi stosowany jest
˝ycie
WETERYNARYJNE
CZASOPISMO SPO¸ECZNO-ZAWODOWE I NAUKOWE KRAJOWEJ IZBY LEKARSKO-WETERYNARYJNEJ • Rocznik 79, 2004, nr 6
Wybrany artyku∏
system ABC, który klasyfikuje zapalenia b∏ony Êluzowej ˝o∏àdka na podstawie ocen histologicznej, endoskopowej i etiologicznej (12). Wed∏ug tego systemu rozró˝nia si´ trzy podstawowe rodzaje zapaleƒ b∏ony Êluzowej ˝o∏àdka: typu A (autoimmunologiczne, ograniczone g∏ównie do trzonu ˝o∏àdka), typu B (bakteryjno-zakaêne), typu C (zapalenie chemiczne) oraz pozosta∏e typy zapaleƒ okreÊlane wspólnà nazwà „szczególnych postaci zapaleƒ b∏ony Êluzowej ˝o∏àdka”.
Zapalenie ˝o∏àdka mo˝e przebiegaç jako proces pierwotny, kiedy czynnik chorobotwórczy dzia∏a bezpoÊrednio na b∏on´ Êluzowà ˝o∏àdka, lub wtórny, w którym proces chorobowy toczàcy si´ w innym miejscu organizmu ma swoje odzwierciedlenie w chorobie ˝o∏àdka.
W zale˝noÊci od nasilenia i czasu trwania zapalenia dzieli si´ na ostre (gastritis acuta), z przewagà granulocytów oboj´tnoch∏onnych w zapalnym nacieku komórkowym, lub przewlek∏e (gastritis chronica), kiedy w nacieku zapalnym przewa˝ajà limfocyty i komórki plazmatyczne. W zale˝noÊci od lokalizacji zapalenia ˝o∏àdka dzieli si´ na powierzchowne (inflammatio superficialis) i g∏´bokie (inflammatio profunda) oraz ogniskowe (inflammatio circumstricta) i rozlane (inflammatio diffusa). Patomorfologicznie zapalenie ˝o∏àdka mo˝e przybieraç postaç: nie˝ytowego (inflammatio catarrhalis), w∏óknikowego (inflammatio fibrinosa), krwotocznego (inflammatio haemorrhagica) lub posokowatego (inflammatio ichorosa). Do rzadziej spotykanych postaci nale˝y eozynofilowe i histiocytarne zapalenie
˝o∏àdka oraz zapalenie ropne (13, 14). Stan zapalny mo˝e obejmowaç ró˝ne obszary ˝o∏àdka, np. cz´Êç odêwiernikowà lub zarówno trzon, jak i cz´Êç odêwiernikowà (pangastritis; 2).
Do najwa˝niejszych przyczyn zapalenia ostrego nale˝y d∏ugotrwa∏e podawanie leków (z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych, jak kwas acetylosalicylowy, fenylobutazon i leków cytostatycznych), oddzia∏ywanie substancji trujàcych i dra˝niàcych (zasady i kwasy, arszenik, tal, formalina), choroby zakaêne, mocznica, silny stres (po oparzeniach, zabiegach chirurgicznych i urazach), wstrzàs i niedokrwienie oraz mechaniczne uszkodzenia b∏ony Êluzowej, np. po intubacji (2, 14).
Wszystkie z wymienionych przyczyn upoÊledzajà dzia∏anie bariery Êluzówkowej, zmniejszajà przep∏yw krwi, co wià˝e si´ ze zmniejszeniem dop∏ywu jonu wodorow´glanowego, który ma dzia∏anie buforujàce w stosunku do kwasu solnego, doprowadzajà ponadto do wzrostu wydzielania kwasu solnego z pojawieniem si´ wstecznej dyfuzji jonu wodorowego.
Wymienione czynniki etiologiczne doprowadzajà równie˝ do zniszczenia warstwy ochronnej Êluzu lub zmniejszenia jego produkcji, a ponadto powodujà bezpoÊrednie uszkodzenia
nab∏onka ˝o∏àdka, co wià˝e si´ z ods∏oni´ciem b∏ony Êluzowej w∏aÊciwej zupe∏nie nieodpornej na dzia∏anie soku ˝o∏àdkowego. W przebiegu procesu zapalnego dochodzi tak˝e do
zmniejszenia wytwarzania prostaglandyn, które stymulujà wydzielanie Êluzu ˝o∏àdkowego oraz proliferacj´ komórek nab∏onka ˝o∏àdka.
Zapalenie ostre ma najcz´Êciej charakter przejÊciowy, ale mo˝e te˝ utrzymywaç si´ d∏u˝ej i przekszta∏ciç si´ w zapalenie przewlek∏e. Ostremu zapaleniu towarzyszy przekrwienie i obrz´k b∏ony Êluzowej, cz´sto jej martwica, nad˝erki, a niekiedy owrzodzenia. Ostre zapalenie b∏ony Êluzowej ˝o∏àdka jest wa˝nà przyczynà krwawieƒ.
W ∏agodnej postaci histopatologicznie stwierdza si´ umiarkowany obrz´k b∏ony Êluzowej w∏aÊciwej, nieznaczne jej przekrwienie, obecnoÊç granulocytów oboj´tnoch∏onnych
rozproszonych pod nab∏onkiem ˝o∏àdka, ale bez przekraczania b∏ony podstawnej. Je˝eli granulocyty oboj´tnoch∏onne przenikajà przez b∏on´ podstawnà pomi´dzy komórki nab∏onka do Êwiat∏a ˝o∏àdka, mamy do czynienia z aktywnym zapaleniem b∏ony Êluzowej ˝o∏àdka (gastritis activa). Cechuje si´ ono obecnoÊcià zmian w postaci ubytków nab∏onka, silniejszego przekrwienia, a tak˝e pojawianiem si´ wysi´ku i nad˝erek. W efekcie rozwija si´ stan okreÊlany mianem ostrego aktywnego nad˝erkowo-krwotocznego zapalenia b∏ony Êluzowej ˝o∏àdka (1, 2).
Przewlek∏e zapalenie ˝o∏àdka charakteryzuje si´ obecnoÊcià w b∏onie Êluzowej komórek typowych dla zapalenia przewlek∏ego (limfocytów i komórek plazmatycznych) i zmian, które
mogà prowadziç do zaniku lub rozrostu b∏ony Êluzowej. Przewlek∏y stan zapalny przebiega zwykle bez przekrwienia b∏ony Êluzowej w∏aÊciwej i bez obecnoÊci nad˝erek.
Przewlek∏e zapalenie ˝o∏àdka wyst´puje bardzo cz´sto u psów niewykazujàcych objawów ze strony przewodu pokarmowego lub kierowanych do badaƒ biopsyjnych z powodu
nieokreÊlonych dolegliwoÊci ˝o∏àdkowo-jelitowych (6, 7, 8, 9, 10). Do przyczyn przewlek∏ego zapalenia ˝o∏àdka nale˝à czynniki autoimmunologiczne powiàzane z niedokrwistoÊcià z∏oÊliwà, przewlek∏e zaka˝enia bakteryjne, przewlek∏e dzia∏anie czynników chemicznych (u ludzi picie alkoholu i palenie papierosów, zarzucanie treÊci dwunastniczej obfitujàcej w sole ˝ó∏ciowe), zaburzenia motoryczne ˝o∏àdka prowadzàce do jego atonii, obecnoÊç cia∏ obcych. Inne rzadsze przyczyny to amyloidoza i mocznica. U psów w wi´kszoÊci przypadków przyczyna przewlek∏ego zapalenia ˝o∏àdka jest nieznana. ObecnoÊç zapalnego nacieku komórkowego wià˝e si´ z zaburzeniami immunologicznymi, ˝ywieniowymi bàdê czynnikami zakaênymi.
Zapalenie przewlek∏e rozpoczyna si´ od pojawienia si´ niewielkiego nacieku z∏o˝onego z limfocytów i komórek plazmatycznych w jednej trzeciej górnej b∏ony Êluzowej, przybierajàc postaç przewlek∏ego powierzchownego zapalenia b∏ony Êluzowej ˝o∏àdka (gastritis superficialis chronica; 15). Z czasem albo w ci´˝szej postaci naciek zapalny obejmuje ca∏à gruboÊç b∏ony Êluzowej, zarówno w cz´Êci nadgruczo∏owej, podgruczo∏owej, jak i pomi´dzy gruczo∏ami ˝o∏àdkowymi. Ponadto pojawiajà si´ skupiska z∏o˝one z komórek jednojàdrowych, a tak˝e grudki ch∏onne, czasami z aktywnymi oÊrodkami rozmna˝ania. Niekiedy do nacieku do∏àczajà si´ granulocyty oboj´tnoch∏onne, które poprzez b∏on´ podstawnà naciekajà warstw´
nab∏onka powierzchownego i gruczo∏owego (15). Taki typ zapalenia okreÊla si´ mianem przewlek∏ego aktywnego zapalenia ˝o∏àdka (gastritis chronica activa). U ludzi jest on zwiàzany z zaka˝eniem Helicobacter pylori (16).
W przewlek∏ym zapaleniu b∏ony Êluzowej ˝o∏àdka stwierdza si´ tak˝e obecnoÊç innych, dodatkowych cech. W odpowiedzi na uszkodzenia komórek nab∏onkowych dochodzi do wzrostu aktywnoÊci mitotycznej w strefie szyjkowej gruczo∏ów ˝o∏àdkowych. Komórki, które pojawiajà si´ w nab∏onku, sà mniej dojrza∏e, charakteryzujà si´ wi´kszym,
hiperchromatycznym jàdrem, a zawartoÊç Êluzu w komórkach ulega znacznemu zmniejszeniu (1, 15).
W przebiegu przewlek∏ego zapalenia ˝o∏àdka mo˝e dochodziç do zmian metaplastycznych.
Nab∏onek cz´Êci odêwiernikowej ˝o∏àdka bywa zast´powany przez komórki kubkowe typu jelitowego, nab∏onek zaÊ b∏ony Êluzowej dna i trzonu mo˝e przybieraç cechy nab∏onka cz´Êci odêwiernikowej (pseudopyloryzacja; 17). U psów zmiany te pojawiajà si´ du˝o rzadziej ni˝
w przypadku zapalenia ˝o∏àdka u ludzi (14). D∏ugo trwajàcy proces zapalny, zw∏aszcza t∏a autoimmuno∏ogicznego, dotyczàcy trzonu ˝o∏àdka (u ludzi zapalenie ˝o∏àdka typu A), mo˝e doprowadzaç do zaniku komórek ok∏adzinowych, któremu towarzyszy rozrost kompensacyjny komórek G w cz´Êci odêwiernikowej ˝o∏àdka (1, 15).
U psów opisano kilka jednostek chorobowych rozwijajàcych si´ na pod∏o˝u przewlek∏ego zapalenia ˝o∏àdka. Zaliczyç tu mo˝na przewlek∏e rozrostowe zapalenie ˝o∏àdka, podobne do choroby Ménétriera u ludzi, rozrostowe zapalenie b∏ony Êluzowej odêwiernika oraz przewlek∏e rozrostowe zapalenie ˝o∏àdka psów rasy basenji (1, 18, 19, 20). Cechà tych stanów jest obecnoÊç w b∏onie Êluzowej w∏aÊciwej ˝o∏àdka nacieku komórkowego z∏o˝onego z komórek jednojàdrowych oraz znaczny rozrost do∏eczkowy komórek nab∏onka.
Celem podj´tych badaƒ by∏o okreÊlenie cz´stoÊci wyst´powania zapalenia b∏ony Êluzowej
˝o∏àdka u psów oraz ich ocena patomorfologiczna.
Materia∏ i metody
Materia∏ do badaƒ stanowi∏y wycinki b∏ony Êluzowej trzonu i cz´Êci odêwiernikowej ˝o∏àdka pochodzàce od 91 psów, obu p∏ci i ró˝nych ras poddanych eutanazji z ró˝nych wskazaƒ
lekarskich. W 3 przypadkach materia∏ uzyskano w czasie zabiegu operacyjnego. Sekcj´ zw∏ok rozpoczynano do 15 minut od chwili Êmierci. W ocenie makroskopowej ˝o∏àdka brano pod uwag´ stopieƒ jego wype∏nienia, gruboÊç Êciany, wyglàd b∏ony Êluzowej w poszczególnych cz´Êciach.
Preparaty mikroskopowe barwiono metodà przeglàdowà hematoksylina – eozyna, do oceny obrazu morfologicznego zmian dotyczàcych zarówno b∏ony Êluzowej ˝o∏àdka, jak i pozosta∏ych warstw jego Êciany (zwyrodnienie, w∏óknienie, zanik), ich rozleg∏oÊci (uogólnione, ogniskowe).
W wycinkach trzonu i cz´Êci odêwiernikowej ˝o∏àdka oceniano: g´stoÊç i sk∏ad nacieku komórkowego w b∏onie Êluzowej w∏aÊciwej, stan nab∏onka, a tak˝e wyglàd gruczo∏ów
˝o∏àdkowych, obecnoÊç w ca∏ej powierzchni wycinka przy powi´kszeniu 200x struktur
limfatycznych, w tym grudek ch∏onnych z oÊrodkami rozmna˝ania, okreÊlano tak˝e ich liczb´, wielkoÊç, rozmieszczenie oraz obecnoÊç aktywnego oÊrodka rozmna˝ania, obecnoÊç i liczb´
limfocytów Êródnab∏onkowych w nab∏onku powierzchownym ˝o∏àdka, granulocytów oboj´tnoch∏onnych i granulocytów kwasoch∏onnych w b∏onie Êluzowej w∏aÊciwej ˝o∏àdka w skali trzystopniowej od 0 do 2.
W celu uwidocznienia komórek plazmatycznych w b∏onie Êluzowej w∏aÊciwej ˝o∏àdka wykonywano barwienie metodà Bracheta (Methyl Green Pyronine®– Sigma). Aby uwidoczniç komórki tuczne wyst´pujàce w b∏onie Êluzowej ˝o∏àdka, wykonywano barwienie 1% wodnym roztworem b∏´kitu toluidyny. Liczb´ komórek plazmatycznych i komórek tucznych w b∏onie Êluzowej w∏aÊciwej okreÊlano jako Êrednià z 10 pól widzenia mikroskopowego, przy powi´kszeniu 400x. Makrofagi identyfikowano immunohistochemicznie przy u˝yciu
przeciwcia∏a monoklonalnego Mouse Anti-Human Myeloid/Histiocyte Antigen Mac 387 firmy DAKO (rozcieƒczenie 1:50). Komórki proliferujàce (w oÊrodkach rozmna˝ania grudek ch∏onnych) identyfikowano poprzez barwienie jàder komórkowych wykazujàcych ekspresj´
antygenu Ki67 (przeciwcia∏o monoklonalne Mouse Anti-Human Klon MIB-1 firmy DAKO;
rozcieƒczenie 1:100). Do uwidocznienia reakcji wykorzystywano kompleks DAKO EnVision+™, Peroxidase.
Poniewa˝ nie ma ustalonej oficjalnej klasyfikacji zapaleƒ ˝o∏àdka u psów, oceny
dokonywano na podstawie w∏asnych wytycznych, które ustalono przez adaptacj´ kryteriów u˝ywanych do interpretacji próbek biopsyjnych ˝o∏àdka psów (21) i wizualnà skal´ oceny utworzonà i stosowanà przez Happonena i wsp. (3).
Liczb´ ka˝dego typu komórek ustalano jako Êrednià z 10 pól widzenia, przy powi´kszeniu 400x, liczb´ skupisk limfocytarnych okreÊlano w ca∏ej próbce przy powi´kszeniu 200x.
Zapalenie ˝o∏àdka ostre – naciek neutrofilowy bez udzia∏u komórek jednojàdrowych lub z ma∏ym ich udzia∏em; zapalenie ˝o∏àdka aktywne – naciek neutrofilowy z przechodzeniem
Rozpoznanie histopatologiczne Kryteria oceny nacieku komórkowego
Norma brak neutrofili, od 0 do 50 limfocytów i komórek plazmatycznych,
brak lub 1 grudka ch∏onna, nab∏onek prawid∏owy
¸agodne ostre/aktywne zapalenie ˝o∏àdka od 1 do 10 neutrofili Umiarkowane ostre/aktywne zapalenie ˝o∏àdka od 10 do 50 neutrofili Znaczne ostre/aktywne zapalenie ˝o∏àdka wi´cej ni˝ 50 neutrofili
¸agodne przewlek∏e zapalenie ˝o∏àdka od 10 do 50 komórek limfoidalnych, dwie lub wi´cej grudek ch∏onnych, prawid∏owy nab∏onek
Umiarkowane przewlek∏e zapalenie ˝o∏àdka od 50 do 100 komórek limfoidalnych, dwie lub wi´cej grudek ch∏onnych, prawid∏owy nab∏onek
Ci´˝kie przewlek∏e zapalenie ˝o∏àdka powy˝ej 100 komórek limfoidalnych, 2 lub wi´cej grudek ch∏onnych, nab∏onek uszkodzony
Tabela 1. Kryteria oceny zapaleƒ b∏ony Êluzowej ˝o∏àdka psów
komórek poprzez nab∏onek powierzchowny i do Êwiat∏a gruczo∏ów ˝o∏àdkowych w po∏àczeniu z naciekiem z komórek jednojàdrowych (aktywne przewlek∏e zapalenie ˝o∏àdka); zapalenie
˝o∏àdka przewlek∏e – naciek komórkowy z∏o˝ony z komórek jednojàdrowych bez lub z nieznacznym udzia∏em neutrofilów.
Na podstawie tych obserwacji stan b∏ony Êluzowej ˝o∏àdka klasyfikowano jako:
norma (brak zmian),
ostre zapalenie ˝o∏àdka (od ∏agodnego do znacznego), przewlek∏e zapalenie ˝o∏àdka (od ∏agodnego do znacznego),
przewlek∏e aktywne zapalenie ˝o∏àdka (od ∏agodnego d o znacznego).
Obliczeƒ Êredniej arytmetycznej odchylenia standardowego mediany, minimum i maksimum, dokonano przy u˝yciu programu komputerowego Microsoft Excel 97.
Wyniki i omówienie
W oparciu o wymienione poprzednio kryteria w badaniach w∏asnych zapalenie ˝o∏àdka stwierdzono u 29 z 94 (30,85%) badanych psów. Proces zapalny dotyczy∏ ca∏ej powierzchni b∏ony Êluzowej ˝o∏àdka u 20 na 94 (21,27%) przypadki. Rzadziej zapalenie by∏o ograniczone jedynie do trzonu (2 przypadki) lub cz´Êci odêwiernikowej ˝o∏àdka (7 przypadków).
W 2 przypadkach procesowi temu towarzyszy∏o wyst´powanie ognisk metaplazji jelitowej w gruczo∏ach cz´Êci odêwiernikowej ˝o∏àdka (ryc. 1). Naciek zapalny mia∏ najcz´Êciej
charakter rozlany, wyst´powa∏ bàdê w powierzchownej cz´Êci b∏ony Êluzowej, pod gruczo∏ami, bàdê obejmowa∏ b∏on´ Êluzowà na ca∏ej wysokoÊci (ryc. 2). W niektórych przypadkach zmiany by∏y ogniskowe i obok miejsc, w których by∏ komórkowy naciek zapalny, obserwowano
obszary bez cech zapalenia. Niekiedy komórki tworzy∏y niewielkie skupiska bàdê grudki, ale bez cech aktywnoÊci mitotycznej. W wi´kszoÊci przypadków (26/29) zapalenie mia∏o charakter przewlek∏ego ∏agodnego, w 2 przypadkach zapalenie oceniono jako umiarkowane,
a w 1 przypadku jako ci´˝kie przewlek∏e. Tak cz´ste wyst´powanie zapalenia ˝o∏àdka u psów opisywali równie˝ inni badacze. Obraz mikroskopowy nacieku zapalnego by∏ charakterystyczny dla procesu przewlek∏ego, a dominujàcym typem komórek by∏y komórki jednojàdrowe (3, 22, 23).
W jednym przypadku zapalenie ˝o∏àdka mia∏o charakter zapalenia krwotocznego, a w 2 przypadkach zapalenia grudkowego (co potwierdzono w badaniu mikroskopowym).
We w∏asnych badaniach przyj´to, i˝ wa˝nym kryterium Êwiadczàcym o toczàcym si´
procesie zapalnym jest obecnoÊç grudek ch∏onnych z aktywnymi oÊrodkami rozmna˝ania limfocytów, z towarzyszàcym komórkowym naciekiem zapalnym z∏o˝onym z leukocytów (w zapaleniu ostrym – granulocytów oboj´tnoch∏onnych, w przewlek∏ym – limfocytów
Ryc. 1. Ognisko metaplazji jelitowej w gruczo∏ach cz´Êci odêwiernikowej ˝o∏àdka psa;
barwienie H&E, pow. 100x
Ryc. 2. Znacznego stopnia naciek zapalny w b∏onie Êluzowej w∏aÊciwej trzonu ˝o∏àdka psa;
barwienie H&E, pow. 400x
i komórek plazmatycznych) w b∏onie Êluzowej ˝o∏àdka, z dodatkowymi cechami takimi, jak wzrost liczby limfocytów Êródnab∏onkowych i ewentualnie zmianami metaplastycznymi lub dysplastycznymi w obr´bie gruczo∏ów ˝o∏àdka.
ObecnoÊç grudek ch∏onnych z oÊrodkami rozmna˝ania stwierdzono u 19 psów (20,21%) w b∏onie Êluzowej trzonu ˝o∏àdka i u 14 psów (14,89%) w b∏onie Êluzowej cz´Êci
odêwiernikowej ˝o∏àdka (ryc. 3). W 12 (12,76%) przypadkach grudki ch∏onne stwierdzono jednoczeÊnie w b∏onie Êluzowej ca∏ego ˝o∏àdka. Rozmiar i liczba grudek ch∏onnych by∏y ró˝norodne. Grudki obserwowano najcz´Êciej w strefie podgruczo∏owej b∏ony Êluzowej
˝o∏àdka i niekiedy zajmowa∏y ca∏à jej gruboÊç. Grudki ch∏onne mia∏y szerokoÊç nawet 6 gruczo∏ów w∏aÊciwych lub 3 gruczo∏ów odêwiernikowych ˝o∏àdka. Proliferujàce grudki ch∏onne z regu∏y wykazywa∏y polaryzacj´, co oznacza, ˝e bardziej nasilona proliferacja by∏a notowana na biegunie grudki skierowanym ku b∏onie podÊluzowej. W dwu przypadkach rozrost grudek ch∏onnych by∏ tak silnie wyra˝ony, i˝ by∏y one widoczne makroskopowo, a ów stan okreÊlono jako grudkowe zapalenie ˝o∏àdka.
Zarówno Happonen (3), jak i Kfilbjfirnsen (24) uwa˝ajà, i˝ obecnoÊç skupisk komórek limfocytarnych, którym nie towarzyszy wzrost liczby komórek nacieku zapalnego w b∏onie Êluzowej w∏aÊciwej ˝o∏àdka u psów, jest stanem prawid∏owym i nie Êwiadczy o zapaleniu.
Dlatego w badaniach w∏asnych za przejaw stanu zapalnego uwa˝ano jedynie obecnoÊç licznych grudek ch∏onnych z aktywnymi oÊrodkami rozmna˝ania. ObecnoÊç skupisk
limfocytarnych jest bowiem jednà z cech zapalenia ˝o∏àdka u ludzi (1), a obecnoÊç oÊrodków rozmna˝ania Êwiadczy o aktywnoÊci toczàcego si´ procesu. Zastosowanie barwienia
immunohistochemicznego z u˝yciem przeciwcia∏ przeciwko antygenowi Ki67 pozwoli∏o wyraênie wykazaç aktywnoÊç mitotycznà w obr´bie grudek ch∏onnych ˝o∏àdka (ryc. 4).
WÊród komórek wchodzàcych w sk∏ad nacieków zapalnych obserwowanych w badaniach w∏asnych dominowa∏y komórki plazmatyczne, które identyfikowano, stosujàc barwienie
metodà Bracheta (ryc. 5). Tak˝e w badaniach innych autorów komórki plazmatyczne stanowi∏y najliczniejszà sk∏adowà nacieku (3, 6, 8, 22). We w∏asnych badaniach zdecydowanie liczniej komórki plazmatyczne stwierdzano w cz´Êci odêwiernikowej ˝o∏àdka. Podobnie Henry i Long (6), Happonen i wsp. (21), jak i Simpson i wsp. (22) wykazali, ˝e cechy zapalenia ˝o∏àdka, takie jak nasilenie nacieku zapalnego i liczba grudek ch∏onnych, by∏y silniej wyra˝one w cz´Êci odêwiernikowej ˝o∏àdka. W tej sytuacji nale˝y przypuszczaç, ˝e odpowiedê immunologiczna
˝o∏àdka jest silniej wyra˝ona w tej cz´Êci narzàdu.
Ryc. 3. Grudki ch∏onne z oÊrodkami rozmna˝ania w b∏onie Êluzowej cz´Êci odêwiernikowej ˝o∏àdka psa; barwienie H&E, pow. 30x
Ryc. 4. Grudka ch∏onna z aktywnym oÊrodkiem rozmna˝ania w b∏onie Êluzowej ˝o∏àdka psa (wybarwione na bràzowo jàdra komórek
ulegajàcych podzia∏om komórkowym); barwienie immunohistochemiczne przeciwcia∏em Mib-1, pow. 400x
W badaniach w∏asnych nie stwierdzono w ˝adnym przypadku cech aktywnego
przewlek∏ego zapalenia ˝o∏àdka, które jest powszechne u ludzi, szczególnie osób zaka˝onych H. pylori z objawami klinicznymi zapalenia tego narzàdu (1). ObecnoÊç granulocytów
oboj´tnoch∏onnych w b∏onie Êluzowej w∏aÊciwej obserwowano tylko w dwu przypadkach.
Mo˝na przyjàç, ˝e brak komórek tego typu w b∏onie Êluzowej w∏aÊciwej mo˝e odpowiadaç za odmienny przebieg kliniczny zapalenia ˝o∏àdka u psów i u ludzi. W zdecydowanej wi´kszoÊci przypadków, w których stwierdzano zapalenie ˝o∏àdka, nie odnotowano wyst´powania
˝adnych objawów klinicznych dotyczàcych przewodu pokarmowego, a w szczególnoÊci wymiotów. Tylko u jednego psa wyst´powanie wymiotów mo˝na by∏o bez wàtpienia przypisaç zapaleniu ˝o∏àdka. W tym przypadku jedynà stwierdzonà nieprawid∏owoÊcià na terenie
przewodu pokarmowego by∏o znacznego stopnia zapalenie dotyczàce trzonu ˝o∏àdka, wià˝àce si´ z nasilonym naciekiem z komórek jednojàdrowych, obecnoÊcià licznych pobudzonych grudek ch∏onnych, zwi´kszonà aktywnoÊcià mitotycznà w strefach
proliferacyjnych gruczo∏ów ˝o∏àdkowych, a tak˝e ogniskowà metaplazjà jelitowà w b∏onie Êluzowej cz´Êci odêwiernikowej ˝o∏àdka. W innym przypadku przy podobnych zmianach histopatologicznych nie by∏o klinicznej manifestacji choroby.
Rola limfocytów Êródnab∏onkowych w b∏onie Êluzowej ˝o∏àdka psów nie by∏a dok∏adnie badana. W pracy Happonena i wsp. (3) komórki te by∏y brane pod uwag´ tylko wtedy, gdy ich liczba by∏a znaczna. W badaniach w∏asnych stwierdzono zwiàzek pomi´dzy liczebnoÊcià tych limfocytów w nab∏onku ˝o∏àdka a obecnoÊcià zapalenia ˝o∏àdka, mianowicie liczba tych komórek si´ zwi´ksza∏a, a natomiast w b∏onie Êluzowej trzonu ˝o∏àdka wzrost ten by∏ istotny statystycznie.
W badaniach w∏asnych zapalenie ˝o∏àdka nie korelowa∏o z liczbà komórek tucznych w b∏onie Êluzowej w∏aÊciwej ˝o∏àdka. U ludzi liczba komórek tucznych w b∏onie Êluzowej cz´Êci odêwiernikowej ˝o∏àdka w przebiegu zapalenia ˝o∏àdka ulega zwi´kszeniu, bez
wzgl´du na przyczyn´ tego procesu, a brak lub obecnoÊç jednoczesnego zaka˝enia H. pylori nie ma na to wp∏ywu (25). We w∏asnym materiale nie stwierdzono wprawdzie istotnego statystycznie wzrostu liczby tych komórek w przebiegu zapalenia ˝o∏àdka, da∏o si´ jednak zaobserwowaç takà tendencj´, szczególnie w trzonie ˝o∏àdka. Nale˝y jednak zauwa˝yç, ˝e barwienie z u˝yciem b∏´kitu toluidyny pozwala uwidoczniç jedynie komórki tuczne (mastocyty) z ziarnistoÊciami, ale nie pozwala na ocen´ wszystkich mastocytów obecnych w tkance.
Do uwidocznienia wszystkich komórek tucznych w badanym materiale wskazane by∏oby zastosowanie barwienia immunohistochemicznego z u˝yciem przeciwcia∏ przeciwko tryptazie komórek tucznych, jakie zastosowa∏ Nakajima i wsp. (25), lecz nie by∏o mo˝liwoÊci
przeprowadzenia takich badaƒ. W badaniach w∏asnych degranulacj´ komórek tucznych
Ryc. 5. Komórki plazmatyczne (ró˝owe) w b∏onie Êluzowej cz´Êci odêwiernikowej ˝o∏àdka psa;
barwienie metodà Bracheta, pow. 400x
Ryc. 6. Makrofagi (bràzowe) w b∏onie Êluzowej
˝o∏àdka psa; barwienie immunohistochemiczne przeciwcia∏em przeciwko makrofagom, pow. 400x
w b∏onie Êluzowej ˝o∏àdka psów obserwowano w mikroskopie elektronowym transmisyjnym, dlatego te˝ mo˝na przypuszczaç, ˝e ten mechanizm móg∏ odpowiadaç za brak takich korelacji (26). Komórki tuczne izolowane ze Êluzówki ˝o∏àdka psów uwalniajà histamin´ pod wp∏ywem rozpuszczalnych produktów H. pylori oraz IL-8 (27). Jak podaje Rossi i wsp. (28), IL-8 jest cytokinà produkowanà zarówno przez leukocyty, jak i komórki nab∏onka ˝o∏àdka psów w przebiegu jego zapalenia.
Makrofagi w obr´bie b∏ony Êluzowej w∏aÊciwej w materiale pochodzàcym z ˝o∏àdka obserwowano rzadko, a ich liczba nie zwi´ksza∏a si´ w przebiegu zapalenia (ryc. 6). Dlatego wydaje si´, ˝e ta populacja komórek nie odgrywa istotnej roli w przebiegu przewlek∏ego zapalenia ˝o∏àdka u psów. Byç mo˝e komórki te odgrywajà istotnà rol´ jedynie w rzadkich przypadkach zapalenia histiocytarnego przewodu pokarmowego nieznanego t∏a.
Przeprowadzona ocena patomorfologiczna b∏ony Êluzowej ˝o∏àdka u psów pozwala na ustalenie pewnych wskazówek odnoÊnie do pobierania próbek biopsyjnych w czasie badania endoskopowego. Poniewa˝ w licznych przypadkach stwierdzono, ˝e komórkowy naciek zapalny nie by∏ jednolicie rozmieszczony w b∏onie Êluzowej w∏aÊciwej ˝o∏àdka, obok obszarów, w których zapalenie by∏o silnie wyra˝one, by∏y miejsca prawie bez zmian. Poniewa˝ istotnym kryterium rozpoznania zapalenia ˝o∏àdka jest obecnoÊç proliferujàcych grudek ch∏onnych, pobranie 1–2 próbek b∏ony Êluzowej ˝o∏àdka, szczególnie w przypadkach gdy brak zmian makroskopowych, mo˝e byç niewystarczajàce do postawienia prawid∏owego rozpoznania.
W badaniach w∏asnych zapalenie b∏ony Êluzowej ˝o∏àdka podejrzewano w badaniu sekcyjnym u 19 (20,21%) psów. Badanie mikroskopowe wykaza∏o, ˝e zapalenia ˝o∏àdka nie rozpoznano makroskopowo w 33% przypadków (10 na 29 psów z zapaleniem ˝o∏àdka). Pobieranie próbek biopsyjnych b∏ony Êluzowej ˝o∏àdka jest metodà bezpiecznà, proces gojenia w ˝o∏àdku przebiega szybko i bez pozostawienia Êladu, a pacjent mo˝e wracaç do domu ju˝ po 4–5 godzinach od wykonania zabiegu. Dlatego te˝ wskazane by∏oby, tak jak jest to przyj´te u ludzi, pobieranie próbek co najmniej z 4 miejsc b∏ony Êluzowej ca∏ego ˝o∏àdka (mo˝liwe jest
bezpieczne pobranie nawet 10–20 próbek od jednego pacjenta; 29), szczególnie w przypadku braku zmian makroskopowych.
Wnioski
1. Zapalenie b∏ony Êluzowej ˝o∏àdka u psów jest rozpowszechnione, z regu∏y przyjmuje charakter zapalenia przewlek∏ego i nie daje objawów klinicznych.
2. Ze wzgl´du na ogniskowe wyst´powanie zapalenia b∏ony Êluzowej ˝o∏àdka u psów oraz cz´sto brak zmian makroskopowych istnieje koniecznoÊç pobierania kilku próbek biopsyjnych w celu uzyskania prawid∏owego rozpoznania.
PiÊmiennictwo
1. Crawford J. M.: The gastrointestinal tract. W: Cotran R. S., Kumar V., Robbins S. L., Schoen F. J. Robbins Pathologic Basis of Disease. 5thed., W. B. Saunders Company, Philadelphia 1994, s. 755.
2. Guzel Z., Biernacka-Wawrzonek D., Skrzypek-Fakhoury E., KruÊ S.: Pod∏o˝e morfologiczne chorób uk∏adu trawienia. W: Patomorfologia kliniczna, pod redakcjà KruÊ S., Skrzypek-Fakhoury E.
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1996, s. 413–421.
3. Happonen I., Linden J., Saari S., Karjalainen M., Hanninen M.-L., Jalava K., Westermarck E.: Detection and effects of helicobacters in healthy dogs and dogs with signs of gastritis. J. Am. Vet. Med. Assoc.
1998, 213, 1767–1774.
4. Webb C., Twedt D. C.: Canine gastritis. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2003, 33, 969–985.
5. Dixon M. F., Genta R. M., Yardley J. H., Correa P.: and participants in the International Workshop on histopathology of gastritis, Houston 1994. Classification and grading of gastritis. The updated Sydney System. Am. J. Surg. Pathol. 1996, 20, 1161–1181.
6. Henry G. A., Long P. H., Burns J. L., Charbonneau D. L.: Gastric spirillosis in beagles. Am. J. Vet. Res.
1987, 48, 831–836.
7. Lee A., Krakowka S., Fox J. G., Otto G., Eaton K. A., Muphy J. C.: Role of Helicobacter felis in chronic canine gastritis. Vet. Pathol. 1992, 29, 487–494.
8. Hermanns W., Kregel K., Breuer W., Lechner J.: Helicobacter-like organisms: histopathological examination of gastric biopsies from dogs and cats. J. Comp. Path. 1995, 112, 307–318.
9. Eaton K. A., Dewhirst F. E., Paster B. J., Tzellas N., Coleman B. E., Paola J., Sherding R.: Prevalence and varieties of Helicobacter species in dogs from random sources and pet dogs; animal and public health implications. J. Clin. Microbiol. 1996, 34, 3165–3170.
10. Yamasaki K., Suematsu H., Takahashi T.: Comparison of gastric lesions in dogs and cats with and without gastric spiral organisms. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1998, 212, 529–533.
11. Simpson K. W., Neiger R., DeNovo R., Sherding R.: The relationship of Helicobacter spp. infection to gastric disease in dogs and cats. AC VIM consensus statement. J. Vet. Intern. Med. 2000, 14, 223–227.
12. Stolte M.: Patomechanizm chorób wywo∏anych zaka˝eniem Helicobacter pylori. W: Helicobacter pylori od podstaw do leczenia. Pod red. Malfertheiner P. Wydawnictwo Medyczne Sanmedica, Warszawa 1997, s. 33–59.
13. Hayden D. W., Fleischman R. W.: Scirrhous eosinophilic gastritis in dogs with gastric arteritis.
Vet. Pathol. 1977, 14, 441–448.
14. Barker I. K., Van Dreumel A. A., Palmer N.: The alimentary system. W: Pathology of Domestic Animals.
vol. 2, Academic Press, London 1992, s. 1–280.
15. Owen D. A.: Normal histology of the stomach. Am. J. Surg. Pathol. 1986, 10, 48–61.
16. Dzieniszewski J.: Zaka˝enie Helicobacter pylori – konsekwencje kliniczne i taktyka post´powania.
Pol. Arch. Med. Wewn. 1997, 97, 13–22.
17. Jass J. R., Filipe M. I.: The mucin profiles of normal gastric mucosa, intestinal metaplasia and its variants and gastric carcinoma. Histochem. J. 1981, 13, 931–939.
18. Gaag van der I., Happe R. P., Wolvekamp W. T.: A boxer dog with chronic hypertrophic gastritis resembling Menetrier’s disease. Vet. Pathol. 1976, 13, 172–185.
19. Krunngen H. J.: Giant hypertrophic gastritis of Basenji dogs. Vet. Pathol. 1977, 14, 19–28.
20. MacLachlan N. J., Breitschwerdt E. B., Chambers J. M., Argenzio R. A., De Buysscher E. V.:
Gastroenteritis of basenji dogs. Vet. Pathol. 1988, 25, 36–41.
21. Happonen I., Saari S., Castren L., Tyni O., Hanninen M.-L., Westermarck E.: Occurrence and topographical mapping of gastric Helicobacter-like organisms and their association with histological changes in apparently healthy dogs and cats. J. Vet. Med. 1996, 43, 305–315.
22. Simpson K. W., McDonough P. L., Strauss-Ayali D., Chang Y. F., Harpending P., Valentine B. A.:
Helicobacter felis infection in dogs: effect on gastric structure and function. Vet. Pathol. 1999, 36, 237–248.
23. Simpson K. W., Strauss-Ayali D., McDonough P. L., Chang Y. F., Valentine B. A.: Gastric function in dogs with naturally acquired gastric Helicobacter spp. infection. J. Vet. Intern. Med. 1999, 13, 507–515.
24. Kfilbjfirnsen ¤., Press C. M., Moor P. F.: Lymphoid follicles in the gastric mucosa of dogs. Distribution and lymphocyte phenotypes. Vet. Immunol. Immunopathol. 1994, 40, 299–312.
25. Nakajima S., Krishnan B., Ota H., Segura A. M., Hattori T., Graham D. Y., Genta R. M.: Mast cell involvement in gastritis with and without Helicobacter pylori infection. Gastroenterology 1997, 113, 746–754.
26. Sapierzyƒski R.: Patomorfologiczne badania b∏ony Êluzowej ˝o∏àdka psów przy zaka˝eniu Helicobacter spp. Rozprawa doktorska. Warszawa 2003.
27. Yakabi K., Arimura T., Koyanagi M., Uehigashi Y., Ro S., Minagawa Y., Nakamura T.: Effects of interleukin-8 and Helicobacter pylori on histamine release from isolated gastric mucosal mast cells.
J. Gastroenterol. 2002, 37, 10–16.
28. Rossi G., Rossi M., Vitali C. G., Fortuna D., Burroni D., Pancotto L., Capecchi S., Sozzi S., Renzoni G., Braca G., DelGiudice G., Rappuoli R., Ghiara P., Taccini E.: A conventional beagle dog model for acute and chronic infection with Helicobacter pylori. Inf. Immun. 1999, 67, 3112–3120.
29. Mansell J., Willard M. D.: Biopsy of the gastrointestinal tract. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract.
2003, 33, 1099–1116.
Dr R. Sapierzyƒski, Katedra Nauk Klinicznych, Wydzia∏ Medycyny Weterynaryjnej SGGW, ul. Nowoursynowska 159, 02-776 Warszawa
