Doniesienie
Forum Zakażeń 2010;1(3–4):53–56 © Evereth Publishing, 2010
Friederike Traunmüller1,2,* | Michael V. Schintler2,* | Stephan Spendel2 | Martin Popovic1,3 | Oliver Mauric1 Erwin Scharnagl2 | Christian Joukhadar1,2,4,5
Stężenia linezolidu osiągane w tkance miękkiej
i kostnej pacjentów cierpiących na zespół stopy
cukrzycowej ze współistniejącym zakażeniem
bakteryjnym
Linezolid concentrations in infected soft tissue and bone following repetitive doses
in diabetic patients with bacterial foot infections
1 J&P Medical Research Ltd., Vienna, Austria
2 Department of Surgery, Division of Plastic Surgery, Medical University of Graz, Austria
3 Department of Radiology, Division of Cardiovascular and Interventional Radiology, Medical University of Vienna, Austria 4 Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA, USA
5 Harvard Medical School, Boston, MA, USA
* Autorzy, którzy bezpośrednio przyczynili się do powstania tej pracy
} Christian Joukhadar, J&P Medical Research Ltd., Auhofstrasse, 15/8-9, 1130 Vienna, Austria, Tel: +43 1 8760432 10, Fax: +43 1 8760432 33, e-mail: christian.joukhadar@jp-medical-research.com
Streszczenie: Celem badania była ocena stężeń niezwiązanego,
zewnątrzkomórkowego linezolidu osiąganych w objętej stanem zapalnym tkance miękkiej i kostnej u pacjentów z zespołem sto-py cukrzycowej i współistniejącym zakażeniem bakteryjnym. Badaniem objęto 3 pacjentów. Linezolid podawano dożylnie dwa razy na dobę w dawce 600 mg. Pomiędzy 0–8 godziną, po osiągnięciu stanu stacjonarnego, pobierano za pomocą mikrodia-lizy próbki płynu śródmiąższowego z objętej stanem zapalnym podskórnej tkanki tłuszczowej i kości śródstopia. Średnie stęże-nie maksymalne wolnego linezolidu w osoczu, zdrowej tkance podskórnej, zmienionej zapalnie tkance podskórnej oraz kości gąbczastej wynosiły odpowiednio: 16,6±3,0, 15,5±2,5, 15,8±2,8 oraz 15,1±4,1 mg/L. Poziom penetracji tkankowej linezolidu okre-ślono, obliczając fAUC0–12h tkanki/fAUC0–12h osocza, czyli stosunek pola pod krzywą stężenia w czasie fAUC0–12h w tkance do fAUC0–12h w osoczu. Poziom penetracji tkankowej antybiotyku wyniósł dla zdrowej tkanki podskórnej 1,32±0,09 mg/L; dla objętej stanem zapalnym tkanki podskórnej 1,12±0,22 mg/L, a dla tkanki kostnej 1,09±0,11 mg/L. Opierając się na uzyskanych danych farmakoki-netycznych/farmakodynamicznych, stwierdzono, że linezolid po-dawany dwa razy na dobę w dawce 600 mg może być uważany za skuteczny lek u pacjentów cierpiących na zakażenia w stopie cukrzycowej powikłane zapaleniem kości.
Słowa kluczowe: MRSA | farmakokinetyka dawki wielokrotnej |
oksazolidynony | owrzodzenia w stopie cukrzycowej | zapalenie kości
Abstract: The present study aimed at assessing unbound
extracel-lular concentrations of linezolid in inflamed soft tissue and bone of diabetic patients suffering from severe bacterial foot infections. Linezolid was administered intravenously twice daily at a dosage of 600 mg. At steady-state conditions, the microdialysis tech-nique was utilised to sample serially interstitial space fluid from inflamed subcutaneous adipose tissue and metatarsal bone from 0–8 h post dose in three representative patients. Mean peak con-centrations of free linezolid in plasma, healthy subcutis, inflamed subcutis and cancellous bone were 16.6±3.0, 15.5±2.5, 15.8±2.8 and 15.1±4.1 mg/L, respectively. The degree of tissue penetration as expressed by the ratio of the area under the concentration-time curve of free linezolid from 0–12 h (fAUC0–12) in tissue to the fAUC0–12 in plasma was 1.32±0.09, 1.12±0.22 and 1.09±0.11 for healthy subcutis, inflamed subcutis and bone, respectively. Based on cur-rently available pharmacokinetic/pharmacodynamic targets, we conclude that linezolid administered at 600 mg twice daily may be considered an effective treatment in diabetic patients suffering from bacterial foot infection complicated by osteomyelitis.
Key words: diabetic foot ulcer | MRSA | multiple-dose
pharmaco-kinetics | osteomyelitis | oxazolidinone
Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.
54 © Evereth Publishing, 2010 Forum Zakażeń 2010;1(3–4)
Wstęp
Zespół stopy cukrzycowej to jedno z najpoważniejszych powikłań, jakie może wystąpić u pacjenta cierpiącego na cukrzycę. Komplikacje występujące przy zespole stopy cu-krzycowej na skutek uszkodzenia nerwów obwodowych oraz zakażenia drobnoustrojami wpływają na wzrost ho-spitalizacji i są główną przyczyną niepourazowych ampu-tacji kończyn dolnych. Leczenie komplikacji występujących w zespole stopy cukrzycowej wymaga stosowania interwen-cji chirurgicznej wspomaganej użyciem środków przeciw-drobnoustrojowych w podaniu dożylnym. Właściwe daw-kowanie i oszacowanie skuteczności działania takich leków jest możliwe przy skoordynowanej współpracy chirurgów, klinicystów, farmakologów oraz mikrobiologów. Koniecz-ność współdziałania specjalistów wielu dziedzin medycz-nych związana jest z analizą różmedycz-nych damedycz-nych – farmakoki-netycznych, profili oporności patogenów, stanu klinicznego pacjenta – ważnych przy wyborze odpowiedniego kierunku leczenia. Duże znaczenie w skutecznej terapii zakażeń u pa-cjentów ze stopą cukrzycową ma odpowiednia penetracja antybiotyków do miejsca infekcji. Niestety, wciąż brak jest wystarczającej wiedzy na temat penetracji leków przeciw-drobnoustrojowych do określonych typów tkanek.
Linezolid wykazuje silne działanie in vitro w stosunku do tak trudnych w eradykacji bakterii jak metycylinooporne szczepy S. aureus (MRSA) czy oporne na glikopeptydy bak-terie Gram-dodatnie [1]. Zdolność linezolidu do penetracji do płynu międzykomórkowego tkanek miękkich jest dobrze udokumentowana zarówno w badaniach obejmujących po-pulacje zdrowych ochotników, jak i pacjentów z ciężkimi schorzeniami [2, 3]. Brak jest natomiast spójnych danych w literaturze naukowej odnośnie zdolności penetracji line-zolidu do tkanki kostnej [4–7].
Celem niniejszego badania było określenie zdolności li-nezolidu do penetracji do tkanki kostnej i śródmiąższu pod-skórnej tkanki tłuszczowej objętej stanem zapalnym. Bada-nie przeprowadzone zostało na małej, ale reprezentatywnej grupie pacjentów cierpiących na zespół stopy cukrzycowej z towarzyszącym zakażeniem bakteryjnym.
Należy wspomnieć, że technika mikrodializy użyta w tym badaniu zastosowana została ostatnio w modelu zwierzęcym (pomiar stężenia linezolidu w kościach gąbczastych świń), a także do pomiaru stężenia fosfomycyny w zdrowych i ob-jętych procesem zapalnym tkankach miękkich u pacjentów z infekcją w stopie cukrzycowej i powikłaniami w postaci zapalenia kości [7, 8].
Pacjenci i metody
Badanie wykonano na Wydziale Chirurgii Plastycznej Katedry Chirurgii, Landeskrankenhaus
Universitätsklini-kum w Graz (Austria). Pomiarów analitycznych dokonano w laboratorium J&P Medical Research Ltd. (Wiedeń, Au-stria).
Pacjenci
Badaniem objęto trzech pacjentów ze zdiagnozowaną cu-krzycą typu II (osobnicy płci męskiej, rasy białej kaukaskiej, w przedziale wieku 60–67 lat, BMI: 26,3–37,2 kg/m2) z
po-ważnymi infekcjami stopy cukrzycowej. Pacjenci zostali włączeni do badania po złożeniu ustnej i pisemnej zgody na jego przeprowadzenie. Chorzy wymagali oczyszczenia chirurgicznego rany z częściowym usunięciem kości śród-stopia, poddano ich także antybiotykoterapii ogólnej. Kry-teriami wyłączenia pacjentów z badania były: stwierdzo-na alergia stwierdzo-na linezolid, dysfunkcja nerek (wynik klirensu kreatyniny <40 mL/min według formuły Cockfort–Gault), neutropenia lub trombocytopenia. W okresie wdrożenio-wym pacjenci objęci byli standardową opieką szpitalną.
W czasie trwania badania, aplikacja innych niż linezolid antybiotyków była dozwolona, jeśli było to warunkowane koniecznością medyczną. Każdy z pacjentów otrzymał co najmniej 6 standardowych dożylnych dawek linezoli-du (Zyvoxid™, roztwór 600 mg/300 mL do infuzji; Pfizer Corp., Wiedeń, Austria). Dawkowanie przeprowadzone było dwa razy na dobę. Materiał do analizy stężeń pobie-rano w fazie stacjonarnej, po 30 minutach od zakończenia wlewu antybiotyku. Badanie przeprowadzono metodą mi-krodializy.
Mikrodializa i procedura pobierania próbek
Szczegółowy opis wykonania procedury mikrodiali-zy opisany został dokładnie w pracy Schintlera i wsp. [8]. Krew żylna była pobierana z cewnika żylnego w określonych w planie badania punktach czasowych.
Analiza chemiczna i ocena poziomu wiązania się
linezolidu do białek osocza
Stężenie linezolidu w osoczu i mikrodializatach mierzone były z użyciem chromatografii HPLC, jak to opisano w [9]. Zarówno dla osocza, jak i mikrodializatów, czułość metody wynosiła 0,05 mg/L.
Pomiarów dokonywano w podwójnym powtórzeniu. Próbki osocza poddawano wirowaniu ultrafiltracyjnemu (Ultrafree-MC, wartość odcięcia 500 Da; Millipore, Bed-ford, MA) przez 30 minut przy prędkości obrotów 7500 × g. Filtraty poddawano analizie w celu określenia stężenia nie-związanego linezolidu. Następnie obliczano stężenie line-zolidu związanego z białkami osocza poprzez odjęcie od całkowitej ilości wprowadzonego antybiotyku, ilości nie-związanego linezolidu.
Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.
55 © Evereth Publishing, 2010
Forum Zakażeń 2010;1(3–4)
Analiza farmakokinetyczna
Obliczenia farmakokinetyczne przeprowadzono za po-mocą komercyjnie dostępnego oprogramowania Kineti-ca v. 3.0 (InnaPhase, Philadelphia, PA). Do obliczeń stężenia linezolidu w 12. godzinie, zastosowano linię odcięcia stężeń w warunkach stanu stacjonarnego. Pola pod krzywą zależ-ności stężenia od czasu obliczano z zastosowaniem metody trapezów (całkowania numerycznego).
Wyniki
U pacjentów nie zaobserwowano żadnych skutków ubocz-nych związaubocz-nych z użyciem antybiotyku lub procedury mikro-dializyjnej. Kluczowe parametry farmakokinetyczne linezolidu w zdrowej i objętej stanem zapalnym tkance podskórnej oraz w kościach śródstopia przedstawiono w Tabeli 1. Profile farma-kokinetyczne zobrazowane zostały na Ryc. 1.
Poziom penetracji tkankowej linezolidu określono, ob-liczając fAUC0–12h tkanki/fAUC0–12h osocza, czyli stosunek pola pod krzywą stężenia od czasu (fAUC0–12h) w tkance do fAUC0–12h w osoczu. Parametr ten wynosił 1,32±0,09 mg/L
dla zdrowej tkanki podskórnej, 1,12±0,22 mg/L dla tkanki podskórnej objętej stanem zapalnym oraz 1,09± 0,11 mg/L dla tkanki kostnej. Wiązanie się linezolidu do białek osocza wynosiło 18–26%.
Dyskusja
Zespołowi stopy cukrzycowej coraz częściej towarzyszą infekcje wywoływane przez MRSA. Prowadzą one do rosną-cej ilości porażek terapeutycznych [10].
W przypadku infekcji w stopie cukrzycowej o przebiegu ostrym lub podostrym, często dochodzi do objęcia stanem
zapalnym kości przylegających do ogniska zapalenia. Dla-tego wybierając antybiotyk, należy zwrócić uwagę na jego zdolność do penetracji do tkanki kostnej. Niestety, więk-szość dostępnych wyników badań farmakokinetycznych dotyczy jedynie stężeń linezolidu w homogenatach tkanko-wych. Badania te nie pozwalają na ocenę kluczowych da-nych, tj. zmian stężeń antybiotyku w czasie i miejscu infekcji (płyn przestrzeni zewnątrzkomórkowej [7]).
W celu uzyskania takich danych, w niniejszej pracy, do oszacowania profili farmakokinetycznych niezwiązanego linezolidu w objętej stanem zapalnym podskórnej tkance tłuszczowej i kości śródstopia wykorzystana została techni-ka mikrodializy.
Jak wynika z naszych badań, stężenie wolnego linezolidu w osoczu, tkankach miękkich oraz tkance kostnej osiąga tę samą wartość po około godzinie od rozpoczęcia infuzji.
W badaniu wykazano, że na proces infekcyjny toczący się w tkankach miękkich nie ma wpływu stężenie śród-miąższowe linezolidu (Tabela 1, Ryc. 1). Wyniki te są spójne z wynikami innego badania dotyczącego stężeń osiąganych przez linezolid w tkankach okołonekrotycznych (tkanki ta-kie uzyskiwano na drodze biopsji od pacjentów z infekcja-mi w stopie cukrzycowej). Poinfekcja-miary stężeń przeprowadzone we wspomnianym badaniu wskazały na średnią penetrację tkankową linezolidu na poziomie 102% stężeń osiąganych w osoczu (pomiar po 3 godzinach od podania doustnej dawki 600 mg [11]). Natomiast badania przeprowadzone przez Stein et al. [12], na populacji pacjentów z cukrzycą bez powikłań związanych ze stopą cukrzycową, określiły penetrację linezolidu na poziomie jedynie 18–78% (średnia wartość – 51%). Podczas planowania niniejszego badania wysunięto więc hipotezę, że za wyższy poziom przenikania leku z osocza do tkanek u pacjentów z zespołem stopy cu-krzycowej odpowiedzialny jest zmniejszony przepływ krwi, będący rezultatem uszkodzeń żył obwodowych mających miejsce w tym schorzeniu [13, 14].
Tkanka Cmax (mg/L) Tmax (h) T1/2ß (h) Vss (L) AUC0–24 (mg/ h/L)a fAUC
0–24/MIC b Osocze (total) 22,4 (15,2–26,6) 0,5 9,3 (7,2–11,1) 36,9 (30,6–47,5) 229,4 (198,6–331,7) – Osocze (niezwiązane) 17,8 (12,5–19,6) 0,5 9,3 (7,2–11,1) – 169,1 (162,7–263,2) 84,6 (81,4–131,6) Tkanka podskórna (zdrowa) 13,9 (13,6–19,0) 2,5 (2,0–3,0) 8,8 (7,8–10,9) – 245,3 (202,3–349,8) 122,6 (101,1–174,9) Tkanka podskórna (zmieniona zapal-nie) 17,4 (11,9–18,3) 2,0 (1,5–3,0) 9,3 (7,9–9,5) – 210,9 (210,7–212,9) 105,4 (105,4–106,5) Kość śródstopia 17,0 (9,3–18,9) 2,5 (1,5–2,5) 9,2 (8,1–12,2) – 210,4 (165,6–266,0) 105,2 (82,8–133,0)
Tabela 1. Główne wskaźniki farmakokinetyczne linezolidu w osoczu i badanych tkankach w infekcjach stopy cukrzycowej. Powtarzalne podawa-nie dożylne dawek 600 mg [mediana (zakres); n=3].
Cmax – stężenie maksymalne; Tmax – czas konieczny do osiągnięcia Cmax; T1/2ß – okres półtrwania ß-fazy; Vss – objętość dystrybucji w stanie stacjonarnym; AUC 0–x – pole pod krzywą stężenia od czasu od 0–x godzin; f – frakcja wolna; MIC – minimalne stężenie hamujące.
a – liczone dla dwóch dawek dziennie (AUC 0–12 ×2); b – przykład dla MRSA (MIC linezolidu =2 mg/L).
Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.
56 © Evereth Publishing, 2010 Forum Zakażeń 2010;1(3–4)
Dlatego też w niniejszym badaniu użyto jako referencyj-nej tkanki kontrolreferencyj-nej – zdrowej podskórreferencyj-nej tkanki tłusz-czowej zlokalizowanej na tej samej kończynie, na której przebiegał proces zapalny. Badanie kontrolne miało na celu oszacowanie występowania ewentualnego błędu pomiaro-wego mającego miejsce na skutek różnic w przepływie krwi między tkankami zdrowymi a objętymi infekcją.
Wyniki naszego badania wykazały brak istotnych roz-bieżności pomiędzy stężeniem linezolidu w zdrowej tkan-ce referencyjnej a zmienionej zapalnie podskórnej tkantkan-ce tłuszczowej lub kości (Tabela 1, Ryc. 1).
Skuteczność antybiotykoterapii u pacjentów z zakażenia-mi w stopie cukrzycowej jest zależna od zzakażenia-mian stężenia leku w czasie i charakteryzowana jest parametrem farmakokine-tyczno-dynamicznym (PK/PD) – fAUC0–24 osocze/MIC. Powo-dzenie w leczeniu jest możliwe, gdy wartość tego parametru PK/PD wynosi co najmniej 80–120 [15]. Niestety, nie okre-ślono jeszcze w pełni wartości PK/PD linezolidu dla zakażo-nych tkanek. W przeprowadzozakażo-nych w badaniach i właszakażo-nych pomiarach, osiągnięcie w osoczu i analizowanych tkankach wartości fAUC0–24/MIC równe 100 było wystarczające do era-dykacji drobnoustrojów, przy MIC<4 mg/L linezolidu [1].
Tak więc, w oparciu o uzyskane parametry PK/PD stwierdzono, że stężenia osiągane przez linezolid w oso-czu są wystarczające do zwalczania infekcji występujących w tkankach miękkich i kostnych wywołanych przez MRSA i inne szczepy bakterii Gram-dodatnich, często izolowanych od pacjentów cierpiących na infekcje w stopie cukrzycowej z powikłaniami w postaci zapalenia kości.
Finansowanie: Badanie sfinansowane zostało z grantu Pfizer Corp. (Wiedeń,
Austria).
Sprzeczność interesów: J&P Medical Research Ltd. jest niezależnym
międzyna-rodowym instytutem badawczym. CJ pełni funkcję dyrektora zarządzającego w J&P Medical Research Ltd. i jest jego właścicielem. CJ jest również konsul-tantem koncernów farmaceutycznych. Pozostali autorzy nie zgłaszają sprzecz-ności interesów.
Zgoda Komisji Bioetycznej: Plan doświadczeń został zaaprobowany przez
Komi-tet Etyki UniwersyKomi-tetu Medycznego w Graz, Austria.
Praca została zaprezentowana w formie streszczenia i plakatu podczas 4th
Au-strian Conference on Infectious Diseases, 5–8 May 2010, Saalfelden, Austria.
Piśmiennictwo
1. Jones RN, Ross JE, Bell JM et al. Zyvox Annual Appraisal of Potency and Spectrum program: linezolid surveillance program results for 2008. Diagn Microbiol Infect Dis 2009;65:404–413.
2. Deghanyar P, Buerger C, Zeitlinger M et al. Penetration of linezolid into soft tissues of healthy volunteers after single and multiple doses. Antimi-crob Agents Chemother 2005;49:2367–2371.
3. Buerger C, Plock N, Dehghanyar P, Joukhadar C, Kloft C. Pharmacokine-tics of unbound linezolid in plasma and tissue interstitium of critically ill patients after multiple dosing using microdialysis. Antimicrob Agents Chemother 2006;50:2455–2463.
4. Lovering AM, Zhang J, Bannister GC et al. Penetration of linezolid into bone, fat, muscle and haematoma of patients undergoing routine hip replacement. J Antimicrob Chemother 2002;50:73–77.
5. Kutscha-Lissberg F, Hebler U, Muhr G, Köller M. Linezolid penetration into bone and joint tissues infected with methicillin-resistant staphylo-cocci. Antimicrob Agents Chemother 2003;47:3964–3966.
6. Rana B, Butcher I, Grigoris P, Murnaghan C, Seaton RA, Tobin CM. Line-zolid penetration into osteo-articular tissues. J Antimicrob Chemother 2002;50:747–750.
7. Stolle LB, Plock N, Joukhadar C et al. Pharmacokinetics of linezolid in bone tissue investigated by in vivo microdialysis. Scand J Infect Dis 2008;40:24–29.
8. Schintler MV, Traunmüller F, Metzler J et al. High fosfomycin concentra-tions in bone and peripheral soft tissue in diabetic patients presenting with bacterial foot infection. J Antimicrob Chemother 2009;64:574–578. 9. Swoboda S, Ober M, Anagnostakos K, Geiss HK, Weigand MA, Hoppe-Ti-chy T. A simple isocratic HPLC assay to determine linezolid concentra-tions In different biomatrices for in vivo and in vitro studies. Clin Chem Lab Med 2007;45:1019–1022.
10. Dang C, Prasad Y, Bouton A, Jude EB. Methicillin-resistant
Staphylococ-cus aureus in the diabetic foot clinic: a worsening problem. Diabet Med
2003;20:159–161.
11. Majcher-Peszynska J, Haase G, Sass M et al. Pharmacokinetics and pene-tration of linezolid into inflamed soft tissue in diabetic foot infections. Eur J Clin Pharmacol 2008;64:1093–100.
12. Stein GE, Schooley S, Peloquin CA, Missavage A, Havlichek DH. Linezolid tissue penetration and serum activity against methicillin-resistant
Sta-phylococcus aureus with reduced vancomycin susceptibility in diabetic
patients with foot infections. J Antimicrob Chemother 2007;60:819–823. 13. Joukhadar C, Klein N, Frossard M et al. Angioplasty increases target site
concentrations of ciprofloxacin in patients with peripheral arterial occlu-sive disease. Clin Pharmacol Ther 2001;70:532–539.
14. Steiner IM, Langenberger H, Marsik C et al. Effect of norepinephrine on cefpirome tissue concentrations in health subjects. J Antimicrob Chemo-ther 2004;53:506–511.
15. Rayner CR, Forrest A, Meagher AK, Birmingham MC, Schentag JJ. Clinical pharmacodynamics of linezolid in seriously ill patients treated in a com-passionate use programme. Clin Pharmacokinet 2003;42:1411–1423.
Ryc. 1. Profile farmakokinetyczne linezolidu w osoczu, tkance miękkiej i kości śródstopia w infekcji stopy cukrzycowej. Powtarzalne podawa-nie dożylne dawek linezolidu 600 mg, n=3.
Stężenie linezolidu (mg/L)
Czas (h) osocze wolne osocze zdrowa tkanka podskórna zmieniona zapalnie tkanka podskórna tkanka kostna
This article was published in International Journal of Antimicrobial Agents, vol. 36, 2010, pp. 84–86; Traunmüller F, Schintler MV, Spendel S, Popovic M, Mauric O, Scharnagl E, Joukhadar C: „Linezolid concentrations in infected soft tissue and bone following repetitive doses in diabetic patients with bacterial foot infections”. Copyright Elsevier and the International Society of Chemotherapy, 2010. The translation was done with the permission of Elsevier; the translation has not been reviewed by Elsevier prior to printing.
Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.
