patogeneza, obraz kliniczny, diagnostyka,
profilaktyka i leczenie
Tick-borne encephalitis – epidemiology, pathogenesis and clinical course,
prophylaxis and treatment
Klinika Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
} Joanna Zajkowska, Klinika Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, ul. Żurawia 14, 15-540 Białystok, Tel.: (85) 740 95 14, Fax: (85) 740 95 15, e-mail: zajkowsk@umb.edu.pl
Wpłynęło: 15.02.2013 Zaakceptowano: 07.03.2013
Streszczenie: Kleszczowe zapalenie mózgu (KZM) jest chorobą ośrodkowego układu nerwowego, przenoszoną przez kleszcze Ixodes ricinus. W ciągu dwóch ostatnich dekad w wielu krajach europejskich obserwuje się wzrost zachorowań na KZM. Przyczyn tego zjawiska upatruje się w zmianach klimatycznych oraz socjo-ekonomicznych. W Polsce od 1993 roku odnotowuje się od 200 do 300 przypadków zachorowań rocznie. Można wyróżnić dwie fazy choroby. Pierwsza faza związana jest z obecnością wirusów we krwi, a druga – z ich przenikaniem do ośrodkowego układu nerwowego (OUN). W drugiej fazie choroba może przybrać na-stępujące postaci: meningitis, encephalomeningitis, meningoen-cephalomyelitis. Zajęcie ważnych ośrodków (oddechowego, na-czyniowo-ruchowego) może prowadzić do zgonu. W ustaleniu rozpoznania istotne są 3 elementy: wywiad uwzględniający moż-liwość ukłucia przez kleszcze, objawy kliniczne oraz wyniki badań płynu mózgowo-rdzeniowego i badań serologicznych (przeciw-ciała przeciwko wirusowi kzmIgM). Leczenie kleszczowego zapa-lenia mózgu jest wyłącznie objawowe. Najskuteczniejszą metodą zapobiegania zakażeniu są szczepienia przeciwko KZM.
Słowa kluczowe: epidemiologia | kleszczowe zapalenie mózgu | objawy | powikłania | szczepienie
Abstract: Tick-borne encephalitis (TBE) is a disease of the central nervous system transmitted by ticks Ixodes ricinus. During the past two decades has seen an increase in the incidence of TBE in many European countries. The causes of this phenomenon is seen on the climate and socio-economic changes. In Poland since 1993 is recorded about 200 to 300 cases per year. There are two phases of the disease. Phase I is related to the presence of viruses in the blood, the II phase – with the invading of the viruses to the CNS. In the II phase of the disease may take the clinical forms as me-ningitis, encephalomeme-ningitis, meningoencephalomyelitis. Invading deep structures (respiratory, vasomotor centers) can lead to
de-Wstęp
Kleszczowe zapalenie mózgu (KZM) jest sezonową cho-robą ośrodkowego układu nerwowego przenoszoną przez kleszcze Ixodidae (Ixodes ricinus, Ixodes persulcatus), wy-woływaną przez wirus RNA z grupy Flaviviridae. Obecnie wyróżniamy 3 typy tego wirusa: europejski (występujący w Polsce i przenoszony przez Ixodes ricinus), syberyjski oraz dalekowschodni (przenoszony przez Ixodes persulcatus) (Ryc. 1) [1].
Choroby przenoszone przez Ixodes ricinus, w tym KZM, charakteryzują się naturalną ogniskowością – są to tzw. choroby miejsca. W każdym z naturalnych ognisk panują określone warunki abiotyczne i biotyczne. Typowy biotop w Polsce, gdzie bytują kleszcze, to las liściasty z wilgotną, próchniczą ściółką, granica między lasem wysokim a krze-wami (leszczyny) oraz trawy.
Szacuje się, że około 3–15% kleszczy może być zakażo-nych wirusem, choć odsetek ten jest różny w zależności od miejsca ich występowania. Kleszcze zarażają się w każ-dym ze swoich stadiów rozwojowych (żerując na zakażo-nym zwierzęciu) i pozostają zakażone do końca swojego życia. Ich aktywność jest sezonowa, co wiąże się
z sezono-ath. Three elements are important in the diagnostic process: the past history regarding the possibility of tick bites, clinical manife-stations, cerebrospinal fluid evaluation and serology results (anti-bodies against TBE virus IgM). Treatment is only symptomatic. The most effective way to prevent TBE infection is vaccination. Key words: epidemiology | sequelae | symptoms | tick borne en-cephalitis | vaccination
wością zachorowań u ludzi, które odnotowuje się od maja do października–listopada.
Do zakażenia człowieka dochodzi podczas ukłucia klesz-cza. Wirus jest wprowadzany do skóry wraz ze śliną paję-czaka, która ma właściwości znieczulające (Ryc. 2). Możliwe jest również zakażenie wirusem KZM drogą pokarmową przez spożycie niepasteryzowanego mleka koziego lub kro-wiego od zwierzęcia będącego w fazie wiremii. Zakażenia te są jednak obserwowane jedynie na terenach, gdzie tradycyj-nie sery przygotowuje się z tradycyj-niepasteryzowanego mleka. Epi-demie tzw. mleczne są najczęściej rejestrowane w Czechach i Austrii [2].
Nie każde zakażenie kończy się zachorowaniem. Może przebiegać bezobjawowo i ulec samowyleczeniu. Może przy-brać postać grypopodobną bez zajęcia ośrodkowego układu nerwowego lub postać kleszczowego zapalenia mózgu.
Epidemiologia Europa – Polska
W ciągu dwóch ostatnich dekad w wielu krajach euro-pejskich obserwuje się stały wzrost zachorowań na KZM. Zmiany te należy tłumaczyć zarówno wzrostem zapadalno-ści na chorobę w dotychczasowych rejonach endemicznych
(Europa Środkowa, Skandynawia), jak i poszerzeniem zasię-gu występowania wirusa (nowe obszary występowania: Au-stria, Szwajcaria, Niemcy, Słowacja, Finlandia, Rosja) [3–5]. Przyczyn tego zjawiska upatruje się w zmianach klimatycz-nych oraz socjoekonomiczklimatycz-nych.
Korzystne warunki meteorologiczne dla naturalnej transmi-sji wirusa (łagodna zima, wilgotne lato), a także zmiany w li-czebności zwierząt (żywicieli) przyczyniają się do zwiększonej ilości zakażonych kleszczy. Również zmiany w zachowaniu lu-dzi (częste spędzanie czasu na terenach zalesionych przez oso-by starsze lub nieaktywne zawodowo, które podejmują się do-rywczego zatrudnienia przy zbieraniu grzybów i owoców runa leśnego) mają wpływ na wzrost zachorowań na KZM.
Niepokojący wzrost zachorowań obserwowany w krajach europejskich wpłynął na potrzebę monitorowania sytuacji epidemiologicznej KZM. W 2012 roku, po przygotowaniu raportu przez ECDC (ang. European Centre for Disease Prevention and Control), Unia Europejska objęła kleszczo-we zapalenia mózgu obowiązkowym nadzorem epidemiolo-gicznym. Ma on polegać na ujednoliceniu definicji przypad-ków i metod diagnostycznych oraz obowiązku zgłaszania zachorowań z zajęciem OUN. Taki nadzór pozwoli na do-kładniejszą i jednakową ocenę zapadalności na tę chorobę w Europie i krajach EFTA [6].
I. ricinus I. persulcatus Obu gatunków Obszar występowania kleszczy z gatunku:
Ryc. 1. Obszar występowania kleszczy, pokrywający się z obszarem występowania KZM (opracowano na podstawie [1]).
Ryc. 2. Kleszcze – postać dorosła, nimfa (A). Ukłucie kleszcza przez postać dorosłą (B) i nimfę (C).
W Polsce zachorowania na KZM są rejestrowane od 1970 roku. Od 1993 roku odnotowuje się około 200–300 przypadków rocznie (zapadalność wynosi 0,5–0,9/100 000 mieszkańców) (Ryc. 3).
Rejonem endemicznym występowania KZM w Polsce są województwa podlaskie i warmińsko-mazurskie (ok. 90% ogółu zachorowań pochodzi z tych rejonów, a zapadalność w województwie podlaskim wynosi 5,1–13,1/100 000 miesz-kańców) (Ryc. 4) [7]. Badania Stefanoffa i wsp. wykazały, że wirus kleszczowego zapalenia mózgu występuje również w Polsce północno-zachodniej [8]. Niestety zbyt mało ba-dań określa rzeczywisty obszar ognisk endemicznych, które mogą się zmieniać.
Diagnostykę KZM prowadzi się głównie w rejonach en-demicznych. Mieszkańcy znanych w Polsce terenów zagro-żonych eksponowani zawodowo (nieszczepieni) są seropo-zytywni od 25% do nawet 81%. W innych częściach Polski, gdzie nie prowadzono takich badań i nie wykonuje się ba-dań serologicznych u chorych z wirusowymi zakażeniami OUN, ilość zachorowań, a także ryzyko zachorowania mogą być niedoszacowane [9].
W latach 90. grupą zawodową najbardziej narażo-ną na zakażenie wirusem byli leśnicy i pracownicy leśni. Po wzroście zachorowań w 1993 roku, przeprowadzone sys-tematyczne szczepienia sprawiły, iż dziś w tej grupie zawo-dowej przypadki KZM są rzadkie.
W Polsce najwięcej zachorowań odnotowuje się w średniej grupie wiekowej, nieco częściej wśród mężczyzn, co można wiązać z dorywczymi pracami w lesie, a także zarobkowym i rekreacyjnym zbieraniem owoców runa leśnego (jagody, grzyby). Obserwuje się również wzrost zachorowań w wyż-szych grupach wiekowych, na co ma wpływ sposób spędza-nia wolnego czasu wśród osób już nieaktywnych zawodowo. W niektórych krajach (Niemcy, Austria, Szwecja, Litwa) 50% przypadków stanowią pacjenci powyżej 50. roku życia [10].
Podróżowanie do regionów endemicznych KZM w Pol-sce, a także do krajów sąsiednich (np. Czechy, Austria, Niemcy) związane szczególnie z aktywnością sportową i tu-rystyczną, również niesie ze sobą ryzyko zakażenia wiru-sem. Biorąc pod uwagę okres inkubacji (około 2 tygodnie), objawy kliniczne mogą pojawić się po powrocie do domu.
Obraz kliniczny kleszczowego zapalenia
mózgu
Po ukłuciu przez kleszcza, wirus namnaża się w miejscu infekcji, a następnie drogą naczyń limfatycznych wędru-je do węzłów chłonnych i narządów układu siateczkowo-śródbłonkowego. Tam następuje okres inkubacji, trwający 2–28 dni [2, 11].
U 30% zakażonych wirusem nie występują objawy kli-niczne [12]. U chorych z objawami wyróżnić można dwie fazy choroby. Pierwsza faza związana jest z obecnością wiru-sa we krwi, druga – z jego obecnością w OUN.
Pierwsza faza choroby trwa 1–8 dni i występuje po okre-sie inkubacji. W tym okrepo okre-sie chorzy najczęściej zgłaszają niespecyficzne objawy, takie jak: bóle mięśni i głowy, zmę-czenie, stany podgorączkowe lub gorączkę. Nie występują natomiast objawy zajęcia ośrodkowego układu nerwowe-go. U większości chorych ta faza kończy się całkowitym wyzdrowieniem [11].
U około 30% chorych po krótkim okresie bezobjawowym (1–3 dni) rozwija się druga faza, związana z przeniknięciem wirusa do OUN. W trakcie jej trwania replikacja wirusa powoduje ostry stan zapalny opon i mózgu, objawiający się przekrwieniem, naciekiem zapalnym, martwicą komórek mikrogleju i dysfunkcją komórek. Zmiany zapalne lokalizu-ją się głównie w okolicach okołokomorowych, okolicy ro-gów przednich rdzenia i w móżdżku [13–15].
17 9 14 10 15 6 8 4 8 0
Ryc. 3. Roczna liczba zachorowań na KZM w latach 1970–2012 (wg danych PZH).
≤1,0 1,1–5,0 5,1–10,0 10,1–20,0 >20,0
Ryc. 4. Średnia roczna zapadalność na KZM (na 100 tys. mieszkańców) w Polsce w latach 2000–2010 (opracowano na podstawie [7]).
W drugiej fazie choroba może przybrać 3 postaci: t postać oponowa (łac. meningitis) – występuje
naj-częściej i jest najłagodniejszą z postaci KZM. Do-minującymi objawami są gorączka i bóle głowy. Ponadto mogą im towarzyszyć nudności, wymioty. U chorych z reguły stwierdza się dodatnie objawy oponowe, choć czasem są one słabo wyrażone. Cho-roba kończy się zwykle w ciągu około 2 tygodni po-wrotem do zdrowia.
t postać oponowo-mózgowa (łac.
encephalomeningi-tis) – w tej postaci choroby dominują objawy
uszko-dzenia OUN. Najczęstszym objawem jest ataksja, będąca wynikiem zajęcia móżdżku. Ponadto mogą wystąpić zaburzenia świadomości oraz porażenie nerwów czaszkowych (najczęściej nerwu twarzowe-go). Obserwowane są często drżenia kończyn, mogą pojawić się zaburzenia arykulacji, zaburzenia poły-kania. Zajęcie pnia mózgu może prowadzić do wy-stąpienia zespołu opuszkowego, a także zaburzeń ośrodka oddechowego (Ryc. 5).
t postać oponowo-mózgowo-rdzeniowa (łac.
menin-goencephalomyelitis) – najcięższa forma KZM. Poza
wymienionymi wcześniej zaburzeniami, występują objawy uszkodzenia rdzenia kręgowego (najczęściej rogów przednich). W przeciwieństwie do
poliomy-elitis, w przebiegu kleszczowego zapalenia mózgu
porażeniu ulegają najczęściej mięśnie kończyn gór-nych, barków i karku. U 5–10% chorych może wy-stąpić w postaci mono-, para- (Ryc. 6) lub tetrapare-zy (Ryc. 7). Najciężstetrapare-zym powikłaniem jest porażenie mięśni oddechowych, wymagające wprowadzenia sztucznej wentylacji [2, 11, 13, 16–18].
Objawy kliniczne kleszczowego zapalenia mózgu zo-stały przedstawione w Tabeli 1, a patogeneza wirusa – na Ryc. 8.
Powikłania
Większość zachorowań przebiegających pod postacią zapalenia opon kończy się wyleczeniem. Jednak według niektórych autorów nawet u 58% chorych przebycie KZM może wiązać się z wystąpieniem powikłań. Dotyczą one po-staci wirusa z zapaleniem mózgu. Najczęściej obserwowa-nymi powikłaniami są nieustępujące neurologiczne objawy ubytkowe, porażenia oraz niedowłady nerwów czaszkowych i obwodowych. Szczególnie często występują zaniki mięśni pasa barkowego (Ryc. 6) oraz uszkodzenie móżdżku. Nie-rzadko obserwuje się także powikłania powiązane ze sferą psychiczną, takie jak: zaburzenia treści myślenia, nastroju, pamięci, uwagi. Wśród utrzymujących się subiektywnych objawów zgłaszanych przez pacjentów dominują bóle gło-wy, wzmożona męczliwość, zaburzenia snu [2, 13, 14, 16, 19– 21]. Rekonwalescencja trwa długo, a objawy neurolo-giczne i zaburzenia psychiczne oraz zmniejszona wydolność fizyczna ustępują powoli. Mimo prowadzonej rehabilita-cji, chorzy z niedowładami kończyn nie odzyskują w pełni funkcji motorycznych (Ryc. 7).
Post encephalitic syndrome (PES) to szczególna postać powikłań kleszczowego zapalenia mózgu. Do niedawna wąt-piono w istnienie tego zespołu. Zgodnie z kodami (ICD- 10), PES jest to stan obejmujący zmiany zachowania, które są konsekwencją wirusowego lub bakteryjnego encephalitis. Objawy są niespecyficzne, ale w przeciwieństwie do zmian organicznych – często odwracalne. Obejmują uogólnione osłabienie, apatię, rozdrażnienie, trudności w nauce, zabu-rzenia snu i nawyków jedzeniowych, zmiany w seksualności oraz w osądzie socjalnym. Badanie Misic Majerus wykazało obecność PES u 40% badanych chorych po KZM, przy czym u 12% miał on ciężki przebieg. Najczęściej stwierdzano obja-wy ze sfery psychicznej, zaburzenia równowagi i chodu, bóle głowy, zmęczenie oraz obniżoną zdolność do pracy [21].
Ryc. 5. Uszkodzenie głębokich struktur mózgu.
Ryc. 6. A – Zaniki mięśniowe w wyniku porażenia splotu barkowego lewego; B – obu splotów z przewagą prawego; C – obu splotów symetrycznie.
Około 2% przypadków kleszczowego zapalenia mózgu typu europejskiego może zakończyć się zgonem chorego. W przypad-ku typu syberyjskiego i dalekowschodniego przebieg choroby jest cięższy, a śmiertelność sięga 30% [1, 2, 19]. Do grupy ryzyka cięż-kiego przebiegu KZM należą pacjenci w starszym wieku, z upo-śledzoną odpornością, osoby z immunosupresją (np. po trans-plantacjach), leczone glikokortykosteroidami z powodu chorób przewlekłych, niedożywione, a także chorzy, u których rozwija się zapalenie głębokich struktur mózgu i rdzenia [22, 23]. Zaję-cie ważnych ośrodków (oddechowego, naczyniowo-ruchowego) również może prowadzić do zgonu. Objawy prognostycznie niekorzystne to: zaburzenia świadomości (skala Glasgow <7), porażenie kończyn, niewydolność oddechowa pojawiająca się w ciągu 24– 48 godzin od początku drugiej fazy choroby, a także pleocytoza powyżej 300 komórek [24, 25]. Ciężki przebieg ob-serwuje się w 1-fazowym przebiegu choroby, gdy w pierwszej fazie pojawiają się objawy zajęcia OUN, a później – przeciwciała w klasie IgM w płynie mózgowo-rdzeniowym (PMR) [22].
Kleszczowe zapalenie mózgu u dzieci
KZM u dzieci ma z reguły łagodniejszy przebieg niż u do-rosłych. Dominującą postacią kliniczną choroby w tej gru-pie jest zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (meningitis). Dzieci częściej prezentują objawy niespecyficzne, takie jak:
podwyższona temperatura, ból głowy, zmęczenie i wyczer-panie [2]. Ponadto mają większe trudności z werbalizacją objawów, co może utrudniać rozpoznanie. Dwufazowy przebieg choroby uważany za charakterystyczny jest rela-tywnie rzadki (dotyczy jedynie 20% chorych dzieci), częst-szy w wieku przedszkolnym (40%).
U dzieci (zwłaszcza >7. roku życia) przebieg KZM może być niekiedy ciężki. U 20–30% może przebiegać pod po-stacią zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu. U około 25% mogą wystąpić długotrwałe zaburzenia uwagi i koncentracji, zaś u ok 2% – przetrwałe powikłania neuro-logiczne [2, 26–32]. Po przebyciu zapalenia, deficyty uwagi i zaburzenia napędu psychoruchowego mogą pozostać nie-zauważone, jeśli nie prowadzi się badań follow-up [26, 32]. Długotrwałe skutki zakażenia KZM u dzieci nie są szeroko znane, co wskazuje na potrzebę ich obserwacji przez dłuższy okres czasu. U dzieci mieszkających lub przebywających w re-gionach endemicznych KZM i wykazujących objawy neuro-logiczne, poszukiwanie przeciwciał anty-KZM i diagnostyki różnicowej powinno być wykonywane znacznie częściej.
Diagnostyka
Wyniki dodatkowych badań dotyczących kleszczowe-go zapalenia mózgu są niespecyficzne. W pierwszej
fa-Nudności Wymioty Odruchy wymiotne Zawroty głowy Światłowstręt Sztywność karku Objaw Kerniga Niewielki nieżyt gardła
Wzrost uczucia senności Zaburzenia snu Senność/utrata przytomności Oczopląs Drżenie głowy Drżenie języka Zaburzenia mowy Przeczulica
Drżenie bierne oraz zamiarowe Ataksja chodu
Hipokineza mięśni kończyn i twarzy Przemijający objaw Babińskiego Nieprawidłowości odruchów Porażenie nerwów czaszkowych Porażenie połowicze
Epizody zaburzeń psychotycznych Bóle kończyn górnych i/lub dol-nych
Porażenie pęcherza moczowego Porażenie gałki ocznej
Zaburzenia autonomicznego układu nerwowego
Halucynacje
Zaburzenia psychiczne z ciężką psychozą
i/lub dolnych (Ryc. 6 i 7) Porażenie wiotkie mięśni obrę-czy barkowej
Porażenie nerwu przeponowe-go
Zmiany w rdzeniu przedłużo-nym i środkowej części pnia mózgu
Porażenie opuszkowe (Ryc. 5) Toksyczne uszkodzenie miąższu wątroby*
Ciężkie zapalenie mięśnia serco-wego*
Ryc. 7. Zaniki mięśniowe dwa lata po cztero-kończynowym porażeniu.
zie choroby u 10–20% chorych stwierdza się neutropenię, trombocytopenię lub podwyższoną aktywność transferaz wątrobowych, zaś w drugiej fazie – u 45–74% pacjentów wy-stępuje nieznaczna leukocytoza [2]. Podwyższone stężenie CRP stwierdza się u około 80% chorych (Ryc. 9) [33]. Wyni-ki wymienionych badań nie korelują z ciężkością przebiegu choroby [2].
Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego wykazuje pleocy-tozę do 1000 komórek/mm3 [2, 14]. Dominują limfocyty,
choć we wczesnym okresie choroby może być obserwowana przewaga neutrofili [2].
Do rozpoznania kleszczowego zapalenia mózgu wyko-rzystuje się przede wszystkim testy immunoenzymatyczne (ang. enzyme-linked immunosorbent assay – ELISA), które umożliwiają wykrycie swoistych przeciwciał w klasie IgM i IgG w surowicy krwi oraz w płynie mózgowo-rdzeniowym chorego [24, 25]. Interpretując wyniki badań serologicznych, należy uwzględnić możliwość reakcji krzyżowej z przeciw-ciałami (szczepienia, zakażenie) przeciw innym
Flaviviri-dae (np. żółta gorączka, denga, japońskie zapalenie mózgu).
W takich wypadkach potwierdzenie KZM jest możliwe dzięki wykonaniu testu neutralizującego (NT), który jest dostępny jedynie w wyspecjalizowanych laboratoriach [33, 34].
Badanie PCR w przypadku wirusa KZM jest mało uży-teczne, gdyż chorzy najczęściej zgłaszają się do szpitala w drugiej fazie, kiedy wirus jest już nieobecny w surowicy i PMR [33, 34].
Badania obrazowe
Badania obrazowe nie odgrywają istotnej roli w diagno-styce KZM, choć mogą być przydatne w monitorowaniu powikłań choroby. Rezonans magnetyczny (ang. magnetic rezonanse imaging – MRI) uwidacznia zmiany w mózgu jedynie u około 20% chorych w ostrej fazie kleszczowego zapalenia mózgu [35, 36]. Jest to spowodowane częściowo tym, iż zmiany mają charakter przejściowy – pojawiają się około 10. dnia choroby i zanikają do 14. dnia [37]. Naj-częściej lokalizują się w móżdżku, wzgórzu, moście, rdze-niu przedłużonym i rogach przednich rdzenia kręgowego (Ryc. 10) [2, 35–39].
Rozpoznanie
W ustaleniu rozpoznania istotne są 3 elementy: wywiad uwzględniający możliwość pokłucia przez kleszcze, objawy
i mechanizmów odpornościowych zakażonego
Replikacja w komórkach skóry w miejscu ukłucia
USŚ
Droga limfatyczna krwionośna (wiremia, objawy ogólne)
krew neuron y mózg zapalenie mózgu objawy grypopodobne naczynia mózgu
diagnostyka testy serologiczne
objawy neurologiczne
PCR izolacja
wiremia
IgM w pmr
4–14 dzień 2–5 dzień ok. 3 tyg.
1 2 3 4 5 6 7 tygodnie od zakażenia
gorączka
IgM
IgG
inkubacja faza 1 faza 2
zakażenie Ryc. 9. Dwufazowy przebieg KZM
kliniczne, wyniki badań płynu mózgowo-rdzeniowego oraz badań serologicznych potwierdzających etiologię.
Trudności diagnostyczne wynikają często z faktu, że pa-cjenci nie pamiętają lub nie zauważyli pokłucia przez klesz-cze (Ryc. 2). Brak w wywiadzie informacji o pokłuciu nie musi wykluczać KZM. Istotna jest możliwość ekspozycji na pokłucia kleszczy, zwłaszcza w terenie gdzie choroba występuje endemicznie. Ponadto – choć typowy przebieg choroby jest dwufazowy – to w około ⅓ przypadków brak jest fazy objawów prodromalnych, bądź są one minimalne, a pierwsze dolegliwości są związane z zajęciem OUN. Nawet 10% chorych w momencie zgłoszenia się do szpitala może mieć bardzo słabo wyrażone objawy oponowe lub nie mieć ich w ogóle [11, 16, 17]. Wówczas dominującym objawem jest jedynie silny ból głowy z gorączką.
Leczenie
Leczenie KZM jest wyłącznie objawowe. W przypadkach lekkich i średniociężkich stosuje się leki przeciwobrzękowe, przeciwzapalne oraz przeciwgorączkowe [2, 16, 19]. Przy-padki ciężkie, z porażeniami, powinny być leczone w od-działach intensywnego nadzoru, z możliwością zastosowa-nia mechanicznej wentylacji, gdyż objawy mogą narastać
w trakcie hospitalizacji mimo leczenia objawowego [22]. W przypadkach ciężkiego zapalenia mózgu zalecane jest obniżanie gorączki, a nawet celowe wprowadzanie w hi-potermię, utrzymywanie prawidłowej glikemii i saturacji. Stosowanie glikokortykosteroidów jest kontrowersyjne, ponieważ nie zapobiegają one progresji porażeń, ale mogą przynieść doraźną korzyść [16, 19]. Wpływ glikokortyste-roidów na ustępowanie choroby, a także odległe skutki ich stosowania nie są znane.
Ważnym elementem terapii jest wczesna rehabilitacja chorych.
Profilaktyka
W profilaktyce zakażeń wirusem kleszczowego zapale-nia mózgu zaleca się zakładanie odzieży chroniącej miejsca wrażliwe na pokłucia przez kleszcze, stosowanie repelentów, jak najszybsze usuwanie kleszczy ze skóry oraz pasteryzację mleka pochodzącego od zwierząt z terenów endemicznych.
Najskuteczniejszą metodą zapobiegania zakażeniu są szczepienia przeciw KZM.
Dojrzały wirion składa się tylko z 3 białek strukturalnych: bardzo immunogennego białka otoczki (E) głównego anty-genu wirusa, białka rdzenia (C), które jest białkiem kapsy-du i białka błonowego (M). Istnieją dwie rosyjskie i dwie europejskie szczepionki oparte na inaktywowanych wiru-sach szczepów: Neudoerfl (FSME-Immun® dla dorosłych i FSME-Immun® Junior dla dzieci, firmy Baxter AG) i K23 (Encepur® Adults dla dorosłych i Encepur® K dla dzieci, fir-my Novartis Vaccines and Diagnostics GmbH&Co.), które wykazują dużą skuteczność przeciwko wszystkim 3 typom wirusa [40, 41].
Skuteczność szczepionek u ludzi regularnie szczepio-nych sięga 99%, a po 2 dawkach pierwotnego szczepienia – od 96% do 100%. Nie ma istotnych różnic w odpowiedzi na szczepienie miedzy grupami wiekowymi. Szczepion-ka przeciw kleszczowemu zapaleniu mózgu stanowi jedną z najbardziej skutecznych wśród stosowanych przeciw zaka-żeniom wirusowym. Doskonałym przykładem skuteczności
Schemat
przyspieszony 0 14 dni 5–12 miesięcy
Po 3 latach, a następne po 3–5 latach 0 7 dni 21 dni Po 12–18 miesiącach (IV dawka), a następne po 3–5 latach
waniem preparatu FSME-Immun® zaowocowały spadkiem liczby zachorowań z 600 w 1981 roku, do 50–60 w chwili obecnej [42].
Szczepionki stosuje się u dzieci powyżej 1. roku życia i u dorosłych. Pełny cykl szczepień składa się z trzech dawek (Tabela 2). Oprócz schematu podstawowego, możliwy jest również schemat przyspieszony, polecany gdy podstawowe uodpornienie jest rozpoczynane wiosną lub latem, na krót-ko przed wyjazdem w rejony endemicznego występowania KZM, w celu możliwie szybkiego wytworzenia ochronnego poziomu przeciwciał. Badania kliniczne potwierdzają wyso-ką skuteczność tego schematu [13].
Podsumowanie
1. Kleszczowe zapalenie mózgu powinno być uwzględ-niane w diagnostyce różnicowej zapaleń opon mózgo-wo-rdzeniowych u każdego chorego, który w ciągu ostatniego miesiąca przebywał na terenie endemicz-nego występowania KZM.
2. KZM może mieć nietypowy przebieg (brak pierwszej fazy, brak objawów oponowych), co niekiedy utrudnia wczesne rozpoznanie.
3. Na obszarach endemicznych kleszczowe zapalenie mózgu jest istotnym problemem klinicznym i może prowadzić do trwałych powikłań. Regiony w Polsce, na których przez lata odnotowywano wyższe wskaźni-ki zapadalności, powinny mieć wprowadzone progra-my szczepień dla osób z grup ryzyka, wspierane przez władze samorządowe (regionalne).
4. Konieczne jest propagowanie szczepień wśród osób narażonych na zakażenie wirusem odkleszczowego zapalenia mózgu. Dotyczy to nie tylko mieszkańców terenów endemicznych, lecz także osób przebywa-jących czasowo w celach rekreacyjnych na terenach gdzie występuje KZM (nie tylko w Polsce).
5. Szczepienia powinny być szczególnie zalecane oso-bom o zwiększonym ryzyku przebiegu ciężkiej posta-ci: ludziom starszym, z chorobami współistniejącymi, z częstą ekspozycją na pokłucia kleszczy (grzybiarze, działkowicze).
6. U chorych po przebytym KZM może rozwinąć się PES, dlatego powinni oni znajdować się pod opieką neurologa oraz psychologa/psychiatry.
Konflikt interesów: nie zgłoszono.
1. Lindquist L, Vapalahti O. Tick-borne encephalitis. Lancet 2008;371(9627):1861– 1871.
2. Kaiser R. Tick-borne encephalitis. Infect Dis Clin North Am 2008;22(3):561– 575.
3. Suss J. Tick-borne encephalitis in Europe and beyond – the epidemiologi-cal situation as of 2007. Euro Surveill 2008;13(26):pii:18916.
4. Gray JS. Ixodes ricinus seasonal activity: Implications of global war-ming indicated by revisiting tick and weather data. Int J Med Microbiol 2008;298(Suppl. 1):S19–S24.
5. Bröker M, Gniel D. New foci of tick-borne encephalitis virus in Europe: con-sequences for travellers from abroad. Travel Med Infect Dis 2003;1(3):181– 184.
6. 2012/492/EU: Commission Decision of 3 September 2012 amending De-cision 2000/96/EC as regards tick-borne encephalitis and the category of vector-borne communicable diseases (notified under document C (2012) 3241). O J 55;L239:3–4.
7. European Centre for Disease Prevention and Control. Technical Report. Epidemiological situation of tick-borne encephalitis in the European Union and European Free Trade Association countries. ECDC (online) 2012 September; http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/publications/ tbe-in-eu-efta.pdf
8. Stefanoff P, Siennicka J, Kaba J et al. Identification of new endemic tick-borne encephalitis foci in Poland – a pilot seroprevalence study in selec-ted regions. Int J Med Microbiol 2008;298:102–107.
9. Stefanoff P, Rogalska J, Zajkowska J, Czerska M, Seroka W, Czarkowski MP. Surveillance of aseptic central nervous system infections in Poland: is it-meeting is it objectives? Euro Surveill 2011;16(29):pii:19924.
10. Kunze U, Baumhackl U, Bretschneider R et al. Tick-borne encephalitis in the golden agers: a conference report of the International Scientific Wor-king Group on Tick-Borne Encephalitis (ISW TBE). Vaccine 2006;24:1236– 1237.
11. Kondrusik M, Hermanowska-Szpakowicz T. Kleszczowe zapalenie mózgu – aspekty patogenetyczne, kliniczne oraz powikłania. Neurol Neuroch Pol 2004;38(Suppl. 1):S67–S70.
12. Tick-Borne Encephalitis (TBE): New Paradigms in a Changing. Vaccination Environment, 13th Annual Meeting of the International Scientific Working
Group on Tick-Borne Encephalitis (ISW-TBE). 3–4 February 2011, Vienna, Austria (abstract).
13. Pancewicz SA, Hermanowska-Szpakowicz T, Kondrusik M et al. Aspekty epidemiologiczno-kliniczne i profilaktyka kleszczowego zapalenia mó-zgu. Pol Prz Neurol 2006;2(1):7–12.
14. Kaiser R. The clinical and epidemiological profile of tick-borne encepha-litis in southern Germany 1994–98: a prospective study of 656 patients. Brain 1999;122(11):2067–2078.
15. Růzek D, Vancová M, Tesarová M, Ahantarig A, Kopecky J, Grubhoffer L. Morphological changes in human neural cells following tick-borne ence-phalitis virus infection. J Gen Virol 2009;90(7):1649–1658.
16. Czupryna P, Moniuszko A, Pancewicz S, Grygorczuk S, Kondrusik M, Zaj-kowska J. Tick-borne encephalitis in Poland in years 1993–2008 – epide-miology and clinical presentation. A retrospective study of 687 patients. Eur J Neurol 2011;18(5):673–679.
17. Kaiser R. Opis kliniczny. In: Kleszczowe Zapalenie Mózgu. Monografia Ba-xter, Warszawa, 2010, p. 24.
18. Pancewicz SA, Zajkowska J, Kondrusik M et al. Znaczenie epidemiolo-giczne i kliniczne chorób przenoszonych przez kleszcze. In: Żmudziński JF. Epidemiczne Zagrożenia dla Zdrowia Człowieka. Państwowy Instytut Weterynaryjny, Puławy, 2010.
19. Mickiene A, Laiskonis A, Günther G, Vene S, Lundkvist A, Lindguist L. Tick-borne encephalitis in an area of high endemicity in Lithuania: disease se-verity and long-term prognosis. Clinical Inf Dis 2002;35(6):650–658. 20. Hermanowska-Szpakowicz T, Pancewicz S, Szulc A, Popławska R.
Men-tal disorders in patients after tick-borne encephalitis. Psychiatr Pol 1997;31(2):223–230.
21. Misić Majerus L, Daković Rode O, Ruzić Sabljić E. Post-encephalitic syn-drome in patients with tick-borne encephalitis. Acta Med Croatica 2009;63(4):269–278.
22. Zajkowska J, Czupryna P, Pancewicz S et al. Fatal outcome of tick-borne encephalitis – a case series. Neurol Neurochir Pol 2011;45(4):402–406.
rian children from 1981 to 2005: a retrospective study and a review of the literature. Acta Paediatr 2008;97(5):535–538.
27. Lesnicar G, Poljak M, Seme K, Lesnicar J. Pediatric tick-borne encephalitis in 371 cases from an endemic region in Slovenia, 1959 to 2000. Pediatr Infect Dis J 2003;22(7):612–617.
28. Logar M, Arnez M, Kolbl J, Avsic-Zupanc T, Strle F. Comparison of the epi-demiological and clinical features of tick-borne encephalitis in children and adults. Infection 2000;28(2):74–77.
29. Harasek G. Tick-borne encephalitis in children. Dtsch Med Wochenschr 1974;99(40):1965–1970.
30. Cizman M, Rakar R, Zakotnik B, Pokorn M, Arnez M. Severe forms of tick-borne encephalitis in children. Wien Klin Wochenschr 1999;111(12):484– 487.
31. Zenz W, Pansi H, Zoehrer B et al. Tick-borne encephalitis in children in Styria and Slovenia between 1980 and 2003. Pediatr Infect Dis J 2005;24(10):892–896.
32. Schmolck H, Maritz E, Kletzin I, Korinthenberg R. Neurologic, neuropsy-chologic, and electroencephalographic findings after European tick-bor-ne encephalitis in children. J Child Neurol 2005;20(6):500–508.
33. Holzmann H. Diagnosis of tick-borne encephalitis. Vaccine 2003;21(Suppl. 1):S36–S40.
of anterior horn lesion in a patient with tick-borne encephalomyeloradi-culitis. Eur J Neurol 2007;14(6):e5–e6.
38. Bender A, Schulte-Altedorneburg G, Walther EU, Pfister HW. Severe tick borne encephalitis with simultaneous brain stem, bithalamic, and spinal cord involvement documented by MRI. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76(1):135–137.
39. Marjelund S, Jaaskelainen A, Tikkakoski T, Tuisku S, Vapalahti O. Gado-linium enhancement of cauda equina: a new MR imaging finding in the radiculitic form of tick-borne encephalitis. AJNR Am J Neuroradiol 2006;27(5):995–997.
40. Orlinger KK, Hofmeister Y, Fritz R et al. A tick-borne encephalitis virus vaccine based on the European prototype strain induces broadly reactive cross-neutralizing antibodies in humans. J Infect Dis 2011;203(11):1556– 1564.
41. Loew-Baselli A, Poellabauer EM, Pavlova BG et al. Prevention of tick-borne encephalitis by FSME-IMMUN vaccines: review of a clinical development programme. Vaccine 2011;29(43):7307–7319.
42. Suss J. Epidemiologia. In: Kleszczowe Zapalenie Mózgu. Monografia Ba-xter, Warszawa, 2010, p. 19.
