PRACE ORYGINALNE
Dorota Mierzwa
1, A, D, Jakub Hadzik
1, B, D, F, Martyna Parkitna
2, B, E, F,Karolina Popławska
2, B, D, ERetrospektywna ocena zgodności diagnostyki
klinicznej i histopatologicznej wybranych zmian
w jamie ustnej leczonych chirurgicznie
The Retrospective Analysis of the Correlation
Between the Clinical and Histopathological Diagnosis
of the Selected Lesions in the Oral Cavity Treated Surgically
1 Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, Wrocław, Polska 2 Studenckie Koło Naukowe przy Zakładzie Chirurgii Stomatologicznej Uniwersytetu Medycznego
we Wrocławiu, Wrocław, Polska
A – koncepcja i projekt badania; B – gromadzenie i/lub zestawianie danych; C – opracowanie statystyczne; D – interpretacja danych; E – przygotowanie tekstu; F – zebranie piśmiennictwa
Streszczenie
Wprowadzenie. Zmiany patologiczne w jamie ustnej często są problemem diagnostycznym. Niektóre z nich są
zaliczane do zmian przednowotworowych, z tego względu niezwykle ważne jest prawidłowe ich rozpoznanie w celu ustalenia dalszego postępowania.
Cel pracy. Ocena zgodności rozpoznań klinicznych i histopatologicznych wybranych zmian w jamie ustnej
leczo-nych chirurgicznie.
Materiał i metody. Materiał do analizy retrospektywnej stanowiło 211 wyników badań histopatologicznych
pacjen-tów Zakładu Chirurgii Stomatologicznej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu leczonych w latach 2008–2012.
Wyniki. Z 211 wstępnych rozpoznań klinicznych w badaniu histopatologicznym potwierdzono 149 (70,6%). Do
najczęściej rozpoznawanych w wybranych materiale zmian należały: włókniaki, brodawczaki, nadziąślaki oraz ziar-niniaki: szczelinowaty, ropotwórczy oraz naczyniowy.
Wnioski. Trudności w rozpoznaniu klinicznym zmian patologicznych obecnych w jamie ustnej wynikają z ich dużej
różnorodności i z częstego podobieństwa klinicznego tych zmian (Dent. Med. Probl. 2013, 50, 4, 412–417).
Słowa kluczowe: ziarniniak ropotwórczy, ziarniniak naczyniowy, ziarniniak szczelinowaty, włókniak, brodawczak,
nadziąślak.
Abstract
Background. Pathologic lesions of oral cavity can often cause a serious diagnostic problem, while some of them
should be classified as the pre-malignant lesions. Therefore, correct diagnosis is extremely important in order to arrange further investigations and run treating procedures.
Objectives. The aim of this retrospective study was to analyse the compatibility of clinical and histopathological
diagnosis of selected lesions in oral cavity treated surgically.
Materials and Methods. Data was drawn from 211 histopathology tests’ results from the Department of Oral
Surgery at Wrocław’s Medical University. The tests were made in 2008–2012.
Results. Clinical and histopatological results agreed in 149 cases (70,6%). Predominatingly recognized lesions in
selected material were: fibroma, papilloma, epulis and granulomas: fissuratum, pyogenicum and teleangiectaticum.
Conclusion. Difficult clinical diagnosis of pathological lesions present in oral cavity emerge out of their wide
vari-ety and frequent clinical similarity of this lesions (Dent. Med. Probl. 2013, 50, 4, 412–417).
Key words: granuloma pyogenicum, granuloma teleangiectaticum, granuloma fissuratum, fibroma, papilloma, epulis.
Dent. Med. Probl. 2013, 50, 4, 412–417
Zmiany patologiczne w jamie ustnej są często wykrywane podczas rutynowych badań w gabine-cie stomatologicznym. W zależności od umiejsco-wienia mogą powodować deformacje i dyskomfort w obrębie jamy ustnej, ale przede wszystkim stano-wią zagrożenie dla zdrowia, a nawet życia pacjen-ta. Wśród zmian w jamie ustnej można wyróżnić zmiany przednowotworowe, które w określonych warunkach mogą ulec transformacji nowotworo-wej, nowotwory in situ oraz nowotworowy złośli-we. Zmiany występujące w jamie ustnej ze wzglę-du na ich zróżnicowaną etiologię, różnorodność w ocenie makroskopowej oraz możliwość przej-ścia w nowotwór, mogą utrudniać rozpoznanie i podjęcie właściwego leczenia, dlatego zawsze jest rozstrzygające badanie histopatologiczne. Zmiany przednowotworowe mogą przechodzić w nowo-tworowe w wyniku przewlekłego wpływu czyn-ników osobniczych, środowiskowych lub działają-cych miejscowo. Bardzo ważna jest wczesna dia-gnostyka i leczenie zmian przednowotworowych, aby zminimalizować ryzyko transformacji nowo-tworowej [1].
Celem pracy była analiza retrospektywna zgod-ności rozpoznań klinicznych wybranych zmian umiejscowionych w jamie ustnej w porównaniu z rozpoznaniami ostatecznymi wynikającymi z ba-dania histopatologicznego u niektórych pacjentów leczonych chirurgicznie w latach 2008–2012.
Materiał i metody
Materiał podjętej analizy stanowiły wyniki ba-dań histopatologicznych pacjentów Poradni Chi-rurgii Stomatologicznej Uniwersytetu Medyczne-go we Wrocławiu leczonych w latach 2008–2012. Analizie poddano 211 wyników badań, z czego 145 pochodziło od kobiet, a 66 od mężczyzn, w prze-dziale wiekowym od 4 do 86 lat. Oceniano zgod-ność pomiędzy wstępnym rozpoznaniem klinicz-nym a rozpoznaniem histopatologiczklinicz-nym.
Wyniki
W latach 2008–2012 w poradni chirurgicznej przyjęto 20 787 pacjentów, a u 436 (2,1%) z nich wykonano badania histopatologiczne. Wyodręb-niono 18 grup z uwzględnieniem wieku i płci. Z pobranych do badania materiałów 264 (60,5%) pochodziło od kobiet, a 172 (39,5%) od mężczyzn. W analizowanych danych znalazły się wyniki pa-cjentów w wieku 4–86 lat. Zmiany najczęściej występowały w przedziale wiekowym 41–60 lat. W podjętej analizie uwzględniono 211 przypad-ków. Oceniono zgodność między rozpoznaniem
klinicznym a wynikiem badania histopatologicz-nego wybranych zmian w jamie ustnej leczonych chirurgicznie.
Zgodność rozpoznania histopatologicznego z klinicznym potwierdzono w 149 na 211 (70,59%) przypadków. Rozpoznano 89 włókniaków (42,18% wszystkich badań), 32 brodawczaki (15,17%), 51 na-dziąślaków (24,17%) i 39 ziarniniaków (18,48%): 31 szczelinowatych (79,49%), 6 naczyniowych (15,38%) oraz 2 ropotwórcze (5,13%). Poprawnie rozpoznano 71 włókniaków (79,78%), 28 ziarni-niaków (71,79%), 36 nadziąślaków (70,59%) oraz 14 brodawczaków (43,75%) (tab. 1–2, ryc. 1).
Do najczęściej rozpoznawanych zmian w ana-lizowanym materiale należały włókniaki, które występowały w 27% u mężczyzn i prawie 3-krot-nie częściej pojawiały się u kobiet (73%). U obu płci występowały głównie w VI dekadzie życia: u męż-czyzn – 7 przypadków na 24 (29,17%), a u ko-biet – 28 przypadków na 65 (43,08%). Lokalizacja zmiany przedstawiała się następująco: 41,55% na policzku, 19,48% na wardze, 16,88% na wyrostku zębodołowym, 12,99% na podniebieniu, na języku 7,8% oraz 1,3% w dnie jamy ustnej.
Kolejno rozpoznawano brodawczaki, w 65,63% pojawiające się u kobiet, z czego 11 rozpoznań na 21 przypadło na VI i VII dekadę życia. W anali-zowanym materiale 34,37% brodawczaków rozpo-znano u mężczyzn, 4 przypadki na 11 rozpozna-no w VII dekadzie, a w pozostałych przedziałach wiekowych pojawiały się sporadycznie (tab. 2). Na podstawie obserwacji własnych umiejscowienie zmian przedstawiało się następująco: 25% na war-dze, 21,88% na błonie śluzowej policzka, 18,75% na
Ryc. 1. Procentowy rozkład częstości występowania
zmian w jamie ustnej
Fig. 1. The percentile decay of frequency prevalention
of the lesions in the oral cavity
włókniak fibroma 42,18% brodawczak papilloma 15,17% nadziąślak epulis 24,17% ziarniniak pronuloma 18,48%
wyrostku zębodołowym, 12,5% na podniebieniu twardym, 12,5% na języku i w 9,38% na podnie-bieniu miękkim.
Nadziąślaki znalazły się na 3. miejscu co do częstości rozpoznań. U kobiet stanowiły 66,67% wszystkich nadziąślaków, ze szczytem zachoro-wań w III i VI dekadzie życia, u mężczyzn nato-miast występowały 2-krotnie rzadziej 33,33%. Na 17 przypadków 9 z nich rozpoznano w IV i VI de-kadzie. Wszystkie leczone przypadki znajdowały się na wyrostku zębodołowym.
Ziarniniaki tkanek miękkich w 65% wystę-powały u kobiet, a w 35% u mężczyzn. Zmiany te w 52,17% dotyczyły dziąsła, w 26,08% przedsion-ka jamy ustnej, jednakowo w 8,7% policzprzedsion-ka i
war-gi górnej oraz w 4,35% podniebienia miękkiego. Wśród wszystkich przypadków najwięcej, bo 11 na 39 zmian, pojawiło się w VIII dekadzie życia.
Omówienie
Na podstawie wyników pracy można stwier-dzić, że w niektórych przypadkach sam obraz kli-niczny zmiany nie pozwala na postawienie po-prawnego rozpoznania bez weryfikacji histopatolo-gicznej pobranego wycinka. W przeanalizowanym materiale zgodność rozpoznań wyniosła ok. 71%. Podobne wyniki w badaniach w latach 2002–2004 uzyskali Dominiak et al. [2], co może sugerować, że
Tabela 1. Zależność między rozpoznaniem klinicznym poszczególnych zmian w jamie ustnej a wynikiem badania
histopato-logicznego
Table 1. The relations between the clinical diagnosis of the lesions in the oral cavity and histopathological diagnosis
Rozpoznanie
(Diagnosis) Rozpoznanie kliniczne (Clinical diagnosis) Rozpoznanie histopatologicznie (Histopatologic diagnosis) Potwierdzone rozpoznanie kliniczne (Confirmation of clinical diagnosis)
Potwierdzone rozpoznanie kliniczne (Confirmation of clinical diagnosis) (%) Włókniak (Fibroma) 102 89 71 79,78 Nadziąślak (Epolis) 44 51 36 66,67 Brodawczak (Papilloma) 23 32 14 43,75 Ziarniniak (Granuloma) 41 39 28 71,79
Tabela 2. Częstość występowania zmian znajdujących się w tkankach miękkich w poszczególnych dekadach życia
z uwzględnieniem płci
Table 2. The frequency of prevalence lesions which were located in soft tissues of respective decades and sex dependence
Dekada życia (Life decade)
I II III IV V VI VII VIII IX suma
(total number) Kobiety
(Women) brodawczaki (papillomas) – – – 1 4 5 6 4 1 21 włókniaki (fibromas) – 2 5 8 9 28 9 4 – 65 nadziąślaki (epolises) – – 8 3 5 7 4 5 2 34 ziarniniaki (granulomas) 1 – – – 3 5 5 9 2 25 Mężczyź-ni (Men) brodawczaki (papillomas) 1 – – 1 2 2 4 1 – 11 włókniaki (fibromas) – 3 – 5 3 7 3 2 1 24 nadziąślaki (epolises) 2 – 1 4 1 5 – 3 1 17 ziarniniaki (granulomas) 1 – 1 2 – 1 5 2 2 14
obraz makroskopowy zmiany ulega modyfikacjom, imitując inne zmiany obecne w jamie ustnej.
Do najczęściej rozpoznawanych zmian w ana-lizowanym materiale należały włókniaki, które występowały u 27% mężczyzn i prawie 3-krotnie częściej pojawiały się u kobiet (73%). Bardzo po-dobny rozkład uzyskali inni autorzy, szacując wy-stępowanie włókniaków na 29% u mężczyzn oraz 71% u kobiet [3]. U obu płci występowały głów-nie w VI dekadzie życia: u mężczyzn – 7 przypad-ków na 24 (29,17%), a u kobiet – 28 przypadprzypad-ków na 65 (43,08%). Podobne wyniki uzyskano w jednym z badań, gdzie średnia wieku wyniosła 50,4 [4]. Badania innych autorów wskazują natomiast, że włókniaki występowały najczęściej w II i III deka-dzie życia [5, 6]. Lokalizacja zmiany w badaniach własnych przedstawiała się następująco: 41,55% na policzku, 19,48% na wardze, 16,88% na wyrostku zębodołowym, 12,99% na podniebieniu, na języ-ku 7,8% oraz 1,3% w dnie jamy ustnej. Umiejsco-wienie na błonie śluzowej policzka w linii zgryzu jest związane z etiologią urazową, ponieważ jest to najczęściej urażane przez zęby miejsce w jamie ustnej [3].
Jedną z częściej rozpoznawanych zmian był brodawczak związany z zakażeniem wywoła-nym przez wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV). W badaniach własnych brodawczaki umiejscowio-ne w jamie ustumiejscowio-nej częściej odnotowywano u kobiet (65,63%) niż u mężczyzn (34,37%). Częstsze wy-stępowanie zmiany u płci żeńskiej potwierdzają obserwacje innych autorów [7]. Zależność ta mo-że wynikać z większej ogólnoustrojowej podatno-ści na zakażenie wirusem HPV kobiet lub z bar-dziej skutecznych mechanizmów obronnych obec-nych w jamie ustnej u mężczyzn. Rolę odporności miejscowej potwierdzają badania innych auto-rów, którzy stwierdzili większe stężenie przeciw-ciał IgA w ślinie mężczyzn zakażonych wirusem HPV w porównaniu do tego stężenia u zakażo-nych kobiet [8]. Dla HPV-16 obecność IgA w ślinie wyniosła 64% w przypadku mężczyzn i 26% u ko-biet, dla HPV-18 było to 36% u mężczyzn i 19% u kobiet, a dla HPV-11 IgA 36% u mężczyzn i 23% u kobiet [8]. Stężenie przeciwciał IgG było podob-ne u obu płci. Stężenie przeciwciał w jamie ustpodob-nej u dzieci było zbyt niskie, by oszacować jego zależ-ność od płci [8]. Na podstawie obserwacji własnych lokalizacja brodawczaków przedstawiała się nastę-pująco: 25% na wardze, 21,88% – błonie śluzowej policzka, 18,75% – dziąśle, 12,5% – podniebieniu twardym, 12,5% na języku i w 9,38% na podnie-bieniu miękkim. Inni autorzy podali nieco inny rozkład umiejscowienia tych zmian: język (41,7%), podniebienie (33,3%), warga (16,7%), spoidło warg (8,3%) [9]. Najczęstsze występowanie brodawcza-ków na języku odnotowano również w badaniach
dos Reisa et al. [10]. Można zaobserwować współ-występowanie brodawczaków z leukoplakią, lisza-jem płaskim lub pęcherzycą zwykłą [10]. W mate-riale własnym badanie histopatologiczne potwier-dziło jeden przypadek występowania brodawczaka z leukoplakią.
W badaniach własnych stopień zgodności roz-poznania klinicznego z histopatologicznym na-dziąślaków wyniósł 66,67%. Najczęściej mylono je z ziarniniakami tkanek miękkich i włókniaka-mi, co może wynikać z dużej różnorodności obra-zu makroskopowego nadziąślaków. Na podstawie badań własnych zmiany te występowały 2-krotnie częściej u kobiet, gdzie w analizie na 51 przypad-ków 17 (33,33%) z nich dotyczy mężczyzn, a 34 ko-biet (66,67%). Potwierdzają to obserwacje innych autorów, którzy w 37,87% nadziąślaków rozpo-znanli u płci męskiej oraz w 62,12% u kobiet [11]. Zmiany te występowały głównie w II, V, VI de-kadzie życia [11, 12], choć w badaniach własnych stwierdza się tendencję do występowania nadzią-ślaków najczęściej w VI dekadzie życia, nieco rza-dziej w III i VIII, natomiast z porównywalną stością w IV, V, VII. W populacji japońskiej czę-stość występowania nadziąślaków włóknistych wynosi 39,35%, nadziąślaków zapalnych 24,82%, i olbrzymiokomórkowych 0,22% [11]. W bada-niach własnych zaobserwowano najczęstsze wy-stępowanie nadziąślaków zapalnych (49,02%).
W przypadku ziarniniaków na 39 potwier-dzonych histopatologicznie przypadków aż 12 (30,77%) zostało błędnie rozpoznanych klinicznie. Błędy diagnostyczne dotyczyły torbieli, włóknia-ków oraz brodawczawłóknia-ków. Wśród rozpoznań mi-kroskopowych występowała znaczna różnorod-ność. W badaniach własnych najczęściej odno-towywano ziarniniaka szczelinowatego – 29 na 39 przypadków (74,36%), a częstość występowa-nia wzrastała wraz z wiekiem, ze szczytem przy-padającym na VI i VII dekadę życia u obu płci. Podobne wyniki przedstawili Rybka et al. [13]. Na podstawie zebranych danych zmiana ta czę-ściej występowała u kobiet (21 przypadków, wśród mężczyzn tylko 8), co również odpowiada obser-wacjom innych autorów [13], którzy sugerują, iż częstsze wykrywanie ziarniniaków u kobiet jest związane z ich częstszymi wizytami u stomatolo-ga, dłuższym użytkowaniem protez w ciągu dnia oraz spadkiem ilości żeńskich hormonów w okre-sie menopauzy [14]. Zmiana dotyczyła najczęściej błony śluzowej przedsionka jamy ustnej, dziąsła, wyrostka zębodołowego szczęki i części zębodoło-wej żuchwy, sporadycznie występowała na wardze. Może to sugerować, że zmiana ta powstaje w wy-niku przewlekłego drażnienia błony śluzowej jamy ustnej w miejscu działania czynnika etiologiczne-go. Etiologia ziarniniaka szczelinowatego
najczę-ściej jest wiązana z długotrwałym użytkowaniem protezy, ale wśród przyczyn wymienia się też za-burzenia w okluzji [13].
Na 39 przypadków ziarniniaków 2 dotyczy-ły ziarniniaka ropotwórczego. Występowadotyczy-ły u ko-biet w wieku 42 i 72 lat. Zmiana ta może wystąpić w każdym wieku, jednak autorzy zwracają uwagę na znacznie częstsze jej występowanie w II deka-dzie życia u kobiet [16, 17]. Stosunek występowania tej zmiany u mężczyzn do kobiet wynosi 2 : 1 [17]. Szacuje się, że 5% tych zmian występuje u kobiet w ciąży [17], co najprawdopodobniej jest związa-ne ze wzrostem stężenia hormonów [16]. Badania innych autorów sugerują, że zmiana ta może po-wstawać w przebiegu zakażenia wirusem zapa-lenia wątroby typu C [18]. Nie można wykluczyć takiej przyczyny, ze względu na zbyt małą liczbę przypadków w badaniach własnych jest jednak ko-nieczna kontynuacja tych obserwacji. Ziarniniak ropotwórczy w 75% występuje na dziąśle (szcze-gólnie w przednim odcinku szczęki) i rzadziej na wargach, języku, błonie śluzowej policzków i pod-niebieniu [17]. W badaniach własnych jeden z przy-padków ziarniniaka ropotwórczego był umiejsco-wiony na dziąśle, a drugi na wardze górnej.
Wśród zdiagnozowanych ziarniniaków najrza-dziej występował ziarniniak naczyniowy (6 przy-padków na 39). Zmiana 2-krotnie częściej występo-wała u mężczyzn niż u kobiet, częściej w VI deka-dzie, a w III i VIII dekadzie rozpoznano po jednym przypadku. Lokalizacja dotyczyła głównie dziąsła, tylko jeden przypadek był umiejscowiony na bło-nie śluzowej policzka. Z badań własnych i na pod-stawie danych z piśmiennictwa wynika, że zmia-na ta ma zmia-najczęściej charakter pourazowy [19, 20], choć wśród przyczyn wymienia się również zabu-rzenia hormonalne [20].
Badania własne wykazały, że w związku z róż-norodnością zmian klinicznych w jamie ustnej, częste podobieństwo zmian makroskopowych, może utrudnić poprawne ich rozpoznawanie. Konieczne jest, aby przed postawieniem wstęp-nego rozpoznania kliniczwstęp-nego podczas badania uwzględnić typową lokalizację, ocenić spoistość, zabarwienie, powierzchnię oraz podłoże zmiany. W każdym przypadku jest jednak niezbędne wy-konanie badania histopatologicznego, które osta-tecznie potwierdzi lub wykluczy wstępne rozpo-znanie kliniczne oraz umożliwi podjęcie właści-wego leczenia.
Piśmiennictwo
[1] Knychalska-Karwan Z.: Choroby przednowotworowe. Fizjologia i patologia błony śluzowej jamy ustnej. Mi-siak M., Czelej, Lublin 2009, 139–148.
[2] Dominiak M., Sulka A., Jodłowska-Olewińska J., Łysiak-Drwal K., Hałoń A.: Benign neoplasms of the oral cavity of epithelial or mesenchymal origin in patients of the Department of Dental Surgery at Wroclaw Medical University in the years 2003–2004. Porad. Stomatol. 2007, 12, 335–343 [in Polish].
[3] Suradi Halim D., Pohchi A., Pang EE Yi.: The prevalence of fibroma in oral mucosa among patient attending USM dental clinic year 2006–2010. Indones. J. Dent. Res. 2010, 1, 1, 61–66.
[4] Marciszyn L., Kusiak A., Molęda-Ciszewska B.: Prevalence analysis of oral mucosal diseases with respect to gender and age of the patients diagnosed at Specialist Clinic of The Medical University of Gdańsk – annual obser-vations. Dental Forum 2012, 40, 27–33 [in Polish].
[5] García de Marcos J.A., García de Marcos M.J., Arroyo Rodríguez S., Rodrigo J., Poblet E.: Peripheral os-sifying fibroma: a clinical and immunohistochemical study of four cases. J. Oral Sci. 2010, 52, 95–99.
[6] Moon W.-J., Choi S.Y., Chung E.C., Kwon K.H., Chae S.W.: Peripheral ossifying fibroma in the oral cavity: CT and MR findings. Dentomaxillofac Radiol. 2007, 36, 180–182.
[7] Więcławska M., Kukwa A., Malejczyk M., Majewski S., Borowicz K.: Human Papillomavirus (HPV) infec-tions in the oral cavity and the throat. Czas. Stomat. 2005, 58, 689–702 [in Polish].
[8] Marais D., Sampson C., Jeftha A., Dhaya D., Passmore J., Denny L., Rybicki E., Van Der Walt E., Stephen L., Williamson A.: More men than women make mucosal IgA antibodies to Human papillomavirus type 16 (HPV-16) and HPV-18: a study of oral HPV and oral HPV antibodies in a normal healthy population. BMC Infect Dis. 2006, 6, 95–101.
[9] Carneiro T.E., Marinho S. A, Verli F.D., Mesquita A.T.M., Lima N.L., Miranda J.L.: Oral squamous papil-loma: clinical, histologic and immunohistochemical analyses. J. Oral Sci. 2009, 51, 367–372.
[10] dos Reis H.L.B., Rabelo P.C., de Santana M.R.F., Carvalho Ferreira D., Filho A.C.: Oral squamous papil-loma and condypapil-loma acuminatum as manifestations of buccal-genital infection by human papilpapil-lomavirus. J. Bras. Patol. Med. Lab. 2011, 47, 451–459.
[11] Hamada Y., Hamano H., Chen S.H., Abiko Y., Osada K., Katayanagi T., Hashimoto S., Inoue T., Shi-mono M., Noma H.: Statistical study of epulis, especially in general pathology. Dent. Sci. 1989, 89, 1507–1515. [12] Denisewicz K.B., Łotowska J.M., Małyszko M., Sobaniec-Łotowska M.E.: The histopathological analysis of
114 cases of hyperplastic lesions of the oral mucosa – previously defined as epulides – in biopsy specimens, with a focus on osseous metaplasia. Czas. Stomatol. 2007, 60, 306–311 [in Polish].
[13] Rybka J., Otulakowska-Skrzyńska J., Hędzelek W.: Evaluation of granuloma fissuratum cases in removable denture wearers. Protet. Stomatol. 2011, 61, 217–223 [in Polish].
[14] Kantor R., Wnukiewicz J., Jeleń M.: Flabby ridges – granuloma fissuratum or epulis fissuratum? Magazyn Sto-matol. 1998, 8, 10, 17–20 [in Polish].
[15] Kamal R., Dahiya P., Puri A.: Oral pyogenic granuloma: various concepts of etiopathogenesis. J. Oral Maxillo-fac. Pathol. 2012, 16, 79–82.
[16] Jafarzadeh H., Sanatkhani M., Mohtasham N.: Oral pyogenic granuloma: a review. J. Oral Sci. 2006, 48, 167–175. [17] Amirchaghmaghi M., Falaki F., Mohtasham N., Mosannen-Mozafari P.: Extragingival pyogenic
granulo-ma: a case report. Cases J. 2008, 1, 1, 371.
[18] Raut D.L., Khedkar S.A.: Oral pyogenic granuloma: A case report. J. Indian Acad. Med. Radiol. 2007, 19, 3779. [19] Janas A., Grzesiak-Janas G.: Oral teleangiectatic granulomas during the course of thrombocytopenia. Magazyn
Stomatol. 2007, 17, 1, 22–24 [in Polish].
[20] Szyszkowska A., Puławska M.: Large pyogenic granuloma in oral cavity – case description. Magazyn Stomatol. 2010, 20, 9, 118–122 [in Polish].
Adres do korespondencji:
Dorota Mierzwa
Zakład Chirurgii Stomatologicznej UMW ul. Krakowska 26
50-425 Wrocław tel.: 71 784 02 51
e-mail: chir.stom@umed.wroc.pl
Praca wpłynęła do Redakcji: 19.08.2013 r. Po recenzji: 8.10.2013 r.
Zaakceptowano do druku: 22.11.2013 r. Received: 19.08.2013
Revised: 8.10.2013 Accepted: 22.11.2013
