Terapia Uzależnienia i Współuzależnienia nr 6/2007

(1)

(2)

3

NOWELIZACJI DALSZE LOSY…

Nowelizacja Ustawy upadła razem z kadencją Sejmu. Droga legislacyjna rozpoczyna się od początku.

Rozmowa z Krzysztofem Brzózką – dyrektorem Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych.

4

NEUROBIOLOGIA AMORALNOŚCI WOBEC UZALEŻNIENIA Bogusław Habrat

Powszechnie znanym jest fakt, że u znacznej części alkoholików uzależnienie od alko-holu współwystępuje z cechami osobowości dyssocjalnej (osobowości antyspołecznej, psychopatii). Relacje między tymi zaburzeniami są jednak niejasne.

6

TERAPEUTA JAK PUSTA FILIŻANKA Bożena Maciek-Haściło

Terapeuta przyjmujący postawę ekspercką względem klienta jest jak pełna ﬁ liżanka – nie ma tam miejsca na pacjenta i jego świat...

9

SZUKAJĄC POZIOMEK, CZYLI O TERAPII W IZOLACJI WIĘZIENNEJ Tomasz Głowik

Terapia w izolacji więziennej odbywa się w innych warunkach niż te, które panują na wolności, dlatego wymaga specyﬁ cznych metod i odmiennego podejścia do klienta.

Spis treści

W ostatnich numerach zajęliśmy się bardziej niż zwykle zdrowiem i kon-sekwencjami picia osób uzależnionych. Opubliko-waliśmy też w mijającym roku sporo tekstów dotyczących zaburzeń psychicz-nych ukazapsychicz-nych w kontekście uzależnienia alkoho-lowego. To była z naszej strony próba nadrobienia zaległości i większe otwarcie na nowe obszary wie-dzy. Podobnie jest i w tym numerze. Otwieramy go rozmową z Krzysztofem Brzózką, dyrektorem PARPA; zwracam tu uwagę na zapowiedzi zmian legislacyj-nych, poprawki do nowelizacji Ustawy, które umoż-liwiła krótsza kadencja Sejmu. Czas pokaże, które z nich wejdą w życie. A jaka jest dziś rzeczywistość lecznictwa odwykowego? Przybliża ją nieco raport autorstwa Jagody Fudały. To interesujący dokument, którego analiza może być podstawą jego dalszego rozwoju. Ale lecznictwo i tak wciąż się zmienia. Wi-doczne jest to choćby w tym, że funkcjonują już z po-wodzeniem w Polsce trzy szkoły psychoterapii. Pro-ponują nowe formy kształcenia, dysPro-ponują wykła-dowcami o różnych doświadczeniach. To oznacza w niedalekiej przyszłości szerszą wymianę doświad-czeń, wiedzy, badań, i nowych autorów na naszych łamach… Będziemy – licząc tu na dobrą

współpra-cę – prezentować w kolejnych numerach dorobki merytoryczne placówek i wspomagać w ten sposób proces kształcenia psychoterapeutów.

Co jeszcze w tym numerze? Krótka rozmowa z Bo-gusławą Bukowską z Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii o aktualnych i przyszłych projektach placówki. W tym miejscu chcę podkreślić, że był to kolejny rok bardzo owocnie układającej się współ-pracy. Traﬁ amy do wielu ośrodków leczących uza-leżnienie od środków psychoaktywnych, ale i tera-peutom z lecznictwa alkoholowego staramy się do-starczać ważnych dla nich treści z tego obszaru. Pre-zentujemy dziś w związku z tym informacje o nowych niebezpiecznych narkotykach. Kontynuujemy za to temat głodu alkoholowego i zaburzeń psychicznych. W dalszym ciągu poświęcamy łamy problemom lu-dzi głuchych. O doświadczeniach amerykańskich na tym polu pisze dr Maria Węgierek i okazuje się, że w tak bogatym kraju nie jest wcale łatwiej. Na ko-niec zwracam uwagę na artykuł dr Tomasza Głowi-ka o pracy terapeutycznej w zakładach odosobnie-nia. Ten temat dawno nie gościł na naszych łamach. I wreszcie życzenia. Spokoju i nadziei. Dla nas, na następne z Państwem spotkania.

(3)

12

W STRONĘ SPOŁECZNOŚCI LOKALNYCH

Rozmowa z Bogusławą Bukowską – zastępcą Dyrektora Krajowego Biura do spraw Przeciwdziałania Narkomanii.

Konstruowane w gminach programy przeciwdziałania narkomanii muszą odpowia-dać rzeczywistym potrzebom danej społeczności lokalnej. Tylko wtedy będą miały szan-sę zmienić rzeczywistość na lepsze…

13

GŁÓD ALKOHOLOWY

Ryszard Romaniuk

Lata doświadczania efektów alkoholu wytwarzają u osoby uzależnionej nałogowe schematy, które prowadzą do automatycznych zachowań.

16

LECZNICTWO ODWYKOWE 2005-2006

Jadwiga Fudała

Informacje gromadzone przez Agencję są podstawą planowania działań legislacyjnych, szkoleniowych i interwencyjnych.

20

PRZECIEŻ ON JUŻ NIE PIJE... Joanna Wawerska–Kus

Podejmujący decyzję o abstynencji alkoholik nie jest w stanie zmienić z dnia na dzień swoich zachowań, szczególnie tych, które służą rozładowaniu napięcia.

23

OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNE A UZALEŻNIENIA

Anna Maria Węgierek

Podjęcie decyzji o rozpoczęciu programu terapeutycznego jest sprawą bardzo trudną dla każdego, kto cierpi z powodu uzależnienia, natomiast osoby głuchonieme mają dodatkowe przeszkody do pokonania...

26

CHOROBA GODNOŚCI

Ireneusz Kaczmarczyk

Alkoholicy często nazywają swoje uzależnienie „chorobą godności”. Uzależnienie w szczególny sposób wpływa na naruszenie norm społecznych i wartości rozumia-nych jako zawarty w kulturze, najogólniejszy wzór zachowania.

31

ASPEKTY PSYCHOTERAPII OSÓB UZALEŻNIONYCH

OD KOMPUTERA I INTERNETU Seraﬁ n Olczak

Coraz więcej osób zgłasza się z problemem uzależniania się od internetu czy kom-putera, a terapeuci stają przed dylematem, co robić, jak rozumieć, jak pomagać tym osobom...

33

ODWYK Z PRZYMUSU – Prawne aspekty wykonywania orzeczeń w przedmiocie zobowiązania do poddania się leczeniu odwykowemu

Kama Dabrowska

Procedura zobowiązania do poddania się leczeniu odwykowemu obejmuje w cią-gu roku około 30 tysięcy osób. Duże zaniepokojenie budzi fakt, że zdecydowana większość tych pacjentów nie kończy nawet podstawowego programu terapii, do której zostali zobowiązani przez sąd.

(4)

n a s z e r oz m ow y

Jaka jest przyszłość nowe-lizacji Ustawy o wychowaniu w trzeź-wości i przeciwdziałaniu alkoholi-zmowi?

Krzysztof Brzózka – Nowelizacja Ustawy upadła razem z kadencją Sej-mu. Droga legislacyjna rozpoczyna się od początku. Czekają nas uzgodnienia w ministerstwie, międzyresortowe oraz parlamentarne. Liczymy się z tym, że pewne działania związane z rynkiem alkoholowym mogą ulec zmianie. Do-tyczy to podejścia do problemu alko-holowego w Ministerstwie Gospodar-ki, Ministerstwie Rolnictwa. W związku ze wzrostem spożycia alkoholu w Pol-sce spodziewamy się trudnych rozmów podobnych do tych, które odbywaliśmy w poprzedniej kadencji. Co z nich wy-niknie? Nie wiemy. To są uzgodnienia międzyresortowe.

– Można uznać, że Agencja znajduje się w dobrej sytuacji. Skoro noweliza-cja Ustawy nie doszła do skutku, to jest jeszcze okazja, aby coś w niej po-prawić, zmienić, uporządkować…

– Tak, to jest okazja do wprowadzenia zmian i pracujemy nad tym. Projekt no-welizacji był i nadal jest konsultowany w środowisku pracowników lecznictwa odwykowego, a także od strony legisla-cyjnej. Niedawno odbyło się spotkanie z Regionalnymi Izbami Obrachunkowy-mi, z organami nadzorczymi wojewo-dów... Mamy okazję żeby tu, gdzie to będzie potrzebne i możliwe, po prostu zmienić i zaplanować nowe zapisy do Ustawy.

– Jakie na przykład?

– Po posiedzeniu doradców Dyrekto-ra PARPA ds. Lecznictwa Odwykowe-go rozważaliśmy elementarne i funda-mentalne dla systemu lecznictwa kwe-stie, mianowicie – zawartość pojęcia lecznictwo odwykowe. To pojęcie wie-lu osobom się nie podoba, ale okazuje

się, że jest ono trudne do zastąpienia. Być może z racji tego, że każde uszcze-gółowienie czy doprecyzowanie albo bardzo zawęża, albo zanadto rozsze-rza placówkom odwykowym zakres za-dań. Dodatkowo, Rozporządzenie Mi-nistra Zdrowia w sprawie organizacji, kwaliﬁ kacji personelu, zasad funkcjo-nowania i rodzajów zakładów lecznic-twa odwykowego oraz udziału innych zakładów opieki zdrowotnej w spra-wowaniu opieki nad osobami uzależ-nionymi od alkoholu wyszczególnia tylko kilka typów tych placówek, a tak naprawdę leczymy pacjentów uzależ-nionych od alkoholu również w róż-nych inróż-nych typach zakładów opieki zdrowotnej (np. placówkach leczenia uzależnień), które nie są wymieniane w rozporządzeniu. Uznaliśmy ten fakt, ale nie ma on jeszcze odzwierciedlenia w prawie. Uzyskaliśmy wstępny konsen-sus w myśleniu, że leczenie osób uza-leżnionych od alkoholu na pewno od-bywać się będzie w zakładach opieki zdrowotnej. Nie rezygnujemy z zasa-dy, że leczenie dla osób uzależnionych od alkoholu jest bezpłatne, niezależnie od ubezpieczenia... Ale systemu opieki zdrowotnej nie stać na to, aby ﬁ nanso-wanie rozszerzyć na wszystkie kategorie osób, które zgłaszają się do placówek z powodu uzależnienia czy picia człon-ka rodziny... Pojawiły się więc wątpliwo-ści, czy rodziny osób uzależnionych od alkoholu mają być tylko i wyłącznie le-czone w ZOZ–ach. Może warto się za-stanowić, czy osoby współuzależnione i dzieci z rodzin alkoholowych mogły-by mogły-być pod opieką prywatnych praktyk psychologicznych?

– Rozumiem, że nie jest to ogranicze-nie, ale otwarcie systemu, dla rodzin, dla DDA – co nie znaczy, że gdy bę-dzie taki zapis w Ustawie, to w struk-turach poradni odwykowych nie

bę-dzie można tym pacjentom poma-gać?

– Oczywiście, że nie.

– Czy to jedyna korzyść z faktu, że praca nad Ustawą zaczyna się nieja-ko od nowa?

– Prace nad nowelizacją Ustawy są do-skonałą okazją do współpracy w kilku ważnych kwestiach z Krajowym Biu-rem do spraw Przeciwdziałania Nar-komanii.

– Czy w następnym roku Agencja pla-nuje ﬁ nansowanie szkoleń w ramach I i II etapu Programu uzyskiwania kwaliﬁ kacji zawodowych przez osoby prowadzące terapię uzależnienia od alkoholu i współuzależnienia w zakła-dach lecznictwa odwykowego?

– Tak. Robimy wszystko, aby to fi nanso-wanie pozostało na dotychczasowym poziomie dla pracowników lecznictwa odwykowego pracujących w ZOZ–ach. Jednak istnieje zagrożenie, że może nie uda się nam sfi nansować I etapu szko-lenia w tym samym wymiarze, co w bie-żącym roku. Agencja I etap szkolenia będzie dofi nansowała jak w bieżącym roku poprzez WOTUW–y.

– A drugi etap?

– Z pewnością dokończymy te szko-lenia, które zaczęły się w tym roku (2007), i w zależności od tego, jaką sumą będziemy dysponowali, zacznie-my nową edycję, która również będzie toczyła się na przełomie roku 2008/ 2009. Planujemy dopuścić do nauki na II etapie szkolenia osoby pracujące w placówkach lecznictwa odwykowe-go na podstawie umowy wolontaryjnej w wymiarze minimum 10 godzin w ty-godniu. Nie planujemy jednak reﬁ nan-sowania kosztów ich szkolenia. To roz-wiąże kilka istotnych problemów w tym procesie. – Dziękuję za rozmowę. Rozmawiał I. K.

NOWELIZACJI

DALSZE LOSY…

Rozmowa z Krzysztofem Brzózką – dyrektorem Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych

Nowelizacja Ustawy upadła razem z kadencją Sejmu. Droga legislacyjna rozpoczyna się od początku

(5)

444 _{nr. 6/2007}nr. 6/2007_{nr. 6/2007}

w a ż n e d l a

p r o f e s j o n a l i s t y

Najstarsze definicje osobowości dysso-cjalnej („obłędu moralnego”) zwracały uwagę na dysproporcję pomiędzy do-brym lub relatywnie dodo-brym funkcjo-nowaniem intelektualnym a kłopotami w funkcjonowaniu społecznym zwią-zanymi z nierespektowaniem norm społecznych. Genezy takich zachowań doszukiwano się w niemożności roz-różniania dobra od zła, a w szczególno-ści w trudnoszczególno-ści dostrzegania konfliktu między realizowaniem własnych celów a respektowaniem praw innych.

Pod względem etiologii zaburzenia dyssocjalne dzieli się na uwarunkowane organicznie (wtórne, nabyte uszkodze-nia o.u.n. – encefelopatie, charakteropa-tie), uwarunkowane środowiskowo (wy-chowanie w środowisku nieakceptują-cym powszechnych norm moralnych – socjopatie) oraz psychopatie

„właści-we”, pierwotne o nieznanej etiologii. Część psychiatrów (np. Jan Mazurkie-wicz) interpretowała psychopatie jako rodzaj ontogenetycznego niedorozwoju tzw. wyższych czynności psychicznych, przy czym nieznany był czynniki hamu-jący to zatrzymanie rozwoju.

Mózg alkoholika a moralność Do niedawna za mózgowe „ośrodki moralności” uważano korę przedczoło-wą. Wynikało to z obserwacji, że osoby, u których z różnych przyczyn docho-dziło do uszkodzeń kory płatów czo-łowych, często przejawiały zachowania a– lub antyspołeczne. Interesujące, że a– lub antysocjalność przejawia się od-miennie u osób z pierwotną niedomo-gą połączeń kory przedczołowej z resz-tą mózgu niż u osób z uszkodzeniem kory przedczołowej po okresie dojrze-wania społecznego. Kora przedczoło-wa, najbardziej rozwinięta u Człowie-ka, należy do struktur najmłodszych filogenetycznie, z czego wynika, że

właśnie Człowiek posiada najbardziej rozwinięte funkcje związane z mo-ralnością (zwierzęta mają je najwyżej w formie minimalnej) oraz że kora czo-łowa jest najbardziej podatna na róż-nego rodzaju czynniki patologizujące. Rzeczywiście, u osób przewlekle nad-używających alkoholu zmiany atroficz-ne mózgu dotyczą głównie kory oko-licy przedczołowej. Zmiany te zazwy-czaj korelują z nasileniem zachowań a– i antyspołecznych. Nie są mi znane prace, które badałyby korelacje między alkoholowymi zanikami kory przedczo-łowej a „moralnością”. Wynika to praw-dopodobnie z niechęci do eksploracji badawczej obszarów tak nieprecyzyjnie zdefiniowanych i możliwych do relaty-wizowania jak „moralność”.

Zachowanie osób nadużywających alkoholu bądź uzależnionych od nie-go różni się od osób nieuzależnionych między innymi tym, że alkoholicy pod wpływem różnych, czasem niespecy-ficznych, bodźców odczuwają chęć spo-życia alkoholu i ulegają jej łatwiej niż niealkoholicy. Przyczyn tego zjawiska upatruje się m.in. w odmiennych pro-cesach poznawczych i emocjonalnych.

Osoby nieuzależnione podejmują decyzje o piciu lub jego zaniechaniu w sposób bardziej złożony: w sposób mniej lub bardziej uświadomiony do-konują wyborów na wielu poziomach: m.in. kalkulacji („nie opłaca mi się pić alkoholu, bo muszę wrócić samo-chodem, a ryzyko konsekwencji z tym związanych jest zbyt duże”, „jutro będę się źle czuł, a mam mnóstwo od-powiedzialnej pracy do wykonania”), estetyki („picie w tych okoliczno-ściach i z tymi osobami może zmienić niekorzystnie mój obraz u obserwato-rów”), oceny społecznej („nie wypada być pod wpływem alkoholu w czasie oczekującego mnie dziś wystąpienia

publicznego”, „rodzina spodziewa się po mnie innego zachowania”), etyki („prowadząc samochód pod wpływem alkoholu, narażam innych na niebez-pieczeństwo”, „rodzina oczekuje ode mnie zachowań prorodzinnych”), po-ziomu egzystencjalnego („jestem czło-wiekiem, jeśli potrafię kontrolować swoje zachowanie”) lub religijnego („niepowściągliwość w piciu jest grze-chem”). Niezależnie od finalnej decy-zji, podstawą tych procesów poznaw-czych i emocjonalnych jest stwierdze-nie konfliktu między wartościami.

Osoby nadużywające alkoholu lub uzależnione od niego wydają się podej-mować decyzje w znacznie mniejszym stopniu „rozważne”, tzn. wynikające z uwzględnienia wielu czynników, któ-re decydują o podjęciu decyzji o piciu lub jego zaniechaniu. Wydaje się to wynikać z trudności dostrzegania kon-fliktu między wartościami.

Konﬂ ikty wartości i dylematy moralne

Na poziomie neuropsychologicznym stwierdzono u osób uzależnionych od alkoholu odmienne funkcjonowanie poznawcze polegające na gorszym roz-poznawaniu sytuacji konfliktowych np. sprzeczności między treścią a formą. Do pomiaru tego zjawiska najczęściej służy test Stroopa. W teście tym po po-kazaniu kilku plansz, na których słowo: „zielony” jest napisane zielonym ko-lorem, słowo „czerwony” czerwonym itd., pokazuje się „planszę z konflik-tem” np. słowo „niebieski” wydruko-wane jest kolorem różowym. W takim przypadku podanie nazwy koloru, ja-kim jest napisany wyraz, przebiega zazwyczaj z opóźnieniem, które jest uznawane za dostrzeganie konfliktu i rozwiązywanie go. Wykazano, że al-koholicy gorzej dostrzegają „konflikt”.

Powszechnie znanym jest fakt, że u znacznej części alkoholików uzależnienie od alkoholu współwystępuje

z cechami osobowości dyssocjalnej (osobowości antyspołecznej, psychopatii). Relacje między tymi

zaburzeniami są jednak niejasne

Bogusław Habrat

NEUROBIOLOGIA AMORALNOŚCI

WOBEC UZALEŻNIENIE

(6)

w a ż n e d l a

p r o f e s j o n a l i s t y

Udało się też potwierdzić za pomocą funkcjonalnych badań rezonansem magnetycznym, że słabiej aktywują ośrodki mózgowe reagujące na takie zadanie.

Test Stroopa stał się punktem wyj-ściowym do skonstruowania baterii testów psychologicznych, którymi ba-dano decyzje w obliczu sytuacji zawie-rającej konflikt wartości. Choć można za ich pomocą opisać „stan moralności” badanego, bardziej interesujące okaza-ło się ich zastosowanie w badaniach ob-razowania funkcji mózgu. Polegają one

na stawianiu różnych zadań, a w cza-sie ich rozwiązywania mierzy się ak-tywność mózgu za pomocą przepływu krwi, metabolizmu glukozy, wysycania receptorów itp. Okazało się, że w za-leżności od rodzaju problemów moral-nych, aktywują się różne obszary mó-zgu. Np. w rozwiązywanie części dy-lematów moralnych zaangażowane są jedne części mózgu, innych – inne czę-ści. Dokładniej zagadnienie to opisuje

przystępnie Jerzy Vetulani w artykule „Neurobiologia moralności”. W świetle tych badań mózg jako całość, w zależ-ności od rodzaju dylematów moralnych, kieruje problem do odpowiednich struktur celem ich „skonsultowania i rozwiązania”.

Wbrew wcześniejszym przypuszcze-niom, że „ośrodki moralności” znajdu-ją się wyłącznie w korze przedczołowej, stwierdzono, że konflikty moralne nie-osobowe, abstrakcyjne (np. poświęce-nie mpoświęce-niejszej populacji celem ocalenia większej populacji) aktywują

ośrod-ki rozumowe, kalkulacyjne związane z myśleniem abstrakcyjnym i rozwią-zywaniem problemów abstrakcyjnych (grzebietowoboczna kora przedczoło-wa i płat ciemieniowy), podczas gdy rozwiązywanie dylematów moralnych osobowych, dotyczących konkretne-go, odczuwającego krzywdę człowieka aktywuje obszary związane z emocjami i funkcjonowaniem społecznym: przy-środkową część kory przedczołowej,

tylny zakręt obręczy, korę przedklino-wą, górną bruzdę skroniową i połącze-nia skroniowo–ciemieniowe.

Wyniki badań neuroobrazujących funkcje poznawcze znajdują wsparcie w badaniach elektrofizjologicznych, szczególnie badaniach potencjałów wywołanych. Potencjały wywołane to czynność bioelektryczna ośrodkowe-go układu nerwoweośrodkowe-go, która powstała w wyniku bodźca, który jest następnie analizowany przez mózg. Zagadnienie to opisała A. Basińska w TUiW nr 4/ 2007. Dla alkoholików (także tych, którzy utrzymują abstynencję), ich potomstwa, a także osób z osobowo-ścią dyssocjalną potencjały wywoła-ne charakteryzują się zmniejszeniem amplitudy odcinka P3 w okolicach przedczołowych, co może wskazywać na dysfunkcję tej części mózgu.

Wytrenować moralność

Oprócz wartości poznawczej obser-wacji, że funkcje decyzji moralnych są zlokalizowane w różnych częściach mózgu, oraz że u alkoholików istnieje prawdopodobnie pierwotne upośle-dzenie osądu moralnego spowodowa-nego trudnościami w rejestrowaniu konfliktu między wartościami – pod-jęto próbę interwencji naprawczych. Wychodząc z założenia, że skoro u alkoholików istnieje neuropsycho-logiczne upośledzenie dostrzegania konfliktu między wartościami, nale-ży „wytrenować” tę funkcję poznaw-czą. W Walii rozpoczęto eksperyment nazwany Attentional Control Training, który polega na ćwiczeniu dostrzega-nia konfliktu. W uproszczeniu, tre-ning ten polega na pokazywaniu dużej liczby obiektów związanych z alko-holem i jego piciem w dużych ram-kach o jednym kolorze, a obiektów niezwiązanych z alkoholem – w ram-kach innego koloru. Po utworzeniu skojarzeń między treścią pokazywa-nych obiektów a kolorem, pokazuje się obiekty w ramkach w odmiennych kolorach.

Wstępne wyniki badań wykazują po-prawę w zakresie zdolności do dostrze-gania konfliktu, jednak nie ma jeszcze badań oceniających wpływ treningu na picie alkoholu. W związku z faktem, że w zależności od rodzaju konfliktu ak-tywowane są różne ośrodki mózgowe, nie jest jasne, czy poprawa w zakresie dostrzegania konfliktu między

(7)

bu-666 _{nr. 6/2007}nr. 6/2007_{nr. 6/2007}

w a ż n e d l a

p r o f e s j o n a l i s t y

Usłyszałam tę historię wiele lat temu. Do Japonii przybył ekspert w zakresie buddyzmu Zen. Był on powszechnie szanowany za swoją wiedzę. Napisał wiele artykułów i książek. Jego marze-niem było spotkać się z mistrzem Zen, aby jeszcze bardziej pogłębić swoje ro-zumienie i wiedzę z tego zakresu. Po wielu zabiegach udało mu się umó-wić na prywatne spotkanie z bardzo znanym mistrzem Zen. Poszedł tam z dużymi oczekiwaniami, ponieważ po raz pierwszy mógł skonfrontować swo-ją wiedzę u źródła. Ta myśl wzbudzała w nim uczucie radosnego podniecenia. Spotkanie trwało jakiś czas i nieustan-nie słychać było, jak ekspert z Zachodu popisuje się swoją wiedzą i elokwencją. Mistrz siedzi i prawie nic nie mówi, bo nasz bohater cały czas przerywa i nie daje mu dojść do słowa. W pewnym momencie pyta, czy ekspert napije się herbaty. Gdy mistrz nalewa herbatę, ekspert dalej mówi, mistrz tymczasem wciąż leje herbatę, filiżanka jest pełna, ekspert ciągle mówi, herbata wylewa się na spodek, a mistrz nie przestaje jej nalewać, aż w końcu zaczyna się wylewać na stół… Ekspert to zauważa i krzyczy – Mistrzu, co pan wyprawia, rozlewa pan herbatę! A ten patrząc na zaskoczonego eksperta, odpowiada – Pana umysł jest jak ta filiżanka

herba-ty, nic tam się już więcej nie zmieści. Ta historia została przeze mnie przy-pomniana w celu postawienia ważnego, a nawet można powiedzieć fundamen-talnego pytania – jaką pozycję zajmuje terapeuta w stosunku do pacjenta? Od-powiedzi na to pytanie można szukać w różnych rodzajach terapii. W tym artykule skupię się na terapii syste-mowej, ponieważ w tym nurcie rozwija się już od jakiegoś czasu nowe podej-ście i nowy sposób zdefiniowania roli i pozycji terapeuty względem

pacjen-ta i systemu, czyli terapia systemowa jako dialog.

Wszystkowiedzący ekspert

Od paru lat wykorzystuję w pracy te-rapię systemową, pracuję z rodzinami i z parami, jak również prowadząc te-rapię grupową z parami. Kiedyś pra-cując z parami, swój warsztat w dużej mierze opierałam na diagnozowaniu tego, co nie działało w systemie i pró-bach naprawy sytuacji. To ja, jako te-rapeuta, wiedziałam, co jest naruszone lub zablokowane w danym systemie, a następnie poszukiwałam sposobu na zmianę. W tym sposobie pracy było sporo miejsca na edukację, na zada-nia domowe. Z czasem stawałam się elementem danego systemu rodzin-nego, z którym pracowałam, a jedno-cześnie cały czas zajmowałam pozycję terapeuty, który „wie”. Występowałam w roli eksperta, który ma wiedzę i jego zadanie polega na postawieniu właści-wej diagnozy i zastosowaniu terapii, która ma doprowadzić do pożądanych zmian w systemie, jak również ma na celu pokonanie lęku przed zmianą. To na mnie w dużej mierze spoczywała odpowiedzialność za rozwiązanie pro-blemu, za przebieg terapii.

Pacjent przyjmował bierno–ocze-kującą postawę wyczekiwania na ten moment, kiedy terapeuta przyniesie na złotej tacy rozwiązanie najlepiej wszystkich jego problemów. A oczeki-wanie z mojej strony było takie, że pa-cjent powinien być wdzięczny i zmie-niać to, co należy zmienić, oczywiście w rytmie i tempie wyznaczanym przez terapeutę. Nie muszę wspominać, z ja-kimi wiązało się to napięciami, fru-stracjami z mojej strony, kiedy oka-zywało się, że pacjent wcale nie chce tego rozwiązania albo niby coś zmie-nia, a w istocie nic nie robi, bojkotuje

Terapeuta przyjmujący postawę ekspercką względem klienta jest jak

pełna filiżanka – nie ma tam miejsca na pacjenta i jego świat...

Bożena Maciek–Haściło

TERAPEUTA

JAK PUSTA FILIŻANKA

dzącymi określone emocje obiektami związanymi z alkoholem a kolorem tła wiąże się z poprawą aktywacji właśnie tych ośrodków, które odgrywają istotną rolę przy podejmowaniu decyzji o pi-ciu. Wydaje się bowiem, że przedsta-wiony wyżej trening dotyczy głównie, jeśli nie jedynie, wyrabiania poczucia konfliktu w „sferze bezosobowej”, ra-cjonalnej, a nie sfery emocjonalno–kul-turowej.

Być może w przyszłości podobny trening będzie dotyczył trenowania do-strzegania innych konfliktów, bardziej związanych z osobowymi dylemata-mi moralnydylemata-mi. Nie jest jasne, czy po-dobny trening ma sens w odniesieniu do wszystkich alkoholików, czy tylko osób z dyssocjalnymi cechami osobo-wości, a może tylko tych z nich, któ-rych dyssocjalność jest uwarunkowana środowiskowo.

Nasuwa się też pytanie, czy współ-czesne programy psychoterapeutyczne, często ograniczające się do oddziały-wań w sferach poznawczych i behawio-ralnych, a odżegnujące się od oddziały-wań ze sfery moralności, mylonej z nie-skutecznym moralizatorstwem, zwra-cają dostateczną uwagę na zagadnienie występującego u alkoholików deficytu dostrzegania konfliktów między war-tościami moralnymi. A może działania edukacyjne i techniki konfrontacyjne „niechcący” trenują te upośledzone

funkcje.

Bibliografia:

Banich M.T., Crowley T.J., Thompson L.L., Jacobson B.L., Liu X., Rauymond K.M., Claus E.D.: Brain activation during the Stroop task in adolescents with severe substance and conduct problems: A pilot study. Drug and Alcohol De-pendence, 2007, 90: 175–182

Basińska A.: Uzależnienia a zaburzenia oso-bowości – biologiczne podłoże relacji. Terapia Uzależnienia i Współuzależnienia, 2007, 10: nr 4, 10–13

Cox M.: A motivational model of alcohol use and change: Attentional control training. Abs-tracts of 11th EASAR Conference, Meissen–Dres-den, 3–6 May, 2007, 4–4

Dolan R.J.: On neurology of morals. Nature Neuroscience, 1999, 2: 11, 927–929

Vetulani J: Neurobiologia moralności. Wszech-świat, 2007, 108: nr 1–3, 5–8

Vien A., Beech A.R.: Psychopathy. Theory, me-asurement, and treatment. Trauma, Violence, & Abuse, 2006, 7: 3, 155–174

Autor jest kierownikiem Zespołu Proﬁ laktyki i Leczenia Uzależnień Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

(8)

w a ż n e d l a

p r o f e s j o n a l i s t y

w nieświadomy sposób wypracowane przez eksperta rozwiązanie. Jaki się wtedy rodził opór...

Miałam więc do czynienia z sytuacją podwójnego wiązania: na jednym, naj-częściej świadomym, poziomie pacjent zwracał się do mnie jako do eksperta w oczekiwaniu, że mu „dostarczę” roz-wiązanie, a na drugim poziomie, naj-częściej nieświadomym, wcale tego ode mnie nie oczekiwał, nie chciał ode mnie żadnego rozwiązania.

Wtedy jeszcze tego tak nie widziałam, a niepowodzenie „mojego” rozwiązania raczej odnosiłam do siebie i do swoich umiejętności. Mówiłam sobie, że skoro coś nie działa, to znaczy, że ja zawini-łam. Może, gdybym zaproponowała coś innego, zrobiła coś innego, wiedziała coś innego, to wszystko wyglądałoby inaczej… Tę grę można toczyć bez końca i cały czas podsycać mit terapeu-ty eksperta, który „wie i zna”.

Spotykam terapeutów, którzy w tej sytuacji zachowują się inaczej, prze-rzucają odpowiedzialność na pacjenta – staje się on winny tego, że nie potrafi skorzystać z mądrości terapeuty. Warto dodać, iż ten zarzut najczęściej nie jest formułowany przez terapeutę wprost, tli się gdzieś w trzewiach, podsycając złość na pacjenta i jednocześnie utrwa-lając wzorzec reakcji – silny terapeuta i słaby pacjent, który nie potrafi wcie-lić w życie „mądrych” zaleceń. A je-żeli zastanowimy się, jaka może być reakcja pacjenta na taką postawę

tera-peuty, to okaże się, że z jednej strony może to być postawa bierna, czyli pa-cjent podporządkowuje się i pasywnie oczekuje, jak terapeuta coś zrobi z jego problemem, a po drugiej stronie konti-nuum jest postawa walki, czyli pacjent walczy z terapeutą, najczęściej w spo-sób ukryty i nie wprost. Według mnie każda z tych postaw utrudnia proces konstruktywnej zmiany, jest źródłem powstawania oporu ze strony pacjenta, niepotrzebnego kanalizowania energii.

Zajrzeć do świata pacjenta

Największą wartością terapii syste-mowej jest zdjęcie z chorego roli pa-cjenta i spojrzenie na dany problem z perspektywy systemowej. Przyjmuje się, że to nie dana osoba jest dysfunk-cjonalna, lecz dysfunkcjonalny jest system, w którym ona funkcjonuje. Dla podkreślenia tego aspektu używa się pojęcia – oznaczony jako pacjent (OE). Kolejnym ważnym przesłaniem terapii systemowej jest zmiana rozu-mienia rozwiązania danego problemu. Postuluje, że aby zmienić indywidu-alne zachowanie danej osoby, należy wprowadzić zmiany w sposobie funk-cjonowania systemu, którego jest ona częścią. A jaka jest pozycja terapeuty względem pacjenta i jego rodziny? Jeśli przejrzymy dorobek naukowy wszyst-kich szkół, stwierdzimy, iż ma on zare-zerwowaną pozycję eksperta, ponieważ to on nadaje znaczenie, to on decyduje, co, kiedy i jak zostanie zrobione, to on rzuca światło na dany aspekt funkcjonowania rodziny, to on konstruuje terapeutycz-ną rzeczywistość. W po-dobny sposób pracowałam z grupą składającą się z par. Repertuar moich oddziały-wań składał się z przygoto-wania programu, struktura-lizowania zajęć, nadawania znaczenia, oceniania zdrowe vs. niezdrowe, przeprowa-dzania interwencji. To po-wodowało, że często napoty-kałam na niewidoczną barie-rę, często czułam, że jestem w ślepej uliczce. Doświad-czałam przeciążenia odpo-wiedzialnością i poczucia, iż angażuję w taki sposób pra-cy nieproporcjonalnie dużo energii.

Wracając do historii,

któ-rą przytoczyłam na początku mojego tekstu, można powiedzieć, iż terapeuta przyjmujący postawę ekspercką wzglę-dem klienta jest jak pełna filiżanka – nie ma tam miejsca na pacjenta i jego

świat. Świat terapeuty staje się światem klienta, to pacjent ma dopasować się do tego świata i zmieścić się w nim, a prze-cież bez względu na to, jak piękny i zdrowy bywa świat terapeuty, dla pa-cjenta to zawsze świat obcy, w którym tylko nielicznym udaje się zadomowić. Oznacza to, że jeżeli ktoś pracuje w ta-kim ekspercta-kim modelu, to może zoba-czyć tylko to, co ma w głowie. Między rodziną a terapeutą rozgrywa się walka o to, czyj wizerunek rodziny jest lepszy i bardziej prawdziwy.

Jeżeli mamy po jednej stronie tera-peutę, który wie i radzi, to po drugiej stronie kontinuum znajdziemy tera-peutę, który nie wie i pyta. Pytania wyrastają z niewiedzy, dlatego to małe dzieci zadają tak dużo pytań. Wracając do mojej metafory, to wtedy terapeuta, który nie wie, jest jak pusta filiżan-ka. Taki sposób definiowania pozycji terapeuty znajdziemy w terapii syste-mowej rozumianej jako dialog i zapro-ponowanej przez psychologów.

Dialog w terapii

Ta szkoła terapii systemowej wywodzi się z konstrukcjonizmu społecznego. Konstrukcjonizm społeczny łączy ze sobą orientacje społeczno– polityczne, filozoficzne, socjopsychologiczne i psy-choterapeutyczne. Powstał zwłaszcza dzięki ideom socjologicznym wywo-dzącym się od Bergera i Luckmanna i ich Społecznej konstrukcji rzeczywi-stości. Wpływ wywarły na niego her-meneutyczne myśli Gadamera, a roz-winął je zwłaszcza Kenneth J. Gergen.

Teoria ta zakłada, że nasza rzeczywi-stość społeczna konstruowana i tworzo-na jest przede wszystkim przez dysku-sje i współdziałanie. Udział w rozmo-wie i we współpracy ma pierwszeństwo przed działaniem indywidualnym, które również uznawane jest za kon-strukcję społeczną. Jeżeli zastosuje się metaforę okularów, przez które patrzy się na świat, to według konstrukcjo-nizmu społecznego oglądamy świat nie przez okulary postaw indywidual-nych, uprzedzeń lub akty poznawcze, lecz przez okulary rozmowy, w której uczestniczymy.

(9)

888 _{nr. 6/2007}nr. 6/2007_{nr. 6/2007}

w a ż n e d l a

p r o f e s j o n a l i s t y

i wiedza związane są z kontekstami i uprzedzeniami historycznymi, kultu-rowymi i ideologicznymi, a konstruk-cjonizm społeczny wskazuje, że kon-teksty nie istnieją jednak same z siebie, lecz tak naprawdę dopiero tworzone są poprzez rozmowy i/lub współpracę, czyli brak rozmowy i/lub współdziała-nia uniemożliwia powstanie kontekstu, a idąc dalej, uniemożliwia poznanie. Znaczenie dialogu wykracza daleko bar-dziej poza wymianę informacji, staje się aktem konstruowania rzeczywistości.

Skoro nie ma uniwersalnego zna-czenia, a dopiero jest ono kreowane poprzez dialog i współdziałanie, to spotkanie terapeutyczne z nową osobą powinno się koncentrować na odkry-waniu, definioodkry-waniu, nazywaniu zna-czenia dla klienta. Kontekst tworzony jest w interakcji pomiędzy uczestnika-mi relacji terapeutycznej. Można ten proces nazwać odkrywaniem nowych znaczeń dawno używanych słów. Te-rapeuta eksploruje świat pacjenta, eks-ploruje system, z którym pracuje. Aże-by to się mogło dokonać, potrzebna jest zmiana pozycji terapeuty względem pacjenta, ale również innych narzędzi pracy. Dla terapeuty eksperta narzę-dziem jest wiedza, a dla terapeuty, któ-ry nie wie, podstawowym narzędziem pracy będzie dialog.

Według Kurta Ludwiga dialog bę-dzie oznaczał dialektyczną metodę po-szukiwania prawdy, wspólny akt myślo-wy, który niczego wstępnie nie zakła-dał, zanim nie okaże się, co jest „praw-dą” w tym konkretnym kontekście, dla tej konkretnej osoby, dla tej konkret-nej rodziny. Dialog jest możliwy, gdy

żadna ze stron nie będzie przekonywać, że moje widzenie świata, moje prawdy są lepsze. Terapeuta nie jest więc gło-sicielem prawdy, lecz staje się odkryw-cą. Terapeutyczne jest to, co zostaje z rodziną wykreowane we wspólnym dialogu. Takie myślenie o rozmowie i kontakcie terapeutycznym zakłada nową jego formę. Podstawowy waru-nek to taki, że uczestnicy dialogu są partnerami. Partnerzy to osoby otwarte, poszukujące wspólnie znaczenia. Nie ma tu miejsca na walkę czy rywalizację, nie ma wygranych i przegranych. Jest przestrzeń do eksplorowania i poszu-kiwania prawdy lub prawd i miejsce na to, by badać, co one oznaczają. Partne-rzy dialogu tworzą rozmowę wokół da-nego tematu – wspólda-nego tematu. Po-szukują cech wspólnych, ujednolicenia widzenia. Są wobec siebie uczciwi, sza-nują i akceptują wypowiadane zdania. W dialogu tworzy się rzeczywistość, poddaje się ją krytyce, szuka znaczenia. Dekonstruujemy wspólnie stare zna-czenia, konstruując nowe.

W praktyce oznacza to, że terapeuta staje się partnerem rodziny czy pary, a w grupie par wszyscy są dla siebie partnerami. Terapeuta ustala, na czym polega ten rodzaj spotkania i tylko go modeluje. J. Sommer pisze, że dialog można rozpisać na następujący sche-mat operacji:

• rozmowa

• między równymi partnerami • na wspólny ważny temat

• uczestnicy uznają kryteria prawdy i otwartości

• wypowiadają się na przemian. Terapeutyczna nie–wiedza staje się

podstawą funkcjonowania. Im mniej wie, tym bardziej otwarty jest na dialog umożliwiający mu odkrycie i zredefi-niowanie znaczenia w tym konkret-nym kontekście.

Tom Andersen stworzył tak zwa-ne zespoły odzwierciedlające, teamy reflektujące. Podstawowym odnie-sieniem jest założenie, że jeżeli dwie osoby ze sobą rozmawiają, to toczą się trzy dialogi. Jeden to rozmowa między nimi i dwa to dialogi w głowach każdej z tych osób. Wartością jest ugłośnienie też tych dwóch dialogów. Zespół roz-mawia ze sobą pozytywnie, tworzy ele-ment dialogu. Dzieli się tym, co widzi, poddaje pod refleksję: „z jednej strony widzę to tak, a z drugiej tak..”, „widzę to tak i tak…”, „zaskoczyło mnie…”, „zauważyłem, że kiedy..” itd.

Odpowiedzialni uczestnicy dialogu W tym krótkim artykule zaprezen-towałam z jednej strony terapię syste-mową jako dialog i porównałam ją do klasycznej terapii systemowej, a z dru-giej podzieliłam się moimi refleksjami w odniesieniu do pozycji terapeuty względem pacjenta. Po wielu latach praktyki mogę stwierdzić, że im bar-dziej filiżanka jest pusta, tym więcej się w niej zmieści „nowej” treści. Jak ktoś powiedział – nie jest ważne, ile wiesz, i tak nie wiesz wszystkiego. Z mojej praktyki wynika, że takie podejście poszerza perspektywę spotkania oraz zwiększa paletę możliwości interwen-cji, redukuje opór, uruchamia intuicję oraz, co jest nie do przecenienia, daje poczucie większej lekkości przy mniej-szym zużytkowaniu energii. Na koniec warto zaznaczyć, iż taki rodzaj pracy re-zerwuję dla pacjentów z przynajmniej roczną abstynencją, dialog przecież oznacza odpowiedzialne uczestnictwo, a o takie trudno u pacjenta, który nie ma jeszcze ugruntowanej trzeźwości.

Bibliografia

Klaus G. Deissler, „Terapia systemowa jako dialog”, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagielloń-skiego, Kraków 1998

Kurt Ludwig, „Terapia systemowa, podstawy teoretyczne i praktyka”, GWP, Gdańsk 1995

Autorka jest psychologiem, specjalistą psychoterapii uzależnień. Prowadzi Przychodnię Leczenia Uzależnienia i Współuzależnienia w Śremie oraz Świetlicę Socjoterapeutyczną dla Młodzieży KONTRAST.

Porównanie dwóch modeli pracy z rodziną

Klasyczna terapia systemowa Terapia systemowa jako dialog 1. Metafora ukierunkowana na zorganizowanie rozmowy

– system sterowany regułami.

1. Metafora dla zorganizowania rozmowy: rozmowy oparte na współpracy samoorganizujące się.

2. Diagnostyczna i interwencyjna biegłość eksperta terapeuty. 2. Wszyscy uczestnicy rozmowy są ekspertami. 3. Władza terapeutyczna realizowana poprzez kontrolę

informacji.

3. Transparencja (płynność) procesów terapeutycznych i tera-peutyczny stosunek do niewiedzy.

4. Metateoretyczny wymóg systemowego kształtowania teorii. 4. Równoprawne, różnorakie opisy codziennej praktyki. 5. Zawężenie, ukierunkowanie i spożytkowanie pola gry

za-chowań klientów w celu uwolnienia symptomu.

5. Wspólne dochodzenie do celu i negocjowanie różnorodno-ści znaczeń , możliworóżnorodno-ści w zakresie podejmowanych dzia-łań oraz propozycje w odniesieniu do zachowań. 6. Ukierunkowanie klienta bez włączania klienta w krąg

zainteresowań.

6. Ukierunkowanie na współpracę z włączeniem do tego pro-cesu wszystkich osób, będących uczestnikami „problemu”. 7. Klienci jako obiekty zainteresowań. 7. Klienci i terapeuci angażują się w proces negocjacji. 8. Wykorzystanie lustra itp. 8. Wykorzystywanie technicznych mediów.

(10)

n a s z e d o ś w i a d c z e n i a

Z terapią więzienną jest jak z szuka-niem poziomek. Aby je znaleźć i ze-rwać, trzeba pójść tam, gdzie rosną. Trzeba się też nachodzić, aby je odszu-kać. Nad każdą trzeba się pochylić, do-tknąć, sprawdzić, czy już dojrzała, czy też jeszcze nie. Czasami nawet ich nie widać dokładnie, tak się schowały pod liśćmi. Trzeba być przy tym samemu uważnym i ostrożnym, bo szukając po-ziomek, przebywamy w innym, mało znanym środowisku.

Pacjenci sa niczym poziomki. Nad każdym pacjentem trzeba się zatrzy-mać, pochylić, dokonać dokładnej diagnozy z opisaniem jego życiowej historii. Wielokrotnie spotykamy się z tym, że trafił na oddział za wcześnie, bo nawet nie myśli o zmianie, albo zbyt późno, bo zmiana wydaje mu się być już czymś niemożliwym, spóźnio-nym. Trudno o takiego pacjenta, który dojrzał do terapii. Wszystkie te proble-my dotyczą również pacjentów wolno-ściowych. Skuteczność terapii zależy między innymi właśnie od pacjenta oraz rodzaju i głębokości jego zabu-rzeń. Zależy jednak także od terapeuty i jego zdolności, jakości relacji terapeu-tycznej, czynników pozaterapeutycz-nych oraz warunków, w jakich odbywa się terapia. Ponieważ nie ma tu miej-sca, aby omówić wszystkie te czynniki, chciałbym skupić się jedynie na omó-wieniu specyfiki miejsca i jego wpływie na terapię osób w izolacji więziennej.

Readaptacja i terapia

T.S. Kuhn wprowadził do filozofii poję-cie paradygmatu.1_{Oznacza ono} wszyst-ko to, co przedstawiciele danej dyscy-pliny naukowej uważają za oczywiste. W medycynie mieszczą się w nim defi-nicje najbardziej podstawowych pojęć takich jak: zdrowie, choroba, normal-ność i nienormalnormal-ność, metody badań

i metody leczenia. Paradygmaty zmie-niają się wcześniej czy później w wy-niku postępu naukowego, nowych odkryć i rodzących się w ten sposób nowych pytań badawczych. Powstała w ten sposób sytuacja kryzysu na wzór dysonansu poznawczego w człowie-ku, niejako zmusza badaczy do nowe-go spojrzenia na opisywane zjawisko. Załamanie się starego paradygmatu i powstanie nowego to „rewolucja naukowa” (np. przewrót Kopernikań-ski, teoria względności Einsteina itp.). W przeciwieństwie do Kuhna, K. Pop-per twierdził, że nauczanie powinno być zachętą do krytycznego myślenia i że każdy uczony jest odpowiedzialny za rozwój paradygmatów i ich ewolucję (nie rewolucję).2_{W historii} przestęp-czości i jej karania było wiele paradyg-matów. Najbliższy nam to paradygmat oddziaływań readaptacyjnych, w któ-rym mieszczą się nasze przekonania na temat tego, kim jest człowiek, jaki jest, jakie znaczenie ma hierarchia wartości, co dla człowieka ważne, co powoduje jego zmianę, co jest istotną przyczy-ną jego przestępstwa itp. W polskim podejściu do readaptacji skazanych dostrzec można to, że cały czas prze-chodzi on ewolucję. Trudno tu mówić o rewolucji w samym paradygmacie. Widoczne jest natomiast bardzo wy-raźnie to, że nasz sposób pojmowania oddziaływań readaptacyjnych oraz traktowania osób pozbawionych wol-ności ewoluuje. Pytanie dokąd, wydaje się tutaj jak najbardziej zasadne. War-to popatrzeć na War-to zagadnienie, biorąc pod uwagę przykład oddziaływań te-rapeutycznych, gdyż terapia stała się istotnym etapem i ważną metodą od-działywań resocjalizacyjnych.

W Kodeksie karnym i Kodeksie karnym wykonawczym słowo terapia jest określeniem dla systemu

odbywa-nia kary. Skazani mogą odbywać karę w trzech systemach:

– zwykłym,

– programowanego oddziaływania, – terapeutycznym.

W obu kodeksach zamiast słowa tera-pia pojawiają się słowa „leczenie” i „re-habilitacja”.

Artykuł 96§1 KKW brzmi: „W sys-temie terapeutycznym odbywają karę skazani z niepsychotycznymi zaburze-niami psychicznymi, w tym skazani za przestępstwo określone w art. 197–203 Kodeksu karnego, popełnione w związ-ku z zaburzeniami preferencji seksual-nych, upośledzeni umysłowo, a także uzależnieni od alkoholu albo innych środków odurzających lub psychotro-powych oraz skazani niepełnosprawni fizycznie – wymagający oddziaływania specjalistycznego, zwłaszcza opieki psychologicznej, lekarskiej lub reha-bilitacyjnej.”3

A zatem w ramach systemu terapeu-tycznego odbywają karę osoby:

– z niepsychotycznymi zaburzeniami psychicznymi

– upośledzone umysłowo

– z zaburzeniami preferencji seksual-nych

– uzależnione od alkoholu

– uzależnione od środków odurzających lub psychotropowych

– niepełnosprawne fizycznie

Warto zwrócić uwagę na fakt, że wszystkie powyższe grupy osób skaza-nych to określenia zawarte w ICD 10. Określenia te mają charakter kliniczny. Natomiast przestępstwo jest prawno-karnym określeniem czynu przestęp-czego. Widoczny staje się tutaj pewien konflikt paradygmatów: kary i choroby, a co za tym idzie konflikt pomiędzy izolacją a leczeniem.

Przykłady tych konfliktów widocz-ne są w codzienwidocz-nej pracy terapeutów.

Terapia w izolacji więziennej odbywa się w innych warunkach niż te, które panują na wolności, dlatego

wymaga specyficznych metod i odmiennego podejścia do klienta

Tomasz Głowik

SZUKAJĄC POZIOMEK,

CZYLI O TERAPII W IZOLACJI WIĘZIENNEJ

(11)

10 _{nr. 6/2007}

n a s z e d o ś w i a d c z e n i a

Są widoczne również w określeniach „skazany–pacjent”,

„klawisz–terapeu-ta”.

Na więzienny system terapeutyczny składają się trzy bardzo ważne wymiary.

Stanowią one hierarchiczną całość, tzn. w tworzeniu tego systemu nie można zapomnieć o żadnym z nich.

• Makro – to system terapeutyczny wraz ze wszystkimi uregulowaniami prawnymi dotyczącymi kwalifikowa-nia i kierowakwalifikowa-nia, ale też kontynuacji terapii po jej zakończeniu. To część filozofii readaptacji osób pozbawio-nych wolności. Bardzo istotne są tu-taj rozwiązania systemowe, dotyczące np. najbardziej właściwego momentu terapii w trakcie izolacji, tego, co po terapii, tego, czy jej odbycie jest bra-ne pod uwagę przez Sąd Penitencjarny, tzn. czy jest istotnym czynnikiem oce-ny skazanego itp. Bardzo istotna jest umiejętność spojrzenia na nią jako na część całego systemu, którego celem

jest przecież kształtowanie społecznie pożądanych postaw. Za tę część syste-mu odpowiedzialny jest w dużej mie-rze ustawodawca, osoby wydające roz-porządzenia i zarządzenia.

• Mezo – to terapia w formie progra-mu oddziału terapeutycznego, to te-matyka prowadzonych zajęć, to reguły panujące w oddziale, stosunek perso-nelu do takich negatywnych zjawisk jak podkultura więzienna, kradzieże, bójki oraz stosowane metody i techniki pracy. Jest to ważne, ponieważ postawy i postępowanie personelu terapeutycz-nego w tych właśnie kwestiach, zgod-nie z teorią społecznego uczenia się A. Bandury wpływają na zmianę postaw i zachowania skazanych–pacjentów. Proces uczenia się następuje bowiem dzięki obserwacji, naśladowaniu, mo-delowaniu zachowań i doświadczaniu. Za tę część systemu odpowiedzialny jest zespół terapeutyczny.

• Mikro – to relacja

terapeutycz-na. Określają ją i tworzą terapeuta oraz „skazany pacjent”. W izolacji wię-ziennej nabiera ona o tyle szczególne-go znaczenia, że ze względu na swój charakter, w znaczący sposób odbiega od typowych relacji pomiędzy pozosta-łym personelem a osadzonymi.

Oddziały terapeutyczne

i ich funkcjonowanie

Aktualnie w jednostkach penitencjar-nych funkcjonuje 57 oddziałów tera-peutycznych, w tym:

• 22 oddziałów dla skazanych uzależ-nionych od alkoholu – dysponują-cych łącznie 765 miejscami,

• 13 oddziałów dla skazanych uzależ-nionych od środków odurzających lub psychotropowych – o łącznej pojemności 481 miejsc,

• 22 oddziały dla skazanych z niepsy-chotycznymi zaburzeniami psychicz-nymi lub upośledzonych umysłowo – o pojemności 1683 miejsc.

Przeciętnie w ciągu roku terapią obejmuje się łącznie 4300 skazanych uzależnionych oraz 2100 skazanych z niepsychotycznymi zaburzeniami psychicznymi lub upośledzonych umy-słowo. Programy realizowane w tych placówkach nie odbiegają w niczym od programów realizowanych w wol-nościowych placówkach odwykowych i leczniczych oraz starają się uwzględ-niać specyficzną sytuację człowieka po-zbawionego wolności.

Jeszcze kilkanaście lat temu jedy-ną formą leczenia osób uzależnionych od alkoholu w jednostkach peniten-cjarnych były leki awersyjne, bądź też namiastka arteterapii dla narko-manów. O ustrukturalizowanej terapii dla sprawców przestępstw na tle sek-sualnym z zaburzonymi preferencja-mi seksualnypreferencja-mi nie było nawet mowy. Dzisiaj istnieje system terapeutyczny i podstawy prawne, aby „leczyć” oso-by z powyższych grup skazanych. Co więcej, tak naprawdę ustawodawca nie pozostawia żadnego wyboru ani skaza-nym, u których stwierdzono uzależnie-nie lub/i zaburzenia preferencji sek-sualnych, ani personelowi zakładów karnych, gdyż art. 117 KKW obliguje skazanego należącego do jednej z tych grup do uczestniczenia w systemie terapeutycznym, czyli do podjęcia le-czenia. W przypadku braku jego zgody o leczeniu orzeka Sąd Penitencjarny.

(12)

n a s z e d o ś w i a d c z e n i a

u którego stwierdzono uzależnienie od alkoholu albo środków odurzają-cych lub psychotropowych oraz skaza-nego za przestępstwo określone w art. 197–203 Kodeksu karnego, popełnione w związku z zaburzeniami preferencji seksualnych, obejmuje się za jego zgo-dą, odpowiednim leczeniem i rehabili-tacją; w razie jej braku – o stosowaniu leczenia lub rehabilitacji orzeka sąd penitencjarny.”4

Społeczność odizolowanych

Populacja osób pozbawionych wolno-ści jest bardzo heterogeniczna. Różnią się one pomiędzy sobą pod względem: – osobowości (cech, wartości, postaw,

stopnia demoralizacji),

– zaburzeń (psychicznych, emocjonal-nych, osobowości),

– środowiska, z którego pochodzą osa-dzeni,

– dokonanego przestępstwa, – wymiaru kary,

– powracania do przestępczych zacho-wań,

– reakcji adaptacyjnych do warunków izolacji.

Podczas gdy pierwsze trzy czynniki są wspólne dla pacjentów wolnościo-wych i więziennych, ostatnie cztery czynniki opisują specyfikę tych ostat-nich. T.H. Holmes i R.K.Rahe5 zalicza-ją izolację więzienną do jednych z naj-bardziej stresogennych i krytycznych zdarzeń w życiu człowieka. Przyczy-niają się do tego takie zjawiska, jak: – przeludnienie,

– deprywacja psychologiczna, społecz-na, informacyjspołecz-na, zmysłowa,

– podkultura więzienna,

– poczucie osamotnienia i inne proble-my psychiczne i emocjonalne, – proces prizonizacji.

Przeludnienie ma związek z dra-stycznym wzrostem populacji osób pozbawionych wolności w polskich jednostkach penitencjarnych w ostat-nich latach. Obrazowo rzecz ujmując, oznacza to więcej skazanych na każdy metr kwadratowy powierzchni w celi mieszkalnej, a co za tym idzie więk-szą deprywację potrzeb w istotnych dla rozwoju człowieka sferach. Może też prowadzić do nasilenia się zjawiska podkultury więziennej, tzw. drugiego życia. Erving Goffman6_opisuje jesz-cze inny rodzaj deprywacji, nazywając ją deprywacją indywidualną. Jego zda-niem więzienie:

– pozbawia osobowości,

– powoduje utratę wolności i niezależno-ści, oraz stopniowy zanik społecznych więzi,

– pozbawia możliwości kontaktów he-teroseksualnych,

– ogranicza możliwości rozwoju w ro-lach społecznych.

W tej sytuacji podkultura więzien-na staje się pewnego rodzaju antido-tum na deprywację indywidualną, po-czucie osamotnienia i inne problemy psychiczne i emocjonalne. Podobnie specyficznym dla izolacji więziennej zjawiskiem jest proces prizonizacji. Oznacza on szkodliwe i niszczące dla samego skazanego przystosowanie się do warunków izolacji. Może się ono przejawiać w nasileniu się skłonności do negatywnego myślenia, wrogości, agresywności z jednej strony, ale też do depresji, apatii i wyuczonej bezradno-ści z drugiej. W literaturze przedmio-tu czynniki te nazywamy ujemnymi determinantami oddziaływań peniten-cjarnych7_{. A zatem terapia w izolacji} więziennej odbywa się w innych wa-runkach niż te, które panują na wol-ności. Wszystkie te czynniki w nega-tywny sposób wpływają na osobowość osoby pozbawionej wolności. Sytuacja ta powoduje, że wszelkie oddziaływa-nia terapeutyczne napotykają na opór. Jest on potęgowany nie tylko cechami osobowościowymi pacjenta i stopniem jego zaburzeń, ale w znacznym stopniu wynika ze specyfiki miejsca, w jakim on przebywa.

Aby terapia była

skuteczna...

Asey i Lambert8_{(2001) określili na} podstawie badań proporcje czynników wpływających na skuteczność terapii: • efekty związane z oczekiwaniem

po-zytywnych skutków terapii – 15%, • metody pracy terapeuty i koncepcje

pomagania – 15%,

• relacja terapeutyczna – 30%,

• czynniki leżące w pacjencie oraz czynniki pozaterapeutyczne – 40%. Wśród tych ostatnich wymieniają warunki, w jakich odbywa się terapia, indywidualne cechy pacjenta oraz zda-rzenia w życiu, które mają miejsce pod-czas jego pobytu na terapii, ale nie są z nią związane w sposób bezpośredni.

W tym kontekście pojawia się dla te-rapii więziennej wiele postulatów, któ-re wynikają ze specyfiki miejsca.

Naj-ważniejsze z nich są dwa, gdyż terapia w izolacji więziennej pełni niejako po-dwójną rolę. Celem terapii w izolacji więziennej jest zmiana destrukcyjnych zachowań, które doprowadziły osoby pozbawione wolności do więzienia. Jej celem jest także minimalizowanie skutków prizonizacji bądź zapobie-ganie im, gdyż są one źródłem kolej-nych zachowań destrukcyjkolej-nych. W obu przypadkach terapia jest częścią całego systemu resocjalizacji i readaptacji spo-łecznej skazanych.

Bibliografia

Asey, T., Lambert, M., Empirische Argumente für die allen Therapien gemeinsamen Faktoren: Quantitaive Ergebnisse, w: Hubble, M. A., Dun-can B.L., Miller, S.D. So wirkt Psychoterapie, Dortmund: Modernes Lernen, 2001.

Goffman, E., Asylums. Essays on the Social Situation of Mental Patients and Other Inmates, New York, 1961.

Holmes, T.H., Rahe, R.K., The Social Readju-stment Rating Scale, Journal Psychosomatic Research, 11: 213–218, 1967.

Jakubik A. , Zaburzenia osobowości, PZWL, str. 11–17, Warszawa 1997.

Kodeks karny wykonawczy z dnia 06 czerwca 1997 r., zmieniony przez art. 3 pkt 3 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. z dniem 1 stycznia 2006 r.

Machel H., Więzienie jako instytucja karna i resocjalizacyjna, Gdańsk 2003.

1_{Por. Jakubik A. , Zaburzenia osobowości,} PZWL, str. 11–17, Warszawa 1997.

2_ibd.

3_{Art. 96§1 zmieniony przez art. 3 pkt} 3 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r.

4_{Art. 117 zmieniony przez art. 3 pkt 4} usta-wy z dnia 27 lipca 2005 r.

5_{Holmes, T.H., Rahe, R.K., The Social} Readjustment Rating Scale. Journal Psycho-somatic Research, 11: 213–218, 1967.

6_{Goffman, E., Asylums: Essays on the} So-cial Situation of Mental Patients and Other Inmates, New York, 1961.

7_{Machel H., Więzienie jako instytucja} kar-na i resocjalizacyjkar-na, Gdańsk 2003.

8_{Asey, T., Lambert, M., Empirische} Argu-mente für die allen Therapien gemeinsamen Faktoren: Quantitaive Ergebnisse. In: Hub-ble, M. A., Duncan B.L., Miller, S.D. So wirkt Psychoterapie, Dortmund: Modernes Lernen, 2001.

Autor jest specjalistą psychoterapii uzależnień, doktorem nauk humanistycznych w dziedzinie psychologii, wykładowcą, wcześniej kierownikiem oddziału terapeutycznego w Areszcie Śledczym w Radomiu, obecnie pracownikiem Centralnego Zarządu Służby Więziennej w Warszawie.

(13)

12 nr. 6/2007

n a s z e r oz m ow y

– Rok 2007 zbliża się ku końcowi. Czy dla Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii był udany i owocny?

Bogusława Bukowska – Myślę, że tak, przede wszystkim w kwestii realiza-cji projektów międzynarodowych i unij-nych. Od 2002 roku Krajowe Biuro ds Przeciwdziałania Narkomanii stara się aktywnie pozyskiwać fundusze unijne na zapobieganie narkomanii. Od tego czasu zrealizowaliśmy kilka dużych projektów. Pierwszym naszym partne-rem była Francja, potem współpra-cowaliśmy między innymi z Niemcami. W 2006 roku rozpoczęliśmy realiza-cję ogromnego przedsięwzięcia, skie-rowanego do samorządów terytorial-nych i społeczności lokalterytorial-nych. Projekt był zatytułowany „Wsparcie regional-nych i lokalregional-nych społeczności w prze-ciwdziałaniu narkomanii ”.

Jakie były założenia i cele tego pro-jektu?

Składał się on z kilku komponentów, z których jeden wydaje mi się szczegól-nie istotny i korzystny dla społeczności lokalnych – chodzi tu o projekt bez-pośrednio skierowany do urzędników samorządowych, organizacji pozarzą-dowych, nauczycieli, policjantów oraz wszystkich, którzy działają na rzecz

za-pobiegania narkomanii w gminie. Projekt ten obejmował kilka modułów. Jeden z nich zakładał przygotowanie zmian prawnych, które sprzyjałyby bar-dziej skutecznemu zapobieganiu nar-komanii zarówno w środowisku lokal-nym, jak i ogólnopolskim. Drugi moduł to zakrojone na szeroką skalę szkole-nia. Uczestniczyło w nich około 2800 osób z gmin miejskich i miejsko - wiej-skich. Celem ośmiodniowych szkoleń było wspieranie gminy w przygotowy-waniu diagnozy problemu narkomanii, używania narkotyków na terenie lokal-nym. Podczas sesji przedstawiane były m.in. metodologia i narzędzia użytecz-ne w budowaniu diagnozy, omawia-na rola badań ilościowych i jakościo-wych. Bezpośrednim wykonawcą pro-jektu działającym w bliskiej współpracy z Krajowym Biurem była Fundacja Roz-woju Demokracji Lokalnej. Uznaliśmy, że potrzebujemy partnera, który ma duże doświadczenie we współpracy ze społecznościami lokalnymi. Funda-cja miała ogromny wpływ koncepcyj-ny i merytoryczkoncepcyj-ny na ostateczkoncepcyj-ny kształt programu.

Jakie były oczekiwania wobec uczest-ników szkoleń?

Zespoły biorące udział w szkoleniu mia-ły za zadanie przygotować diagnozę problemu narkomanii w swojej gminie, a następnie, na jej podstawie – gminny program przeciwdziałania narkomanii. Trenerzy propagowali podejście party-cypacyjne, w którym to wykorzystuje się lokalny potencjał. Dzięki temu nie tylko uzyskuje się gruntowną wiedzę o tym, co faktycznie dzieje się w społeczno-ści, jakie są przyczyny obserwowanych problemów, ale też zwiększa się szanse, że gminny program będzie rzeczywiście wdrażany. Taka partycypacja różnych podmiotów i osób tworzy współodpo-wiedzialność za realizację programu

oraz wzmacnia poczucie wspólnoty lo-kalnej. Użytecznym narzędziem w przy-gotowaniu takiej diagnozy jest meto-da matrycy logicznej. W metodzie tej analiza problemów dokonywana jest poprzez budowę drzewa przyczynowo – skutkowego, które umożliwia

identy-ﬁ kację problemów i celów oraz szuka-nie adekwatnej odpowiedzi społecznej na zdiagnozowane problemy. Pomocą w realizacji tego ambitnego przedsię-wzięcia był podręcznik, który powstał specjalnie do celów szkoleniowych.

Jakie są pierwsze efekty projektu?

W efekcie zorganizowanych przez nas szkoleń powstało około 400 gminnych programów przeciwdziałania narko-manii. Część z nich została już uchwa-lona przez rady gmin. Przedstawiciele dwudziestu gmin, które przygotowały najlepsze programy, pojechali do Hisz-panii, aby tam przyjrzeć się ciekawym rozwiązaniom lokalnym, stosowanym w Barcelonie. Warto dodać, że więk-szość przygotowanych programów to programy dobre, spełniające kryteria jakości. Tym trudniej było wybrać 20 wyróżniających się programów. Słu-chacze bardzo sobie cenili fakt, że kie-dy w 2005 Krajowy Program ds Prze-ciwdziałania Narkomanii nałożył na gminy obowiązek tworzenia progra-mów przeciwdziałania narkomanii, już w następnym roku pojawił się tak duży projekt wspomagający gminy w re-alizacji tego ustawowego obowiązku. Ewaluacja projektu pokazała też, że jego uczestnicy bardzo wysoko ocenili jego zawartość merytoryczną, kwestie organizacyjne i przygotowanie trene-rów, którzy udzielali również indywidu-alnych konsultacji w gminach w trakcie konstrukcji programów.

Jaki powinien być dobry gminny pro-jekt przeciwdziałania narkomanii?

Chcieliśmy, aby konstruowane w

gmi-Konstruowane w gminach programy przeciwdziałania narkomanii muszą odpowiadać rzeczywistym

potrzebom danej społeczności lokalnej. Tylko wtedy będą miały szansę zmienić rzeczywistość na lepsze...

W STRONĘ SPOŁECZNOŚCI

LOKALNYCH

(14)

t e o r i a d l a p r a k t y k i

Lata doświadczania efektów alkoholu wytwarzają u osoby uzależnionej

nałogowe schematy, które prowadzą do automatycznych zachowań

Ryszard Romaniuk

GŁÓD ALKOHOLOWY

Picie alkoholu może być przyjemne i wielu ludzi spożywa go z pełną świa-domością. Ta pełna świadomość ozna-cza, że osoby pijące są w stanie roz-poznać, kiedy, jak i ile alkoholu mogą wypić, aby nie osiągnąć negatywnych rezultatów przedawkowania. A te, jak wiadomo, mogą być bardzo przykre: od zawrotów głowy do całkowitej utra-ty kontroli nad zachowaniem. Naduży-wanie alkoholu może prowadzić do fi-zycznego i psychicznego uzależnienia. Wówczas człowiek pije nie dla przyjem-ności, a dla samej potrzeby picia alkoho-lu. Właśnie wtedy mówimy o głodzie al-koholowym. Pojawia się on jako wynik przyuczenia do spożycia alkoholu. To „głód” fałszywy, ponieważ wypicie

al-koholu tego „głodu” nie tłumi, a wręcz przeciwnie – wzmacnia go.

Skąd więc słowo „głód” w takim kon-tekście? Można przyjąć, że pojawiło się ono przy próbach zrozumienia, czym jest alkoholizm, czyli konieczność spo-życia alkoholu bez względu na nega-tywne konsekwencje. Ponieważ alko-hol jest używany jak inne napoje czy ogólnie jako pożywienie, można mó-wić o pragnieniu lub głodzie alkoholu. Pragnieniu lub głodzie tak silnym, że brak jego zaspokojenia może „oznaczać” śmierć.

Głód z trzewi

Na początku drugiej połowy XX wieku Marie Nyswander i Vincent Dole, para psychiatrów amerykańskich, starała się zrozumieć naturę uzależnienia od hero-iny. Po latach pracy doszli do wniosku, że osoba uzależniona od heroiny po-trzebuje jej „trzewiowo”, czyli właśnie tak, jak odczuwa się głód i pragnienie. Ludzie nie potrafią wytłumaczyć, skąd wiedzą, że są głodni. „Ciało mi mówi” – mniej więcej taka jest najczęstsza odpowiedź. Głód jest odczuciem nie-przyjemnym. W miarę jego narastania

staje się trudny do zniesienia. Pojawia się strach o zdrowie i przeżycie. Głód jest często wykorzystywany jako śro-dek przemocy i tortur. Właściwie nikt osobiście nie doświadczył ostatecznych konsekwencji głodu. Ludzki organizm nie daje tej szansy. W pewnym momen-cie pojawia się nakaz zdobycia pokarmu, tłumiący większość psychologicznych czy społecznych hamulców.

Spożywanie alkoholu może doprowa-dzić do wykorzystania takiego samego mechanizmu „trzewnego”, jaki jest zaprogramowany w układzie nerwo-wo–trzewnym dla głodu. Może uwarun-kować również inne elementy układu nerwowego, które odpowiedzialne są za przeżycie. Może stworzyć nowy, fałszy-wy instynkt samozachowawczy. Będzie działał tak samo jak głód, pragnienie, pożądanie, strach i reakcje ucieczki. Nie będzie skazany na długie i wątpli-we procesy przetwarzania informacji w korze mózgowej. Będzie automatycz-ny, autonomiczny i nadrzędny w stosun-ku do innych pragnień człowieka jako istoty myślącej, społecznej i twórczej.

W literaturze anglojęzycznej do opi-sania głodu alkoholowego używa się terminu craving – pragnienie, żądza, nienasycenie. To słowo wzięte z języ-ka potocznego i wielu naukowców pod-waża zasadność używania tego terminu w literaturze fachowej. Dyskusje na te-mat użycia słowa craving doprowadziły w 1954 roku do umowy komisji eksper-tów w dziedzinie zdrowia psychicznego przy WHO (World Health Organiza-tion), żeby terminem tym określać tylko fizyczny głód alkoholu i nie posługiwać się nim w literaturze naukowej. Jednym z członków komisji był Elvin Morton Jellinek, który jednak w swoich ko-lejnych pracach dotyczących choro-by alkoholowej używał terminu cra-ving do opisania głodu alkoholowe-go zarówno fizycznealkoholowe-go, jak i o pod-nach programy odpowiadały

rzeczy-wistym potrzebom danej społeczno-ści lokalnej. Wcześniej często zda-rzało się, że urzędnicy opowiedzialni za stworzenie gminnego programu przeciwdziałania narkomanii, ko-piowali krajowy program i zadania ze szczebla centralnego, zmieniając tylko niektóre słowa i sformułowania. A przecież chodzi o to, żeby program gminny miał szansę pozytywnie zmie-nić lokalną rzeczywistość.

Czy projekt będzie kontynuowany?

Tak, chcemy utworzyć fora społecz-ności lokalnych, poświęcone zapo-bieganiu narkomanii jako naturalną kontynuację projektu aktywizującego społeczności lokalne. Odbyły się już spotkania w tej sprawie w wszystkich województwach. Obecnie zawiązało się sześć forów. Krajowe Biuro bę-dzie wspierać je merytorycznie oraz w aspekcie szkoleniowym, szczegól-nie w pierwszym półroczu przyszłe-go roku, kiedy ruszy nowy projekt, w którym naszym partnerem będzie Hiszpania.

Czy rzeczywiście możemy dużo skorzystać na tego typu projektach, w których naszymi partnerami są odległe kraje?

Nie ma mowy o bezkrytycznym ko-piowaniu wzorców, które sprawdziły się w innych krajach. Zawsze jednak warto przyglądać się tym rozwiąza-niom, ponieważ często są one efek-tem podobnych problemów, z który-mi spotykamy się w Polsce obecnie, a które wystąpiły gdzie indziej nie-co wcześniej. Na przykład, trwające w Polsce dyskusje o leczeniu substy-tucyjnym nasi partnerzy mają już za sobą i wypracowali konkretne roz-wiązania, które działają. Możliwość zasięgnięcia rady, skorzystania z cu-dzych doświadczeń często sprzyja przyjmowaniu najskuteczniejszych rozwiązań. Owocem naszych kon-taktów jest również zaangażowanie w kolejne duże projekty międzynaro-dowe, na przykład niemiecki projekt proﬁ laktyki antynarkotykowej skie-rowany do dzieci i młodzieży, które weszły w konﬂ ikt z prawem z powo-du zażywania narkotyków czy udział polskich ekspertów w unijnych pro-jektach realizowanych w Chorwacji i Rumunii.

Dziękuję za rozmowę.

(15)

14 _{nr. 6/2007}

t e o r i a d l a p r a k t y k i

łożu psychologicznym.

Czy termin „głód alkoholu” moż-na uzmoż-nać za równozmoż-naczny z alkoholi-zmem? To kolejne pytanie, na które odpowiedź nie jest prosta, tak samo jak nieuchwytnym jest pojęcie „głód al-koholu”. Lynn Kozlowski i D. Adrian Wilkinson (1987) podają cztery modele opisujące współzależność między gło-dem alkoholowym a alkoholizmem: 1. Głód alkoholowy jest objawem

fi-zycznej zależności od alkoholu. 2. Głód alkoholowy jest wynikiem

objawów fizycznej zależności od alkoholu.

3. Głód alkoholowy jest jednym z obja-wów alkoholizmu.

4. Głód alkoholowy może się pojawić w wyniku działania wewnętrznych i zewnętrznych sygnałów (wyzwalaczy) związanych z piciem alkoholu. Głód al-koholu nie musi być przyczyną nawro-tu choroby alkoholowej.

Na pierwszy rzut oka modele te nie-wiele się różnią. Jednakże mają one

za-sadnicze znaczenie przy wyborze me-tod doświadczalnych w badaniach nad alkoholizmem. Od przyjęcia modelu zależy hipoteza badawcza i sformuło-wanie wyników i wniosków z badań. Właśnie ze względu na znaczenie po-znawcze najczęściej stosuje się model czwarty, ponieważ daje on największe możliwości zadawania pytań i formuło-wania problemów badawczych.

Zrozumieć głód alkoholowy

Pragnienie picia może być wywołane przez wszelką aktywność, która koja-rzy się z konsumpcją alkoholu. Głód alkoholu może pojawić się nawet po zarzuceniu picia na długi czas (mie-siące, lata). Alkoholik nie ma żadnych problemów ze zrozumieniem, czym jest głód alkoholowy. Osoba nieuza-leżniona od alkoholu tego „zrozumie-nia” może już nie mieć. Stwierdzono, że elektryczne przewodnictwo skóry u alkoholików zmienia się podczas od-czuwania głodu alkoholowego. Osoby

nadużywające alkoholu takiej reakcji nie wykazują. Warto dodać, że głód alkoholu może mieć różne natężenie. Świadomość jego doświadczania może być nierozpoznana we wczesnym okre-sie rozwoju alkoholizmu.

Głód alkoholu jest zjawiskiem sa-mym w sobie. Nie musi być przyczy-ną picia ani skutkiem wypitego alko-holu. Może być natomiast reakcją na wymuszoną przerwę w piciu. Uważa się, że picie alkoholika jest procesem automatycznym. Lata doświadczania efektów alkoholu wytwarzają nałogo-we schematy, które prowadzą do auto-matycznych zachowań. Alkoholik pije, bo znalazł się w pewnym schemacie zachowań. Głód alkoholu nie musi wy-stępować w każdym schemacie i często nie występuje. Może być natomiast wsparciem procesów poznawczych, które wymuszają określone zachowa-nia prowadzące do picia. Ogólnie: głód alkoholu jest odczuciem, które nie jest równoznaczne z nawrotem choroby

alkoholowej (picia). Można odczuwać głód alkoholowy i nie pić. Natomiast można pić, nie odczuwając głodu alkoholowego. Jakie są najczęstsze okoliczności nawrotów choroby alkoholowej? Na początku rozwoju choroby alkoholik ma pewien system prze-konań dotyczących roli alkoholu w jego życiu. Alkohol może mieć pozytywny wpływ na jego zewnętrzne i we-wnętrzne funkcjono-wanie. Zewnętrzne związane jest na przy-kład z zachowaniem wśród innych ludzi, z którymi po alkoholu łatwiej mu nawiązywać kontakty. Wewnętrz-ne wiąże się z więk-szą pewnością siebie i podniesieniem na-stroju. Alkohol wzmac-nia też inne ludzkie pragnienia, takie jak potrzeba uznania, bez-pieczeństwo i bliskość innego człowieka. Wy-kazano, że im silniejsza