Terapia Uzależnienia i Współuzaleznienia nr 1/2009

(1)

(2)

n a s z g o ś ć

3

LEKI W DRODZE WYJĄTKU

Rozmowa z dr med. Bohdanem Woronowiczem, kierownikiem Ośrodka Terapii Uzależnień w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie.

5

ROZWOJOWE I KLINICZNE ASPEKTY TOŻSAMOŚCI W UZALEŻNIENIACH

I ZABURZENIACH PSYCHICZNYCH Piotr Szczukiewicz

Problemy tożsamości to nie tylko przedmiot teoretycznych rozważań ﬁ lozofów czy psychologów. To również zupełnie realne problemy i zaburzenia spotykane u osób uzależnionych.

10

TERAPIA PAR – PROCES ZDROWIENIA W ZWIĄZKU

Jolanta Ryniak, Joanna Nolbrzak Drozd

„Gdybym był zaczął od siebie, może udałoby mi się zmienić swoją rodzinę, miasto, albo nawet kraj, a – kto wie – może nawet świat.” Chasydzki Rabin

14

ZDROWIENIE PSYCHICZNE

Ryszard Romaniuk

Zdrowienie psychiczne jest podróżą życiową od zrozumienia i zaakceptowania swoich ograniczeń aż do odkrycia swoich możliwości i osiągnięcia pełni życia w sposób charakterystyczny dla danego człowieka.

18

LECZNICTWO ODWYKOWE

– co mamy do zaoferowania naszym pacjentom? Storrada Grabińska–Ujda

Państwo zapewnia nieograniczony dostęp tylko do OLAZA, natomiast środowiskowe formy leczenia i wsparcia prawie nie istnieją.

Spis treści

Oddajemy pierwszy

w tym roku numer

TUiW–u. A w nim

dys-kusji na temat zjawiska współuzależnienia ciąg dalszy. Tym razem – po cyklu artykułów Zoﬁ i Sobolewskiej–Mellibru-dy – krytyczny przegląd dokonań naukowych i badawczych na ten temat prezentuje Andrzej Margasiński. To zapowiedź jego książki doty-czącej rodziny z problemem alkoholowym. Nie sądzę, żeby kolejne teksty rozstrzygnęły spory merytoryczne wokół zjawiska współuzależnienia. Analizy i badania zapewne będą trwały nadal. Praktyk i psychoterapeuta w poszukiwaniu sku-tecznych sposobów oddziaływania korzystać musi przede wszystkim ze swojego doświadcze-nia, wiedzy i intuicji. Temat relacji rodzinnych, w kontekście problemów uzależnienia, poszerza tekst Jolanty Ryniak i Joanny Nolbrzak–Drozd dotyczący terapii par. Jeszcze bardziej, omijając już wszelkie naukowe dyskusje, swoimi praktycz-nymi radami na temat zmiany w systemie rodzin-nym dzieli się Anna Dodziuk. Tych doświadczeń terapeutycznych nie trzeba tu rekomendować. Ważny tekst o problemach tożsamości publikuje Piotr Szczukiewicz.

Tym razem aż trzy teksty z bieżącego numeru będą miały swoją kontynuację w następnym.

Dla redaktora to zawsze ból, kiedy musi skracać lub dzielić na części artykuły, co zwykle – dla wnikliwego czytelnika – stanowi w lekturze trud-ność. Wierzę jednak, że i tym razem ważność treści uzasadnia ten sposób prezentacji tek-stów. Jeśli już mowa o polemikach, to Ryszard Romaniuk analizuje pomoc psychologiczną

w „zdrowieniu” z perspektywy doświadczeń

amerykańskich. Mam nadzieję, że podobnych głosów w dyskusji – biorąc pod uwagę nasze realia – będzie w TUW–ie więcej. Chodzi w niej bowiem o kształtowanie postaw, współpracę środowiskową i standardy pomagania. To nie-kończąca się misja.

Aneta Koczaska prezentuje nam kolejną kro-nikę wydarzeń i najważniejsze dla środowiska

informacje. Niestety, w numerze znajdziemy

też smutne akcenty. Prezentujemy wspomnienie o Ewie Skrzyczewskiej. Przez wiele lat pracowała na rzecz pacjentów w ośrodku w Woskowicach, budowała jego program i pozytywny wizerunek. Należała do naszych autorów, poruszała trud-ne tematy, które bez jej mądrości życiowej nie mogłyby nigdy wybrzmieć we właściwy sposób. Jej śmierć zaskoczyła nas wszystkich. Wiemy, że dokonania Ewy nie pójdą w zapomnienie, wie-rzymy, że będą miały swoją kontynuację…

(3)

n a s z g o ś ć

20

WSPÓŁUZALEŻNIENIE PO 30 LATACH

Andrzej Margasiński

Tekst jest opracowanym dla TUiW fragmentem rozdziału o współuzależnieniu z przygotowywanej przez autora publikacji „Rodzina alkoholowa w terapii”.

Stanowi głos w dyskusji na temat współuzależnienia, jaka w piśmiennictwie toczy się od ponad trzydziestu lat. Autor w dwóch tekstach wskazuje na przyczyny, które uniemożliwiają osadzenie syndromu współuzależnienia w klasyﬁ kacjach nozologicznych (ICD–10, DSM–IV), a także na ograniczenia i możliwości opisu współuzależnienia wynikające z dwóch różnych perspektyw metodologicznych: ro-zumiejąco–opisowej, wynikającej z doświadczeń terapeutycznych, i empiryczno–ba-dawczej. Zdaniem autora dalszy postęp w rozumieniu współuzależnienia jest możliwy nie tyle poprzez rozważania teoretyczne i analizy przypadków wynikające z doświad-czeń terapeutycznych, lecz na drodze porównawczych badań empirycznych.

24

NASZE RODZINNE DOBRE OBYCZAJE

o pozytywnych nawykach, rytuałach i tradycjach Anna Dodziuk

Od trzeźwiejących alkoholików, a zwłaszcza od ich żon, słyszałam nieraz, jak trudno im odbudowywać życie rodzinne bez dobrych wzorców i kierunkowskazów, bez własnych doświadczeń albo z doświadczeniami budzącymi wiele złych wspomnień. Podobnych trudności doświadczają również dorosłe dzieci alkoholików. Dlatego osoby z problemem alkoholowym właśnie w życiu rodzinnym tak bardzo potrzebują pozytywnych nawyków, radosnych rytuałów i tradycji umacniających więzi.

27

PROGRAMY REDUKCJI SZKÓD

Piotr Jabłoński

Problematyka narkomanii jest od wielu lat monitorowana w Polsce i pomimo pewnych ograniczeń metodologicznych jesteśmy w stanie uzyskać w miarę rzetelny obraz rozmiarów problemu i trendów w jej rozwoju.

30

EMOCJONALNE JEDZENIE – przegląd badań

Barbara Bętkowska–Korpała, Agnieszka Karpowicz

Emocje bardzo silnie wpływają na zachowania związane z jedzeniem. Naukowcy ukuli nawet termin „emocjonalne jedzenie” określający uogólnioną tendencję do sięgania po pokarm w sytuacji przeżywania emocji.

32

„RÓŻNE NURTY PSYCHOTERAPII W LECZENIU OSÓB UZALEŻNIONYCH”

– reﬂ eksje pokonferencyjne Lucyna Świątek

W grudniu ubiegłego roku odbyła się w Toruniu konferencja zorganizowana przez PARPA, Krajowe Biuro do spraw Przeciwdziałania Narkomanii i Polsko–Niemiecką Fundację „Niebieski Krzyż”.

34 Pamięci Ewy Skrzyczewskiej

34 Propozycje czytelnicze. Informacje – Z Działu Lecznictwa PARPA.

Pismo dostępne w prenumeracie. Zamówienia można składać na adres redak-cji. Zastrzegamy sobie prawo do redagowania, skracania otrzymanych tek-stów. Materiałów niezamówionych nie zwracamy.

Wydawcy: Redakcja:

dr Ireneusz Kaczmarczyk – redaktor naczelny Dariusz Dybek, Ewa Grzesiak, Katarzyna Burda, Joanna Wawerska–Kus – stała wpółpraca Agnieszka Illinicz–Kiełkiewicz – ilustracje

Adres redakcji: 97–400 Bełchatów, ul. Czapliniecka 44/8, skr. poczt. 45, tel./ fax 044 635 08 79,

e–mail: info@tuiw.pl, http://www.tuiw.pl, kolportaż: kolportaz@tuiw.pl druk: www.drukarniags.com Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych Fundacja „Zdrowie–Trzeźwość”

(4)

n a s ze r oz m ow y

– Skąd się wzięła idea le-czenia uzależnień za pomocą medy-kamentów?

Bohdan Woronowicz – Ten pomysł wcale nie jest nowy. Przeciwnie, to bardzo stara historia. Jeszcze w cza-sach starożytnych, aby obrzydzić smak wina, zniechęcić do jego picia, do-dawano do trunku pot umierających osób albo wodę z obmytych zwłok. W ten sposób wzbudzano awersję do picia. Poszukiwanie substancji, obrzy-dzających sam smak alkoholu, jest wciąż aktualne, z tym że teraz działa-ją one na nieco innej zasadzie. Kiedy zaczynałem swoją pracę dziesiątki lat temu, gdzieniegdzie stosowano jesz-cze tak zwane „rzyganki”, polegające na podawaniu pacjentowi apomorfi -ny, a potem alkoholu, co powodowa-ło uporczywe wymioty. W ten sposób wyrabiano w osobach uzależnionych rodzaj odruchu warunkowego na al-kohol w postaci wymiotów. Dopiero później do powszechnego użytku we-szło podawanie disulfi ramu (antabusa, anticolu, esperalu) i substancji działa-jących podobnie do niego. Disulfi ram przez swoje działanie blokuje w orga-nizmie dehydrogenazę aldehydową, co z kolei utrudnia rozkład aldehydu octowego. A aldehyd octowy jest dla organizmu wielokrotnie gorszą truci-zną niż sam alkohol i dlatego, wysoki poziom aldehydu octowego w

organi-zmie, wywołuje bardzo złe samopo-czucie.

Z kolei dzisiejsza szkoła farmakoterapii uzależnień pokłada nadzieje w nowych środkach, jak naltrekson, acamprozat, ondansetron, ritanseryna, substancje aktywizujące przekaźnictwo serotoni-nergiczne czy aktywizujące receptory dopaminergiczne. To leki, które wpły-wają hamująco na tak zwany przymus picia alkoholu poprzez zmniejszenie nasilenia głodu alkoholowego bądź osłabienie „nagradzającego” działa-nia alkoholu. Mają one spowodować, że alkohol nie będzie wywierał takiego działania na organizm jak normalnie, czyli na przykład zostanie zminimalizo-wane czy nawet całkowicie zlikwidowa-ne jego euforyczzlikwidowa-ne działanie 1_.

– Czy, Pana zdaniem, wprowadzenie nowych leków może w istotny sposób zmienić podejście do leczenia uza-leżnień?

– Uczciwie powiem, że jestem do far-makoterapii bardzo sceptycznie na-stawiony. Historia stosowania kolej-nych leków na uzależnienia dowodzi istnienia pewnego niebezpiecznego schematu. Wszystkie substancje, któ-rymi próbowano w przeszłości leczyć uzależnienia, same w sobie w końcu okazywały się uzależniające. Kiedy pod koniec XIX wieku zauważono, że alkohol uzależnia, zaczęto stosować opium (nazywało się to laudanum) jako środek na chorobliwe pijaństwo. Ludzie szybko zaczęli uzależniać się od opium, a wtedy ten nałóg z kolei leczono morﬁ ną. Potem remedium na morﬁ nę była kokaina, a na kokainę heroina. Już za moich czasów modna była hemineuryna. Zapewniano nas, że jest ona bezpieczna. Po jakimś czasie okazało się, że pacjenci zaczę-li się hemineuryny domagać. Jeszcze niedawno szeroko reklamowano leki

z tak zwanej „grupy Z” – zolpidem, zopiklon i zoleplon – jako krótko dzia-łające, bezpieczne i nieuzależniające leki nasenne. Dzisiaj mamy coraz wię-cej doniesień na temat uzależnienia od tych leków i stosowania ich w celu uzyskania stanu pobudzenia w daw-kach nawet dwieście razy przekracza-jących zalecaną. Podobna sytuacja

wystąpiła z benzodiazepinami. To

chyba trochę tłumaczy moją niechęć. Z tych wszystkich powodów boję się podawania leków. Staram się nie za-lecać ich pacjentom, mimo że znam wyniki badań potwierdzające, że nie-które z nich, w jakimś stopniu mogą ograniczać ilość spożywanego alko-holu.

– Czy fakt, że dzięki farmakoterapii można ograniczyć spożycie alkoho-lu, nie jest wystarczającym argumen-tem za stosowaniem leków w terapii uzależnień?

– Rzeczywiście, współczesne leki mogą pomóc w ograniczeniu picia. Jeżeli lek byłby stosowany u osoby jeszcze nieuzależnionej, być może byłby sku-teczny. Jednak, moim zdaniem, nie za-działa w przypadku prawdziwego uza-leżnienia. Alkoholik nie jest w stanie kontrolować swoich relacji z alkoho-lem. Moim zdaniem, dążenie do tego, żeby alkoholik ograniczył picie alkoho-lu na stałe, nie ma sensu i jakichkol-wiek szans powodzenia. Uważam, że człowiek powinien nauczyć się radzić sobie ze swoimi problemami. Uczę swoich pacjentów, żeby żyli bez che-micznych podpórek i to wydaje mi się najlepszą drogą. Pamiętajmy też o tym, że leki, które ograniczają spożycie al-koholu, i to zaledwie w skali od dzie-sięciu do dwudziestu procent, są bar-dzo drogie, bo kuracja kosztuje nawet kilkaset złotych miesięcznie. Nie wierzę w to, że alkoholik będzie przez lata

wy-Istota terapii uzależnienia od alkoholu nie tkwi w tym, żeby osoba uzależniona zaczęła mniej pić, ale żeby nauczyła

się żyć bez chemicznych podpórek i bez innych kompulsywnych zachowań. Stosowanie samych, jakichkolwiek środków

farmakologicznych, bez względu na ich skład chemiczny i profil działania, nie może być traktowane jako leczenie

uzależnienia od alkoholu

LEKI W DRODZE WYJĄTKU

Rozmowa z dr med. Bohdanem Woronowiczem, kierownikiem Ośrodka Terapii Uzależnień

w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

(5)

n a s ze r oz m ow y

dawał tak dużo pieniędzy, żeby nieco mniej pić. To nierealne, chyba że jest się milionerem. Miałem mnóstwo pa-cjentów, którym tego typu leki apliko-wano. A oni albo pili dalej, albo szyb-ko odstawiali lek.

Mam też wątpliwości co do farmako-logicznego ograniczania picia u osób używających alkoholu szkodliwie. Osoby, które nie są uzależnione, piją w celu osiągnięcia określonego sta-nu – wyluzowania się, lepszego hu-moru, łatwiejszego zaśnięcia. Wydaje mi się niezbyt realne, żeby taka osoba zechciała wydawać grube pieniądze po to, aby alkohol przestał dawać ten pożądany stan. Oczywiście jestem za tym, żeby w dalszym ciągu prowadzić badania nad lekami, ale trzeba jasno odpowiedzieć na pytanie, czemu far-maceutyki mają służyć.

Nie wierzę w to, że powstanie jakiś cudowny lek na alkoholizm, bo z te-go wynikałoby, że wystąpienie uzależ-nienia jest uwarunkowane wyłącznie

czynnikami biologicznymi i

bioche-micznymi. Jeżeli jednak przyjmujemy, że w powstaniu uzależnienia ważne są również czynniki psychologiczne, duchowe czy środowiskowe, to do terapii potrzeba czegoś więcej niż leków.

– Czy są sytuacje, w których farma-koterapia jest wskazana czy nawet konieczna?

– Na pewno konieczne jest poda-wanie leków w fazie przygotowania do psychoterapii uzależnienia. Jeżeli ktoś dużo pije, ma zmiany narządowe, trzeba pomóc mu przetrwać pierwszy okres odstawienia alkoholu, złagodzić objawy abstynencyjne, pozwolić orga-nizmowi powrócić do względnej rów-nowagi psychoﬁ zycznej. Wtedy leki są niezbędne.

Kolejna sytuacja, w której widzę za-stosowanie dla leków, to przedłuże-nie życia pacjenta na zasadzie harm reduction.

– Czy pacjenci chcą być leczeni far-makologicznie?

– Oczywiście, że tak! Pacjenci naj-chętniej położyliby się do łóżka i cze-kali na czarodzieja, który sprawiłby, że będą mogli pić jak zdrowi ludzie. A jeżeli nie czarodziej, to chociaż cu-downa tabletka. Ludzie mają tenden-cje do tego, żeby iść po linii najmniej-szego oporu, a terapia uzależnienia jest ciężką pracą. Nikt nie chce

cier-pieć i na tym bazuje cała masa

szar-latanów i naciągaczy obiecujących

bezbolesne wyleczenie z uzależnienia. Do mnie raczej pacjenci nie przycho-dzą po leki, chyba mam już mocno wyrobioną opinię takiego, który le-ków nie daje, a nawet odradza, co mają mi za złe niektórzy koledzy

le-karze i przedstawiciele ﬁ rm

farma-ceutycznych.

– Większość psychiatrów jednak chętnie sięga po bloczek z recep-tami. To jedna z płaszczyzn niepo-rozumień między lekarzami a tera-peutami…

– Jeżeli przyjmiemy, że współpracują ze sobą psycholog i psychiatra, którzy są specjalistami psychoterapii uzależ-nień, to z pewnością znajdą pełne po-rozumienie. Gorzej, jeżeli za leczenie osoby uzależnionej od alkoholu weź-mie się psycholog i psychiatra niema-jący pojęcia o leczeniu uzależnień.

Oczywiście w sporach psychiatrów

z psychologami mają też znaczenie czynniki ambicjonalne. Byłem świad-kiem swoistego buntu psychologów, którym przez wiele lat wyznaczano podrzędną wobec lekarzy rolę w le-czeniu alkoholików. Nagle przyszedł taki moment, że psychologowie za-częli się psychiatrom przeciwstawiać. Jedni mądrze, ale inni głupio – na przykład zalecając pacjentom, bez porozumienia z lekarzem, odstawie-nie wszystkich leków. Podobne grze-chy popełniają lekarze, bo wielu z nich uważa, że tylko oni mają pra-wo do leczenia. A nie znając się na terapii uzależnień, leczą wyłącznie za pomocą medykamentów, na przykład antydepresantów albo, co dużo gor-sze, benzodiazepin. Potem do mnie traﬁ ają już pacjenci uzależnieni i od alkoholu, i z winy lekarzy – od ben-zodiazepin. Jednocześnie ci lekarze swoje pogawędki z pacjentami nazy-wają psychoterapią.

– Jak powinna w takim razie wyglą-dać modelowa współpraca psychia-try i psychologa?

– Psychiatra powinien wiedzieć, na czym polega uzależnienie. Nie wy-obrażam sobie, żeby jakikolwiek od-dział czy poradnia mogła prawidło-wo leczyć bez możliprawidło-wości konsulto-wania pacjentów przez lekarza psy-chiatrę. Ale lekarz musi mieć pojęcie o uzależnieniu od alkoholu. Wtedy taki psychiatra – konsultant omawia

z terapeutami raz czy dwa razy w ty-godniu albo w razie nagłej potrzeby wzbudzające wątpliwości czy trud-ności w pracy terapeutycznej przy-padki pacjentów, którzy mogą mieć oprócz uzależnienia inne zaburzenia psychiczne.

Psychiatra powinien też umieć dia-gnozować uzależnienie u pacjentów, którzy zgłaszają się do niego z zupeł-nie innymi problemami – na przykład z zaburzeniami lękowymi czy depre-sją. Zdarza się przecież, że pacjenci na własną rękę leczą się alkoholem z depresji lub innych zaburzeń. Al-kohol przynosi im ulgę. Spotkałem wyjątkowo dużo kobiet, które były leczone farmakoterapią i psychote-rapią na depresję, a które okazywa-ły się alkoholiczkami. Ich problemy mogły zostać rozwiązane dopiero po odstawieniu alkoholu. A dziś lekarze nie dość, że nie umieją rozpoznać uzależnienia od alkoholu, to jeszcze zwyczajnie często boją się poruszać ten temat w rozmowie z pacjentem, żeby go po prostu nie zrazić i nie stracić.

– A więc psychoterapia…

– Dla mnie najważniejszą rzeczą jest to, żeby mój pacjent pogodził się ze swoim uzależnieniem, żeby zrozumiał, że jest chory i na czym polega jego choroba, żeby zidentyﬁ kował się ze swoją chorobą. Oczywiście nie jest tak, że człowiek, który przestanie pić, nagle stanie się szczęśliwy i bogaty. Jednak bez względu na to, jakie

me-tody będziemy stosować w późniejszej psychoterapii, to na początku najważ-niejsze jest, aby pomóc pacjentowi zrozumieć chorobę i przekonać go do tego, że może funkcjonować bez alkoholu, pokazać też jak to się robi . Dopiero kiedy tego się dobrze nauczy i kiedy zostanie zminimalizowane za-grożenie powrotem do picia, możemy stosować inne metody terapeutyczne. Jeżeli zostanie pominięty ten pierwszy

etap, to każda próba zastosowania wobec pacjenta głębszej psychotera-pii będzie kończyła się jego powro-tem do picia.

– Dziękuję za rozmowę.

Rozm. KB

1_{Więcej na temat nowych trendów w}

farmako-terapii uzależnień będzie można przeczytać już wkrótce w książce B. Woronowicza pt. Uzależ-nienia. Geneza, terapia i powrót do zdrowia, wydanej przez Media Rodzina i Parpamedia

(6)

a kc e n t

Pojęcie tożsamości oraz pojęcia mu po-krewne mają stałe miejsce w psychia-trii i psychologii. Odwołania do kate-gorii tożsamości znajdziemy w odnie-sieniu do różnych zaburzeń w psycho-patologii. Także w obszarze uzależnień problemy tożsamości stanowią niekie-dy wyzwanie dla terapeutów. Dotyczy to np. pacjentów z podwójną diagnozą. W niniejszym artykule przedstawione zostanie kształtowanie się tożsamości

człowieka z perspektywy

psycholo-gii rozwoju oraz problemy związane z tożsamością w ujęciu psychologii kli-nicznej i neuropsychologii. Szczególna uwaga zostanie poświęcona proble-mom tożsamości w uzależnieniach.

Reﬂ eksja nad tożsamością

Zagadnienie tożsamości nie jest specy-ficzne dla psychologii, gdyż jest pod-dawane badaniom i dyskusjom nauko-wym w różnych dziedzinach wiedzy, począwszy od filozofii, przez socjologię i psychologię, aż po psychiatrię i neu-rologię. Obecny stan badań wskazuje na dość duży zamęt pojęciowy w tej materii, a jednocześnie na popularność

pojęcia tożsamości w badaniach

na-ukowych (por. L. Witkowski, 1988; K. Krzyżewski, A. Kazberuk, 2000; A.R. Damasio, 2000; A. Herzyk, 2008).

Pierwotnie refleksja nad tożsamością była domeną filozofii. Filozoficzna re-fleksja nad tożsamością nie zawęża się do świata ludzi, lecz odnosi się do róż-nych bytów (por. T. Grzegorek, 2000). W odniesieniu do człowieka pojęcie tożsamości skupiało się na fakcie, iż ludzie wciąż doświadczają siebie na nowo, jednocześnie zachowując cią-głość swojego Ja. W filozofii tożsamość

odnosi się zatem do identyczności osób i obiektów (bycia tym samym) oraz do treści (cech) obiektów i osób, które decydują o tym, że dany byt jest tym, czym jest. W tym kontekście najczę-ściej stawiane pytanie dotyczy tego, jak to się dzieje, że pojedynczy człowiek zachowuje swoją tożsamość, mimo że zmienia się on w czasie zarówno fi-zycznie, jak i psychicznie? Tożsamość osoby z reguły odnosi się do świado-mości tej osoby, jej poczucia kim jest i co sprawia, że jest sobą. Być osobą oznacza jednocześnie być kimś wyjąt-kowym, niepowtarzalnym oraz jedno-cześnie kimś trwałym w czasie, wciąż tą samą osobą. Najczęściej wymienia-ne kryteria zachowania tożsamości to pamięć, cechy charakteru i fizyczne podobieństwo (por. A. Kapusta, 2004).

Pojęcie tożsamości w psychologii

i psychiatrii nabierało znaczenia od czasów rozwoju psychoanalizy,

doty-czyło z reguły poważnych zaburzeń

osobowości i ciężkich nerwic. Często odnoszono się do tej kategorii, mówiąc

tylko o poczuciu tożsamości. W ten

sposób kładziono nacisk na wewnątrz-psychiczny i świadomościowy aspekt tożsamości. Jak zauważa T. Grzegorek (2000), w psychologii często pomija się refleksję nad samym pojęciem tożsa-mości i jej zdefiniowaniem, zajmując się przede wszystkim jej reprezenta-cją poznawczą. Psycholog, określając tożsamość, akcentuje moment samo-poznania (np. świadomość siebie, po-czucie tożsamości), a definiowanie toż-samości dokonuje się zwykle poprzez jej składowe, do których najczęściej zalicza się: ciągłość, spójność i odręb-ność. W psychologii pojawia się także

problematyka struktury i funkcji tożsa-mości oraz rozwoju i patologii tożsamo-ści. Z kolei nauki społeczne są bardziej zainteresowane socjologicznym aspek-tem tożsamości, wiążąc ją z poczuciem przynależności do grupy i przejmowa-niem cech swojej społeczności. Dla wielu nurtów badawczych wspólne jest założenie, że tożsamość podlega róż-nego typu zmianom i zmiany te mogą mieć charakter rozwojowy lub też de-strukcyjny.

W dziedzinie uzależnień problemy z tożsamością dotyczą całego spektrum zjawisk. Z jednej strony można wymie-nić przejściowe zaburzenia tożsamości (np. dysocjacja tożsamości) występu-jące po zażyciu niektórych substancji psychoaktywnych. Z drugiej strony po-ważne zaburzenia tożsamości towarzy-szą pacjentom z tzw. podwójną diagno-zą, to znaczy mogą być częścią choroby współwystępującej razem z zespołem uzależnienia, np. schizofrenii czy za-burzenia osobowości. Pomiędzy tymi skrajnościami umieścić należy proble-my z niektórymi aspektami tożsamo-ści, kiedy to pacjent uzależniony ma

problemy z funkcją integrującą ego,

zwłaszcza w obszarze wolicjonalnym

i obrazu własnej osoby. Przejawia się to trudnościami w kierowaniu swoim po-stępowaniem, nieprzyjmowaniem od-powiedzialności za własne czyny, bra-kiem konsekwencji w działaniu i nie-adekwatną oceną własnych możliwości. Doświadczenie kliniczne wskazuje, że ten rodzaj trudności u osób

uzależ-nionych występuje najczęściej i nie

muszą mu towarzyszyć inne zaburze-nia (np. osobowości). Psychologiczny model tego rodzaju zaburzeń stanowi

Problemy tożsamości to nie tylko przedmiot teoretycznych rozważań filozofów czy psychologów. To również

zupełnie realne problemy i zaburzenia spotykane u osób uzależnionych

Piotr Szczukiewicz

ROZWOJOWE I KLINICZNE

ASPEKTY TOŻSAMOŚCI

W UZALEŻNIENIACH

I ZABURZENIACH PSYCHICZNYCH

(7)

a kc e n t

np. „mechanizm rozpraszania Ja” (por. J. Mellibruda, Z. Sobolewska, 2006).

Tożsamość z perspektywy psychologicznej

Dla potrzeb psychologicznej analizy formowania się, przemian i zaburzeń tożsamości człowieka można wyróżnić trzy zasadnicze aspekty tożsamości, co do których istnieje duża zgodność w li-teraturze problemu:

• Aspekt rozwojowy. • Aspekt fenomenologiczny. • Aspekt kliniczny.

W aspekcie rozwojowym źródeł toż-samości szuka się już we wczesnym dzieciństwie, a nawet w okresie pre-natalnym. Pojęcie tożsamości odnosi się tu do sposobu doświadczania dziec-ka przez siebie samego i zdobywania przez dziecko coraz większej psychicz-nej odrębności. Tożsamość w tym uję-ciu rozwija się od poczucia „ja i mama to jedno”, poprzez identyfikacje z oso-bami znaczącymi z kręgu rodziny, aż do poczucia więzi z grupą i stopniowej psychicznej niezależności. Szczególnie istotne dla formowania poczucia toż-samości są wczesne interakcje między matką i dzieckiem. Ich wewnątrzpsy-chiczne odbicie stanowi dla dziecka pierwowzór odbierania siebie jako isto-ty ludzkiej. Ta pierwotna tożsamość ma w dużej mierze charakter nieświadomy i przybiera postać różnych identyfika-cji z osobami znaczącymi. Niesie w so-bie zaczątki rozpoznawania różnic mię-dzy płciami. Olbrzymi skok rozwojowy stanowi wiek dorastania, który destabi-lizuje poczucie tożsamości i owocuje poważnym przeformułowaniem samej tożsamości, która jednak podlega dal-szym, choć mniej gwałtownym zmia-nom w życiu dorosłym.

Aspekt fenomenologiczny odnosi się do okresu poadolescencyjnego, kie-dy tożsamość można opisywać jako w dużej mierze świadome przeżywanie swego Ja. Na fenomenologiczny aspekt tożsamości składają się głównie infor-macje na temat realistycznego obrazu własnego ciała, poczucia własnej iden-tyczności w zmieniających się warun-kach rozwojowych. Tożsamość prze-jawia się względną stałością postaw i zachowań i objawia się pewną dozą przewidywalności wyborów ważnych życiowo. Ten aspekt tożsamości odno-si odno-się także do doświadczania czasowej ciągłości, zwłaszcza integrowania

do-świadczeń przeszłych i teraźniejszych, a także jasności odnośnie własnej płci oraz wewnętrznej solidarności z ideała-mi własnej grupy etnicznej i zinternali-zowanymi zasadami sumienia.

Aspekt kliniczny odnosi się do za-burzeń w obszarze własnej tożsamości. Zaburzenia te można opisać na konti-nuum, zależnie od ciężkości zaburze-nia (por. S. Akhtar, S. Samuel, 1996). Najcięższe zmiany tożsamości można określić jako rozpad tożsamości

(iden-tity fragmentation), który obejmuje

za-łamania granic tożsamości i transforma-cje ja. Zmiany takie są charakterystycz-ne dla psychotyczcharakterystycz-nej dekompensacji. Z kolei dysocjacja tożsamości (identity

dissociation), dotyczy istnienia

oderwa-nych amnestycznie reprezentacji wła-snego Ja i jest typowa dla osobowości wielorakiej i dysocjacyjnych zaburzeń tożsamości. Pacjenci cierpiący na nie-które zaburzenia osobowości, zwłasz-cza typu borderline, mogą ujawniać rozmycie tożsamości (identity difusion), która polegałaby na zakłóceniach fe-nomenologicznych aspektów tożsa-mości. Najłagodniejszy typ zaburzeń tożsamości można wyróżnić w obrazie klinicznym nerwic, kiedy to wobec występowania silnych i mało świado-mych wewnątrzpsychicznych konflik-tów następuje konsolidacja tożsamości (identity consolidation), charakteryzująca się znacznym usztywnieniem postaw i zachowań.

Kształtowanie się tożsamości – rozwój ego

Rozwój tożsamości osoby ściśle wiąże się z dojrzewaniem funkcji integracyj-nych psychiki. Dlatego też do opisu kształtowania się tożsamości można wykorzystywać koncepcję psychody-namiczną, która obszernie i dokładnie charakteryzuje zdolności integracyjne ludzkiej psychiki, wprowadzając poję-cie ego. To właśnie ta struktura psy-chiczna odpowiada za spójność i inte-growanie doświadczenia. Rozwój ego wiąże się zatem ściśle z kształtowa-niem się psychicznej tożsamości. Toż-samość oznacza w tym wypadku cią-głość doświadczeń i świadomości oraz poczucie bycia podmiotem własnej ak-tywności (por. P. Szczukiewicz, 1999). Pamięć i cechy osobowości stanowią w tym ujęciu tylko elementy większe-go procesu. To podejście badawcze do tożsamości osoby reprezentują przede

wszystkim kierunki psychodynamicz-ne, zwłaszcza tzw. psychologia ego, np.: Anna Freud, Erik H. Erikson.

Freud widział w człowieku przede wszystkim siłę popędów (id) i nie wy-sunął hipotezy niezależnej roli dla ego, o tyle psychologia ego przenosi akcent na indywidualny ośrodek organizacyj-ny – ego (por. T. Witkowski, 1989). Jest on odpowiedzialny nie tylko za obronę jedności psychiki w czasie konfliktów (jak w klasycznej psychoanalizie), ale organizuje również ludzkie doświad-czenie, syntezuje treść życia psychicz-nego, manewruje energią instynktów i stanowi o indywidualnym stylu reago-wania na doświadczenie. Dzięki takie-mu podejściu zdrowie można pojmo-wać nie tylko w terminach symptomów – opisujących czego osobie brakuje lub co utraciła, ale poprzez osiągnięcia, to znaczy, jakimi siłami i sprawnościami dysponuje ego.

Rozwój człowieka jest właściwie rozwojem ego, które dojrzewa w swo-ich umiejętnościach i coraz doskona-lej utrzymuje więź z rzeczywistością, wypróbowuje spostrzeżenia, organi-zuje elementy pamięci i jeszcze na inne sposoby integruje zdolności jed-nostki do orientacji i planowania. Na odpowiednim etapie rozwoju nabiera też sprawności w balansowaniu mię-dzy skrajnościami id i super ego, czy-li spełnia funkcje, jakie przypisywała mu klasyczna psychoanaliza. Tak sze-roko pojęte ego odpowiada za tożsa-mość jednostki. Broni naszego kom-fortu psychicznego, ale też chroni

na-szą indywidualność i niepodzielność.

Dzięki funkcjom ego nasze działanie może być spójne, sensowne i zgodne z rzeczywistością. Jednostkowe ego znajduje się w całej serii zależności z otoczeniem, lecz psychologia ego wy-chodzi poza represyjne rozumienie tej zależności, które dominowało w kla-sycznej psychoanalizie. Przedstawicie-le psychologii ego poszukują korzeni ego w organizacji społecznej i próbują opisywać przy pomocy terminu ego wiązanie się życia wewnętrznego czło-wieka i życia społecznego na zasadzie współzależności.

Kryzysy rozwojowe

Klasyczny we współczesnej psycholo-gii model rozwoju ego pochodzi od Eri-ka H. Eriksona (por. 1968, 1997), który jest też uznawany za prekursora

(8)

psy-a kc e n t

chologicznych analiz nad kształtowa-niem się tożsamości (por. Witkowski, 1989; P. Szczukiewicz, 1998). Rozwój ego w tym modelu ujęty jest w osiem faz. W każdej fazie Erikson wyróżnia charakterystyczną grupę doświadczeń,

która decyduje o dominujących na

danym etapie funkcjach rozwojowych. Zarówno dziecięce, jak i dorosłe, ego w każdej fazie staje przed wyzwaniem – integrowaniem nowych doświadczeń,

tak aby zachować ciągłość osoby. Nie-kiedy jest to bardzo trudne zadanie, gdyż doświadczeniom pozytywnym na każdym etapie towarzyszą również cha-rakterystyczne dla danej fazy doznania

negatywne. Przechodzenie od jednej fazy do drugiej dokonuje się zatem po-przez kryzys wywołany ścieraniem się przeciwstawnych doświadczeń. Kon-flikt przeciwnych doświadczeń, który stoi u podłoża kryzysu, jest konieczny dla pojawienia się odpowiedniej dla danego etapu siły ego. Rozwiązaniem kryzysu jest integracja ego na nowym poziomie (bez odrzucenia

poprzed-nich poziomów). Z każdym etapem

tożsamość osoby zyskuje zatem nowy

aspekt i staje się bardziej złożona.

Kryzys w tym ujęciu jest zawsze nor-matywny, czyli właściwy dla danego etapu rozwojowego. Należy odróżniać

taki kryzys od kryzysów urazowych czy neurotycznych, które stanowią więk-sze zagrożenie, gdyż uderzają w pod-waliny psychiki. Kryzys normatywny też może przynieść zagrożenie, ale przede wszystkim stwarza szansę roz-woju, a procesom rozwojowym dostar-cza energii.

W pierwszym roku życia dziecka

integracyjna funkcja psychiki (bardzo jeszcze początkująca) musi stawić czo-ła doznaniom związanym z poczuciem ufności i bezpieczeństwa oraz dozna-niom związanym z poczuciem

niepew-ności i braku bezpieczeństwa. Przy

(9)

ozna-a kc e n t

czają tu np. wychowania w patologicz-nym środowisku, a raczej odnoszą się do przykrych konsekwencji zwykłych

procesów wzrostu w organizmie czy

normalnych sytuacji społecznych (np. ząbkowanie, tracenie matki z pola wi-dzenia). Trauma związana z niewłaści-wą opieką i wychowaniem może tylko kumulować efekt i sprawić, że ego nie poradzi sobie z integrowaniem sprzecz-nych doznań. Na podobne zagrożenia narażony jest w człowiek w każdym okresie rozwojowym. W wieku ponie-mowlęcym kryzys będzie dotyczył po-czucia autonomii oraz popo-czucia wstydu i wątpliwości. Doznania te z reguły

będą związane z nabywaniem umie-jętności motorycznych i kontroli siebie („trening czystości”) czy też pierw-szymi możliwościami separowania się od matki oraz z porażkami na polu samodzielności. W wieku przedszkol-nym ego będzie musiało integrować poczucie inicjatywy, płynące z rozwoju wyobraźni, oraz poczucie winy, zwią-zane z przekraczaniem różnych granic w czasie zabawy. W wieku szkolnym pozytywny zespół doświadczeń będzie związany z poczuciem produktywności, a negatywny z poczuciem niższości.

Najtrudniejszy jest kryzys norma-tywny wieku dorastania, bo tu w

cen-trum staje bezpośrednio problem tożsa-mości. Siły integracyjne ego osiągnięte poprzednio oraz identyfikacje poprzed-nich okresów stają się niewystarczające wobec nowych procesów zachodzących w organizmie, umyśle i w otoczeniu nastolatka. Musi pojawić się nowa siła ego, już nie pośrednio, ale wprost od-powiadająca za poczucie tożsamości. Zdaniem Eriksona zamęt tożsamościo-wy, który istnieje w młodym człowieku w czasie dorastania, może go popchnąć w stronę tożsamości negatywnej

(nega-tiv identity). Tożsamość negatywna

opar-ta jest na tych identyfikacjach i rolach, które w krytycznym okresie rozwoju

(10)

a kc e n t

były przedstawiane jako najbardziej niepożądane i niebezpieczne, ale jako wysoce realne. Dorastający zwraca się wtedy ku wartościom, przed którymi go ostrzegano, np. ku sektom, totalitarnym organizacjom młodzieżowym, czy też zabronionym młodzieżowym subkultu-rom, z ich własną muzyką i strojem. We-wnętrzną logikę tożsamości negatywnej określa zasada: „lepiej być kimś totalnie złym niż nikim”.

We wczesnej dorosłości kryzys roz-wojowy dotyczy przeżyć związanych z nawiązywaniem bliskich, intymnych relacji (a więc otwierania granic

swe-go Ja), a także przeżyć związanych

z doznawaniem samotności i izolacji (a więc przeżywania odrębności swego Ja). W wieku dojrzałym kryzys norma-tywny będzie rozgrywał się pomiędzy poczuciem własnej generatywności (wprowadzanie w życie nowego poko-lenia, praca, sukces, twórczość), a do-znaniami stagnacji i zastoju (np. zwią-zanymi z wypaleniem zawodowym czy „pustym gniazdem”). W wieku senio-ralnym ego musi integrować doznania

związane z poczuciem przemijania,

osłabieniem witalności i funkcji orga-nizmu oraz doznania płynące z możli-wości patrzenia na życie z dystansem i bilansowania całości życia.

Przyczyny zaburzeń tożsamości

Rozwojowe ujęcie kształtowania się tożsamości, zaprezentowane skrótowo powyżej, każe szukać przyczyn

pro-blemów tożsamościowych w braku

odpowiednich pozytywnych doświad-czeń sprzyjających rozwojowi czy też w pojawieniu się negatywnych, trau-matycznych doświadczeń, które nie pozwalają na przezwyciężenie kryzy-sów rozwojowych. W ten sposób nie mogą ukształtować się odpowiednie dla wieku zdolności integracyjne psy-chiki. Bardzo wielu obserwacji i wnio-sków na ten temat dostarcza np. litera-tura psychologiczna na temat traumy czy deprywacji psychicznej związanej z patologią relacji rodzinnych. Nie-które zaburzenia opisywane jako pro-blemy z tożsamością, np. zaburzenia dysocjacyjne mają swoje bezpośrednie źródło w tym, że ego nie może zinte-grować doznań traumatycznych, są one zbyt zagrażające. Za to uaktywniają się funkcje obronne ego (mechanizmy obronne), np. dysocjacja. Dzięki temu procesowi człowiek (często dziecko)

może podczas przeżycia traumatycz-nego nieświadomie odłączyć pamięć

miejsca i okoliczności doznawanego

urazu od swej normalnej pamięci, która charakteryzuje się ciągłością. Pozwala mu to na okresową ucieczkę psychicz-ną przed doznawanym lękiem i bólem oraz – w pewnych przypadkach – two-rzy lukę pamięciową wokół trauma-tycznego doświadczenia. Ponieważ proces ten może wywoływać zmiany w pamięci, ludzie, którzy często dyso-cjują, stwierdzają, że naruszone zostaje ich poczucie historii osobistej, ich toż-samość.

W dysocjacji zrywa się spójność my-śli, uczuć, wspomnień i działań, ale za to ból psychiczny staje się do zniesie-nia. Niestety, dalszym skutkiem takiej obrony psychiki przed traumą jest np. obecność różnych stylów funkcjono-wania emocjonalnego czy odrębnych elementów Ja. A to pozwoli później zaobserwować takie kategorie diagno-styczne jak np. fuga dysocjacyjna czy osobowość wieloraka. Można postawić hipotezę, że także w przebiegu uza-leżnień – gdy tworzy się rozbudowany system mechanizmów obronnych – po-jawia się dysocjacja. Osoba uzależniona na różne sposoby, w tym nieświadome, broni się przed dostrzeganiem konse-kwencji picia czy zażywania. W związ-ku z tym stopniowo oddziela się od swoich doznań, ale konsekwencją tego będzie silna niespójność Ja. Będzie się to manifestowało np. w obszarze woli-cjonalnym, a więc w braku ciągłości dą-żeń czy trwałości postanowień.

Należy jednak podkreślić, że za-burzenia tożsamości oraz niektórych aspektów tożsamości nie pochodzą

tylko z niekorzystnych doświadczeń

rozwojowych. Problemy z integracyjną funkcją ego mogą mieć także inne źró-dła, a mechanizm dysocjacji nie może wyjaśnić wszystkich zaburzeń związa-nych z tożsamością osoby. Wydaje się, że poważne zaburzenia tożsamości, typowe np. dla schizofrenii, wymaga-ją odwołania się do innych koncepcji. Obserwacje wielu badaczy potwierdza-ją związek między niektórymi zabu-rzeniami tożsamości a urazami mózgu (por. M. Pąchalska, 2007). To sprawia, że coraz częściej szuka się odpowiedzi na pytania o zaburzenia tożsamości np. w neurofizjologii mózgu, teorii mikro-genezy czy poznawczych modelach

umysłu. Także w przypadku

uzależ-nień szczególnie trudne problemy toż-samościowe raczej nie będą związane z oddzielaniem się od bolesnych do-znań i „mechanizmem rozpraszania Ja” – gdyż obecny poziom terapii

uzależ-nień pozwala znaleźć remedium na ten rodzaj trudności. Wyzwanie stanowić będą raczej pacjenci uzależnieni i jed-nocześnie cierpiący na zaburzenia oso-bowości, zwłaszcza typu borderline czy narcystyczne. Ta problematyka zosta-nie podjęta w drugiej części artykułu.

Bibliografia

1. Akhtar S., Samuel S., The Concept of Identi-ty, w: Harvard Rev.Psychiatry, Vol.3 No.5/1996, s.254–267.

2. Damasio A.R., Tajemnica świadomości. Po-znań 2000, Wydawnictwo Rebis

3. Erikson E. H., Identity, Youth and Crisis, New York 1968.

4. Erikson E.H., Dzieciństwo i społeczeństwo, Rebis, Warszawa 1997.

5. Grzegorek T., Tożsamość a poczucie tożsamo-ści, w: Tożsamość człowieka, (red. A. Gałdowa), Wyd. UJ, Kraków 2000, s. 53–70.

6. Herzyk A., Dysocjacja procesów świa-domych i nieświadomych w różnych formach zaburzeń neuropsychologicznych, w: Podstawy neuropsychologii klinicznej, (red. Ł. Domańska., A. Borkowska), Wyd. UMCS, Lublin 2008, s. 389–407.

7. Kapusta A., Tożsamość osobowa w świetle psychopatologii, Zagadnienia Naukoznawstwa, 4(162), 2004, s.787–808.

8. Krzyżewski K., Kazberuk A., Specyfika psychologicznego ujmowania tożsamości, w: Toż-samość człowieka, (red. A. Gałdowa), Wyd. UJ, Kraków 2000, s. 17–34.

9. Mellibruda J., Sobolewska Z., Integracyjna psychoterapia uzależnień, PARPA, Warszawa 2006.

10. Pąchalska M., Neuropsychologia tożsa-mości, w: Tożsamość człowieka z perspektywy interdyscyplinarnej, (red. M. Pąchalska, B. Grochmal–Bach, B. Duncan Macqueen), WAM, Kraków 2007, s. 25–74.

11. Szczukiewicz P., Rozwój psychospołeczny a tożsamość, Wyd. UMCS, Lublin, 1998.

12. Szczukiewicz P., Tożsamość podmiotu w koncepcji Erika H. Eriksona, w: Podmiot w procesie, (red. J. Jusiak, J. Mizińska), Wyd. UMCS, Lublin 1999, s.175–194.

13. Witkowski L., Tożsamość i zmiana, Wyd. UMK, Toruń 1988.

14. Witkowski L., Rozwój i tożsamość w cyklu życia, UMK, Toruń 1989.

Artykuł stanowi rozwinięcie wykładu pod tym samym tytułem wygłoszonego na Ogól-nopolskiej Konferencji Pracowników Lecz-nictwa Odwykowego nt. „Problemy kliniczne w uzależnieniach” w Lubeni k/Rzeszowa, 26–27 09. 2008. Piotr Szczukiewicz – dr psychologii, adiunkt w Zakładzie Psychologii Klinicznej i Neuropsychologii UMCS, terapeuta w Specjalistycznej Poradni Psychoproﬁ laktyki i Terapii Rodzin w Lublinie.

(11)

n a s ze d o ś w i a d c ze n i a

Wychodząc z założenia, że problem

uzależnienia uszkadza cały system rodzinny, celowe wydają się wspólne spotkania członków rodziny i praca nad zmianą procesów wewnątrzrodzinnych, które wpływają na podtrzymywanie uzależnienia. Praktyka psychoterapeu-tyczna wskazuje, że małżonkowie po zakończeniu terapii skoncentrowanej na problemie uzależnienia i współuza-leżnienia nie chcą zapraszać na spotka-nia dzieci, a dzieci nie chcą brać udzia-łu w terapii dotyczącej problemów ich rodziców. Powoduje to modyfikacje myślenia terapeutów i rozpoczęcie pra-cy z parą, która zgłasza się samodziel-nie lub jest kierowana przez terapeutę indywidualnego ze względu na proble-my w relacji. Osoby, które przechodzą terapię uzależnienia, współuzależnie-nia lub syndromu DDA, wykazują chęć do pracy nad swoim związkiem, mając

konstruktywne doświadczenia z

po-przednich form terapii, które wpłynęły na poprawę ich funkcjonowania z sa-mym sobą.

Wybrane założenia terapii systemowej

Terapeuci rodzinni zwracają szczegól-ną uwagę na kontekst, w jakim żyje osoba. Zmiana, która występuje w oso-bie, jest integralnie związana ze zmia-ną występującą w systemie. Podmio-tem terapii nie są jedynie poszczególni partnerzy, ale związek między nimi (1,3,5). Terapeuci systemowi przywią-zują ogromną wagę do stwierdzenia, że rodzina (czy para) funkcjonuje najle-piej, jak potrafi. Pracując z parą, mają oni przekonanie o tym, że to para wie lepiej, czego jej potrzeba. Terapeuta ma jedynie uczestniczyć w poszuki-waniu przez partnerów rozwiązań ich problemów.

Proces diagnostyczny i

terapeutycz-ny wymaga od terapeutów rodzinterapeutycz-nych podstawowej znajomości dynamiki intrapsychicznej i interpersonalnej. W terapii par korzysta się bowiem

z podejścia systemowego i

psycho-dynamicznego, umożliwia to zinte-growanie działań wobec pary w celu lepszego zrozumienia tego, co się

dzieje w związku i poszczególnych

partnerach. Korzysta się z

umiejętno-ści psychoterapeutycznych w

zakre-sie terapii rodzinnej i indywidualnej. Analizując proces w terapii par, wyko-rzystuje się m.in. koncepcję Murraya Bowena, która osadzona w myśleniu

systemowym i psychodynamicznym,

daje szansę łączenia wątków zarów-no z poziomu intrapsychicznego, jak i interpersonalnego. W trakcie terapii zwraca się uwagę na przywrócenie równowagi w systemie emocjonalnym między dążeniem do indywiduacji i wspólnoty (3). Partnerzy niejedno-krotnie doświadczają dylematu – na ile budować własną niezależność, a na ile zbliżyć się do partnera? Poszukują również odpowiedzi na pytania – w ja-ki sposób zaufać swoim emocjom i partnerowi, żeby budować szczęśli-wy związek? Co zrobić, aby dobrze

funkcjonować w relacji,

doświadcza-jąc jednocześnie osobistej satysfakcji? W ramach spotkań małżeńskich part-nerzy mogą przyjrzeć się procesom emocjonalnym, komunikacji, struktu-rze rodziny itp.(1,3,5).

Terapeuta rodzinny ukierunkowany na problematykę uzależnień, spotyka-jąc się z parą, może wybierać spośród kilku poziomów poznawania:

• poziom intrapsychiczny,

• poziom mechanizmów uzależnienia i współuzależnienia,

• poziom interpersonalny.

W początkowej fazie pracy z parą, gdzie przynajmniej jedna z osób jest

uzależniona, praca koncentruje się na nad utrzymaniem abstynencji i wstęp-ną poprawą relacji w związku, korzysta się z założeń behawioralnej terapii par (6). Najczęściej jednak w przypadku istnienia uzależnienia praca z parą jest możliwa po wcześniejszej terapii uza-leżnień.

Wskazania i przeciwwskazania do terapii par

Praca z parą w nurcie myślenia

syste-mowego zalecana jest w przypadku

istnienia motywacji obydwojga partne-rów do zrozumienia problemów i wpro-wadzenia zmiany, obaw przed proble-mami w przyszłości lub pogłębianiem się kryzysu, występowania nadmiernej opiekuńczości i/lub zależności, wza-jemnego obwiniania się, itp.

Natomiast podstawowym przeciw-wskazaniem terapii par jest sytuacja występowania aktywnego uzależnie-nia (bez decyzji na zmianę tego stanu rzeczy), przemocy, skrajnego ubóstwa, eksmisji, długów, podwójnych związ-ków oraz decyzji obojga partnerów o rozwodzie. Niewskazana jest również w przypadku niedostatecznej motywa-cji (2).

Organizacja terapii

Zazwyczaj z parą pracuje się w teamie terapeutycznym. To szczególnie wska-zane, ponieważ para tworzy trójkąty i wciąga w swój intymny świat. Drugi terapeuta ma wtedy możliwość z po-zycji obserwatora pracować nad tym obszarem zaburzeń w relacji. Spotka-nia odbywają się raz na dwa tygodnie i trwają około dziewięćdziesięciu mi-nut.

Kontekst zgłoszenia

Pary zgłaszają się do terapii zazwyczaj

w momencie przeżywania kryzysu

„Gdybym był zaczął od siebie, może udałoby mi się zmienić swoją rodzinę, miasto, albo nawet kraj, a – kto

wie – może nawet świat.”

Chasydzki Rabin

Jolanta Ryniak, Joanna Nolbrzak Drozd

TERAPIA PAR – PROCES

ZDROWIENIA W ZWIĄZKU

(12)

n a s ze d o ś w i a d c ze n i a

w relacji. Najczęściej dialog partnerów przepełniony jest wzajemnymi oskar-żeniami i wypominaniem doznanych zranień. Bardzo istotne są pierwsze

spotkania diagnostyczno –

motywu-jące. Omawia się wtedy szczegółowo czynniki, które wpłynęły na podjęcie decyzji przyjścia do terapeutów rodzin-nych, analizując motywację do terapii

każdego z partnerów. Analizowane

są szczegółowo oczekiwania poszcze-gólnych osób. Zadaniem terapeutów jest dokładne zbadanie, dlaczego para właśnie w tym momencie życia

zgłosi-ła się do terapii. Jaka byzgłosi-ła motywacja poszczególnych osób, kto kogo poin-formował i/lub namawiał, jakie wokół tego pojawiały się refleksje, niepokoje itp. To moment, kiedy uczestnicy se-sji mają możliwość reflekse-sji nad wła-sną motywacją i zastanowienia się, czy naprawdę chcą coś zmieniać w swojej relacji partnerskiej lub małżeńskiej. Charakterystyczne na początku terapii jest przekonanie partnerów o koniecz-ności zmiany drugiej osoby – „Jeśli mój partner się zmieni, ja w moim związku będę szczęśliwy również”. Od

wstęp-nych faz terapii urealnia się możliwość wpływu na drugą osobę.

Na pierwszych sesjach pracuje się również nad precyzyjnym ustalaniem celów terapii. Ta faza terapii jest szcze-gólnie istotna w pracy z parami, które nie do końca wiedzą, co realnie mia-łyby zmienić w związku lub chcą prze-rzucić odpowiedzialność za własną te-rapię na terapeutów. Istotne jest, aby małżonkowie lub partnerzy wzajemnie zaakceptowali swoje motywacje do pracy terapeutycznej i wykazali goto-wość do omawiania problematycznych

(13)

n a s ze d o ś w i a d c ze n i a

sytuacji w relacji. W tej fazie bardzo istotne jest uzgodnienie warunków

współpracy terapeutycznej. W

przy-padku par wykazujących niejasną mo-tywację do terapii przedłuża się fazę

diagnostyczno–motywującą w celu

dopracowania warunków i tematów te-rapii. To szczególnie ważne w sytuacji konfliktu, gdy partnerzy wzajemnie się oskarżają, zrzucają odpowiedzialność na drugą osobę, trudno im zobaczyć swój udział w zdarzeniach, które mają miejsce w relacji.

W praktyce pracy z parami w

placów-ce leczenia uzależnień bardzo istotnym jest zwrócenie uwagi na dotychczasową historię leczenia. Duże znaczenie ma informacja, kto uczestniczył w terapii indywidualnej i grupowej swoich

pro-blemów z uzależnieniem,

współuza-leżnieniem, syndromem DDA, a kto nie. Może pojawić się tu dysproporcja

w obrębie pary związana z

doświad-czeniem bycia w terapii i wymaga ona wtedy szczególnej uważności terapeu-tów. Jedna z osób może wiedzieć, na czym terapia polega, a druga nie ma takiego doświadczenia. Konieczny

jest wtedy element wprowadzający, motywujący, a niekiedy edukujący na temat psychoterapii. Zresztą terapia pary może być wstępem do terapii in-dywidualnej lub terapia indywidualna może być wstępem do terapii pary. Za-wsze należy brać pod uwagę nasilenie mechanizmów uzależnienia w momen-cie podejmowania terapii pary. Cza-sami zbyt krótki okres utrzymywania abstynencji i nadal silnie działające mechanizmy uzależnienia wykluczają z podjęcia terapii z partnerem. W in-nych przypadkach terapia par stanowi

(14)

komplementarną formę pomocy oso-bie uzależnionej (por. behawioralna terapia par).

Wstępny etap terapii kończy się w momencie, w którym każdy z part-nerów samodzielnie podejmuje decy-zję o wspólnym udziale w terapii.

Kontrakt terapeutyczny

Po sesjach diagnostyczno–motywacyj-nych uzgadnia się kontrakt tyczny oraz obszary do pracy terapeu-tycznej. Terapeuci ustalają z parą róż-ne cele terapii, najczęściej pojawia się praca nad poprawą: relacji, wzajemnej komunikacji werbalnej i niewerbalnej; pomoc w wyrażaniu uczuć, uzyskaniu większej bliskości, rozpoznaniu źródła problemu, konstruktywnym rozwią-zaniu konfliktu, podjęciu decyzji na bycie razem lub rozstaniu, określeniu ról oraz zwiększenie świadomości wła-snych oczekiwań do partnera, siebie i terapii małżeńskiej.

Wybrane metody pracy

„Im mocniej w dzieciństwie odci-snął się na człowieku charakter rodziny, tym bardziej będzie ów człowiek skłonny w życiu dorosłym widzieć i przeżywać swój dawny, miniaturowy świat dziecka w miej-sce szerokiego świata dorosłych”

Carl Gustaw Jung

Praca terapeutyczna z parą to prze-mierzanie z nią dróg obecnych, tych, którymi kroczyli partnerzy od począt-ku swojego życia oraz tych, które zosta-ły w ich wspomnieniach z przekazów rodzinnych. Zrozumienie tego, co dzie-je się obecnie w parze, zwykle wymaga analizy funkcjonowania rodzin genera-cyjnych partnerów nawet o kilka poko-leń wstecz. Cofnięcie się do poprzed-nich pokoleń i spojrzenie na

funkcjo-nowanie przodków w relacjach jest

pomocne w zrozumieniu aktualnych

problemów w związku. Techniką pra-cy, która umożliwia zdobycie tych in-formacji, jest genogram. Metoda ta jest bardzo atrakcyjna dla pary i aktywizuje zwykle różne emocje. Konstruowanie genogramu to proces, na który składają się trzy elementy – rysowanie struktu-ry rodziny, zbieranie informacji, wyko-rzystywane na etapie diagnostycznym, a potem terapeutycznym, nanoszenie relacji rodzinnych, szukając odniesień do stworzonej aktualnej relacji przez parę (1,4).

Podczas spotkań z parą korzysta się również z wiedzy o fazach cyklu życia rodziny. Wiedza taka przekazywana parze daje możliwość zobaczenia, że to, co dzieje się w nich i między nimi, jest normą na danym etapie życia rodzin-nego (1,5).

W pracy z parą ciągle poszukuje się odpowiedzi na pojawiające się pytania oraz zrozumienia pojawiających się sy-tuacji i zdarzeń. Stawianie hipotez do-tyczy zarówno przeżyć intrapsychicz-nych poszczególintrapsychicz-nych osób, jak i ich wzajemnej relacji. Stawia się hipote-zy, a następnie się je obala. Następu-je tu specyficzna relacja między parą a teamem terapeutycznym. Terapeu-ci zaTerapeu-ciekawiają się parą, a to z kolei zachęca partnerów do refleksyjności i zaciekawienia sobą wzajemnie. Spo-tkanie z parą to wspólna podróż w te obszary ich związku, które nie bar-dzo rozumieją, ale już chcą zmienić. W wyniku pracy terapeutycznej para sama dookreśla to, czego jej potrzeba. Zadaniem terapeuty jest budowanie,

kształtowanie, pomaganie w

prowa-dzeniu dialogu między partnerami. Terapeuta unika poddawania rozwią-zań, porad dla pary. Interpretuje to, co widzi i zachęca do refleksji oraz osobistych poszukiwań. W relacji tera-peutycznej z parą szczególnie istotne jest zachowanie neutralności, oznacza to, że terapeuta nie opowiada się po żadnej ze stron.

W celu lepszego rozumienia relacji rozmowa jest tak prowadzona w cza-sie sesji, aby omawiać pętle sprzężenia zwrotnego, czyli sposoby wzajemnego wpływania na siebie poszczególnych osób w związku. Do tego celu służą pytania cyrkularne. Mają one za zada-nie pokazazada-nie partnerom relacji, w ja-ką wchodzą i różnic w rozumieniu zda-rzeń, doświadczaniu emocji itp. Pyta-nia te pozwalają partnerom zobaczyć relacyjność zachowań i zróżnicowanie w spostrzeganiu tych zachowań. Pyta się o zachowania, a nie o uczucia – jak zachowania wyglądają w czasie. Każ-demu z osobna zadaje się pytania o wi-dzenie i doświadczanie tej samej sytu-acji. W trakcie sesji terapeuta rodzinny zwraca uwagę na wieloobraz (oznacza to prawo każdego z partnerów do swo-jej wersji, swoswo-jej narracji). Narracja jest często niespójna, a terapeuta ma te narracje pomieścić, zachować neu-tralność i równowagę.

Terapeuta systemowy posługuje się pozytywną konotacją oznaczającą szukanie sił, zasobów, możliwości tam, gdzie pozornie najbardziej ich braku-je, np. u osoby oznaczonej jako pa-cjent, w destrukcyjnych zachowaniach, a nawet w symbiotycznym rodzinnym klinczu.

W pracy z parą korzysta się z również z innych różnych metod pochodzących z systemowego myślenia o rodzinie ta-kich jak: dialog map, krzesła, zadania domowe, rysowanie systemów i relacji przez parę, psychoedukacja, przefor-mułowania, odtwarzania interakcji ro-dzinnych, techniki paradoksalne.

Podsumowanie

Ta forma terapii daje możliwość ko-rzystnych zmian oraz wpływa na utrwalenie efektów leczenia w zakre-sie uzależnienia. W placówkach lecze-nia uzależnień może stanowić nowy paradygmat terapii dla osób uzależ-nionych.

„Postrzeganie jednej osoby jako seg-mentu szerszego systemu rodzinnego rządzi sposobem mojego myślenia i reagowania na jednostkę i zmie-niło mój stosunek do psychoterapii”

M. Bowen 1976, s.65

Bibliografia

1. De Barbaro B. (red.) Wprowadzenie do systemowego rozumienia rodziny. Wydawnictwo UJ, Kraków 1999.

2. Freeman D.R., Kryzys małżeński i psychote-rapia, Wydawnictwo naukowe PWN, Warszawa 1991.

3. Goldenberg H., Goldenberg I., Terapia ro-dzin. Wydawnictwo UJ, Kraków 2006.

4. McGoldrick M., Gerson R., Shellenberger S., Genogramy rozpoznanie i interwencja. Wydaw-nictwo Zysk i spółka, Poznań 2007.

5. Namysłowska I., Terapia rodzin, Springer PWN, Warszawa 1997.

6. O’Farrell T.J., Fals–Stewart W., Behawio-ralna terapia par w leczeniu uzależnienia od alkoholu i narkotyków, Parpamedia, Warszawa 2008.

7. Stierlin H., Rücker–Embden I., Wetzel N., Wirsching M., Pierwszy wywiad z rodziną. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 1999.

n a s ze d o ś w i a d c ze n i a

Autorki:

Jolanta Ryniak – specjalista psychologii klinicznej, specjalista i superwizor psychoterapii uzależnień, psychoterapeuta w procesie certyﬁ kacji, trener PTP, dyrektor N ZOZ Krakowskiego Centrum Terapii Uzależnień. Joanna Nolbrzak Drozd – psycholog, specjalista psychoterapii uzależnień, psychoterapeuta w procesie certyﬁ kacji, psycholog kliniczny w trakcie specjalizacji, kierownik Ośrodka Psychoterapii Uzależnień i Współuzależnienia N ZOZ KCTU.

(15)

t e r a p e u t a za g r a n i c ą

Długo zastanawiałem się, jak zacząć ten artykuł. Jak opisać coś, co intu-icyjnie wydaje się zupełnie oczywiste, a w rzeczywistości jest rewolucyjną

zmianą w traktowaniu leczenia

psy-chicznego? I wtedy przypomniała mi się scena z Danutą Szaflarską z filmu „Pora umierać”: starsza kobieta

wcho-dzi do gabinetu lekarskiego i słyszy głos pani, która nawet nie podnosi wzroku znad papierów: „Niech wej-dzie i niech się rozbierze”. Zarówno widz, jak i bohaterka filmu uznali tę scenę za zupełnie absurdalną. W rze-czywistości jest ona bardzo prawdziwa. Bardzo często człowiek, który wchodzi do gabinetu lekarskiego, a szczególnie do psychiatry, zostaje natychmiast

po-zbawiony podmiotowości i godności

ludzkiej.

Obowiązujący wzorzec leczenia psychiatrycznego nazywany jest mo-delem medycznym. Uważa się, że choroba psychiczna to stan, który raz na zawsze określa życie pacjenta. Oczywiście, pacjent może przecho-dzić różne okresy, gdy objawy choro-by ustępują pod wpływem leczenia, ale nawroty choroby są nieuniknione. Diagnoza choroby psychicznej jest wyrokiem uzależniającym człowieka od leczenia psychiatrycznego do koń-ca życia. Wszelkie decyzje dotyczące życia pacjenta zależą od opinii lekarza. Ze względu na konieczność kontak-tów ze służbą zdrowia i powszechny brak zrozumienia wśród krewnych i przyjaciół pacjent głównie porusza się w środowisku medycznym, od le-karza do pielęgniarzy, od szpitala do poradni czy sanatorium. Gdy pacjent sprzeciwia się leczeniu albo wyraża ja-kiekolwiek silne emocje, traktuje się takie zachowania jako symptom cho-roby. Co to oznacza, łatwo zrozumieć, gdy przypomni się reakcję bohaterki filmu „Pora umierać” na wcześniej

wspomniane powitanie w gabinecie

medycznym.

Zdrowienie psychiczne zamiast modelu medycznego

Pięć lat temu komisja prezydencka wydała opinię o stanie lecznictwa psy-chiatrycznego w USA. Zaproponowała zmianę modelu medycznego na mo-del „zdrowienia psychicznego” (Re-covery Model). W ramach tego modelu człowiek (a nie pacjent) widziany jest jak osoba, która przechodzi okresowe, tymczasowe zaburzenia, które prze-miną, gdy uzyska ona właściwą pomoc i wsparcie. Każdy klient (a nie pacjent) powinien otrzymać informacje doty-czące możliwych usług medycznych w takim zakresie, aby mógł dokonać najlepszych dla siebie wyborów. Ta zmiana modelu jest nie tylko reakcją na coraz silniejsze ruchy konsumenc-kie (patrz dalej „Konspiracja nadziei”). To również rezultat prowadzonych ba-dań naukowych, które wskazują, że zdrowienie psychiczne jest faktem, a właściwe traktowanie osoby z zabu-rzeniami psychicznymi naszym obo-wiązkiem.

Od opublikowania wyników prac komisji prezydenckiej dotyczącej zdrowienia psychicznego coraz czę-ściej odnoszę wrażenie, że w sprawach zawodowych poruszam się w dwóch równoległych rzeczywistościach. Jedna – to dalej nieźle funkcjonujący model medyczny, w ramach którego wzywa-ny jestem do pacjenta, który nie ma bladego pojęcia, dlaczego powinien ze mną rozmawiać. A druga rzeczywi-stość – to model zdrowienia psychicz-nego. Słyszę o nim na konferencjach

w wypowiedziach pacjentów, którzy

kiedyś wstydzili się swojej diagnozy, a dzisiaj pracują, mają szacunek do siebie i oczekują tego samego od in-nych. Ostatnio byłem na konferencji, na której zarówno organizatorzy, wy-kładowcy, jak i słuchacze opowiadali o swojej drodze zdrowienia psychicz-nego. Jeden z wykładowców

prezento-wał książkę, w której opisał, jak sobie radzi z zaburzeniami maniakalno–de-presyjnymi. Gdy mówił o wygłaszaniu wykładów, pisaniu książki, o swoich in-tensywnych działaniach, mających na celu dostarczenie społeczeństwu infor-macji o procesie zdrowienia z zaburzeń afektywnych, odnosił się do swojej dia-gnozy z wyrozumieniem i poczuciem humoru. Widać było, jak zintegrował

swoje problemy zdrowotne z

poczu-ciem misji. Trudno o bardziej przeko-nujący argument potwierdzający za-sadność stosowania modelu zdrowienia psychicznego.

Zdrowienie jest procesem, w którym człowiek stara się uświadomić sobie, jak może funkcjonować z zaburzeniem psychicznym, jakiego doznaje. Służ-ba (warto pamiętać o sensie tego sło-wa) zdrowia ma za zadanie pomóc mu w tym procesie. Tak jak wykładowca na konferencji poznał, w jaki sposób jego stan maniakalny umożliwia podo-łanie wielu funkcjom naraz, tak więk-szość ludzi z zaburzeniami uczy się, jak wykorzystać swoje zdolności w zinte-growaniu swoich ograniczeń w jedną pełną i satysfakcjonującą osobowość.

Czasami łatwiej jest powiedzieć, czym model zdrowienia nie jest. Przede wszystkim nie jest on opisem procesu leczenia. Można go raczej na-zwać stanem świadomości, wynikają-cym z przyjętego systemu wartości, za-sad i standardów etycznych. Podstawo-wymi zasadami modelu zdrowienia są:

• Zaufanie

• Samostanowienie • Nadzieja

• Wiara w integralność człowieka • Kontakt osobisty

Niektóre z tych zasad mogą wzbu-dzić dyskusję: jak zaufać osobie, która jest przekonana, że lekarstwo to tru-cizna? Co oznacza samostanowienie osoby psychicznie chorej? Oczywiście żaden z modeli nie zwalnia ze znajo-mości podstawowych działań

klinicz-Zdrowienie psychiczne jest podróżą życiową od zrozumienia i zaakceptowania swoich ograniczeń aż do

odkrycia swoich możliwości i osiągnięcia pełni życia w sposób charakterystyczny dla danego człowieka

Ryszard Romaniuk

ZDROWIENIE PSYCHICZNE

(16)

t e r a p e u t a za g r a n i c ą

nych. Ważny jest jednak szacunek le-karza zarówno do osoby, jak i do tego, co słyszy podczas wywiadu kliniczne-go. Przebieg leczenia jest negocjowany podczas rozmowy z osobą poszukującą pomocy.

Wyżej wymienione zasady prowa-dzą do specyficznej charakterystyki

modelu zdrowienia. W modelu tym

podejście służby zdrowia do osoby z zaburzeniami psychicznymi, czyli do klienta, jest:

• Zindywidualizowane.

• Uwzględniające zdanie klienta. • Nieliniowe (wiele procesów zachodzi

równocześnie, często z różnym po-wodzeniem).

• Zależne od zdolności i zasobów

klienta (czy ma wykształcenie, współpracującą rodzinę itp.).

• Postępowanie medyczne ma pro-wadzić do integracji klienta z jego

środowiskiem na równoprawnych warunkach.

W modelu zdrowienia człowiek z za-burzeniami psychicznymi jest podmio-tem. To on podejmuje decyzje. Jest określany nie przez wystawioną mu diagnozę, a przez swoją pracę, środo-wisko, miejsce, jakie zajmuje w społe-czeństwie. Ma prawo do wyrażania sil-nych emocji w procesie kształtowania swojej osobowości. Poszukuje źródeł wsparcia poza służbą zdrowia. Ma pla-ny i cele dotyczące swojej przyszłości. Żywi nadzieję na spełnienie swoich marzeń. Jego życie ma dla niego głębo-ki sens, odczuwa dumę ze swoich osią-gnięć i roli, jaką pełni w swoim środo-wisku. Badania wykazały, że większość klientów zakładów zdrowia psychicz-nego ma takie same potrzeby i cele jak reszta społeczeństwa. Należą do nich: potrzeba przynależności (do

ro-dziny, grupy), posiadanie wystarczają-cych środków materialnych, możliwość

poruszania się i bezpieczne miejsce

zamieszkania. W wypowiedziach osób

z zaburzeniami psychicznymi często

słychać następujące oceny: „choroba psychiczna nie jest najważniejszą rze-czą w moim życiu” oraz „zdrowienie jest osiągnięciem najwyższego pozio-mu funkcjonowania, szczęścia i satys-fakcji z życia”.

„Konspiracja nadziei”

Wielu byłych pacjentów szpitali psy-chiatrycznych zwraca uwagę, że najgor-sze dla nich były konsekwencje zacho-rowania, a nie same symptomy choroby. Poznali wtedy, jak działają uprzedzenia i strach ludzi przed chorymi psychicz-nie. Jaki wpływ na ich życie ma napięt-nowanie chorobą i utrata statusu czło-wieka normalnego. Wraz z poznaniem diagnozy często musieli zrezygnować ze swojego dawnego stylu życia, z pra-cy, tracili środki utrzymania, przyjaciół, a nawet rodziny. Tracili swoje mieszka-nie i miejsce w społeczeństwie. Pod-dawali się biernie wyrokom lekarzy i opiekunów zlecanych przez prawo czy służbę zdrowia. Znany psychiatra Sidney Weissman wspomina, jak na konferencji Narodowego Stowarzysze-nia dla Chorych Psychicznie (NAMI) rodziny pacjentów zadawały mu pyta-nie: „Jak znaleźć psychiatrę, który nie tylko przepisze lekarstwa, ale będzie również z nami rozmawiał?”

W późnych latach osiemdziesiątych zeszłego wieku powstała „Konspi-racja nadziei”. Byli pacjenci zaczęli spotykać się i dzielić doświadczenia-mi. I to właśnie można uznać za po-czątek ruchu konsumenckiego wśród pacjentów psychiatrycznych, który dał nadzieję na zdrowienie psychiczne. Dzięki doświadczeniom tego ruchu na konferencji w Australii w 1996 roku Patricia Deegan mogła powiedzieć, że zasadnicza idea „zdrowienia psychicz-nego” polega na rewelacyjnym i jed-nocześnie prostym stwierdzeniu, że osoby z diagnozą choroby psychicznej są ludźmi.

Byli pacjenci szybko uznali się za największe autorytety w tym, jak chcą być traktowani i leczeni. Sformułowa-li kodeks postępowania pracowników służby zdrowia z ludźmi z zaburzenia-mi psychicznyzaburzenia-mi. A oto pytania, jakie zadają służbie zdrowia, gdy chcą się