Terapia Uzależnienia i Współuzależnienia nr 6/2006

Pełen tekst

(1)

(2) Pytać zawsze dokąd… śpiewał Marek Grechuta. To pytanie, tyle że o przyszłość lecznictwa, stawiałem w minionym roku wielu osobom odpowiedzialnym lub mającym na to wpływ. Czy koniec roku przyniósł jakieś jasne odpowiedzi? Na pewno wiele się zmieniło na środowiskowej mapie. Zapowiadał te zmiany na początku minionego roku dyrektor PARPA Krzysztof Brzózka. W tym numerze podsumowuje ten okres. Spotykam się jednak z opiniami, że ta „rewolucja” przebiegła zbyt radykalnie, że nowy program certyfikacji został stworzony bez konsultacji z przedstawicielami środowiska, że nie zawiera istotnych elementów poprzedniego. Jagoda Fudała, która przedstawia założenia programu, zapowiada również prace nad jego doskonaleniem. W tym numerze znajdziecie, Drodzy Czytelnicy, wiele tekstów na temat ostatnich zmian w lecznictwie. Przybliżamy w nich również nowe oferty szkoleniowe. Czy zmienią rzeczywistość odwykową?… Wydaje się, że dynamiczny rozwój ludzi, indywidualne dążenia i poszukiwania, nowe pomysły wraz z ambicjami ich skutecznej realizacji, nie zmieściły się już w dotychczasowej regule i dotąd wypracowanych rozwiązaniach. W minionym roku otwarte zostały jakieś drzwi, tyle że jak to bywa w takich sytuacjach, przeciąg przyniósł trochę zaskakujących rozwiązań. U części osób wywołały zapewne rozczarowania, ale u innych być może ulgę i szansę na nowe rozdania. Zawsze pojawia się pytanie o formę i atmosferę, w jakiej rodzi się „nowe”. Te oceny są w tym przypadku bardzo indywidualne. Przedstawianie opinii na ten temat z punktu widzenia redaktora TUiW dotyczyć może jedynie samych zmian i ich konsekwencji dla naszych Czytelników. Każda inna perspektywa wiąże się bowiem z wyjściem poza margines obiektywizmu, a tą głównie zasadą kieruję się w relacjonowaniu zjawisk dotyczących lecznictwa odwykowego. Wydaje się jednak, że na rzeczywistą ocenę skutków tego, co stało się w ciągu ostatnich kilku miesięcy, przyjdzie jeszcze trochę poczekać, a pytanie dokąd zmierzamy, tak jak to bywa w przypadku pytań egzystencjalnych, pozostanie zapewne otwarte. Może i dobrze.. grudzień 2006. terapia_606a.indd 1. Spis treści. 2 3 6. ROK ZMIAN Rozmowa z dyrektorem Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych – Krzysztofem Brzózką. CZY TERAPIA MOŻE SZKODZIĆ? – Joanna Wawerska–Kus Zdarzyło mi się otwierać oczy ze zdumienia, kiedy w trakcie rozmowy z moimi kolegami lub koleżankami okazywało się, że choć używamy tych samych określeń, powszechnie w naszym środowisku traktowanych jak aksjomaty, to mamy na myśli zupełnie co innego.. FAZY ROZWOJU OSOBOWOŚCI według Erika H. Eriksona cz.II Wanda Sztander Tylko ktoś, kto zajmował się sprawami innych ludzi, kto nawykł do sukcesów i rozczarowań związanych nieodzownie z opieką i kierowaniem innymi, kto spełnił się w roli zbieracza cudzych spraw oraz idei, może stopniowo rozwinąć w sobie owoce wszystkich siedmiu stadiów swojego rozwoju.... 10. JAK ROZPOZNAĆ PROBLEM? – Katarzyna Okulicz-Kozaryn. 13. ZABURZENIA ODŻYWIANIA – Binge eating disorder. 16. PRAWNE PODSTAWY PROGRAMU – Jagoda Fudała Co należy wiedzieć o nowym programie uzyskiwania kwalifikacji zawodowych przez osoby prowadzące terapię uzależnienia od alkoholu i współuzależnienia w zakładach lecznictwa odwykowego.. 20 22. BARDZIEJ PODOBNIE NIŻ INACZEJ. 24. NOWE PROJEKTY, NOWE WYZWANIA. 26 31 32 33. RÓŻNE SPOJRZENIA NA JEDNO ZABURZENIE. 34. URAZ CHRONICZNY I RODZINA – Agnieszka Widera–Wysoczańska. Testy umożliwiające rozpoznanie problemowego używania narkotyków przez młodych ludzi są nieocenionym narzędziem diagnostycznym nie tylko dla terapeutów uzależnień... Anna Brytek Zespół gwałtownego objadania się to poważne, zagrażające życiu zaburzenie uniemożliwiające osobie na nie cierpiącej normalne funkcjonowanie fizyczne, psychiczne i społeczne…. Rozmowa z Ryszardem Romaniukiem, terapeutą z Louis Stokes Cleveland Department of Veteran Affairs Medical Center.. PODĄŻAĆ ZA ZMIANAMI – Katarzyna Burda Pod koniec listopada w Warszawie mieli okazję spotkać się i wymienić doświadczenia terapeuci uzależnienia od alkoholu i narkotyków – dwóch nurtów terapii uzależnień, które do niedawna wydawały się mieć ze sobą niewiele wspólnego. Okazało się, że podobieństw jest więcej niż różnic. Rozmowa z profesorem Jerzym Mellibrudą – dyrektorem Instytutu Psychologii Zdrowia, kierownikiem katedry Psychologii Uzależnień, Przemocy i Sytuacji Kryzysowych SWPS. Bernadeta Lelonek Uzależnienie od grania hazardowego w świetle teorii psychologicznych.. SIŁA KADR Rozmowa z Joanną Mikułą – dyrektorem Polsko-Niemieckiego Instytutu Terapii Uzależnień.. Z UCZNIÓW – MISTRZAMI Rozmowa z Jackiem Kasprzakiem – przewodniczącym Polskiego Towarzystwa Psychoterapii Uzależnień.. BOGATSI O DOŚWIADCZENIA SĄSIADÓW – Katarzyna Burda Porozumienie Ramowe o Partnerskiej Współpracy Miast między Warszawą a Dusseldorfem zakłada wzajemną współpracę i wymianę doświadczeń w zakresie polityki społecznej. W październiku w Warszawie goście z Dusseldorfu zapoznawali się ze stołeczną strategią profilaktyki i leczenia uzależnień. Z doświadczeń pracy terapeutyczno – szkoleniowej Instytutu Psychoterapii i Ośrodka Terapii Osób z Rodzin Dysfunkcyjnych we Wrocławiu. 37 Kolejne certyfikaty – Małgorzata Zielińska 38 Propozycje czytelnicze, Informacje – Z Działu Lecznictwa PARPA 1. 2007-01-03, 11:07:11.

(3) nasz gość Rozmowa z dyrektorem Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych – Krzysztofem Brzózką. ROK ZMIAN – Obiecywał Pan szokową terapię organizacyjną… Krzysztof Brzózka – Przemiany okazały się znaczące, ale i oczekiwane przez środowisko. Rok 2006 był dla lecznictwa odwykowego czasem ważnych zmian legislacyjnych i organizacyjnych. Stworzono projekt nowelizacji Ustawy o wychowaniu w trzeźwości z intencją umocowania ustawowego zawodów: specjalisty psychoterapii uzależnień oraz instruktora terapii uzależnień, opracowano projekty rozporządzeń dotyczące programu szkoleniowego, a także zakresu świadczeń, do których uprawnieni są specjaliści psychoterapii uzależnień i instruktorzy terapii uzależnień oraz nadzoru nad wykonywaniem świadczeń przez osoby ubiegające się o otrzymanie certyfikatów. Adekwatnie do tych projektów stworzono i wdrożono nowy program uzyskiwania kwalifikacji zawodowych przez osoby prowadzące terapię uzależnienia od alkoholu i współuzależnienia w zakładach lecznictwa odwykowego. Powołano nową Radę do Spraw Akredytacji oraz Zespół Doradców dyrektora PARPA ds. lecznictwa odwykowego. Rozpoczęto pracę nad standardami udzielania świadczeń w placówkach lecznictwa odwykowego. Nawiązano współpracę z Krajowym Biurem ds. Przeciwdziałania Narkomanii, Instytutem Psychiatrii i Neurologii oraz Krajowym Konsultantem w dziedzinie psychiatrii oraz centralą Narodowego Funduszu Zdrowia. Podjęta aktywność miała na celu stworzenie solidnych podstaw prawnych dla lecznictwa odwykowego, jak również wzmocnienie pozycji lecznictwa i co ważne, ochronę interesów pracowników i pacjentów. – Znaczące zmiany nastąpiły w systemie certyfikacji… – To prawda. Największe zainteresowanie wywołało w środowisku lecznictwa odwykowego wdrożenie nowego programu uzyskiwania kwalifikacji zawodo-. 2 terapia_606a.indd 2. wych przez terapeutów. Nakłada on na wszystkich pewne obowiązki, ale w efekcie porządkuje status terapeutów będących w trakcie programu szkoleniowego i przyspiesza proces ich kształcenia. Program dopuszcza szeroko różne podmioty do wykonywania szkoleń w procesie certyfikowania, ale warunki akredytacji nakładają na nie precyzyjnie określone wymagania w zakresie zawartości programu, naboru kandydatów do szkolenia, sprawozdawczości i ewaluacji. Mam nadzieję, że zakończy to okres swobodnego, niezgodnego z zasadami i nie zawsze sprawiedliwego decydowania o ścieżce kształcenia zawodowego poszczególnych osób będących w procesie kształcenia zawodowego, jak również wpłynie na wysoką jakość wszystkich etapów programu szkoleniowego. Wierzę, że wielość podmiotów szkolących i swobodny wybór szkół (spośród tych, które mają akredytację Rady), ośrodków stażowych i superwizorów wpłynie pozytywnie na atmosferę nauki i zmniejszy indywidualne koszty kształcenia. Agencja planuje na rok 2007 dofinansowanie kosztów dydaktycznych wszystkich etapów programu szkoleniowego w wymiarze większym niż w 2006 roku. – Ale zniknęły punkty edukacyjne… kwestie etyczne… – W nowym programie nie pojawiły się zapisy dotyczące kształcenia ustawicznego oraz regulacje w zakresie odpowiedzialności zawodowej. Agencja doskonale zdaje sobie sprawę z wagi zagadnień etycznych w wykonywaniu psychoterapii, jednak dotychczasowe regulacje w tym zakresie, czyli regulamin i praktyka działania Komisji do Spraw Etyki, nie miały żadnych delegacji prawnych w aktach wyższej rangi i nie gwarantowały obiektywnego i sprawiedliwego osądu (zachowanie tajemnicy toczących się spraw, określenia czasu trwania postępowania i wydania orzeczenia, brak trybu odwoławczego). W celu stworzenia systemu. odpowiedzialności zawodowej planuję powołać zespół ekspertów, w skład którego wejdą psychoterapeuci oraz prawnicy, ich zadaniem będzie opracowanie systemu odpowiedzialności zawodowej, ustalenie zgodnych z prawem procedur postępowania. Będziemy to konsultować z KBPN. Co do doskonalenia zawodowego, to nie nie mam wątpliwości, że jest ono obowiązkiem każdego pracownika – nie tylko terapeuty czy lekarza. Jedni uczą się chętnie i nie trzeba ich do tego zmuszać, inni unikają nauki i trudno ich zmotywować do aktywności w tym zakresie. Bierne uczestnictwo w dwóch konferencjach w ciągu roku, które pozwalało zgromadzić wymagany limit stu punktów edukacyjnych, ogromne dysproporcje w dostępności „punktowanych” szkoleń dla terapeutów w Polsce, jak również problem z naborem chętnych do szkoleń „z listy” oraz brak prawnych możliwości wdrażania sankcji (czyli zawieszania certyfikatów) za brak uczestnictwa w szkoleniach wzbudziły wątpliwości Agencji co do celowości dotychczasowego systemu doskonalenia zawodowego. Nie wykluczamy powrotu do myślenia o stworzeniu systemu potwierdzania kwalifikacji zawodowych terapeutów uzależnień, ale dopiero po uzyskaniu delegacji w Ustawie o wychowaniu w trzeźwości i Ustawie o przeciwdziałaniu narkomanii. Planujemy doprowadzić do ujednolicenia procesu kształcenia zawodowego terapeutów uzależnień, zatem szczegółowe regulacje w tym zakresie będziemy omawiać wspólnie z Biurem. Korzystając z okazji, chciałbym podziękować wszystkim, którzy nas wspierają w naszych działaniach i życzyć wszystkim spokojnych, rodzinnych Świąt i wielu prawdziwych przyjaciół w żmudnej, trudnej, codziennej pracy oraz wszelkiej pomyślności w 2007 roku. – Dziękuję za rozmowę. I.K. grudzień 2006. 2007-01-03, 11:07:13.

(4) nasze doświadczenia Zdarzyło mi się otwierać oczy ze zdumienia, kiedy w trakcie rozmowy z moimi kolegami lub koleżankami okazywało się, że choć używamy tych samych określeń, powszechnie w naszym środowisku traktowanych jak aksjomaty, to mamy na myśli zupełnie co innego. Joanna Wawerska–Kus. CZY TERAPIA MOŻE SZKODZIĆ? Czyli o niezamierzonych efektach terapii uzależnienia od alkoholu, które wzmacniają negatywne postawy naszych pacjentów Nieporozumienia na poziomie języka terapii jako skutek pociągają za sobą nieporozumienia na poziomie strategii, a często nawet metod, jakimi pracujemy. Czy więc wszyscy, pracujący według koncepcji strategiczno – strukturalnej, prowadzimy terapię, wyznaczając sobie te same cele?. Zdrowy egoizm – chory altruizm Jednym z pierwszych pojęć, z jakimi styka się nasz pacjent po rozpoczęciu terapii, jest właśnie „zdrowy egoizm”. Zaraz potem dowiaduje się, że ma zacząć dbać o siebie, że on i jego leczenie są teraz najważniejsze. Może się tak zdarzyć, że przeczyta do tego jeszcze książkę „Nie piję” (D.Selvig i D.Riley), z której dowie się (oprócz masy pożytecznych rzeczy, wstrząsających prawd i istotnych stwierdzeń), że jest najwspanialszym człowiekiem na świecie, bohaterem niemal, bo przestał pić. To doskonała pożywka dla psychologicznego mechanizmu iluzji i zaprzeczeń, a jeszcze lepsza dla mechanizmu rozdwajania Ja. Nasi pacjenci zazwyczaj są egoistami. Ich alkoholowe funkcjonowanie wymaga postawy egocentrycznej, bo tylko taka pozwala na zaniedbywanie rodziny, obowiązków służbowych, głębszych kontaktów towarzyskich. Bardzo trafnie opisuje się w AA alkoholika stwierdzeniem „Alkoholik to taka osoba, która leżąc w rynsztoku, potrafi patrzeć na innych z góry”. Na pierwszy rzut oka, a właściwie na pierwsze miesiące abstynencji, trudno odróżnić „doraźnego” egoistę, czyli takiego, który wyuczył się tej postawy w związku z rozwijającymi się objawami uzależnienia (głównie z koncentracją życia wokół picia alkoholu) od takiego, u którego egocengrudzień 2006. terapia_606a.indd 3. tryzm wynika z cech osobowościowych ale przedtem doprowadzono do stanu, i wiąże się z narcystycznym poczuciem w którym te warunki mógł w ogóle wielkości, czasami z postawą pieniaczą usłyszeć. i roszczeniową. Może więc zamiast dwuznacznego Jeśli więc mamy do czynienia „zdrowego egoizmu”, który dla wielu z „prawdziwym” egoistą (egocentry- brzmi jak oksymoron oraz „twardej kiem), to czego możemy go nauczyć miłości”, warto jak najwcześniej wprow ramach „zdrowego egoizmu”? Jak wadzać w terapii takie słowa jak współto zrobić, aby osłabić koncentrację na czucie, wdzięczność, solidarność, lojalsobie, a nie wzmocnić? To trudne za- ność i inne staroświecko brzmiące, ale danie – źle rozwiązane może prowa- budujące ludzką godność. Godność nie dzić choćby do takiej historii: młody tylko naszego pacjenta, ale i ludzi, któojciec alkoholik (około roku abstynen- rzy z nim się spotykają w przeróżnych cji, żona także uzależniona, w trakcie sytuacjach społecznych. terapii) opowiedział w grupie o tym, Asertywność w służbie jak jego sześcioletni synek zaatakował przemocy własnego kota młotkiem. Oboje – kot i dziecko przeżyli. Jednak żadne z ro- Asertywność to piękna idea, która podziców nie zobaczyło w tym problemu, zwala w sposób dodający godności którym warto byłoby się zająć natych- chronić własne granice psychologiczne z poszanowaniem cudzych granic. miast, uznali, że „ich trzeźwienie jest teraz najważniejsze, a mały musi po- Tak zdefiniowana, nie może posłużyć czekać”. Tata opowiadając, koncentro- niczemu, co niesie ze sobą przemoc. Problem polega na tym, że często w tewał się na własnych uczuciach, głównie złości i wstydzie („za takie dziecko”), rapii uzależnienia od alkoholu zapomiani przez moment nie wszedł w per- namy o idei i skupiamy się na czysto behawioralnym treningu odmawiania spektywę własnej odpowiedzialności i informowania. Tak zawężona aser(o poczuciu winy nie wspominając) za zaistniałą sytuację. Był zdziwiony, kie- tywność może być świetnie wykorzystywana do manipulacji. dy usłyszał, że są sprawy ważniejsze od Odmawianie, szczególnie jeśli chotrzeźwości, szczególnie jeśli ma ona oznaczać lekceważenie problemów in- dzi o alkohol, jest bardzo trudnym tematem w terapii uzależnienia – panych ludzi. cjenci mają wyraźny problem z używaDość niejasne komunikaty dostaje niem słowa „nie”. Zazwyczaj, bo taka także pacjent w sprawie pomagania jest procedura TAZA, nie dociekamy innym – pomagaj, wspieraj, buduj sieć przyczyn, które wywołują tę specywsparcia, ucz się prosić o pomoc. Ale nie próbuj pomagać tym, którzy piją. ficzną niemożność. I niestety, zazwyczaj ulegamy przeświadczeniu, że za Tu pojawia się pojęcie dodatkowe: nią kryje się wstyd, słabość, zaniżone „twarda miłość”. Tyle, że większość naszych pacjentów doświadczyła czy- poczucie własnej wartości – tym sajejś pomocy właśnie wtedy, kiedy pili. mym pracujemy w kierunku wzmocnienia przekonania pacjenta o własnej I trudno przekonać kogoś, komu może i owszem, postawiono twarde warunki, wartości i sprawczości, dodajemy mu 3 2007-01-03, 11:07:14.

(5) nasze doświadczenia niejako siły i mocy. Niechcący wzmac- cie go i pozostanie z nim. Uwewnętrzniamy siłę i moc, którą pacjent już ma. nienie adekwatnego poczucia winy to Najczęściej bowiem za niemożnością objaw zdrowienia, a nie tzw. użalania odmawiania picia lub zakupu alkoho- się (kolejne nadużywane w terapii słolu nie kryje się żadna głębia psycho- wo, które blokuje często adekwatne logiczna, ale wyłącznie lub w znacz- przeżywanie żalu). nym stopniu chęć picia. Uczucia, które Nasi pacjenci pozbywali się poczunajczęściej blokują artykulację słowa cia winy, pijąc. Najczęściej przeżywali „nie”, to tęsknota, zazdrość, żal, a cza- je w czasie przerw w piciu, wówczas sami także złość. Jeśli więc osobę prze- nadając mu nadmiarową, pokutniczą żywającą takie uczucia wyposażymy rangę. To właśnie m. in. przez naprzew umiejętność „asertywnego” formu- mienne kontaktowanie się z poczułowania komunikatów, to dajemy jej ciem winy (abstynencja) i pozbywanie nowe narzędzie sprawowania kontroli się go (picie) u alkoholika rozwija się nad innymi. Nie należy się wówczas psychologiczny mechanizm rozdwadziwić, że nasi pacjenci za sukces uwa- jania, rozpraszania i wydrążania Ja. żają takie odmówienie lub taką infor- A więc celem terapeutycznym staje się mację o własnym uzależnieniu, która wprowadzenie równowagi pomiędzy te rozmówcy „poszła w pięty”. Jeden dwa skrajne stany. z pacjentów pochwalił się kiedyś, że Pacjent przyjmujący na siebie winę odmówił „krótko, asertywnie, a nawet z okresu picia, kontaktujący się z powulgarnie”. Często przywołuję też czuciem winy nawet nadmiarowo, jest przykład informacji zwrotnej z grupy bliższy wzięcia odpowiedzialności za dla osób uzależnionych, jako doskona- proces swojego trzeźwienia niż ten, łą ilustrację „fałszywej” asertywności: który poczucia winy unika, a więc po„Dziękuje ci za twoją pracę – czuję au- zbywa się go. tentyczną wdzięczność, bo dzięki twoWarto też pamiętać, że kiedy mówijej pracy zobaczyłem, jakim idiotą by- my o winie, to zajmujemy się takim łem jeszcze dwa miesiące temu”. uczuciem, które wyrwane z kontekCzasami też wzmacniamy komuni- stu społecznego traci swoje znaczenie. kację pseudoasertywną, nakłaniając Krzywda, na którą reakcją jest poczuosoby współuzależnione do otwartego cie winy, została wyrządzona komuś informowania o swoich uczuciach. Za- – żonie, córce, synowi i innym. A więc pominamy czasami o regułach zdro- potencjałem poczucia winy jest orienworozsądkowych – w jakim celu ofiara tacja allocentryczna. I często zamiast przemocy miałaby informować sprawcę z tego potencjału korzystać, terapeuci o tym, że jest jej przykro, że czuje się go negują, np. wymagając od pacjenskrzywdzona i zraniona? Taka informa- ta, aby na liście osób skrzywdzonych cja stanowi dla sprawcy raczej zachętę, przez siebie umieścił też siebie samego ponieważ on po to stosuje przemoc (w imię „zdrowego egoizmu”?). – żeby ofierze było przykro, czuła się Nie da się także pracować nad poskrzywdzona i zraniona. Prawdziwa czuciem winy bez pracy nad systemem asertywność nie ma z tym nic wspól- wartości. Z prostego powodu – adenego. kwatne poczucie winy świadczy o tym, że jakieś ważne dla naszego pacjenta Pozbywanie się czy wartości zostały naruszone, zniszczoprzeżywanie poczucia winy ne. To bardzo istotny sygnał, że nasz Niekorzystny dla alkoholika cel w ob- pacjent w ogóle ma jakiś system warszarze pracy nad poczuciem winy za- tości. Ale praca w tym obszarze bywa warty jest właśnie w określeniu „po- także istotnym sygnałem dla terapeuty, zbywanie się”. To określenie, które że ważne dla niego wartości są naruszaprzeniknęło do terapii uzależnienia ne przez to, co robił pacjent. Wskazaod alkoholu prawdopodobnie z terapii na byłaby więc taka odwaga terapeuty, nerwic, wprowadza bałagan poznawczy wspomagana przez życzliwość i zdrozarówno w świat terapeutów, jak i pa- wy rozsądek, która pozwalałaby nacjentów. Co to bowiem znaczy „pozbyć zwać i rozróżnić dobro od zła. Poczucie się” – usunąć, wyrzucić, zlikwidować. winy wymaga porządku, przynajmniej A przecież prawdziwy cel pracy z alko- w kwestiach wartości. holikiem nad poczuciem winy to, poProcedura pracy nad poczuciem winy, przez urealnienie tego uczucia, przeży- opracowana przez Zofię Sobolewską, 4 terapia_606a.indd 4. jest doskonałym narzędziem zarówno do uporządkowania emocji i przekonań pacjenta, jak i przywrócenia porządku jego otoczeniu społecznemu. Dla samego terapeuty ważne jest, aby nie bał się poczucia winy pacjenta – nie ma w nim nic złego. Wręcz przeciwnie, przeżywanie poczucia winy świadczy o tym, że pacjent jest krytyczny wobec tego, co zrobił i potrafi poddać swoje życie ocenie moralnej. Oczywiście, kiedy dokonuje takiej oceny, cierpi. Ale celem terapii w tym wypadku nie jest umniejszenie lub zlikwidowanie tego cierpienia – raczej nadanie mu znaczenia i skierowanie ku zmianie. Czasami celem jest tylko towarzyszenie w cierpieniu w taki sposób, aby pacjent zaakceptował, że szkody, jakie wywołało w jego życiu uzależnienie, są nieodwracalne.. Poczucie własnej wartości jako prawda o sobie Tak zdefiniowane poczucie własnej wartości (Virginia Satir „Rodzina – tu powstaje człowiek”) zmienia nieco zwyczajową perspektywę zajmowania się tym tematem. Prawda bowiem obejmuje nie tylko mocne strony i całość pracy nad polubieniem siebie, pokochaniem czy zaakceptowaniem. Prawda jest całością, zbiorem negatywów i pozytywów, sił i słabości, możliwości i ograniczeń. I oczywiście obie te perspektywy uwzględnia się w terapii uzależnienia od alkoholu, ale niekoniecznie jako elementy pracy nad poczuciem własnej wartości. Traktując poczucie własnej wartości jako świadomość prawdy o sobie samym, gotowość do jej zaakceptowania, kierujemy się automatycznie w pracy z pacjentem ku rozbrajaniu mechanizmu iluzji i zaprzeczeń. Pacjenci uzależnieni od alkoholu pielęgnują myślenie o sobie poprzez iluzje jeszcze długo po zaprzestaniu picia. Zachłystują się niekiedy odkryciem „bycia jednym z wybranych”, oczekują tym samym szacunku dla siebie, zaufania, wolności i wielu innych gratyfikacji społecznych niejako na kredyt. Za samo bycie alkoholikiem. Podarowana w terapii tożsamość domaga się hołdów, a ci, którzy składają je niechętnie, dostają etykietkę zacofanych, nietolerancyjnych, głupich i ograniczonych. W takim abstynenckim systemie iluzji nie ma za wiele miejsca na dostrzeżenie krzywdy grudzień 2006. 2007-01-03, 11:07:14.

(6) nasze doświadczenia tych mniej czołobitnych czy ich nega- „Dlaczego piłem?”, a zastanowić się tywnego doświadczenia życiowego. nad odwrotnym zagadnieniem „Po co Budowanie poczucia własnej warto- piłem?”. Odpowiedź na pytanie „po co” ści na iluzjach jest niewątpliwie błę- zamiast „dlaczego” kieruje pacjenta ku dem w sztuce terapii uzależnienia. Bu- temu, co można zmienić, wycofując go dowanie jej na prawdzie jest niczym z kręgu jałowych rozważań opartych na innym, jak całą strategią pracy tera- przypuszczeniach i racjonalizacjach. Czasami zdarza się terapeutom zapeutycznej w obszarze uzależnienia od alkoholu. I to począwszy od rozpozna- pominać, że nasz niepijący pacjent, nia destrukcji, zaakceptowania bezsil- kiedy pił, krzywdził innych, bywał brudny i śmierdzący, agresywny i głoności i siebie jako alkoholika, poprzez rozbrojenie schematów wynikających śny – my mamy z nim do czynienia, z mechanizmu nałogowego regulowa- kiedy próbuje rozpaczliwie odbudowywać swój pozytywny wizerunek, nia uczuć i przeżywania emocji oraz ich wyrażania w sposób konstruktyw- wchodzi w autokreacje, które pokany i adekwatny, aż do pracy nad po- zują go w nieco chociaż lepszym, korzystniejszym świetle. To naturalne. czuciem winy, wprowadzaniem zmian. w kontaktowaniu się z ludźmi i samym sobą, a także utrwalaniem abstynencji w rozumieniu jej jako stabilnej trzeźwości i samorealizacji. Oczywiście tak rozumiana praca nad poczuciem własnej wartości znów naraża naszego pacjenta na cierpienie, ból, bunt, na prawdę, która nie zawsze jest przyjemna i oczekiwana. Nagle w toku tego rodzaju pracy pacjent staje przed koniecznością skoncentrowania się na deficytach – musi zaprzestać dociekań grudzień 2006. terapia_606a.indd 5. Jeśli jednak my potrafimy okazać mu szacunek mimo prawdy, której często się tylko domyślamy, to dajemy pacjentowi szansę na zbudowanie adekwatnego poczucia własnej wartości bez odrzucania tej prawdy, którą pacjent zna, szansę na wykorzystanie jej jako drogowskazu: „Tak było, ale teraz chcę inaczej”. Dajemy szansę na wykorzystanie czysto ludzkiej możliwości uczenia się na własnych błędach.. Dyrektywność a nakazowość Terapia uzależnienia od alkoholu jest terapią dyrektywną. To założenie określa rolę, jaką w relacji przyjmuje terapeuta, a jaką pacjent: terapeuta wie lepiej i to on wskazuje drogę, a zadaniem pacjenta jest podążać tą drogą według ściśle określonych zasad i najczęściej zgodnie z podpisanym przez siebie kontraktem. No właśnie: ale co terapeuta „wie lepiej”? Pacjenci wyznają nam czasami z pełnym przekonaniem „Pani/Pan (ty) zna mnie lepiej niż ja sam siebie”. A my dajemy się uwieść temu zdaniu i sami zaczynamy w nie wierzyć. A przecież ono nie jest prawdziwe. Wiemy niewiele o naszym pacjencie. Wiemy dużo o osobie uzależnionej, o metodach jej leczenia, o tym, jak działa grupa terapeutyczna i kontakt indywidualny. I tylko tyle. Im większe mamy doświadczenie i wiedzę, tym więcej wniosków i interpretacji możemy sformułować na podstawie mniejszej ilości danych – ale zawsze musimy zachować ostrożność, bo to, co mówimy, nie jest prawdą objawioną. To tylko pewne obserwacje diagnozujące bardzo konkretne problemy. To sam pacjent jest ekspertem od samego siebie i on zna siebie najlepiej. Dyrektywność terapeutyczna nie może odbierać pacjentowi wolności – właśnie on jest podmiotem terapii, terapeuta to narzędzie upodmiotowienia pacjenta, pełni rolę służebną. Czasami trudno nam się z tym faktem pogodzić, szczególnie kiedy pacjent dokonuje własnych, niezgodnych z naszymi przekonaniami wyborów, kiedy wydaje nam się, że sam sobie szkodzi. Ale dyrektywność terapii pozwala nam tylko na podzielenie się naszą wiedzą – nie możemy kazać, straszyć i zabraniać. Możemy tylko egzekwować przestrzeganie kontraktu, a to, co jest nim nieuregulowane, należy do kompetencji pacjenta, a nie terapeuty. Terapia uzależnienia oparta na wolności pacjenta daje większą szansę na to, że pacjent dokona właściwego, pożądanego z punktu widzenia korzyści terapeutycznych, wyboru. Naciskając i umacniając postawę nakazowo – rozdzielczą, narażamy się na opór pacjenta. Kiedy bardzo nas korci, żeby coś kazać i do tego pogrozić palcem, proponuję przypomnienie sobie dowcipu o tym, ilu psychologów potrzeba, żeby zmienić żarówkę. Odpowiedź: jednego, by5 2007-01-03, 11:07:15.

(7) teoria dla praktyki leby żarówka chciała się zmienić. Rola terapeuty polega na wywołaniu takiego stanu w pacjencie, że będzie mu się chciało podążyć za terapeutą. Jesteśmy jak Morfeusz z „Matrixa” – pokazujemy drzwi, ale nasz Neo musi sam zechcieć przez nie przejść. Podejście do zagadnienia dyrektywności jest nie tylko elementem filozofii pomagania – ma wartość czysto użytkową jako element strategii pracy nad zwiększaniem zakresu odpowiedzialności niepijącego alkoholika. Terapeuta, który „trzeźwieje” za pacjenta, odbiera mu samodzielność, umacniając postawę zależnościową, a z czasem utrwalając roszczeniowość i dając świetne podłoże do wytworzenia się u pacjenta postawy wyuczonej bezradności. Przy terapeucie, który decyduje za pacjenta, bo zna go lepiej niż on sam siebie, pacjent nie musi podejmować ryzyka związanego z dokonywaniem wyborów, nie popełnia też błędów, a więc nie ma, na czym się uczyć. Do końca terapii pacjent „ubezwłasnowolniony” przez terapeutę funkcjonuje zazwyczaj jak wzorowy uczeń. Problemy zaczynają się wraz z zakończeniem terapii – pacjent traci jedyny punkt odniesienia, jakim stał się dla niego terapeuta. Gubi się także w systemie nagradzania i karania społecznego, bo to, co pożądane w terapii, w życiu pozaterapeutycznym nie zawsze spotyka się ze zrozumieniem i akceptacją. Celem terapii, o czym zdarza się nam, terapeutom, zapominać, jest poprawa jakości życia pacjenta i jego otoczenia społecznego, a nie ukończenie terapii. W mądrym skądinąd i intencjonalnie akcentującym szacunek stwierdzeniu, że najpierw przychodzi do nas człowiek, a potem alkoholik, tkwi pewna pułapka – pracując z osobami uzależnionymi, nie wolno zapominać, że przychodzi do nas człowiek, który jest alkoholikiem. A będąc nim, sporo z własnego człowieczeństwa utracił. On sam musi je zechcieć odzyskać – nie mamy mocy, aby dać mu je w prezencie. Autorka jest pedagogiem, certyfikowanym specjalistą psychoterapii uzależnienia i współuzależnienia, kieruje Poradnią Leczenia Uzależnień i Współuzależnienia we Włochach.. 6. terapia_606a.indd 6. Tylko ktoś, kto zajmował się sprawami innych ludzi, kto nawykł do sukcesów i rozczarowań związanych nieodzownie z opieką i kierowaniem innymi, kto spełnił się w roli zbieracza cudzych spraw oraz idei, może stopniowo rozwinąć w sobie owoce wszystkich siedmiu stadiów swojego rozwoju.... Wanda Sztander. FAZY ROZWOJU OSOBOWOŚCI według Erika H. Eriksona (cz. II) W numerze 5/2006 TUiW przedstawiłam pierwszą część artykułu poświęconego pracy i myśli naukowej Erika Homburgera Eriksona. W artykule zaprezentowałam podejście Eriksona do etiologii zaburzeń psychicznych oraz problematyki konfliktu neurotycznego, który prowadzi do powstania nerwicy. Erikson rozwinął tezę Zygmunta Freuda głoszącą, że konflikt neurotyczny jest powtórzeniem nierozwiązanych konstruktywnie konfliktów lat dziecięcych i młodzieńczych. W poprzednim numerze omówiłam trzy pierwsze fazy rozwojowe, które przypomnę najkrócej, jak to możliwe, by ułatwić zrozumienie niniejszej, drugiej części artykułu. Oto wcześniej omówione przeze mnie fazy:. I. Ogólna ufność a ogólna nieufność (1 rok życia) Ogólne poczucie ufności to postawa wobec świata, która wywodzi się z doświadczeń pierwszego roku życia i jest pierwszym ukształtowanym w dzieciństwie składnikiem zdrowej osobowości. Cnotą właściwą do osiągnięcia w tej fazie jest nadzieja. Rytualizmem: ubóstwienie matki. Wypaczeniem (wywodzącym się z tej fazy) jest idolizm (bałwochwalczy, przedłużony kult matki lub innej osoby).. II. Autonomia a wstyd i zwątpienie (2–4/5 lat) W związku z samokontrolą i równocześnie byciem kontrolowanym przez otoczenie, w stadium tym ustalają się proporcje miłości i nienawiści, współ-. pracy i krnąbrności, swobody własnej wypowiedzi i jej tłumienia. Cnotą kształtującą się w tej fazie jest wola. Rytualizmem: rozsądzanie: dobre – złe, czy też właściwe – niewłaściwe. Wypaczeniem ukorzenionym w tym stadium rozwoju jest legalizm, czyli nadmierne przywiązywanie wagi do litery zasady określającej, co dobre i złe, właściwe czy niewłaściwe.. III. Inicjatywa a poczucie winy (5/6 –12 lat), czyli szkoła To stadium decydujące pod względem społecznym, a jego największym niebezpieczeństwem jest powstanie poczucia nieadekwatności i niższości. Cnotą kształtującą się w tej fazie jest kompetencja. Rytualizmem: ocenianie (lepszy–gorszy, więc: stopnie i stopniowanie, ranking, miejsce na liście, nagrody, puchary, odznaki, tytuły). Wypaczeniem oceniania jest formalizm (wszystko, co jest wynikiem wyłącznie formalnego traktowania aspektów lub wyników osoby bez rozważenia okoliczności dodatkowych). Poniżej przedstawię cztery kolejne stadia rozwojowe, obejmujące również dorosłość, a nawet wiek dojrzały. Trzeba zauważyć, że zgodnie z tradycją psychoanalityczną opis faz wcześniejszych jest znacząco bogatszy od faz następnych – więc młodości, dorosłości i dojrzałości. Chwała jednak autorowi i za to, ponieważ przedstawia nadzwyczaj interesujące – moim zdaniem – rozugrudzień 2006. 2007-01-03, 11:07:17.

(8) teoria dla praktyki mienie i opis rozwoju ludzkiego „od kolebki po grób”. Podążmy więc tropem dalszych myśli Eriksona.. IV. Tożsamość a rozproszenie tożsamości (12 –18 /21 lat) Faza ta jest okresem wczesnej młodości. W literaturze romantycznej, poezji i potocznym rozumieniu tego czasu mówi się o niej jako okresie „burzy i naporu”, buntów, gwałtownych doświadczeń psychicznych i doświadczania sprzeczności. Dzieje się tak dlatego, że w okresie dorastania niemal wszystkie pewniki i ciągłości, na których można było dotąd polegać, są przez naturę i wejście w kulturę dorosłą na nowo kwestionowane. Wiąże się to z: • szybkim wzrostem organizmu, który po raz ostatni w życiu dorównuje wzrostowi z okresu wczesnego dzieciństwa, • pojawieniem się całkowicie nowego elementu: fizycznej dojrzałości genitalnej, a co za tym idzie wewnętrznej rewolucji fizjologicznej. Ciało radykalnie zmienia swoje proporcje i rozpętuje się w nim burza hormonalna. Umysł opanowują całkowicie nowe doświadczenia wzbudzone przez przemożne siły nieznanych dotąd popędów. Musi w takiej sytuacji nastąpić nowa próba przemiany i kształtowania się ról społecznych. Doświadczenie tego okresu mówi młodej osobie, iż wiadomo, że nie jest już dzieckiem, lecz nie wiadomo jeszcze, kim jest. Zaburzenia zachowania wokół poszukiwania nowej tożsamości są w tym okresie rzeczą znaną wszystkim rodzicom i wychowawcom, zaś niebezpieczeństwo rozproszenia tożsamości znane wszystkim terapeutom. Na tym etapie rozwoju: • życiu brakuje ciągłości, • sytuacjom brak jednoznaczności, • poczuciom wewnętrznym brak jest spójności, • jestestwu może zabraknąć osi. Doświadczenia powyższe prowokują niepewność i lęk. W poszukiwaniu utraconej ciągłości i jednoznaczności młodzi ludzie w tym okresie muszą ponownie stoczyć walki kryzysów lat ubiegłych. Jeszcze raz zmierzyć się z nadzieją, autonomią i wstydem oraz poczuciem kompetencji. Dlatego między innymi młodzi ludzie stają się w tym wieku śmiertelnie grudzień 2006. terapia_606a.indd 7. i niedorzecznie wprost wyczuleni na własny obraz w oczach innych, stale porównując go z wyobrażeniem, jakie mają o sobie samym. Ponieważ także życie wraz z możliwościami, które po raz pierwszy otwierają się przed młodym człowiekiem, przedstawia się jako mozaika sprzecznych możliwości do wyboru, młodzi ludzie pomagają sobie wzajemnie przetrwać ten trudny okres przez formowanie klik i narzucanie sobie stereotypów, ideałów i wrogów. Dla psychologicznej charakterystyki tego okresu użyteczne jest pojęcie „nadidentyfikacji”– szczególnego mechanizmu obronnego chroniącego przed ryzykiem rozproszenia Ja. Poszukując owego „my w miejsce ja”, młodzi ludzie nabywają mentalności klanowej. Mogą stać się nietolerancyjni i okrutni wobec „innych”– czy to ze względu na kolor skóry, czy ze względu na środowisko, upodobania, a często nawet drobne detale stroju i zachowania, uznane przez grupę za sygnały różniące „swojego” od „obcego”. Zagrożeniem tego okresu jest udział w grupach przestępczych. Należy rozumieć (co wcale nie znaczy pochwalać) ten stan rzeczy jako konieczną obronę przeciwko poczuciu chaosu, którego nie sposób uniknąć, gdy ciało radykalnie zmienia proporcje, gdy dojrzałość genitalna bombarduje organizm hormonami, a wyobraźnię popędami, wreszcie, gdy zbliża się chwila kontaktu z drugą płcią niejednokrotnie wymuszona na młodym człowieku modą, rywalizacją, normami środowiska czy naciskiem społecznym. Właściwym traktowaniem tego stanu rzeczy jest mądre przewodnictwo, a nie surowe wymaganie i nietolerancja, czy też werbalne stereotypy i zakazy. Tylko mądre przewodnictwo może wzmocnić rozwijające się ego (część świadomą i realistyczną Ja). Trzeba rozumieć, że w dojrzałym życiu społecznym i kulturze tylko rozwinięte, uspołecznione i dojrzałe ego zdolne jest zatrzymać anarchię popędów (nie tylko seksualnych, ale też popędów z obszaru lęku, pogardy i agresji). Charakterystyka ta może rzucić nieco światła na niedawne dramatyczne zdarzenia w gdańskiej szkole i pozwoli lepiej zrozumieć argumenty pedagogów głoszących konieczność rozdziału klas na męskie i żeńskie w tym okresie rozwojowym. Może też rzucić nieco. światła na fakt, że znaczącym idolem młodzieży w dzisiejszych czasach stał się Jan Paweł II. Dla wielu młodych ludzi pozbawionych mądrego przewodnictwa ze strony zagubionych i zabieganych rodziców, oszołomionych i przestraszonych nauczycieli, w czasach postkomuny i braku wartościowych ideałów realizowanych w życiu politycznym czy społecznym, JP II zajął ziejące smętną pustką miejsce mądrego przewodnika. Uważam to za wielką zasługę papieża. Cnotą kształtującą się w tej fazie jest cnota wierności (rozumiana jako zdolność dotrzymania swobodnie przyjętych przez siebie zobowiązań, wbrew nieuniknionym sprzecznościom różnych systemów wartości). Rytualizacja (motyw przeżywania emocjonalnego charakterystyczny dla tej fazy rozwojowej): ideologiczna (trud poszukiwania, rozsądzania i wybierania wartości wraz z kierunkowskazami życiowymi, które określać będą jakość życia). Wypaczeniem tej fazy jest totalizm (przywiązanie do „jedynie słusznej” ideologii, która ma obowiązywać wszystkich i na siłę). W ten oto sposób dzieciństwo i młodość dobiegają końca. Rozpoczyna się dorosłość, którą autor opisywanej tu koncepcji dzieli na trzy kolejne stadia, określając je jako „trzy stadia dorosłości”. Etapy te stanowią naturalną kontynuację linii życia ludzkiego, zaś najbardziej interesujące jest to, że gremialna większość opisów rozwoju człowieka kończy swój bieg – o ile można tak powiedzieć – na charakterystyce stadiów opisanych tutaj jako I – IV. Dlatego warto uważnie przyjrzeć się tej koncepcji, mimo że opis stadiów dorosłości jest o wiele uboższy niż opis stadiów dzieciństwa i młodości.. TRZY STADIA DOROSŁOŚCI V. Bliskość i oddalanie a zaabsorbowanie własną osobą Wiadomo, że gdy dzieciństwo i młodość dobiegają końca, zaczyna się życie właściwe – przez co rozumiemy: • przygotowanie do zawodu, • kontakty z drugą płcią, • wreszcie małżeństwo i założenie rodziny. 7. 2007-01-03, 11:07:17.

(9) teoria dla praktyki To stadium szczególne zwie się „stadium pomiędzy”. Jeśli chodzi o kontakty z drugą płcią, jest to stadium pomiędzy „zbliżaniem się i oddalaniem”, co stanowi wyraz dalszego testowania ciągłości i tożsamości własnej osoby. Z drugiej strony znajduje się ono „pomiędzy” stadium poprzednim a następnym. Pomiędzy koncentracją na „kim jestem ja” a generatywnością rozumianą jako powołanie do życia i możność opiekowania się „kimś innym niż ja”. Na owo pomiędzy pozwala: – już względnie ustalona tożsamość; – a jeszcze nie generatywność – jeszcze nie „ustalenie związku” i psychiczna dojrzałość dla powołania do życia młodszego pokolenia. Wiadomo powszechnie, że „ciekawość wobec płci przeciwnej”, eksperymentowanie, spotkania i zaloty prowadzą ostatecznie do małżeństwa i/lub partnerstwa seksualnego. Mogą sprawić, że młodzi ludzie zapragną ostatecznie połączyć swoje osobowości i energie w powołaniu do życia i wychowaniu wspólnego potomstwa, realizując w swoim życiu potrzebę i zasadę generatywności, która dotyczy (poprzez genitalność i geny) przyszłych generacji. Genitalność to gotowość i zdolność odbycia stosunku płciowego oraz zapłodnienia. Generatywność jest zdolnością i nastawieniem na opiekowanie się owocem owej zdolności genitalnej. Wiemy, że jedno z drugim nie musi chodzić w parze, co powoduje wiele problemów, a nawet życiowych dramatów. Główne niebezpieczeństwa tej fazy łączą się z niedokończonym (poprzednim) procesem budowania tożsamości. Niedookreślona tożsamość może stworzyć sytuację, gdy młodzi ludzie zarówno łączą się seksualnie, jak też pobierają się zbyt wcześnie, ponieważ mają nadzieję na odnalezienie siebie przez wzajemne odnalezienie się z partnerem. To droga niebezpiecz8. terapia_606a.indd 8. na o tyle, że dowiadują się często, iż nie nadają się dla siebie, będąc już w związku ze sobą, co prowadzi do wielu zranień i komplikacji życiowych. Poza tym konieczność zbyt wczesnego wejścia w rolę współmałżonka i rodzica odbiera wielu z nich szansę zakończenia pracy nad sobą także w obrębie tematu „kim jestem?”. Trzeba dodać, że szukanie ratunku w zmianie partnera nie daje dobrych rezultatów, ponieważ warunkiem rzeczywistego bycia we dwoje jest uprzednie stanie się sobą. Przeciwieństwem zbliżenia jest oddalenie: gotowość odsuwania się, izolowania, a w razie potrzeby nawet niszczenia tych sił i osób, których osobowość wydaje się zagrażać naszej własnej. Ten szczególny „taniec” wymaga: – zdolności zbliżania się i oddalania od drugiej osoby, – podstawowych zrębów tożsamości (to co za sobą w rozwoju), – kształtujących się zrębów generatywności.. Cnotą kształtującą się w tej fazie jest cnota miłości (wzajemne oddanie się, nieustanne łagodzenie antagonizmów nieodłącznie towarzyszących wspólnemu działaniu). Rytualizacją (rozumianą jako motyw doświadczenia emocjonalnego): afiliatywność (dzielimy z sobą…). Wypaczeniem jest elityzm, czyli zbiorowy narcyzm (tylko my tak się kochamy, tak się rozumiemy, tworzymy tak wspaniały związek) – który powoduje odcięcie się od innych ludzi i brak wymiany pomiędzy parą a środowiskiem. Tworząc związek zbyt zamknięty z rozproszonymi granicami wewnętrznymi (pomiędzy „ja” a „ty”), elityzm tworzy zagrożenie w postaci „poczucia jedni” w związku, co grozi zagubieniem tożsamości własnej lub konserwację stanu „rozproszenia tożsamości”.. VI. Generatywność a stagnacja Generatywność to zainteresowanie powołaniem do życia następnego grudzień 2006. 2007-01-03, 11:07:18.

(10) teoria dla praktyki pokolenia i pokierowaniem nim poprzez oferowanie mu pielęgnacji, miłości i właśnie mądrego przewodnictwa. Większość ludzi w sposób bogaty spełnia się w tej fazie – obejmującej znaczną część dorosłego życia. Istnieją jednak ludzie, którzy, czy to z powodu nieszczęścia, czy z racji szczególnych uzdolnień, nie odnoszą tej cechy do własnego potomstwa, lecz do innych form działań altruistycznych czy własnej twórczości, a więc talentów i działań, które mogą wchłonąć cechy rodzicielskie i nastawienie generatywne. Fakt, że się ma, czy chce się mieć dzieci, nie jest bynajmniej synonimem generatywności: większość młodocianych rodziców objętych opieką społeczną wykazuje niemożność rozwinięcia lub opóźniony rozwój tej cechy. Mieć swoje dzieci oznacza kochać, życzyć dobrze, opiekować się i realizować rodzicielską więź z młodszym pokoleniem, ideą, wartością, światem zewnętrznym. Jeśli się tego pragnie, zawsze znajdzie się „coś’ lub „kogoś” do zaopiekowania, zasilania, ratowania – więc wspierania jego wzrostu i rozwoju. Należy jednak pamiętać, że to kolejny etap rozwoju zdrowej osobowości i jeżeli nie nastąpi wzbogacenie jej przez miłość, zamiast generatywności może się zrodzić obsesyjna potrzeba pseudo–bliskości połączona z przygnębiającym poczuciem stagnacji i wzajemnego zubożania się. Osoby, u których nie rozwinęła się cecha generatywności, często traktują siebie tak, jakby były swoim własnym i jedynym dzieckiem. Zajmują się głównie sobą w zaklętym kręgu egocentryzmu, który stanowi ziemię jałową dla rozwoju osobowego. Przyczyny tego stanu rzeczy znajdziemy często w doświadczeniach z wczesnego dzieciństwa, a zwłaszcza w: • fałszywej identyfikacji z rodzicami (traktując siebie samego jako swoje dziecko); • nadmiernej miłości własnej opartej na zbyt starannie wykreowanej osobowości; • wreszcie (i tu wracamy do początku) – niedostatku wiary, swoistej „wiary w gatunek”, dzięki której dziecko grudzień 2006. terapia_606a.indd 9. czułoby się pożądanym przez społeczność przybyszem. Są ludzie, którzy z lęku przed trzecią wojną światową, terroryzmem, głodem, czy obawą przed zmianami klimatu – nie chcą mieć dzieci. W okresie tym rozwija się: Cnota opiekuńczości (opiekuńczość, która jest rozszerzającą się troską o to, co stworzyła miłość, konieczność lub przypadek; która przezwycięża ambiwalencję pomiędzy wygodą i beztroską a trudem i nieodwracalnym obowiązkiem). Rytualizacja (motyw doświadczenia wewnętrznego): generatywność. Wypaczenie: autorytaryzm (nadużycie władzy wobec tego, komu/czemu zaoferowaliśmy swoją opiekę).. VII. Integralność a rozpacz i niechęć To ostatnia faza w ludzkim życiu, o której autor pisze w następujący sposób: „Tylko ktoś, kto zajmował się sprawami innych ludzi, kto nawykł do sukcesów i rozczarowań związanych nieodzownie z opieką i kierowaniem innymi, kto spełnił się w roli zbieracza cudzych spraw i idei, może stopniowo rozwinąć w sobie owoce wszystkich siedmiu stadiów.” Najlepszym określeniem tego stadium jest integralność. Z braku jednoznacznej definicji autor wskazuje na kilka cech tego stanu umysłu: – akceptacja własnego, niepowtarzalnego cyklu życia, oraz akceptacja dla ludzi, którzy byli i są w tym życiu znaczący. Uznanie ich za coś, co było konieczne i nie dopuszczało innych możliwości. Oznacza to nowy rodzaj miłości do własnych rodziców, wolny od myśli, że powinni oni być inni oraz pogodzenie się z faktem, że każdy człowiek sam odpowiada za własne życie; – poczucie wspólnoty z ludźmi z odległej przeszłości, o różnych drogach życiowych, którzy stworzyli porządki, cele i sformułowania, w których zawiera się ludzka godność i miłość. Mając świadomość względności wszystkich stylów życia, które nadały sens istnieniu ludzkości, człowiek wyposażony w cechę integralności gotów jest bronić godności własnego stylu życia przeciwko wszelkim zagrożeniom fizycznym i ekonomicznym.. Brak lub utratę zintegrowanego ego sygnalizuje zazwyczaj rozpacz lub nieświadomy lęk przed śmiercią. Oznacza to, że jedyny, właściwy danej osobie, cykl życiowy nie jest akceptowany jako ostateczny wyraz życia. W rozpaczy tkwi poczucie niedostatku czasu, którego jest już zbyt mało na podjęcie próby nowego życia i wypróbowanie różnych dróg do integralności. Rozpacz kryje się często pod pozorami niechęci, mizantropii lub chronicznej pogardy dla konkretnych instytucji i osób – owa niechęć i pogarda, jeżeli nie wiążą się z konstruktywnym myśleniem i działaniem, stanowią odzwierciedlenie pogardy, jaką człowiek odczuwa wobec siebie. Integralność ego zakłada więc integrację emocjonalną, która umożliwia zarówno współdziałanie przez podporządkowanie, jak i akceptację odpowiedzialności przywódcy. Jednego i drugiego trzeba się uczyć w religii i polityce, w porządku ekonomicznym i technologicznym, w życiu elitarnym, w sztukach pięknych i naukach. W stadium tym formuje się ostatecznie: Cnota mądrości, która jest koronnym osiągnięciem tego okresu (rozwija się ona w starciach między integralnością a rozpaczą i wyraża się poprzez „bezstronne zainteresowanie samym życiem w obliczu samej śmierci”. Poczucie pełni i kompletności – o ile zostało osiągnięte – przeciwdziała doświadczeniu ograniczeń, jakie wnosi wiek dojrzały). Rytualizmem tego czasu (motyw doświadczania wewnętrznego) jest integralność (inaczej znana jako mądrość starców). Wypaczeniem jest sapientyzm (Wymądrzanie się. Niemądre lub tanie udawanie, że jest się mądrym, gdy się nim wcale nie jest). Na podstawie: Erikson E.H. Identity and the life cycles. New York, Horton.1976 Autorka jest psychologiem, licencjonowanym psychoterapeutą i superwizorem psychologicznym Polskiego Towarzystwa Psychologicznego, specjalistą psychoterapii uzależnień.. 9. 2007-01-03, 11:07:20.

(11) wa ż n e d l a p r o f e s jo n a l i s t y Testy umożliwiające rozpoznanie problemowego używania narkotyków przez młodych ludzi są nieocenionym narzędziem diagnostycznym nie tylko dla terapeutów uzależnień…. Katarzyna Okulicz–Kozaryn. JAK ROZPOZNAĆ PROBLEM? Przydatność testów umożliwiających rozpoznawanie problemowego używania narkotyków przez nastolatków w działaniach interwencyjnych Procedury screeningowe są pierw- przez dorastających. Testy są krótkie szym krokiem w diagnozowaniu zabu- – PUM składa się z ośmiu, a PUN rzeń związanych z określonymi zacho- z dziesięciu pytań dotyczących wzoru używania i zmian w funkcjonowaniu waniami lub stylem życia. W Polsce związanych z przyjmowaniem środka takie narzędzia stosuje się na przykład w okresie ostatniego roku. Są łatwe przy rozpoznawaniu problemowego picia alkoholu lub choroby alkoho- w użyciu (na każde pytanie można odpowiedzieć „tak” lub „nie”, a wylowej (CAGE, AUDIT). Na świecie coraz większą popularność zyskują nik oblicza się, sumując odpowiedzi twierdzące). Mają też wysoką trafność testy ułatwiające rozpoznanie różnego Z prawdopodobieńrodzaju zaburzeń u dzieci i młodzieży. diagnostyczną. Ich podstawową zaletą jest to, że po- stwem przekraczającym 80% pozwazwalają w bardzo krótkim czasie okre- lają stwierdzić problemowe używanie ślić, jakiego rodzaju pomocy potrze- przetworów konopi lub innych narkotyków przez nastolatka. buje dana osoba albo pod jakim kątem Testy mogą więc znacząco ułatwić należy ją dalej, bardziej precyzyjnie diagnozować. Testy przesiewowe uła- i przyspieszyć proces rozpoznawatwiają diagnozę m.in. zaburzeń lęko- nia szkodliwego używania środków psychoaktywnych. Jednak prezentawych (Monga i wsp., 2000), depresji (Munoz, 1998), tendencji samobój- cja specjalistom wywołała ożywioną dyskusję dotyczącą sposobu ich upoczych u nastolatków przyjmowanych wszechniania. Podstawowe pytania na oddział psychiatryczny (Horowitz i wsp., 2001) lub nadużywania alko- dotyczyły tego, kto, w jakich warunkach i po jakim przygotowaniu może holu (Martin, Winters, 1998). Znane są też testy umożliwiające rozpozna- korzystać z testów. wanie szkodliwego używania narkotyków przez nastolatków. W Stanach W JAKI SPOSÓB Zjednoczonych zostały opracowaTESTY MOGĄ BYĆ ne testy RAFFT (Baestiaens i wsp., STOSOWANE? 2000) i CRAFFT (Knight, i wsp., Testy PUN i PUM są przeznaczone 1999; 2002), ułatwiające diagnozę do pracy z 13–18–latkami, o których nadużywania alkoholu i narkotyków. już wiadomo, że używają przetworów W Nowej Zelandii powstał natomiast konopi lub innych narkotyków (testy test CUDIT pozwalający rozpoznać nie służą wykrywaniu osób biorących szkodliwe używanie przetworów ko- narkotyki – nie ma w nich pytań o to, nopi (Adamson, Sellman, 2003). czy używałeś, i jakich środków). Pilotażowo zostały udostępnione jako element procedury opartej na metodzie TESTY PUM I PUN interwencji prowadzonej w szkołach, W 2004 roku zakończono badania (prowadzone na zlecenie Krajowe- a nawiązującej do koncepcji działań go Biura ds. Przeciwdziałania Nar- wobec dorosłych pacjentów nadużykomanii) związane z opracowaniem wających alkoholu. Celem interwenpolskich testów ułatwiających roz- cji jest udzielenie wsparcia i pomocy poznawanie Problemowego Używa- nastolatkowi oraz jego rodzicom przy nia Marihuany (PUM) i Problemo- rozwiązywaniu problemów wynikawego Używania Narkotyków (PUN) jących z używania substancji psycho10 10 terapia_606a.indd 10. aktywnych. W największym skrócie można powiedzieć, że proponowana interwencja polega na dostarczeniu informacji i zaproponowaniu współpracy nastolatkowi oraz jego rodzicom. Warunkiem powodzenia interwencji, czyli dobrania właściwych treści przekazu oraz ustalenia procedury postępowania uwzględniającej sytuację i potrzeby danego nastolatka, jest oczywiście trafna diagnoza. Testy PUN i PUM stanowią jej ważny element. Jednak nie mogą one zastępować diagnozy klinicznej. Są pierwszym etapem procesu diagnostycznego – pozwalają „odsiać” osoby, u których występuje znaczne ryzyko zaburzeń spowodowanych używaniem narkotyków, od osób mniej zagrożonych. Zatem ich podstawowa funkcja to wskazanie osób wymagających dalszej szczegółowej diagnozy oraz określenie, czy niezbędna jest pomoc specjalistyczna. Aby testy spełniły swoje zadanie, muszą być stosowane zgodnie z pewnymi regułami. Pierwsza z nich dotyczy zaufania nastolatka do osoby proponującej mu wypełnienie testu. Przede wszystkim, nastolatek musi rozumieć i akceptować cel badania, czyli mieć świadomość, że test nie służy wykrywaniu osób biorących, ale określeniu poziomu ryzyka związanego z używaniem narkotyków. Poza tym, warto zadbać o pewne poczucie intymności. Nastolatek może odpowiadać na pytania testu w obecności osoby prowadzącej badanie albo w samotności. Może też podać jedynie wynik końcowy, tzn. liczbę odpowiedzi twierdzących. Kolejna kwestia dotyczy dobrego kontaktu. Duże znaczenie ma organizacja i sposób prowadzenia rozmowy, w czasie której proponuje się nastogrudzień 2006. 2007-01-03, 11:07:21.

(12) wa ż n e d l a p r o f e s jo n a l i s t y latkowi wypełnienie testu. W większości przypadków szczera rozmowa z nastolatkiem używającym jakichkolwiek środków psychoaktywnych jest niemożliwa w obecności jego rodziców lub opiekunów. Poza tym, taka rozmowa wymaga czasu i spokojnego miejsca na jej przeprowadzenie. Pozyskaniu zaufania młodego człowieka sprzyja też otwarta i przyjazna postawa. Ważne, aby nie krytykować, nie bagatelizować i nie wyśmiewać tego, co nastolatek mówi. Trzeba również pamiętać o zachowaniu dyskrecji. Jednak nie można obiecywać nastolatkowi, że nie ujawni się problemu rodzicom. W wyniku przeprowadzonego testu może okazać się, że wskazane jest podjęcie dalszych działań, o których muszą być powiadomieni rodzice.. KTO MOŻE KORZYSTAĆ Z TESTÓW? Testy PUM i PUN zostały opracowane po to, by ułatwić podejmowanie adekwatnych do potrzeb działań wszystkim tym, którzy mają kontakt z nastolatkami sięgającymi po środki odurzające. Często jako pierwsi używanie środków odurzających dostrzegają rodzice lub nauczyciele, czyli osoby mające stały kontakt z dzieckiem. Jednak tylko nieliczni zgłaszają się od razu do specjalisty do spraw uzależnień. Dla jednych taka osoba jest słabo dostępna, inni obawiają się stygmatyzacji. Wiele osób (zwłaszcza rodziców) próbuje samodzielnie rozwiązać problem lub szuka pomocy u innych, ich zdaniem, kompetentnych osób, np. psychologa, pedagoga lub lekarza rodzinnego. Dlatego wydaje się wskazane, aby do udzielenia „pierwszej pomocy” przygotować pracowników różnego rodzaju placówek. Przede wszystkim powinni oni umieć trafnie rozpoznać sytuację i zdecydować, czy konieczne jest skierowanie młodego człowieka do placówki specjalistycznej. Taka konieczność nie podlega dyskusji w przypadku osób uzależnionych lub biorących problemowo, natomiast w przypadku osób sięgających okazjonalnie po środki odurzające wystarczające mogą być działania wychowawcze podjęte przez rodziców i/lub wychowawców. Pilotażowe udostępnienie testów grudzień 2006. terapia_606a.indd 11. przedstawicielom różnych grup zawodowych: lekarzom, pielęgniarkom szkolnym, pracownikom Poradni Psychologiczno–Pedagogicznych i Poradni Zdrowia Psychicznego, przedstawicielom szkół oraz specjalistom terapii uzależnień1 pozwoliło zebrać informacje na temat tego, jak oni sami spostrzegają możliwości i zagrożenia związane ze stosowaniem tych narzędzi. Okazało się, że grupą stosunkowo najgorzej przygotowaną do podejmowania interwencji wobec nastolatków sięgających po narkotyki są lekarze pierwszego kontaktu i pielęgniarki szkolne. W obecnym systemie opieki zdrowotnej i oświaty nie mają oni praktycznie żadnych szans na prowadzenie tego typu działań. Po pierwsze, lekarzom często brakuje czasu na jakiekolwiek rozmowy z pacjentem. Po drugie, mają poczucie własnej niekompetencji w sprawach związanych z narkotykami i w związku z tym unikają podejmowania tego tematu w kontaktach z młodym pacjentem lub jego rodzicami. Lekarze, którzy zapoznali się z propozycją krótkiej interwencji i stosowania testów PUN i PUM, wyrażali duże zainteresowanie i gotowość rozwinięcia swoich umiejętności w tym zakresie. Jednak organizacja szkoleń dla tej grupy zawodowej jest bardzo trudna (wszystkie zajęcia muszą być wpisane w instytucjonalny system doskonalenia zawodowego lekarzy). Możliwości prowadzenia działań interwencyjnych wobec uczniów sięgających po narkotyki i stosowania testów PUN i PUM w przypadku pielęgniarek szkolnych są również bardzo ograniczone. Wynika to przede wszystkim z ich niskiego statusu zawodowego. Nauczyciele nie widzą w pielęgniarkach partnerów do rozwiązywania problemów uczniów. Pielęgniarki są w szkole osamotnione, nie mają wsparcia ze strony innych pracowników i właściwie z nikim nie współpracują. W związku z tym, o wielu rzeczach dziejących się w szkole po prostu nie wiedzą. W szkołach nie ma też systemu działań ze ściśle określonymi kompetencjami poszczególnych osób oraz ich zadaniami. Nie jest nawet jasne, czy pielęgniarka szkolna powinna informować dyrektora szkoły o prowadzonych przez siebie dzia-. łaniach interwencyjnych. Teoretycznie, nie podlega ona jego jurysdykcji, jednak większość pielęgniarek uznaje, że mimo to ich obowiązkiem byłoby poinformowanie dyrektora o podjęciu interwencji wobec ucznia sięgającego po narkotyki. Pedagodzy i psychologowie z Poradni Zdrowia Psychicznego uważają, że testy PUM i PUN mogą być przydatne w ich placówkach. Przede wszystkim ułatwią im podejmowanie w rozmowach z nastolatkami tematu narkotyków. Wydaje się to niezwykle ważne, ponieważ większość pracowników poradni przyznaje, że właściwie nigdy nie porusza tematu narkotyków z własnej inicjatywy. Wynika to w dużej mierze z obawy przed ujawnieniem problemu, o którym trzeba będzie powiadomić rodziców, co zdaniem terapeutów może doprowadzić do utraty zaufania nastolatka i wycofania się przez niego z kontaktu. Pedagodzy i psychologowie ze szkół i Poradni Psychologiczno–Pedagogicznych mają sporadycznie do czynienia z nastolatkami sięgającymi po substancje odurzające i liczą się z koniecznością podejmowania interwencji w takich przypadkach. Są więc zainteresowani jak najlepszym przygotowaniem do rozwiązywania tego typu problemów. Zdają też sobie sprawę z własnych możliwości i ograniczeń związanych z pracą z uczniem sięgającym po narkotyki, przy czym, tak jak lekarze i pracownicy PZP, dostrzegają przede wszystkim zagrożenia związane z samym ujawnieniem używania narkotyków, a nie z zastosowaniem testów PUM lub PUN. Ich zdaniem, niebezpieczne może okazać się ujawnienie w szkole informacji o tym na przykład, że uczeń został przyłapany na braniu narkotyków. Może skutkować nadaniem mu etykiety „narkomana”, ale także „kreować modę na branie”. Istnieje także ryzyko „zmowy milczenia”, czyli udawania, że nic się nie stało i niepodejmowania żadnych działań. Zdaniem pracowników instytucji oświatowych, zagrożeniem związanym bezpośrednio ze stosowaniem testów może być wykorzystywanie ich wyników jako „haka na ucznia”. Opinie specjalistów terapii uzależnień na temat przydatności testów PUN i PUM w ich pracy są podzielone. Niektórzy uważają testy za zbędne 11 11. 2007-01-03, 11:07:22.

(13) wa ż n e d l a p r o f e s jo n a l i s t y w specjalistycznych ośrodkach, ponieważ osoby tam pracujące potrafią stawiać diagnozę i nie potrzebują dodatkowych narzędzi. Inni przyznają, że takie testy mogą ułatwić rozpoznanie oraz pomóc upewnić się, czy terapeuta postawił dobrą diagnozę. Zdaniem terapeutów, z testów powinni korzystać przede wszystkim pedagodzy bądź psychologowie szkolni. Wówczas byłoby większe prawdopodobieństwo, że do poradni trafią osoby będące na wcześniejszym etapie używania substancji psychoaktywnych. Ponadto test byłby wskazany do stosowania przez osobę, która pośredniczy pomiędzy szkołą a poradnią np. w Punktach Konsultacyjno–Informacyjnych lub świetlicach socjoterapeutycznych. Terapeuci podkreślali też znaczenie, jakie tego typu testy mogą mieć dla autodiagnozy. Ich zdaniem, stosowanie testów jest szczególnie wskazane wtedy, gdy ktoś sam szuka pomocy. Z tej perspektywy sensowne wydaje się udostępnienie testów w internecie.. JAK PRZEDSTAWICIELE RÓŻNYCH GRUP ZAWODOWYCH POWINNI BYĆ PRZYGOTOWANI DO STOSOWANIA TESTÓW? Przedstawiciele różnych grup zawodowych mają zróżnicowaną wiedzę na temat środków psychoaktywnych i w różnym stopniu opanowali umiejętności przydatne do udzielania pomocy nastolatkom oraz ich rodzicom. W związku z tym potrzebują różnego rodzaju przygotowania do korzystania z testów PUM i PUN. Oczywiście najlepiej przygotowani są specjaliści terapii uzależnień. Oni muszą jedynie zapoznać się z warunkami przeprowadzenia testów, zasadami interpretacji wyników (te informacje zostały zawarte w „Instrukcji dla użytkowników”) oraz nabrać doświadczenia w zakresie włączania testów do procesu diagnostycznego oraz interwencji. Zasady i warunki stosowania oraz szczegółowa prezentacja procedury interwencji, najlepiej wzbogacona o ćwiczenie jej poszczególnych etapów, stanowią kluczowe elementy przygotowania wszystkich grup zawo12 12 terapia_606a.indd 12. dowych do korzystania z testów. Poza tym, zakres wiedzy i umiejętności, jakie powinni posiadać, jest zróżnicowany w zależności od wcześniejszych doświadczeń zawodowych i przygotowania teoretycznego. Ogólnie rzecz ujmując, w szkoleniach należy w różnym stopniu uwzględnić: • wiedzę na temat środków psychoaktywnych (rodzajów, sygnałów mogących wskazywać na ich używanie przez nastolatka, konsekwencji odurzania się, diagnozę problemów związanych z używaniem narkotyków na tle innych zaburzeń zdrowia psychicznego) • umiejętności interpersonalne (nawiązywania kontaktu, porozumiewania się z nastolatkiem i jego rodzicami, prowadzenia rozmowy na temat narkotyków) • motywowanie do podejmowania w kontaktach z młodymi pacjentami rozmowy na temat używania narkotyków (wydaje się to szczególnie ważne w przypadku lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i terapeutów z Poradni Zdrowia Psychicznego).. i osób przygotowanych do prowadzenia interwencji wobec okazjonalnych i problemowych użytkowników narkotyków. • Brak doświadczeń i tradycji stosowania testów screeningowych wobec nastolatków sięgających po narkotyki. Pierwsza z wymienionych barier ma charakter ideologiczny i w związku z tym może się okazać najtrudniejsza do pokonania. Rozwiązanie pozostałych problemów wydaje się prostsze, ponieważ polega przede wszystkim na podjęciu działań szkoleniowych.. Autorka pracuje w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie. Piśmiennictwo: 1. Borucka A., Pisarska A., Okulicz–Kozaryn K. (2003): Ocena przydatności i funkcjonowania metody interwencji profilaktycznej w szkole. Medycyna Wieku Rozwojowego, Nr 1, cz. II, t. VII, 157–171. 2. Fleming M. i wsp. (1995): Profilaktyka szkód zdrowotnych związanych z nadużywaniem alkoholu przez pacjentów Podstawowej Opieki Zdrowotnej. Projekt wdrożeniowy. NIAAA, PARPA, IPiN. 3. Habrat B. (2000): Osoby z problemami alkoholowymi – rozpoznawanie i postępowanie. Przewodnik Lekarza 3(17); 86–91. 4. Horowitz L.M., Wang P.S., Koocher G.P., Burr B.H., Smith M.F., Klavon S., Cleary P.D. (2001): Detecting suicide risk in a Pediatric Emergency Department: Development of a brief screening tool. Pediatrics, 107 (5), 1133–1137. 5. Knight J.R., Shrier L.A. i in (1999): A new brief screen for adolescet substance abuse. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine, 153, 591–596. 6. Knight J.R., Sherritt L., Shrier L.A., Harris S.K., Chang G. (2002): Validity of the CRAFFT substance abuse screening test among adolescent clinic patients. Archives of Pediatric and Adolescents Medicine, 156, 607–614. 7. Martin C.S., Winters K.C. (1998): Screening instruments for adolescent alcohol use disorders. Alcohol, Health and Research World, 22 (2), 102–103. 8. Monga S., Birmaher B., Chiappetta L., Brent D., Kaufman J., Bridge J., Cully M. (2000): Screen for child anxiety–related emotional disorders (scared): convergent and divergent validity. Depression and Anxiety, 12, 85–91. 9. Munoz R. (1998): Preventing major depression by promoting emotion regulation: a conceptual framework and some practical tools. International Journal of Mental Health Promotion, Inaugural Issue, September, 23–40. 10. Okulicz–Kozaryn K., Borucka A. (2003): Profilaktyka uzależnień dzieci i młodzieży – rola pracowników służby zdrowia [w:] Bożkowa K., Sito A. (red.) Opieka zdrowotna nad rodziną, PZWL, Warszawa, 447–474. 11. Pacewicz K., Prajsner M. (2005): Test, diagnoza, interwencja. Remedium 10 (152); I–III.. PODSUMOWANIE Włączenie testów PUM i PUN do działań nastawionych na udzielenie pomocy w rozwiązywaniu problemów wynikających z sięgania przez dorastających po środki psychoaktywne może się przyczynić do: • ułatwienia i przyspieszenia procesu diagnozy, • ujednolicenia kryteriów diagnostycznych stosowanych w różnych ośrodkach, • budowania motywacji do zaprzestania lub ograniczenia używania narkotyków. Jednak na przeszkodzie szerokiemu upowszechnieniu testów stoją różnego rodzaju bariery. Niektóre z nich to: • Tradycja traktowania wszystkich, którzy mieli kontakt z narkotykami w ten sam sposób, to znaczy jako osób potrzebujących pomocy specjalisty ds. uzależnień (w związku z tym za błąd w sztuce należy uznać propozycję podejmowania interwencji przez lekarzy, psychologów i pedagogów o innych specjalnościach). • Niewystarczająca sieć ośrodków. 1. Projekt zrealizowany w 2005 roku, w ramach umowy z Krajowym Biurem ds. Przeciwdziaania Narkomanii. grudzień 2006. 2007-01-03, 11:07:24.

(14) teoria dla praktyki Zespół gwałtownego objadania się to poważne, zagrażające życiu zaburzenie uniemożliwiające osobie na nie cierpiącej normalne funkcjonowanie fizyczne, psychiczne i społeczne…. Anna Brytek. ZABURZENIA ODŻYWIANIA Binge eating disorder W ciągu ostatnich lat wzrósł znacznie wskaźnik występowania zaburzeń odżywiania się (zwłaszcza w społeczeństwach cywilizacji zachodniej). Ich głównym objawem są atypowe zachowania jedzeniowe. Obraz psychopatologiczny zaburzeń odżywiania jest niesłychanie zróżnicowany. Dominują w nim: • zaburzenia emocji (lęk, stan podwyższonego napięcia/poirytowanie, labilność emocjonalna, przygnębienie), • zaburzenia afektywne (depresja, zaburzenia nastroju), • zaburzenia poznawcze (związane z zaburzeniami obrazu własnego ciała), • zaburzenia identyfikacji psychoseksualnej, • zaburzenia więzi emocjonalnej z bliskimi osobami, • różnego rodzaju zaburzenia rozwoju emocjonalnego. Zaabsorbowanie jedzeniem, kształtem swojej sylwetki i ciężarem ciała stanowi wspólne kryterium zaburzeń odżywiania. Niemal cała aktywność życiowa osoby skupia się wokół przymusu kontrolowania skuteczności podejmowanych działań, zmierzających do zredukowania masy ciała. Wszystkie postacie kliniczne syndromu uzależnienia od jedzenia (jadłowstręt psychiczny – anorexia nervosa, żarłoczność psychiczna – bulimia nervosa, kompulsywne objadanie się/jedzenie napadowe – binge eating disorder, zespół jedzenia nocnego – night eating syndrome) łączy wspólny patognomoniczny objaw: nierozpoznawanie zarówno fizjologicznego uczucia głodu, jak i fizjologicznego stanu nasycenia pokarmem (Michałek, 2001).. Niekontrolowane napady obżarstwa Odpowiednikiem w języku polskim grudzień 2006. terapia_606a.indd 13. angielskiego terminu binge eating disorder (BED) jest zespół gwałtownego objadania się, zespół napadowego objadania się lub kompulsywne objadanie się. Binge eating disorder charakteryzuje brak wstrzemięźliwości w nadmiernym spożywaniu pokarmu. Gwałtowne objadanie się jest poważnym, zagrażającym życiu zaburzeniem wyróżniającym się nawracającymi epizodami kompulsywnego przejadania się lub napadami jedzenia. W czasie powracających epizodów nadmiernego objadania się osobie towarzyszy poczucie utraty (samo)kontroli – niemożność zaprzestania jedzenia. W przeciwieństwie jednak do żarłoczności psychicznej, nie pojawiają się zachowania kompensacyjne służące zapobieganiu przyrostowi masy ciała (brak stosowania destruktywnych metod obniżania wagi). W konsekwencji prowadzi to do wzrostu wagi: nadwagi bądź otyłości1 (utrata kontroli efektywności dietetycznych zabiegów odchudzających). Skłonność do kompulsywnego jedzenia napadowego jest względnie stałą cechą jednostki (Wieczorkowska i Bednarczyk, 2004). Na jednym krańcu kontinuum znajdują się osoby zdrowe, dla których kończenie procesu jedzenia nie stanowi żadnego problemu. Na przeciwnym krańcu są inne, u których proces jedzenia wiąże się z narastaniem apetytu i tempa jedzenia w trakcie spożywania posiłku, natręctwem myślowym (obsesyjne myśli o jedzeniu), jedzeniem „na zapas” oraz trudnością zakończenia jedzenia mimo przekroczenia stanu obiektywnego nasycenia. Kompulsywne objadanie się związane jest z nadmiernym spożywaniem wysokokalorycznych produktów, częstym stosowaniem różnorakich diet od-. chudzających, powstrzymywaniem się od jedzenia w obecności innych osób, wycofywaniem się z życia społecznego (towarzyskiego), niepodejmowaniem aktywności fizycznej, postępującym zmęczeniem, znużeniem i brakiem energii. Konsekwencjami psychologicznymi tego typu zachowań są: jeszcze większe skupienie uwagi na jedzeniu i własnym wyglądzie, snucie fantazji na temat szczupłej sylwetki lub utraty wagi, fałszywe poczucie władzy („jem to, na co mam ochotę”) i niezależności („nikogo nie potrzebuję, wystarczy mi jedzenie”) wynikające z nieograniczonego objadania się, zły stan psychiczny wynikający z braku kontroli nad jedzeniem i przyrostem masy ciała (Jablow, 1993). Osoby cierpiące na to zaburzenie nieprawidłowo interpretują bodźce płynące z własnego ciała (nie potrafią rozróżnić uczuć natury cielesnej – potrzeby ciała – i emocjonalnej; alienacja ciała). Bruch (1961) przypisuje zaburzeniom odżywiania się nieumiejętność rozpoznawania fizjologicznego uczucia głodu i fizjologicznego stanu nasycenia pokarmem oraz własnych stanów emocjonalnych: zamiast wyrażać swoje uczucia (pozytywne, jak i negatywne), osoba sięga po pożywienie. Krótkotrwały skutek (objadanie się) jest zgodny z oczekiwaniem, polega bowiem na rozładowaniu napięcia. Dodatkowo pełni funkcję kojącą: służy wyciszeniu, uspokojeniu, zapełnieniu wewnętrznej pustki. Pojawiające się jednak wkrótce poczucie winy powoduje ponowne narastanie napięcia. Nieprawidłowe wzorce odżywiania mogą świadczyć o strategii adaptacyjnej (przystosowawczej): osoba niezdolna stawić czoło własnym, zbyt silnym emocjom, w obliczu problemu czy stresującej sytuacji, „ucieka” w przyjemność jedzenia. Służy ono zatem zaspokojeniu potrzeb fizycznych i psychicznych. Ponadto, zdaniem Kaplana i wsp. (1998), przejadanie się (brak uczucia głodu, apetytu i sytości) zmniejsza nasilenie lęku. Nadmierne jedzenie jest mechanizmem obronnym w sytuacjach wywołujących napięcie. W drugiej połowie XX wieku skala problemu, jakim było nadmierne objadanie się (w sposób niekontrolowany), stała się tak duża, że zaburzenie zaczęto traktować jako jednostkę chorobową. W 1994 roku binge eating disorder zostało włączone do klasyfikacji Diagnostic 13. 2007-01-03, 11:07:25.