Rak odka.

1

PRZYGOTOWANO W KATEDRZE ONKOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ, WROCŁAW 2008 r.

WYKONANO W RAMACH NARODOWEGO GRANTU: „MODYFIKACJA I WDROŻENIE PROGRAMU NAUCZANIA ONKOLOGII W POLSKICH UCZELNIACH MEDYCZNYCH”

RAK

2

EPIDEMIOLOGIA RAKA

ŻOŁĄDKA

EPIDEMIOLOGIA RAKA

ŻOŁĄDKA

• w skali globalnej jeden z najczęściej

występujących nowotworów złośliwych (2000): - 900 000 nowych zachorowań na raka żołądka - 650 000 zgonów z powodu raka żołądka

• obserwowany malejący trend zapadalności • najwyższa zachorowalność - Japonia, Korea, Chiny, kraje Ameryki Środkowej i Południowej (Chile, Kolumbia), Rosja i kraje byłego ZSRR - - współczynniki zachorowalności 45,5 - 77,9 na 100 000 mieszkańców rocznie

EPIDEMIOLOGIA RAKA

ŻOŁĄDKA

•w większości krajów zachorowalność na raka żołądka w ciągu ostatniego 50-lecia zmalała o około 75%

•w Europie i USA w ostatnich dwóch dekadach: - spadek współczynnika zachorowalności

- zmiany w pierwotnym umiejscowieniu raka żołądka - obecnie częściej stwierdza się raki w obrębie krzywizny mniejszej oraz wpustu

EPIDEMIOLOGIA RAKA

ŻOŁĄDKA

•w Polsce notuje się ponad 5300 nowych zachorowań rocznie (2006 rok), co pod względem częstości występowania

nowotworów złośliwych stanowi 5 miejsce wśród mężczyzn oraz 7 miejsce wśród kobiet •standaryzowane współczynniki

zachorowalności na raka żołądka w Polsce: - 13,1 na 100 000 mężczyzn

EPIDEMIOLOGIA RAKA

ŻOŁĄDKA

•rokowanie w raku żołądka jest złe z powodu: - opóźnionego rozpoznawania

- podejmowania leczenia w momencie znacznego zaawansowania choroby

•rocznie w Polsce (2006 rok) umiera z

powodu raka żołądka niemal 3600 mężczyzn i niemal 2.000 kobiet

•standaryzowane współczynniki umieralności: - 13,2 na 100 000 mężczyzn

ZACHOROWANIA I ZGONY NA

NOWOTWORY ZŁOŚLIWE ŻOŁĄDKA,

POLSKA, 2006 ROK, MĘŻCZYŹNI

(Wojciechowska U, Didkowska J, Tarkowski W i wsp.: Nowotwory złośliwe w Polsce w 2006 roku. Centrum Onkologii- Instytut im. Marii Skłodowskiej - Curie, Warszawa 2008) Liczba Współ-czynnik surowy Współ-czynnik standary-zowany % Zachoro-wania 3 447 18,7 13,1 5,38 Zgony _{3 535 19,2 13,2 6,83}

Liczba Współ-czynnik surowy Współ-czynnik standary-zowany % Zachoro-wania 1 870 9,5 4,8 3,02 Zgony _{1 978 10,0 4,8 4,96}

ZACHOROWANIA I ZGONY NA

NOWOTWORY ZŁOŚLIWE ŻOŁĄDKA

POLSKA, 2006 ROK, KOBIETY

(Wojciechowska U, Didkowska J, Tarkowski W i wsp.: Nowotwory złośliwe w Polsce w 2006 roku. Centrum Onkologii- Instytut im. Marii Skłodowskiej- Curie, Warszawa 2008)

EPIDEMIOLOGIA RAKA

ŻOŁĄDKA

•rak żołądka jest często rozpoznawany w

stadium zaawansowanym, ponieważ nie mają zastosowania w praktyce badania

przesiewowe tego nowotworu (poza Japonią) •z uwagi na pierwotne zaawansowanie, u

około 50% chorych na raka żołądka nie można przeprowadzić radykalnej resekcji

EPIDEMIOLOGIA RAKA

ŻOŁĄDKA

•wyniki leczenia raka żołądka są

niezadowalające - odsetek przeżyć 5-letnich we wszystkich stopniach zaawansowania

wynosi średnio 10 - 25%

•wczesny rak żołądka w Polsce stwierdzany jest jedynie w 5 - 8% przypadków

•odsetek przeżyć 5-letnich w raku wczesnym żołądka przekracza 90%

11

RAK

ŻOŁĄDKA,

DOLNY

ŚLĄSK,

2006 ROK

12

STRUKTURA

NOWOTWORÓW

ZŁOŚLIWYCH

WEDŁUG

UMIEJSCOWIENIA

DOLNY ŚLĄSK,

2006 ROK

13

ZACHOROWANIA NA

NOWOTWORY PRZEWODU

POKARMOWEGO U MĘŻCZYZN NA

DOLNYM ŚLĄSKU (1985–2006)

14

ZACHOROWANIA NA

NOWOTWORY PRZEWODU

POKARMOWEGO U KOBIET NA

DOLNYM ŚLĄSKU (1985–2006)

15

ZMIANY LICZB ZACHOROWAŃ NA

NAJCZĘSTSZE NOWOTWORY

ZŁOŚLIWE NA DOLNYM ŚLĄSKU

(1985–2006)

ETIOLOGIA RAKA ŻOŁĄDKA

CZYNNIKI GENETYCZNE

•czynniki środowiskowe istotniejsze niż genetyczne

•8 – 10% zachorowań na raka żołądka wiąże się z występowaniem rodzinnym

•w około 1 – 3% przypadków stwierdza się dziedziczną postać nowotworu - rodzinny rak żołądka o charakterze rozlanym:

- dziedziczony autosomalnie i dominująco - mutacja genu kodującego białko

E−kadherynę, która odgrywa istotną rolę w procesie adhezji komórkowej

ETIOLOGIA RAKA ŻOŁĄDKA

CZYNNIKI GENETYCZNE

•częstsze występowanie raka żołądka:

- rodziny z dziedziczną mutacją w obrębie genu TP53 (zespół Li−Fraumeni) lub genu

BRCA2

- zespół Lynch (HNPCC - hereditary

nonpolyposis colon cancer)

- inne zespoły polipowatości przewodu pokarmowego (polipowatość rodzinna, zespół Peutza−Jeghersa)

ETIOLOGIA RAKA ŻOŁĄDKA

ZABURZENIA GENOMOWE

•tworzenie onkogenów

•synteza czynników wzrostu (VEGF, EGF), cytokin i regulatorów cyklu komórkowego •zmiany genów cząsteczek adhezyjnych •zaburzenia stabilności genomu

•rodzaje zaburzeń genomu różnią się w zależności od typu histologicznego raka żołądka

ETIOLOGIA RAKA ŻOŁĄDKA

CZYNNIKI DIETETYCZNE I

STYL ŻYCIA

•dieta obfitująca w pokarmy wędzone,

marynowane, solone (bogata w azotany i azotyny, przekształcane w N-nitrozoaminy) •niskie spożycie warzyw i owoców

(niedostateczna podaż antyoksydantów- witaminy C, beta-karotenu)

•_{niewłaściwe przechowywanie produktów} spożywczych

•palenie tytoniu (1,5-2 krotny wzrost ryzyka zachorowania)

ETIOLOGIA RAKA ŻOŁĄDKA

CZYNNIKI DIETETYCZNE I

STYL ŻYCIA

•przynależność etniczna: m.in. Japończycy, Koreańczycy, Chińczycy, Chilijczycy

•w przypadku emigracji do krajów o niskim

ryzyku zachorowania, ryzyko rozwoju choroby zmniejsza się dopiero u dzieci

•niski status socjoekonomiczny

•hutnicy, górnicy, pracownicy przemysłu gumowego

PRAWIDŁOWA BŁONA

ŚLUZOWA ŻOŁĄDKA

ETIOLOGIA RAKA ŻOŁĄDKA

ZMIANY PRZEDRAKOWE

•zanikowe zapalenie żołądka

•achlorchydia (ryzyko 4 - 5 razy większe) •niedokrwistość złośliwa (ryzyko nawet 18 razy większe)

•metaplazja jelitowa

ETIOLOGIA RAKA ŻOŁĄDKA

- KONCEPCJA

KARCYNO-GENEZY W RAKU ŻOŁĄDKA

prawidłowa błona śluzowa

→

powierzchowne zapalenie błony śluzowej

→

zanikowe

zapalenie błony śluzowej

→

metaplazja typu jelita cienkiego

→

metaplazja typu jelita

WRZÓD ŻOŁĄDKA

(W GASTROSKOPII)

ETIOLOGIA RAKA ŻOŁĄDKA

INNE CZYNNIKI RYZYKA

•choroba wrzodowa żołądka:

- nie jest uznawana za stan przedrakowy - z każdego owrzodzenia żołądka należy pobrać wycinki

•polipy gruczolakowate żołądka: - ryzyko rozwoju raka - 10-20%

- zwłaszcza gdy średnica polipa > 2 cm •zakażenie Helicobacter pylori

MNOGIE POLIPY ŻOŁĄDKA

(W GASTROSKOPII)

ETIOLOGIA RAKA ŻOŁĄDKA

INNE CZYNNIKI RYZYKA

•stan po resekcji żołądka z przyczyn nienowotworowych:

- ryzyko większe 2 - 6 razy

- szczególnie > 15 lat od resekcji - resekcja żołądka typu Billroth II •choroba Menetriera (ryzyko 10%) •infekcja wirusem Epsteina-Barr •przełyk Barretta

29

ANATOMIA ŻOŁĄDKA

LEGENDA: 1. dno 2. krzywizna większa 3. trzon 4. kolano 5. jama odźwiernikowa 6. kanał odźwiernika 7. wcięcie kątowe 8. krzywizna mniejsza 9. fałdy żołądkowe E. przełyk D. dwunastnica

30

NOWOTWORY ŁAGODNE

ŻOŁĄDKA

•mięśniak gładkokomórkowy •naczyniak •kłębczak •torbiel śródścienna •ziarniniak kwasochłonny •tłuszczak

NOWOTWORY ZŁOŚLIWE

ŻOŁĄDKA

•rak gruczołowy (gruczolakorak) - stanowi około 95% wszystkich nowotworów

złośliwych żołądka

•pozostałe 5% stanowią: - chłoniaki

- mięsaki - rakowiaki

- guzy stromalne (GIST - gastrointestinal

OWRZODZENIE

34

• Adenocarcinoma o wysokim, średnim lub małym stopniu zróżnicowania - podtypy: cewkowy, brodawkowy • Carcinoma mucinosum • Carcinoma mucocellulare • Carcinoma planoepitheliale • Carcinoma adenoplanoepitheliale • Carcinoma male-differentiatum • Carcinoma microcellulare • Carcinoma non-differentiatum

KLASYFIKACJA

HISTOLOGICZNA RAKA

ŻOŁĄDKA WEDŁUG WHO

35

ANATOMICZNA

LOKALIZACJA

RAKA

36

• pierwotny rak żołądka z naciekiem nowotworowym ograniczonym do błony śluzowej lub podśluzowej (bez naciekania błony mięśniowej), niezależnie od faktu czy istnieją przerzuty do węzłów chłonnych • przeżycia 5-letnie > 90%

• klasyfikacja według JGCS (Japanese Gastric

Cancer Society):

- typ I wypukły (polipowaty)

- typ II powierzchniowy (płaski)

- typ III drążący (owrzodziały)

37

• postać polipowata • postać wrzodziejąca

• postać wrzodziejąco-polipowata

• postać naciekająca (linitis plastica)

KLASYFIKACJA KLINICZNA

ZAAWANSOWANEGO RAKA

ŻOŁĄDKA WG BORMANNA

38

Klasyfikacja Lauren- obrazowi histologicznemu przyporządkowuje ważne cechy kliniczne:

1. typ jelitowy (około 65%):

• najczęściej rozwija się na podłożu zmian przedrakowych (metaplazja jelitowa)

• typ epidemiczny

• umiejscowiony obwodowo

• występuje częściej u mężczyzn • stopień zróżnicowania G1 lub G2 • lepsze rokowanie

KLASYFIKACJA KLINICZNA

RAKA ŻOŁĄDKA WEDŁUG

39

2. typ rozlany (około 35%):

• często rozwija się na podłożu niezmienionej błony śluzowej

• typ endemiczny

• młodszy wiek chorych • częściej u kobiet

• umiejscowiony proksymalnie • występowanie rodzinne

• zwykle stopień zróżnicowania G3 • gorsze rokowanie

KLASYFIKACJA KLINICZNA

RAKA ŻOŁĄDKA WEDŁUG

40

TYP ROZLANY RAKA

41

• podział Goseki, Takizawy i Koike z 1992 roku

• na podstawie dwóch kryteriów: - obecność struktur gruczołowych - ilość śluzu w komórkach raka

wyróżnia on cztery typy raka żołądka • podział ma znaczenie prognostyczne - • typy I i III rokują lepiej niż typy II i IV

TYPY HISTOLOGICZNE

RAKA ŻOŁĄDKA

42

Typ

Struktury

gruczołowe

Ilość śluzu w

komórkach raka

I Liczne Mała II Liczne Duża III Nieliczne Mała IV Nieliczne Duża

PODZIAŁ RAKA ŻOŁĄDKA

WG GOSEKI, TAKIZAWY I

KOIKE Z 1992 ROKU

43

• Niecharakterystyczne - mogą przypominać objawy innych schorzeń żołądka (nieżyt, choroba wrzodowa)

• bywają bagatelizowane przez chorych i lekarzy pierwszego kontaktu

• powyższe fakty wpływają na ciągle zbyt

późne rozpoznawanie raka żołądka w Polsce

OBJAWY KLINICZNE RAKA

ŻOŁĄDKA

44

• ból i dyskomfort w nadbrzuszu lub śródbrzuszu

• utrata łaknienia

• okresowe nudności i wymioty

• objawy krwawienia do światła przewodu

• pokarmowego (fusowate wymioty, smoliste stolce) - guzy umiejscowione obwodowo

• trudności w połykaniu (dysfagia) - guzy okolicy wpustu

• ubytek masy ciała i postępujące wyniszczenie

OBJAWY KLINICZNE RAKA

ŻOŁĄDKA

45

• wobec braku objawów swoistych dla raka żołądka, należy weryfikować gastroskopowo wszystkich chorych po 45 roku życia

zgłaszających objawy dyspeptyczne • błędem jest stosowanie leków

przeciwwrzodowych bez uprzedniego wyjaśnienia przyczyny dolegliwości

• gastroskopia u osób po 40 roku życia

zgłaszających objawy dyspeptyczne ujawnia nowotwór złośliwy u co 50 chorego

OBJAWY KLINICZNE RAKA

ŻOŁĄDKA

47

• wyczuwalny guz w nadbrzuszu

• węzeł (guz) Virchowa - przerzut do węzłów chłonnych w lewym dole nadobojczykowym • guz Krukenberga - przerzut do jajnika

• przerzuty do wątroby (drogą układu wrotnego)

• rozsiew śródotrzewnowy - wszczepy w pępku, wodobrzusze, peritonitis

carcinomatosa

• wysięk do jamy opłucnej

OBJAWY (PÓŹNE) RAKA

ŻOŁĄDKA W BADANIU

48

DIAGNOSTYKA RAKA ŻOŁĄDKA

GASTROSKOPIA

49

• metodą z wyboru w rozpoznawaniu raka żołądka jest badanie endoskopowe z

równoczesnym pobraniem wycinków do badania histopatologicznego

• badania przesiewowe według modelu japońskiego nie mają zastosowania w warunkach polskich ze względu na

niekorzystny stosunek korzyści i kosztów

DIAGNOSTYKA RAKA ŻOŁĄDKA

GASTROSKOPIA

50

DIAGNOSTYKA RAKA ŻOŁĄDKA

GASTROSKOPIA

51

• pozwala na wykrycie wczesnego raka,

różnicowanie ze zmianami przedrakowymi i innymi nienowotworowymi schorzeniami

żołądka

• możliwość pobrania wycinków do badania histopatologicznego oraz wymazu

cytologicznego

• stosowana w badaniach kontrolnych po leczeniu raka żołądka w celu wykrycia ewentualnej wznowy miejscowej

• czułość endoskopii dla raka żołądka > 90%

DIAGNOSTYKA RAKA ŻOŁĄDKA

GASTROSKOPIA

52

DIAGNOSTYKA RAKA ŻOŁĄDKA

GASTROSKOPIA

53

Endoskopia daje odpowiedź na następujące pytania (1):

• Do jakiego poziomu zachowana jest normalna rozciągliwość przełyku?

• Czy wpust jest dobrze widoczny?

• Która część żołądka jest niepodatna? • Czy fale perystaltyczne przechodzą

normalnie?

DIAGNOSTYKA RAKA ŻOŁĄDKA

GASTROSKOPIA

54

Endoskopia daje odpowiedź na następujące pytania (2):

• Czy jest zachowana funkcja odźwiernika? • Która ściana jest zajęta przez naciek?

• Jaka jest rozległość nacieku?

• Czy nie ma zmian „skaczących” w bliższych częściach przełyku?

DIAGNOSTYKA RAKA ŻOŁĄDKA

GASTROSKOPIA

55

DIAGNOSTYKA RAKA ŻOŁĄDKA

BADANIE RADIOLOGICZNE

56

Badanie radiologiczne górnego odcinka przewodu pokarmowego:

• badanie uzupełniające gastroskopię

• badanie dynamiczne oraz z zastosowaniem metody podwójnego kontrastu, polegającej na wykonaniu serii zdjęć podczas połykania kontrastu

DIAGNOSTYKA RAKA

ŻOŁĄDKA

57

Słabe strony badania radiologicznego górnego odcinka przewodu pokarmowego:

• mniejsza czułość w wykrywaniu wczesnych powierzchownych zmian błony śluzowej

• brak możliwości weryfikacji

histopatologicznej uwidocznionej zmiany

DIAGNOSTYKA RAKA

ŻOŁĄDKA

58

Badanie radiologiczne górnego odcinka Przewodu pokarmowego:

• w Japonii badanie z podwójnym kontrastem jako badanie przesiewowe pozwala osiągnąć wykrywalność wczesnego raka żołądka rzędu 30 - 60%

• według zasad koreańskich guz żołądka

uważa się za resekcyjny jeżeli podczas serii zdjęć dochodzi do przemieszczenia się

żołądka o min. jedną przestrzeń międzykręgową w górę i w dół

DIAGNOSTYKA RAKA

ŻOŁĄDKA

RAK

RAK

TRZONU

ŻOŁĄDKA

RAK OKOLICY

PRZEDODŹWIERNIKOWEJ

ŻOŁĄDKA

62

• ultrasonografia, zwłaszcza endoskopowa (EUS), wykorzystywana w ocenie

zaawansowania raka żołądka (ocena głębokości nacieku guza, ocena

regionalnych węzłów chłonnych) • tomografia komputerowa (CT),

magnetyczny rezonans jądrowy (NMR), pozytonowa tomografia emisyjna (PET) dokładniejsza ocena stopnia

zaawansowania raka żołądka

DIAGNOSTYKA RAKA

ŻOŁĄDKA

63

• laparoskopia zwiadowcza - mniej

inwazyjna niż laparotomia metoda oceny zaawansowania śródotrzewnowego raka żołądka z możliwością pobrania materiału do badania histologicznego

• laparotomia zwiadowcza

• przyszłość - techniki biologii molekularnej

DIAGNOSTYKA RAKA

ŻOŁĄDKA

64

TNM - system zaawansowania klinicznego dla guzów litych:

•T (tumor) - wielkość guza i naciekanie struktur sąsiednich

•N (nodes) - regionalne węzły chłonne

•M (metastases) - przerzuty do odległych węzłów chłonnych i innych narządów

SYSTEM ZAAWANSOWANIA

KLINICZNEGO TNM

65

• od 1982 roku klasyfikacja UICC dotycząca zaawansowania raka żołądka uległa wielu zmianom

• kluczowe są:

- głębokość nacieku ściany żołądka przez guz - zajęcie regionalnych węzłów chłonnych

• w 1997 roku klasyfikacja TNM przyjęła liczbową skalę przerzutów do węzłów chłonnych

OKREŚLENIE STOPNIA

ZAAWANSOWANIA RAKA

ŻOŁĄDKA

66

Stopniowanie raka żołądka wg TNM - cecha T: • TX - brak możliwości oceny guza pierwotnego • T0 - brak obecności guza

• Tis - carcinoma in situ- guz śródnabłonkowy, nie przekracza lamina propria

• T1 - naciek błony śluzowej lub błony podśluzowej

• T2 - naciek błony mięśniowej właściwej lub warstwy podsurowiczej

• T3 - naciek przekracza błonę surowiczą, ale nie obejmuje narządów ani tkanek sąsiednich • T4 - naciek narządów sąsiednich

ZAAWANSOWANY RAK

ŻOŁĄDKA

68

Stopniowanie raka żołądka wg TNM - cecha N: • NX - nie można ocenić regionalnych węzłów

chłonnych

• N0 - regionalne węzły chłonne nie są zajęte • N1 - 1 do 6 regionalnych węzłów chłonnych

zmienionych przerzutowo

• N2 - 7 do 15 regionalnych węzłów chłonnych zmienionych przerzutowo

• N3 - przerzuty w więcej niż 15 regionalnych węzłach chłonnych

69

• do regionalnych węzłów chłonnych zalicza się węzły zlokalizowane wzdłuż krzywizn żołądka, w tym okołowpustowe i okołoodźwiernikowe oraz pnia trzewnego i jego gałęzi na całym przebiegu z wnęką śledziony włącznie

• zajęcie innych węzłów chłonnych jamy brzusznej (np. więzadła

watrobowo-dwunastniczego, zatrzustkowych,

okołoaortalnych) klasyfikuje się jako przerzuty odległe (cecha M1)

• klasyfikacja Japanese Research Society for

Gastric Cancer Study (JRSGC), 2nd English

Edition, 1999

71

Stopniowanie raka żołądka wg TNM - cecha M:

• MX - nie można ocenić przerzutów odległych

• M0 - brak przerzutów odległych • M1 - obecne przerzuty odległe

Na podstawie ustalenia powyższych cech (T, N, M) możliwe jest przyporządkowanie pacjenta do poszczególnych stopni

zaawansowania klinicznego (I-IV).

72

ZAAWANSOWANIE RAKA

ŻOŁĄDKA WEDŁUG

73

ROZPOZNANIE RAKA

ŻOŁĄDKA

•rozpoznanie raka żołądka może być postawione przez specjalistę

patomorfologa, po obejrzeniu wycinków tkanki nowotworowej

•wycinek nowotworu może być pobrany w trakcie:

- gastroskopii - laparoskopii - laparotomii

74

ROZPOZNANIE RAKA

ŻOŁĄDKA

•inne badania mogące sugerować proces nowotworowy są mało specyficzne:

- morfologia krwi - objawy anemii

- poziom białka i proteinogram- spadek poziomu albumin poniżej 30 g/l

- dodatni wynik badanie kału na obecność krwi utajonej

75

OBRAZ HISTOLOGICZNY

NISKOZRÓŻNICOWANEGO

GRUCZOLAKORAKA ŻOŁĄDKA,

BARWIENIE H+E

76

ELEMENTY BADANIA

HISTOPATOLOGICZNEGO

•opis makroskopowy (typ wzrostu i wymiary) •typ histologiczny:

- według WHO - według Lauren

- ewentualnie według Goseki •stopień złośliwości (G)

77

ELEMENTY BADANIA

HISTOPATOLOGICZNEGO

•głębokość nacieku tkanki raka - zajęcie warstw, przekraczanie surowicówki,

naciekanie sąsiadujących narządów •liczba i lokalizacja wyciętych węzłów chłonnych oraz węzłów z przerzutami

•wielkość marginesów tkanki wolnej od nacieku raka makro - i mikroskopowo

•w przypadku linitis plastica i carcinoma

cardiae – dodatkowo badanie

78

PREPARAT POOPERACYJNY

RAKA ŻOŁĄDKA

79

RADYKALNOŚĆ ZABIEGU

OPERACYJNEGO RAKA

ŻOŁĄDKA

Klasyfikacja radykalności zabiegu operacyjnego - klasyfikacja R-UICC:

•R0 – brak pozostawionej tkanki raka

•R1 – mikroskopowo pozostawiona tkanka raka •R2 – makroskopowo pozostawiona tkanka

80

• lokalne zaawansowanie nowotworu • obecność przerzutów węzłowych i

przerzutów odległych

• krótki wywiad chorobowy • wiek chorego

• stan ogólny chorego

• stopień zróżnicowania nowotworu • lokalizacja guza nowotworowego

CZYNNIKI

PROGNOSTYCZNE DLA

RAKA ŻOŁĄDKA

81

• bezpośrednie naciekanie sąsiadujących tkanek i narządów

• drogami limfatycznymi do regionalnych węzłów regionalnych

• drogami krwionośnymi

• implantacja dootrzewnowa

DROGI ROZSIEWU RAKA

ŻOŁĄDKA

82

• wątroba - około 50% przypadków • otrzewna • płuca • nadnercza • trzustka • kości

LOKALIZACJA PRZERZUTÓW

RAKA ŻOŁĄDKA

83

84

• limfadenektomia D1 — usunięcie węzłów chłonnych wzdłuż krzywizny mniejszej i

większej żołądka (według klasyfikacji JGCS stacje węzłów nr 1 – 6)

• limfadenektomia D2 — usunięcie węzłów chłonnych w zakresie D1 oraz dodatkowo węzłów chłonnych wzdłuż przebiegu pnia trzewnego, tętnicy wątrobowej wspólnej, tętnicy śledzionowej, wnęki śledziony,

tętnicy wątrobowej lewej (wg klasyfikacji JGCS stacje węzłów nr 1 – 11)

ZAKRES WYCIĘCIA

WĘZŁÓW CHŁONNYCH W

RAKU ŻOŁĄDKA WG JGCS

85

• limfadenektomia D2+ — usunięcie węzłów chłonnych w zakresie D2 oraz dodatkowo węzłów chłonnych okołoaortalnych

• limfadenektomia D3 — całkowite usunięcie węzłów chłonnych w zakresie D2 oraz

wycięcie węzłów chłonnych

okołoaortalnych, zatrzustkowych, więzadła wątrobowo−dwunastniczego oraz

okołowpustowych

ZAKRES WYCIĘCIA

WĘZŁÓW CHŁONNYCH W

RAKU ŻOŁĄDKA WG JGCS

86

CHIRURGIA RAKA

ŻOŁĄDKA

87

LECZENIE WCZESNEGO

RAKA ŻOŁĄDKA

88

LECZENIE WCZESNEGO

RAKA ŻOŁĄDKA

Rekomendowanym sposobem postępowania chirurgicznego dla wszystkich ośrodków jest resekcja otwarta, przy czym:

•w przypadku zmian wieloogniskowych – resekcja całkowita z wycięciem węzłów chłonnych D2

•w przypadku zmiany w 1/3 górnej części żołądka – całkowita lub prawie całkowita górna resekcja żołądka D2

•w pozostałych przypadkach – prawie całkowita resekcja żołądka D2

89

LECZENIE WCZESNEGO

RAKA ŻOŁĄDKA

W ośrodkach specjalistycznych opcjonalnie stosuje się metody chirurgii małoinwazyjnej: •resekcja endoskopowa (EMR - endoscopic

mucosal resection) - przy zachowaniu kryteriów

według National Cancer Center Hospital Tokio- m.in. w badaniach przedoperacyjnych:

gruczolakorak wysoko lub średnio

zróżnicowany, typ I lub II, nieobecność owrzodzenia, średnica poniżej 30 mm, nieobecność cech naciekania podśluzówki •resekcja laparoskopowa

90

LECZENIE

ZAAWANSOWANEGO

RAKA ŻOŁĄDKA

91

LECZENIE

ZAAWANSOWANEGO

RAKA ŻOŁĄDKA

•dla chorych z zaawansowaniem T2-3, każde N, M0 oraz w przypadku guza

zlokalizowanego w 1/3 obwodowej części żołądka - zaleca się wykonanie prawie

całkowitej resekcji z wycięciem węzłów chłonnych przynajmniej D2

•w pozostałych przypadkach T2-3, każde N, M0 - zaleca się całkowitą resekcję żołądka z wycięciem węzłów chłonnych przynajmniej D2

92

LECZENIE

ZAAWANSOWANEGO

RAKA ŻOŁĄDKA

•przy zaawansowaniu raka T4 i/lub M1 - po ocenie ryzyka okołooperacyjnego należy

rozważyć wykonanie resekcji

wielonarządowej potencjalnie leczniczej (np. T4 M0) lub resekcji paliatywnej (M1) •za minimalny zakres limfadenektomii uważa się wycięcie węzłów chłonnych D2 •limfadenektomię D3 wykonuje się w

93

LECZENIE

ZAAWANSOWANEGO

RAKA ŻOŁĄDKA

•w przypadku zaawansowania z cechą M1 wskazaniem do wykonania resekcji

paliatywnej jest ryzyko wystąpienia

krwawienia lub niedrożności (zwężenie w okolicy wpustu lub odźwiernika)

•w wątpliwych przypadkach zaleca się wykonanie laparoskopii zwiadowczej •przy stwierdzonym rozsiewie i braku

zagrożenia krwawieniem lub niedrożnością nie ma wskazań do wykonywania

94

ZASADY RESEKCJI

RAKA ŻOŁĄDKA

•rekomendowane marginesy tkanki wolnej od nacieku raka:

- Lauren I – 5cm - Lauren II – 7 cm

•w przypadku resekcji prawie całkowitej należy wyciąć 4/5 części żołądka

•minimalny zakres limfadenektomii: wycięcie węzłów chłonnych D2

95

ZASADY RESEKCJI

RAKA ŻOŁĄDKA

•zakres wycięcia węzłów chłonnych:

- węzły chłonne D2 oraz przynajmniej 25 węzłów chłonnych w preparacie

- węzły chłonne D3 w ramach badań klinicznych

•splenektomia opcjonalnie (wykonanie

adekwatnej limfadenektomii D2 nie wymaga rutynowego wycięcia śledziony)

•dostęp operacyjny:

- laparotomia (długie cięcie środkowe) - torakolaparotomia (rak okolicy wpustu)

96

ZASADY RESEKCJI

RAKA ŻOŁĄDKA

•odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego:

- sposobem Rydygiera (Billroth I)

- sposobem Billroth II (modyfikacja Roux-Y)- zalecane

- opcjonalnie wytworzenie przestrzeni rezerwuarowej z jelita cienkiego (pouch)

97

CHIRURGIA RAKA

ŻOŁĄDKA

THEODOR

BILLROTH

(1829-1894)

98

CHIRURGIA RAKA

ŻOŁĄDKA

THEODOR

BILLROTH

(1829-1894)-częściowa

gastrektomia

(Billroth I) w

1881 roku

99

CHIRURGIA RAKA

ŻOŁĄDKA

LUDWIK

RYDYGIER

(1850-1920)-pierwszy w

świecie zabieg

resekcji żołądka

z powodu

owrzodzenia w

1881 roku

100

ODTWORZENIE CIĄGŁOŚCI

PRZEWODU POKARMOWEGO

101

ODTWORZENIE CIĄGŁOŚCI

PRZEWODU POKARMOWEGO

Technika

Roux-en-Y

102

ODTWORZENIE CIĄGŁOŚCI

PRZEWODU POKARMOWEGO

Technika

Brauna

103

GASTREKTOMIA

SUBTOTALNA SPOSOBEM

BILLROTH II

104

POWIKŁANIA WCZESNE PO

OPERACJI RAKA ŻOŁĄDKA

•zropienie rany pooperacyjnej •przetoka jelitowo-przełykowa •przetoka w kikucie dwunastnicy •ropień podprzeponowy

105

ZASADY LECZENIA

SKOJARZONEGO RAKA

ŻOŁĄDKA

•leczenie skojarzone stosowane u chorych na raka żołądka zależy od oceny stopnia zaawansowania i radykalności zabiegu operacyjnego

•rak wczesny, rak w I i II stopniu zaawansowania:

radykalne leczenie chirurgiczne (R0)

→

obserwacja po leczeniu

106

ZASADY LECZENIA

SKOJARZONEGO RAKA

ŻOŁĄDKA

•rak zaawansowany:

– resekcja potencjalnie lecznicza

→

chemioterapia adiuwantowa i/lub

neoadiuwantowa w ramach kontrolowanych badań klinicznych

– resekcja paliatywna lub zabieg

107

ZASADY LECZENIA

SKOJARZONEGO RAKA

ŻOŁĄDKA

•rak miejscowo zaawansowany bez cech rozsiewu (LAC):

– po zakwalifikowaniu na podstawie

laparotomii lub laparoskopii zwiadowczej → chemioterapia neoadiuwantowa →

powtórny zabieg operacyjny z intencją wykonania resekcji

•chorzy z nieadekwatnie wykonaną

limfadenektomią (D2) powinni otrzymać uzupełniającą chemioradioterapię

108

ZASADY LECZENIA

SKOJARZONEGO RAKA

ŻOŁĄDKA

109

CHEMIOTERAPIA RAKA

ŻOŁĄDKA

Skuteczność leczenia chirurgicznego nowotworu przekraczającego stadium lokalne jest ograniczona.

Stąd rola leczenia skojarzonego z udziałem chemioterapii:

•uzupełniającej (adiuwantowej)

•przedoperacyjnej (neoadiuwantowej) •paliatywnej - w przypadkach

110

WSKAZANIA DO

CHEMIOTERAPII W RAKU

ŻOŁĄDKA

111

SCHEMATY CHEMIOTERAPII

STANDARDOWEJ W RAKU

112

RADIOTERAPIA RAKA

ŻOŁĄDKA

•skojarzone leczenie z zastosowaniem

fluorouracylu i napromieniania loży żołądka, okolicy zespolenia i regionalnych węzłów

chłonnych u chorych z niekorzystnymi czynnikami rokowniczymi (pT3 lub pT4 i przerzuty do węzłów chłonnych) poprawia wskaźniki przeżyć odległych

•formy radioterapii w leczeniu raka żołądka: - przedoperacyjna

- śródoperacyjna - pooperacyjna

113

RADIOTERAPIA RAKA

ŻOŁĄDKA

•tolerancja żołądka i jelit na promieniowanie jest niewielka

•zwiększenie przeżyć można osiągnąć dzięki zastosowaniu radioterapii śródoperacyjnej (IORT) lub IORT w połączeniu radioterapią pooperacyjną - mniejsze ryzyko miejscowo-regionalnego nawrotu nowotworu (głównej przyczyny zgonu chorych na raka żołądka)

114

SCHEMAT

RADIOCHEMIO-TERAPII RAKA ŻOŁĄDKA

•fluorouracyl w dawce 425 mg/m2 i folinian wapnia w dawce 20 mg/m2 stosowane przez 5 kolejnych dni

•po 4−tygodniowej przerwie radioterapia w dawce 45 Gy w 25 frakcjach (dawka

frakcyjna 1,8 Gy) w skojarzeniu z

fluorouracylem i folinianem wapnia przez 4 pierwsze i 3 ostatnie dni napromieniania oraz podaniem 2 kolejnych cykli

chemioterapii po zakończeniu radioterapii •najczęściej technika 2 pól przeciwległych

115

LECZENIE PALIATYWNE

RAKA ŻOŁĄDKA

•chirurgiczne metody paliatywne:

- resekcja paliatywna (otwarta, endoskopowa) - endoskopowa rekanalizacja i protezowanie wpustu (stent)

- zespolenie omijające żołądkowo-jelitowe w nieresekcyjnych guzach okolicy odźwiernika - stomie (gastrostomia, mikrojejunostomia) - terapia fotodynamiczna

•chemioterapia paliatywna •radioterapia paliatywna

116

LECZENIE PALIATYWNE

RAKA ŻOŁĄDKA

117

ROKOWANIE W RAKU

ŻOŁĄDKA

•w ostatnich latach w krajach wschodu

(Japonia, Korea Pd) obserwowano znaczny wzrost resekcyjności i operacyjności

chorych z rakiem żołądka

•obserwowano także spadek śmiertelności do około 5-10% i spadek powikłań

118

ROKOWANIE W RAKU

ŻOŁĄDKA

Stopień

zaawansowania

5-letnie przeżycia

0 89% IA 78% IB 58% II 34% IIIA 20% IIIB 8% IV 7%

119

ROKOWANIE W RAKU

ŻOŁĄDKA

Spośród wielu czynników o znaczeniu

rokowniczym w raku żołądka największe znaczenie mają:

•radykalność zabiegu operacyjnego według klasyfikacji R-UICC (tj. wykonanie resekcji R0 wg R-UICC)

•stosunek ilości węzłów chłonnych

zmienionych do całkowitej ilości usuniętych węzłów chłonnych

120

ROKOWANIE W RAKU

ŻOŁĄDKA

•przeżycia 5-letnie chorych z wczesnym rakiem żołądka mogą być wyższe niż 90% •przeżycia 5-letnie chorych z „resekcją leczniczą” wynoszą około 30%

•w sumie ogólne przeżycia chorych z rakiem żołądka wynoszą:

- 10-20% w krajach Europy zachodniej - około 40% w Japonii i Korei

121

ROKOWANIE W RAKU

ŻOŁĄDKA

•20-letnie obserwacje potwierdziły wzrost nawrotów w pozostałym kikucie żołądka (od 0,8% do 8,9%) - stąd duże znaczenie

okresowych kontrolnych badań gastroskopowych

•follow-up pacjentów z rakiem żołądka

wykazał, że w wielu przypadkach wznowa

nowotworu jest „umiejscowiona” (z szansą na potencjalne wyleczenie) i jest następstwem nieradykalności pierwotnej operacji

122

ZAPOBIEGANIE RAKOWI

ŻOŁĄDKA

•zmniejszenie spożywania pokarmów słonych, bogato przyprawionych lub nadmiernie gorących

•niepalenie tytoniu

•zwiększenie spożycia świeżych warzyw i owoców

•rola prewencji w okresie dzieciństwa i dojrzewania

•skuteczność masowych badań

przesiewowych (Japonia, Korea) - duży odsetek wczesnego raka żołądka

123

RAK ŻOŁĄDKA - WYBÓR

PIŚMIENNICTWA

•American Cancer Society

•Kordek R i wsp.: Onkologia. Podręcznik dla studentów i lekarzy. Gdańsk, 2006

•Mayo Clinic: Medical Education and Research •National Cancer Institute

•Pollock R i wsp.: UICC Podręcznik onkologii klinicznej (Pawlęga J: Tłumaczenie VII wydania). Kraków, 2001 •Popiela T i wsp.: Nowotwory żołądka, trzustki i

brodawki Vatera, wątroby, pęcherzyka i przewodów żółciowych oraz jelita cienkiego. Polska Unia Onkologii. Zalecenia postępowania

diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych 2007/2008 •Wikipedia, wolna encyklopedia

124

RAK ŻOŁĄDKA - WYBÓR

PIŚMIENNICTWA

•Japanese Gastric Cancer Association. Japanese Classification of Gastric Carcinoma — 2nd English Edition. Gastric Cancer 1998; 1: 10–24

•Ono H., Kondo H., Gotoda T. i wsp. Endoscopic mucosal resection for treatment of early gastric cancer. Gut. 2001; 48: 225–229.

•Popiela T., Kulig J., Kołodziejczyk P., Sierżęga M. Long−term results of surgery for early gastric

cancer. Br. J. Surg. 2002; 89: 1035–1042

•Popiela T., Kulig J., Kołodziejczyk P. i wsp. Trzy dekady Polskich Badań nad Rakiem Żołądka ze szczególnym

uwzględnieniem wstępnych wyników prospektywnego badania klinicznego nad poszerzonym wycięciem węzłów chłonnych. Pol. Przegl. Chir. 2006; 4: 345–365

125

RAK ŻOŁĄDKA - WYBÓR

PIŚMIENNICTWA

•Błaszczyk J, Pudełko M, Bębenek M: Przeżycia pięcioletnie chorych na nowotwory złośliwe w woj. dolnośląskim z lat 1995-2001. Dolnośląski Rejestr Nowotworów, Wrocław, 2007

•Błaszczyk J, Pudełko M, Cisarż: Nowotwory złośliwe w woj. dolnośląskim w roku 2006. Dolnośląski Rejestr Nowotworów, Wrocław 2008

•Siewert J.R., Bottcher K., Stein H.J., Roder J.D.

Relevant prognostic factors in gastric cancer: ten−year results of the German Gastric Cancer Study. Ann. Surg. 1998; 228: 449–461.

•Wojciechowska U, Didkowska J, Tarkowski W i wsp.: Nowotwory złośliwe w Polsce w 2006 roku. Centrum Onkologii- Instytut im. Marii Skłodowskiej- Curie, Warszawa 2008