Streszczenie
Autor artykułu poddaje dyskusji sze dylematów reformowania ochrony zdro-wia. W szczególnoci omawia kwestie: ustanawiania priorytetów w ochronie zdrowia, usług zdrowotnych jako dóbr publicznych, form finansowania opieki zdro-wotnej, etyki i ekonomii jako wyznaczników działania, koszyka wiadcze gwarantowanych oraz asymetrii informacji i motywacji w relacji pacjent-lekarz.
Słowa kluczowe: reforma ochrony zdrowia, sektor publiczny, finanse publiczne, asymetria infor-macji, asymetria motywacji
1. Wprowadzenie
Reformowanie systemu ochrony zdrowia stanowi jeden z najtrudniejszych problemów w trudnym procesie dostosowywania róĪnych obszarów odpowiedzialnoĞci paĔstwa do warunków, jakie stwarza kształtująca siĊ gospodarka rynkowa. Obowiązujący do 1999 r. system paĔstwowej ochrony zdrowia finansowanej z budĪetu paĔstwa został oderwany od centralnego finansowania przez utworzenie kas chorych, przekształconych potem w Narodowy Fundusz Zdrowia, co jednak nie spełniło oczekiwaĔ ani społeczeĔstwa, ani pracowników ochrony zdrowia.
Nie jest łatwa odpowiedĨ na pytanie, jak powinno siĊ “zreformowaü reformĊ”, by system ochrony zdrowia zaczął spełniaü oczekiwania społeczeĔstwa – przede wszystkim jego chorującej czĊĞci, która ma tego pecha, Īe musi z usług leczniczych korzystaü, ale takĪe tych, którzy mają szczĊĞcie byü zdrowymi, ale chcą mieü poczucie bezpieczeĔstwa na wypadek, gdy zachorują. Ukazało siĊ na ten temat wiele prac. W materiałach cyklicznych konferencji „Ochrona zdrowia i gospodarka”1 organizowanych przez Wydział Zarządzania Uniwersytetu Warszawskiego anali-zowano podstawowe problemy zarządzania ochroną zdrowia, relacji miĊdzy systemem regulacji a mechanizmem rynkowym. W znakomitej pracy zbiorowej „Szpital publiczny w polskim syste-mie ochrony zdrowia – Zarządzanie i gospodarka finansowa”2 analizuje siĊ pozycjĊ szpitala w systemie ochrony zdrowia, szeroko rozumiane – organizacyjne, ekonomiczne, kompetencyjne, efektywnoĞciowe, techniczne, wynikające z ryzyka – uwarunkowania i bariery jego
funkcjonowa-1 Ochrona zdrowia i gospodarka – Dylematy zarzdzania, redakcja naukowa K. Ry, Z. Skrzypczak, Wydawnictwo
Nauko-we Wydziału Zarzdzania UniNauko-wersytetu Warszawskiego, Warszawa 2006; Ochrona zdrowia i gospodarka – Mechanizmy rynkowe a regulacje publiczne, redakcja naukowa K. Ry, Z. Skrzypczak, Wydawnictwo Naukowe Wydziału Zarzdzania Uniwersytetu Warszawskiego, Warszawa 2008.
2 Szpital publiczny w polskim systemie ochrony zdrowia – Zarzdzanie i gospodarka finansowa, pod red. R. Hollego i J.
Sucheckiej, wyd. Uniwersytet Medyczny w Łodzi Wydział Nauk o Zdrowiu, Krajowy Instytut Ubezpiecze, Łód-Warszawa 2009.
nia. Inne prace poddawały analizie efektywnoĞü działania ubezpieczeĔ prywatnych3, ekonomiczne uwarunkowania i relacje miĊdzy pacjentem a usługodawcą4.
Prace naukowców mają niestety, nie tylko w tej dziedzinie, słaby oddĨwiĊk w sferach poli-tycznych, odnosi siĊ wraĪenie, Īe reformy realizowane przez polityków są rezultatem inspiracji motywowanych ideologicznie, jednostronnie wykształconych ekspertów albo wynikiem kompro-misów niedających spójnego wyniku. NiejednostronnoĞü jest jednak trudnym wyzwaniem w dobie walki o dominacjĊ w gospodarce miĊdzy nurtem neoliberalnym, propagującym oddanie wszyst-kich obszarów działalnoĞci ekonomicznej w pacht rynkowi, a zwolennikami dominacji paĔstwa. Przykładem jednostronnego neoliberalnego podejĞcia jest praca Goodmana, Musgrave’a i Herric-ka5, dająca co prawda wiele inspiracji, bogata w interesujące opisy faktycznego stanu ochrony zdrowia w USA i innych krajach, ale zarazem z powodu nieumiejĊtnoĞci rozpoznania specyfiki ochrony zdrowia i błĊdnego traktowania zdrowia „jak kaĪdego innego towaru” – pełna metodolo-gicznych błĊdów, a przez to niewiarygodna w warstwie postulatywnej.
Trudno naprawiü wadliwy system ochrony zdrowia, jeĞli unika siĊ ingerencji w obszar naj-bardziej draĪliwy – obciąĪeĔ publicznych. Trzeba jednak wyraĨnie powiedzieü, Īe podstawowe przyczyny fiaska reformy leĪą zarówno w sferze finansowania – nieumiejĊtnoĞci zapewnienia do-statecznego strumienia Ğrodków zapewniającego realizacjĊ przez placówki ochrony zdrowia ich zadaĔ, jak i w sferze organizacji – braku norm, zasad i reguł organizacyjnych, które pozwoliłyby ustanowiü standard skutecznego zarządzania.
MoĪna postawiü tezĊ, Īe przyczyny te tkwią takĪe w „nadbudowie intelektualnej”: braku od-powiedzi na podstawowe dylematy, jakie stały przed reformatorami. Rozwiązanie tych dylematów jest warunkiem koniecznym – ale jak to bywa w realiach ekonomii zarazem niewystarczającym – stworzenia systemu ochrony zdrowia zadowalającego zarówno pacjentów, jak i leczący ich perso-nel.
Spróbujmy zastanowiü siĊ, jakie są te podstawowe dylematy, na czym polegają podstawowe wybory, jakich dotyczą i najwaĪniejsze ich uwarunkowania.
2. Dylemat pierwszy: dylemat priorytetu
Praca nad reformowaniem systemu wymagała przede wszystkim zdefiniowania priorytetów, jakie system ten powinien realizowaü. Hipokrates, zwany Ojcem Medycyny i uwaĪany za twórcĊ postaw etyki lekarskiej postawił wobec lekarza dwie naczelne zasady, które powinny stanowiü specyficzne dla jego zawodu swego rodzaju wyznaczniki metodologiczne pracy: po pierwsze – troska o zdrowie chorego (łac. salus aegroti suprema lex – zdrowie chorego najwyĪszym pra-wem) – i po drugie – nieszkodzenie choremu (łac. primum non nocere – po pierwsze nie
3 Prywatne ubezpieczenia zdrowotne w Polsce i na wiecie, praca zbiorowa pod red. A. Sobczak, Wydawnictwo Naukowe
Wydziału Zarzdzania Uniwersytetu Warszawskiego, Warszawa 2004.
4 Iga Rudawska, Ekonomizacja relacji pacjent-usługodawca w opiece zdrowotnej, Uniwersytet Szczeciski, Rozprawy
i Studia T. (DCLXXVI) 602, Szczecin 2006.
5 John C. Goodman, Gerald L. Musgrave, Devon M. Herrick, Jak uzdrowi słub zdrowia, raport o wiatowych systemach
opieki zdrowotnej, Fijor Publishing, Chicago-Warszawa 2008, przekład Krzysztof Wgrzecki. Praca ta wymagałaby ob-szerniejszej recenzji, na któr nie ma tu miejsca. Warto jednak zaznaczy, e jest ona konsekwencj ekspansywnego neoliberalizmu, któremu nienawi do pastwa, podatków, wartoci publicznych przymiewa zdolno racjonalnego rozu-mowania. Problemem autorów jest niezrozumienie podstawowych kategorii ekonomicznych, takich jak cena, zysk, popyt i poda w odniesieniu do obszaru, jakim si zajmuj, jak i niedostrzeganie specyfiki ochrony zdrowia.
szkodziü). Składana przez lekarzy w staroĪytnoĞci przysiĊga Hipokratesa6 (patrz Ramka 1) jest co prawda pierwotnym Ĩródłem dzisiejszej etyki lekarskiej, ale jej prawną podstawĊ stanowi deklara-cja genewska, nowoĪytna wersja przysiĊgi, opracowana przez ĝwiatową OrganizacjĊ Lekarzy podczas zjazdu w Genewie w 1948 r., modyfikowana nastĊpnie w latach 1968, 1983, 1994 i 2005.
Polscy młodzi lekarze, absolwenci studiów medycznych, składają „przyrzeczenie lekarskie” (Ramka 2), nawiązujące swą treĞcią do deklaracji genewskiej.
Tekst tego przyrzeczenia, – co wszak charakterystyczne, jednak nie nazwanego przysiĊgą, a tylko przyrzeczeniem – stanowi czĊĞü Kodeksu Etyki Lekarskiej uchwalonego przez Krajowy Zjazd Lekarzy. Natomiast ustawa o zawodzie lekarza w swym art. 4. formułuje lakonicznie praw-ną zasadĊ: „Lekarz ma obowiązek wykonywaü zawód, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy
6 Wbrew powszechnej opinii autorem tej przysigi nie był sam Hipokrates, lecz jego uczniowie wywodzcy si z krgu
pita-gorejczyków. Sformułowanie podstawowych zasady etycznych zawodu lekarza przypisuje si natomiast Imhotepowi, wysokiemu urzdnikowi na dworze faraona Desera, który był pierwszym znanym z imienia z pisanych ródeł historycznych architektem i lekarzem – jest te uznawany za pierwszego znanego wiatu geniusza.
Ramka 1. Przysiga Hipokratesa
"Przysigam Apollinowi lekarzowi i Asklepiosowi, i Hygei, i Panakei oraz wszystkim bo-gom jak te boginiom, biorc ich za wiadków, e wedle swoich sił i osdu [sumienia] przysigi tej i tej pisemnej umowy dotrzymam.
Swego przyszłego nauczyciela w sztuce (lekarskiej) na równi z własnymi rodzicami szano-wał bd i dzielił bd z nim ycie, i wespr go, gdy si znajdzie w potrzebie; jego potomków miał bd za braci w linii mskiej i sztuki tej uczył ich bd, gdy zechc si uczy, bez zapła-ty i pisemnej umowy; na pimie jak te ustnie wiedz cał i dowiadczenie swoim własnym synom i synom tego, który uczył mnie bdzie, jak te uczniom, którzy umow t podpisali i si przysig t, jako lekarskim prawem zwizali, przeka, lecz nikomu wicej.
Zdrowy tryb ycia i sposób odywiania si zalecał bd wedle swoich sił i osdu, majc na wzgldzie poytek cierpicych, chronic ich za przed szkod i krzywd.
Nigdy nikomu, take na danie, nie dam zabójczego rodka ani te nawet nie udziel w tym wzgldzie rady; podobnie nie dam adnej kobiecie dopochwowego rodka poronnego.
Czyste i prawe zachowam ycie swoje i sztuk swoj.
Nigdy nikomu nie usun kamieni moczowych przez cicie (pcherza), lecz odel kadego do ludzi, którzy z zajciem tym s obeznani.
Do któregokolwiek z domów wnijd, wejd dla poytku cierpicych; obcy mi bdzie roz-mylny wystpek, jak te kada inna nieprawo, zwłaszcza czyny lubiene na ciałach kobiet i mczyzn, nie tylko wolnych, lecz i niewolników.
Cokolwiek przy leczeniu albo te poza leczeniem w yciu ludzi ujrz lub usłysz, czego ujawnia nie mona, milczał o tym bd, za wit tajemnic to majc.
Jeeli wic tej swojej przysigi dochowam i jej nie narusz, niech zyskam powodzenie i w yciu, i w sztuce, i sław u wszystkich ludzi po wsze czasy; jeeli za j złami i si jej sprzeniewierz, niech mnie wszystko przeciwne dotknie.”
ħródło: Gula J.: Hipokrates a przerywanie ciąĪy. W: Gałkowski J.W., Gula J., red.: W imieniu dziecka poczĊtego. Rzym-Lublin, 1991, s. 193-197
medycznej, dostĊpnymi mu metodami i Ğrodkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z naleĪytą starannoĞcią.”
Jednak zarówno to przyrzeczenie – odarte z doniosłoĞci i siły zobowiązania, jaką zawiera w sobie przysiĊga7 – jak i przytoczony artykuł ustawy są odniesione do lekarza jako jednostki, na-tomiast nie stanowiły podstawowego priorytetu przy konstruowaniu systemu ochrony zdrowia. ZauwaĪmy, Īe gdyby zamiast uroczystego przyrzeczenia lekarze składali przysiĊgĊ, a system był konstruowany tak, Īeby im realizacjĊ tej przysiĊgi umoĪliwiü, to ustawa o zawodzie lekarza oprócz łagodnego, mało zobowiązującego przesłania o obowiązku lekarza, jakie zawiera przyto-czony art. 4, zawierałaby wyraĨny nakaz: „Obowiązkiem lekarza jest niesienie pomocy choremu i ratowanie Īycia ludzkiego”, zabezpieczony sankcjami za jego złamanie – zasady niesienia pomo-cy i stawiania diagnoz w nagłych przypadkach są wszak przedmiotem nauczania na studiach medycznych. Niedopuszczalne byłoby wtedy na przykład rezygnowanie z leczenia z powodu „wy-czerpania limitu wynikającego z umowy z NFZ”, czy decydowanie przez dyspozytorkĊ pogotowia ratunkowego, czy naleĪy, czy nie naleĪy wysyłaü karetkĊ: kaĪde wezwanie o ratunek powinno oznaczaü chĊü i obowiązek niesienia pomocy, a koszt ewentualnego niepotrzebnego wezwania8 powinno siĊ traktowaü jako konieczny do poniesienia koszt społeczny – lepiej go ponieĞü niĪ go-dziü siĊ na ryzyko Ğmierci rzeczywiĞcie potrzebującego pomocy, gdyby potrzebĊ tĊ Ĩle oceniono. Kwestie ekonomiczne musiałyby zostaü podporządkowane prymatowi niesienia pomocy.
7
Przysiga stanowi gwarancj przestrzegania umowy, dotrzymania zobowizania, wywizania si z powinnoci. Niedo-trzymanie przysigi (krzywoprzysistwo) pociga za sob skutki honorowe – utrat czci, godnoci, zaufania publicznego, moe nawet by podstaw nałoenia najwyszej kary – np. rozstrzelanie ołnierza, który dezercj złamał przysig; jest wszak znamienne, e ołnierz składa przysig, a od lekarza wymaga si tylko przyrzeczenia.
8 Oczywicie istniej przypadki niepotrzebnego ponoszenia kosztów, ale nieumiejtno radzenia sobie z tym problemem
jest u naszych organizatorów systemu enujca. Dla pewnych przypadków (wezwania do domu) mona ustanowi koszt ryczałtowy (np. 20 zł) zabezpieczajcy przed pokus naduycia, który w szczególnych przypadkach braku moliwoci ci-gnicia (braku osoby, która mogłaby ryczałt opłaci– na przykład, gdy akcja ratunkowa dotyczy osób poszkodowanych w wypadkach albo jest wynikiem pomyłki) mógłby by łatwo umarzalny na odpowiedzialno i z autorytetu lekarza.
Jest znamienne, Īe na przykład w USA, o których jest opinia, Īe pomimo najwyĪszych na Ğwiecie nakładów na ochronĊ zdrowia, wielu Amerykanów jest pozbawionych opieki zdrowotnej, jak piszą Goodman, Musgrave i Herrick (w dalszej czĊĞci tekstu w odniesieniu do tych autorów bĊdĊ uĪywał skrótu G-M-H), „prawo federalne” stawia wymóg, zgodnie z którym muszą funkcjo-nowaü izby pogotowia, mające obowiązek przyjmowania wszystkich, niezaleĪnie od ich zdolnoĞci do wniesienia zapłaty. Prawo stanowe i federalne Īąda równieĪ, aby wiele szpitali udzielało opieki na zasadach charytatywnych, a federalne i stanowe fundusze wyrównawcze są do dyspozycji in-stytucji Ğwiadczących nieproporcjonalnie duĪą liczbĊ usług dla pacjentów Medicaid oraz osób nieubezpieczonych. DziĊki tym rozlicznym kanałom ubodzy mają czĊsto dostĊp do najbardziej za-awansowanych technologii terapii” 9. Jak widzimy, takie zobowiązanie moĪna postawiü przed placówkami ochrony zdrowia jako wymóg prawny, a ponadto moĪna ustanowiü pomocnicze i uzupełniające fundusze, które skompensują skutki finansowe takich nadprogramowych usług medycznych. NieumiejĊtnoĞü polskich polityków i urzĊdników zorganizowania takiego systemu staje siĊ w Polsce, w Ğwietle obserwowanych faktów, powaĪnym systemowym problemem.
JuĪ takie wyraĨne postawienie kwestii obowiązku lekarskiego stawiałoby w innym Ğwietle kwestiĊ kryteriów funkcjonowania instytucji i placówek ochrony zdrowia, a lekarze, którzy złoĪy-liby taką zobowiązującą przysiĊgĊ mogzłoĪy-liby wtedy nawet wystĊpowaü na drogĊ sądową wobec instytucji publicznych (jak NFZ), które uniemoĪliwiałyby im realizacjĊ tego zobowiązania. Pro-wadzi nas to do drugiego dylematu – kryteriów funkcjonowania zakładów ochrony zdrowia jako struktur organizacyjnych.
9 John C. Goodman, Gerald L. Musgrave, Devon M. Herrick, op. cit.; s. 76.
ZĂŵŬĂϮ͘WƌnjLJƌnjĞĐnjĞŶŝĞůĞŬĂƌƐŬŝĞ ͣWƌnjLJũŵƵũħ nj ƐnjĂĐƵŶŬŝĞŵ ŝ ǁĚnjŝħĐnjŶŽƑĐŝČ ĚůĂ ŵŽŝĐŚ DŝƐƚƌnjſǁ ŶĂĚĂŶLJ ŵŝ ƚLJƚƵų ůĞŬĂƌnjĂ ŝǁƉĞųŶŝƑǁŝĂĚŽŵLJnjǁŝČnjĂŶLJĐŚnjŶŝŵŽďŽǁŝČnjŬſǁƉƌnjLJƌnjĞŬĂŵ͗ ΎŽďŽǁŝČnjŬŝƚĞƐƵŵŝĞŶŶŝĞƐƉĞųŶŝĂđ͖ ΎƐųƵǏLJđǏLJĐŝƵŝnjĚƌŽǁŝƵůƵĚnjŬŝĞŵƵ͖ Ύ ǁĞĚųƵŐ ŶĂũůĞƉƐnjĞũ ŵĞũ ǁŝĞĚnjLJ ƉƌnjĞĐŝǁĚnjŝĂųĂđ ĐŝĞƌƉŝĞŶŝƵ ŝ njĂƉŽďŝĞŐĂđ ĐŚŽƌŽďŽŵ͕ ĂĐŚŽƌLJŵ ŶŝĞƑđ ƉŽŵŽĐ ďĞnj ǏĂĚŶLJĐŚ ƌſǏŶŝĐ͕ ƚĂŬŝĐŚ ũĂŬ͗ ƌĂƐĂ͕ ƌĞůŝŐŝĂ͕ ŶĂƌŽĚŽǁŽƑđ͕ ƉŽŐůČĚLJ ƉŽůŝƚLJĐnjŶĞ͕ƐƚĂŶŵĂũČƚŬŽǁLJŝŝŶŶĞ͕ŵĂũČĐŶĂĐĞůƵǁLJųČĐnjŶŝĞŝĐŚĚŽďƌŽŝŽŬĂnjƵũČĐŝŵŶĂůĞǏŶLJ ƐnjĂĐƵŶĞŬ͖ ΎŶŝĞŶĂĚƵǏLJǁĂđŝĐŚnjĂƵĨĂŶŝĂŝĚŽĐŚŽǁĂđƚĂũĞŵŶŝĐLJůĞŬĂƌƐŬŝĞũŶĂǁĞƚƉŽƑŵŝĞƌĐŝĐŚŽƌĞͲ ŐŽ͖ ΎƐƚƌnjĞĐŐŽĚŶŽƑĐŝƐƚĂŶƵůĞŬĂƌƐŬŝĞŐŽŝŶŝĐnjLJŵũĞũŶŝĞƐƉůĂŵŝđ͕ĂĚŽŬŽůĞŐſǁůĞŬĂƌnjLJŽĚͲ ŶŽƐŝđ Ɛŝħ nj ŶĂůĞǏŶČ ŝŵ ǏLJĐnjůŝǁŽƑĐŝČ͕ ŶŝĞ ƉŽĚǁĂǏĂũČĐ njĂƵĨĂŶŝĂ ĚŽ ŶŝĐŚ͕ ũĞĚŶĂŬ ƉŽƐƚħƉƵũČĐ ďĞnjƐƚƌŽŶŶŝĞŝŵĂũČĐŶĂǁnjŐůħĚnjŝĞĚŽďƌŽĐŚŽƌLJĐŚ͖ Ύ ƐƚĂůĞ ƉŽƐnjĞƌnjĂđ ƐǁČ ǁŝĞĚnjħ ůĞŬĂƌƐŬČ ŝ ƉŽĚĂǁĂđ ĚŽ ǁŝĂĚŽŵŽƑĐŝ ƑǁŝĂƚĂ ůĞŬĂƌƐŬŝĞŐŽ ǁƐnjLJƐƚŬŽƚŽ͕ĐŽƵĚĂŵŝƐŝħǁLJŶĂůĞǍđŝƵĚŽƐŬŽŶĂůŝđ͘͟ WZzZ <DdKhZKz_/ ͊
3. Dylemat drugi: zdrowie – dobro indywidualne czy dobro publiczne
Celem funkcjonowania gospodarki jest zaspokojenie potrzeb ludzi przez wytwarzanie i do-starczanie im róĪnych kategorii dóbr i usług. Zdrowie jest tym dobrem, którego posiadanie ma dla kaĪdego szczególnie wysoką wartoĞü, w kategoriach uĪytecznoĞci przypisuje mu siĊ najwyĪszą rangĊ. Ogólnie biorąc, dobra zaspokajające nasze potrzeby dzielą siĊ na indywidualne (prywatne), publiczne i społeczne. Wyjątkowy charakter zdrowia polega na tym, Īe ma cechy kaĪdej z tych kategorii: ma wartoĞü indywidualną dla kaĪdego z nas, ale zarazem moĪna je zaliczyü do jednego z podstawowych dóbr publicznych i społecznych10. Dobra publiczne to dobra zaspokajające po-trzeby zbiorowe, dotyczące ogółu społeczeĔstwa, wynikające z realizacji zasady pro publico bono. Dobra społeczne to takie, które z zasady zaspokajają potrzeby osób indywidualnych, ale zostają upublicznione ze wzglĊdów społecznych, ich dystrybucja odbywa siĊ zatem poprzez instytucje sektora publicznego, realizującego cele wspólne, z wszelkimi zasadami dystrybucji dóbr publicz-nych11.
Zdrowie jest co prawda wartoĞcią indywidualną, dotyczy bezsprzecznie jednostki, ale szcze-gólnie w sytuacji chorób zakaĨnych staje siĊ teĪ wartoĞcią publiczną, gdyĪ chory moĪe byü Ĩródłem zaraĪania innych – dlatego zarówno leczenie chorób zakaĨnych jak i profilaktyka (szcze-pienia) w prawie wszystkich paĔstwach objĊte są kontrolą instytucji publicznych i przez nie finansowane. Znamiennym przykładem jest tegoroczna pandemia grypy powodowanej przez wirus A/H1N1, która z jednej strony potwierdziła upublicznienie walki z tą chorobą, z drugiej wskazała na podstawową wadĊ tego systemu: jego podatnoĞü na pokusĊ naduĪycia – wiele faktów wskazuje bowiem, Īe miĊkkie finansowanie przez paĔstwo, realizujące swe zobowiązanie wobec obywateli walki z chorobami epidemicznymi, prowadzi do swoistej, mającej wszelkie cechy naduĪycia gry o przejĊcie znacznej kwoty Ğrodków publicznych. Partnerami paĔstwa w tej rozgrywce są wielkie, dysponujące gigantycznymi kwotami i moĪliwoĞciami manipulacji opinią publiczną koncerny farmaceutyczne i instytuty badawcze. Konsekwencje funkcjonowania paĔstwa w otoczeniu ryn-kowym, co jest szczególną i jakby mało postrzeganą, a bardzo istotną, niezbywalną cechą instytucji publicznych w systemie rynkowym12, ukazują tu swe czarne oblicze – realizacji pokusy naduĪycia.
Leczenie chorób nie mających cech zakaĨnoĞci uwaĪane jest za sprawĊ indywidualną, w ich przypadku dostarczanie usług ochrony zdrowia przez instytucje publiczne wydaje siĊ zbĊdne. Po-stuluje siĊ poddanie tej dziedziny „uzdrawiającym” mechanizmom rynkowym. Osobisty, indywidualny charakter takich chorób, jest jednak czĊsto pozorny, gdyĪ w przypadku osób pracu-jących dotyczy takĪe pracodawcy i współpracowników: choroba pracownika prowadzi do dezorganizacji w miejscu pracy i wpływa na rynek pracy (koniecznoĞü poszukiwania czasowego zastĊpstwa), a ponadto wymaga czĊsto organizowania dodatkowej opieki, osoba chora staje siĊ ciĊĪarem dla otoczenia. Skutki społeczne braku sprawnej13 opieki medycznej stały siĊ zatem po-wodem tego, Īe w wielu krajach zdrowie zalicza siĊ do kategorii dóbr społecznych, paĔstwo uznaje, Īe jego obowiązkiem jest zorganizowanie takiego systemu ochrony zdrowia, który
10 Por. S. Owsiak, Finanse publiczne, Warszawa 2002, s. 26–31. 11 Por. S. Owsiak, op. cit., s. 31.
12 Por. J. .yyski, BudĪet i polityka podatkowa, PWN, Warszawa 2009. 13
Przez sprawny system ochrony zdrowia mona rozumie taki, który nie pozostawia ludzi bez opieki medycznej i szybko doprowadza ludzi do zdrowia (zdolnoci wykonywania pracy).
ni wszystkim członkom społecznoĞci dostĊp do opieki medycznej bez wzglĊdu na ich materialny status14.
Uspołecznienie opieki zdrowotnej jest zatem rozwiązaniem dylematu „indywidualny czy pu-bliczny”. Rodzi to okreĞlone konsekwencje co do finansowania leczenia osób chorych. Po pierwsze w systemie uspołecznionym koszty nie powinny byü dla indywidualnej osoby barierą do-stĊpu do usługi. Oznacza to, Īe finansowanie powinno byü realizowane na jeden z dwóch moĪliwych sposobów:
- bezpoĞrednio ze Ğrodków budĪetowych lub
- z wykorzystaniem zasady ubezpieczenia wzajemnego.
Ubezpieczenie wzajemne jest szczególną, niekoniecznie związaną bezpoĞrednio z paĔstwem, formułą realizacji zasady pro publico bono – dla dobra publicznego. Polega na tym, Īe zbiorowoĞü składa siĊ na wspólny fundusz, z którego pokrywane są koszty rekompensaty skutków zdarzeĔ lo-sowych, które dotykają niektórych członków tej zbiorowoĞci. W przypadku ubezpieczeĔ zdrowotnych składka okreĞlona jest proporcjonalnie do dochodów ubezpieczającego siĊ – czyli według jego moĪliwoĞci płatniczych, a wypłata pokrywa koszty zdarzenia losowego, jakim jest wystąpienie choroby wymagającej kosztownego leczenia: kaĪdy płaci składkĊ, ale leczenie ma „za darmo” w tym sensie, Īe nie ponosi bezpoĞrednio kosztów leczenia. Zaletą tego typu ubezpiecze-nia, odróĪniającą je od ubezpieczenia stanowionego według zasad komercyjnych, jest to, Īe ryzyko nie jest szacowane dla indywidualnej osoby i składka nie jest związana z indywidualnym ryzykiem – jak jest to w przypadku zindywidualizowanego ubezpieczenia komercyjnego15, lecz okreĞlone jest dla zbiorowoĞci (przez obliczenie czĊstoĞci wystĊpowania w zbiorowoĞci okreĞlo-nych schorzeĔ o okreĞlookreĞlo-nych kosztach leczenia i parametrów statystyczokreĞlo-nych – przede wszystkim dyspersji) – i na podstawie tak oszacowanego ryzyka wyznacza niezbĊdną wielkoĞü funduszu, któ-ry trzeba zebraü. Według tej zasady funkcjonuje Narodowy Fundusz Zdrowia, któktó-ry tworzymy, płacąc tzw. składki zdrowotne – jest to przykład instytucji ubezpieczenia wzajemnego ustanowio-nej odgórnie przez paĔstwo; takie stanowienie odgórne jest niezbĊdne w sytuacji, gdy nie ma naturalnych oddolnych mechanizmów tworzenia takich instytucji przez społeczeĔstwo z jego wła-snej inicjatywy.
Niestety twórcy systemu nie uwzglĊdnili drugiego warunku, który powinien byü respektowa-ny w odniesieniu do instytucji sektora publicznego: po drugie, zaspokajanie potrzeb przez instytucje publiczne wymaga nakładów kapitałowych i bieĪących: opłacenia ludzi, materiałów, sprzĊtu – podobnie jak w kaĪdej innej działalnoĞci gospodarczej – w tym sensie nic nie ma za darmo. Sfinansowanie kosztów funkcjonowania tak, aby lekarze mogli realizowaü misjĊ swego zawodu, a wiĊc postĊpowaü zgodnie z przysiĊgą Hipokratesa, wymaga odpowiednich Ğrodków. Zapomniano, Īe sektor publiczny funkcjonuje w otoczeniu rynkowym, musi konkurowaü z uczest-nikami rynku o zasoby, czynniki produkcji, o pracĊ, musi płaciü ceny rynkowe dóbr, z których korzysta w trakcie realizacji swych zadaĔ. Po to, by realizował swe zadania i cele, musi otrzymaü
14 Tam, gdzie tradycja ukształtowała siln pozycj sektora prywatnego w ochronie zdrowia, próby przeprowadzenia reform
w kierunku uspołecznienia, napotykaj silny opór – wymownym tego przykładem s Stany Zjednoczone, gdzie potrzeb uspołecznienia ochrony zdrowia dostrzeono ju kilkadziesit lat temu, ale układ interesów zwizanych z systemem, jaki funkcjonuje obecnie, jest na tyle silny, e staje si czynnikiem hamujcym postulowane zmiany.
15 Ubezpieczenie komercyjne prowadzi do tzw. pułapki ubezpieczeniowej: ocena indywidualnego ryzyka w sytuacji, gdy
ubezpieczyciel, jako przedsibiorstwo komercyjne, jest nastawiony przede wszystkim na osignicie zysku, prowadzi do wypychania poza system przypadków ryzykownych i kosztownych – zatem ludzi genetycznie obcionych, chorych i starych. Z tego powodu tradycyjne ubezpieczenie komercyjne powinny mie marginalne znaczenie w systemie ochrony zdrowia.
niezbĊdne Ğrodki finansowe. To zaĞ oznacza, Īe społeczeĔstwo powinno oddaü czĊĞü swojej siły nabywczej, tak aby stworzyü fundusz pokrywający koszty funkcjonowania placówek ochrony zdrowia w całej ich skomplikowanej i zróĪnicowanej co do kosztów i warunków funkcjonowania strukturze.
NiezbĊdne okazuje siĊ zatem obciąĪenie dochodów, które ma charakter podatku lub opłaty dodatkowej (składki), a to z reguły budzi pewien opór, gdyĪ płacący nie widzi bezpoĞredniego związku miĊdzy ponoszonym osobistym kosztem a korzyĞcią – nie zauwaĪa siĊ, Īe jest to podob-nie jak z kaĪdym ubezpieczepodob-niem: płacimy na przykład ubezpieczepodob-nie samochodu, podob-nie osiągając z tego bezpoĞrednich korzyĞci, jeĞli mamy szczĊĞcie nie mieü wypadku ani kradzieĪy.
Pojawia siĊ jednak naturalna tendencja do tworzenia nacisku na obniĪenie opłat – w Polsce politycy niestety poddali siĊ tej presji i dopuĞcili do zaniĪenia poziomu składek na publiczną ochronĊ zdrowia. KwestiĊ poziomu składki omówimy dalej, teraz zwróümy uwagĊ na szczególnie istotną tego konsekwencjĊ: jest nią ograniczony charakter zasobów finansowych – to prowadzi do kolejnego dylematu.
4. Dylemat trzeci: kryteria ekonomiczne czy misja leczenia
ZaniĪone opłaty oznaczają brak Ğrodków na pełną realizacjĊ zadaĔ systemu opieki zdrowotnej – powstaje problem ograniczonych zasobów i limitów, jakie zostają narzucone systemowi (Ramka 3). Ograniczone zasoby to niewykorzystany potencjał i postawienie placówek ochrony zdrowia w sytuacji niemoĪnoĞci realizacji ich misji, a lekarzy wobec konfliktu z obowiązkiem respektowa-nia złoĪonego przyrzeczerespektowa-nia lekarskiego, które – jak zwróciliĞmy uwagĊ – dla osłabierespektowa-nia jego zobowiązującego charakteru nie jest przysiĊgą a jedynie przyrzeczeniem.
Limity wydają siĊ naturalną ekonomiczną konsekwencją ograniczonych zasobów – trzeba jednak jednoznacznie powiedzieü, Īe jest to działanie przeciw Konstytucji, stanowi dowód całkowitej nie tylko ekonomicznej, ale i prawnej ignorancji twórców reformy systemu.
Tymczasem Konstytucja RP wyraĨnie mówi (Ramka 4), Īe kaĪdy polski obywatel ma prawo do opieki medycznej na równych prawach niezaleĪnie od sytuacji materialnej, a to jest elementem szczególnie wyeksponowanej zasady godnoĞci obywatela, nienaruszalnoĞci jego praw, których po-szanowanie i ochrona jest ustanowiona jako obowiązek władz publicznych.
ZauwaĪmy, Īe Ustawa Zasadnicza zdaje sie formułowaü w artykule 68 prawo do równego dostĊpu do opieki medycznej w sposób wzglĊdny, odsyłając do szczegółowego okreĞlenia warunków i zakresu udzielania ĞwiadczeĔ w ustawie – mogłoby siĊ zatem wydawaü, Īe ustawa o NFZ (wczeĞniej kasach chorych) moĪe uzaleĪniaü leczenie od dostĊpnoĞci Ğrodków finansowych i dopuszczaü tym samym limity wynikające z ograniczonoĞci zasobów finansowych. JednakĪe takie domniemanie jest błĊdne, gdyĪ ustawa moĪe okreĞlaü warunki, ale nie moĪe ograniczaü tego, co zgodnie z Konstytucją jest prawem obywatela. Przytoczone artykuły 30 i 32 wyraĨnie zaĞ mówią o obowiązku poszanowania i ochrony praw obywateli oraz o prawie równego traktowania i zakazie dyskryminacji – a dyskryminacją jest odmowa dostĊpu do usługi medycznej z powodu braku Ğrodków finansowych czy stawienia siĊ do szpitala w nieodpowiednim czasie (w koĔcu roku, gdy wyczerpały siĊ limity).
ZĂŵŬĂϯ͘/ŶĨŽƌŵĂĐũĞƉƌĂƐŽǁĞ
- Wiele szpitali koĔczy półroczny kontrakt z NFZ i za chwilĊ bĊdzie podpisywało kontrakty na kolejne pół roku. CzĊĞü jednostek nie zrealizowało w pełni dotychczasowego kontraktu i o wyznaczonych limitów zabrakło im sporo punktów, inne dramatycznie przekroczyły limity i boj si czy NFZ, cho w czci, zapłaci za ich prac.
Jeszcze inne „wylądowały” poĞrodku, realizując kontrakt z nadmiarem w jednych specjalno-Ğciach, nie wyrabiając limitu w drugich.
- Narodowy Fundusz Zdrowia zwleka z przekazaniem szpitalom pieniĊdzy. BĊdą dłuĪsze kolejki do lekarzy.
- Narodowy Fundusz Zdrowia nie chce zwróciü szpitalowi (…) 6 mln zł za tzw. nadwyko-nania.
- Opinia dyrektora szpitala: zarządzam szpitalami juĪ 21 lat. Ten rok jest zdecydowanie naj-gorszy. JeĞli NFZ nie zapłaci, bdziemy zmuszeni do drastycznych ci , m.in. do wydłuĪania kolejek i zawieszania lub ograniczania funkcjonowania niektórych oddziałów - mówi dyrektor szpitala (…).
- Na zapłat 1,3 mln zł za nadwykonania bezskutecznie czeka takĪe dyrektor szpitala w (…). Gdyby szpitale chciały realizowaü wszystkie zalecenia NFZ i stosowały siĊ do jego wyliczeĔ, dawno doszłoby do buntu społeczeĔstwa - mówi (…).
- Szpital w (…) oczekuje na zwrot 2,5 mln zł za tegoroczne nadwykonania. - Nie wy-obraĪam sobie odmowy zapłaty. O ile niektóre placówki w Krakowie po przekroczeniu limitu mają moĪliwoĞü skierowania chorego gdzie indziej, to z mojego szpitala, jedynego na tym terenie, pacjenta nie mamy gdzie odesłaü. MuszĊ przyjąü kaĪdego i fundusz o tym wie! - podkreĞla dyrektor (…).(Podkrelenia - J...)
Przytoczone w Ramce 3 przypadki odmowy finansowania przez NFZ są ewidentnym łamaniem prawa, a tymczasem przepisy Konstytucji powinny byü tym kryterium, które prowadzi do jednoznacznego rozwiązania tego dylematu: czy dominowaü mają kryteria ekonomiczne rozumiane jako gospodarowanie w ramach ograniczonych Ğrodków, czy realizacja misji leczenia i takie zorganizowanie systemu finansowania, by brak pieniĊdzy nie stanowił bariery.
Problem ograniczonych zasobów moĪe byü rozwiązany tylko poprzez ustanowienie racjonalnego systemu finansowania – ale trzeba tu zdefiniowaü właĞciwe dla tej sytuacji pojĊcie racjonalnoĞci. Gdy mamy do czynienia z instytucjami, których zadaniem jest dostarczanie waĪnych dóbr publicznych, moĪemy sformułowaü odniesiony do nich postulat racjonalnoci: racjonalny system finansowania to taki system, który po pierwsze zapewnia finansowanie na takim poziomie, by cele były realizowane i po drugie, cele publiczne są realizowane przy najmniejszej róĪnicy miĊdzy tym, co jest pobierane od płacących a tym, co trafia do leczących – czyli nie przy jak najmniejszych kosztach lecz przy jak najmniejszych stratach na wydatki nie związane z realizacją celu podstawowego (w tym przypadku wydatki nie-lecznicze).
ZĂŵŬĂϰ͘<ŽŶƐƚLJƚƵĐũĂZnjĞĐnjLJƉŽƐƉŽůŝƚĞũWŽůƐŬŝĞũ ;͙Ϳ ƌƚ͘ϯϬ͘ WƌnjLJƌŽĚnjŽŶĂŝŶŝĞnjďLJǁĂůŶĂŐŽĚŶŽƑđĐnjųŽǁŝĞŬĂƐƚĂŶŽǁŝǍƌſĚųŽǁŽůŶŽƑĐŝŝƉƌĂǁĐnjųŽͲ ǁŝĞŬĂŝŽďLJǁĂƚĞůĂ͘:ĞƐƚŽŶĂŶŝĞŶĂƌƵƐnjĂůŶĂ͕ĂũĞũƉŽƐnjĂŶŽǁĂŶŝĞŝŽĐŚƌŽŶĂũĞƐƚ ŽďŽǁŝČnjŬŝĞŵǁųĂĚnjƉƵďůŝĐnjŶLJĐŚ͘ ;͙Ϳ Art. 32.
1. Wszyscy są wobec prawa równi. Wszyscy mają prawo do równego traktowania przez władze publiczne.
2. Nikt nie moĪe byü dyskryminowany w Īyciu politycznym, społecznym lub gospo-darczym z jakiejkolwiek przyczyny.
(…) Art. 68. 1. KaĪdy ma prawo do ochrony zdrowia.
2. Obywatelom, niezaleĪnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostĊp do ĞwiadczeĔ opieki zdrowotnej finansowanej ze Ğrodków publicz-nych. Warunki i zakres udzielania ĞwiadczeĔ okreĞla ustawa.
3. Władze publiczne są obowiązane do zapewnienia szczególnej opieki zdrowotnej dzieciom, kobietom ciĊĪarnym, osobom niepełnosprawnym i osobom w podeszłym wieku.
4. Władze publiczne są obowiązane do zwalczania chorób epidemicznych i zapobiega-nia negatywnym dla zdrowia skutkom degradacji Ğrodowiska.
5. Władze publiczne popierają rozwój kultury fizycznej, zwłaszcza wĞród dzieci i młodzieĪy.
;͙Ϳ ;WŽĚŬƌĞƑůĞŶŝĂͲ:͘͘Ϳ
Tradycyjnie stosowane pojĊcie efektywnoĞci ekonomicznej jest przy takim postulacie niewystarczające. W jego miejsce moĪemy sformułowaü koncepcjĊ sprawnoĞci finansowej: system ekonomicznie i organizacyjnie sprawny ze wzgldu na finanse to taki system, w którym straty Ğrodków finansowych na cele poboczne (nie związane bezpoĞrednio z celem podstawowym – tu: leczenia i poprawy stanu zdrowia oraz innymi zadaniami, które wprowadzimy do listy kompetencyjnej publicznego systemu ochrony zdrowia – patrz Ramka 5) – są najmniejsze.
Tak okreĞlona sprawnoĞü finansowa moĪe podlegaü pomiarowi przy pomocy współczynnika sprawnoĞci finansowej:
Współczynnik sprawnoci finansowej:
koszty lecznicze + koszty realizacji zadaĔ kompetencyjnych nakłady finansowe
To nas prowadzi do wniosku, Īe trzeba inaczej, niĪ przyjĊło siĊ w ramach funkcjonującej medialnie, narzuconej przez neoliberalizm, swego rodzaju „ekonomicznej poprawnoĞci politycznej” zdefiniowaü pojĊcie zdrowych finansów publicznych: zdrowe finanse publiczne to nie finanse przede wszystkim zrównowaĪone i małe (małego – i słabego – paĔstwa). Zdrowe finanse publiczne to takie finanse, które zapewniaj instytucjom publicznym dostateczne rodki, by mogły właciwie realizowa swoje cele w warunkach konkurencji o zasoby z przedsibiorstwami rynkowymi. Zdrowe finanse publiczne, które nie obciąĪają zanadto
Ramka 5. ZADANIA SZPITALI (lista kompetencyjna) 1) Leczenie
2) Identyfikowanie zagroĪeĔ
3) Weryfikowanie dotychczasowych i opracowywanie nowych metod le-czenia
4) Postulowanie nowych kierunków badaĔ medycznych i farmakologicz-nych
5) Testowanie nowych technologii i aparatury medycznej 6) Uczestniczenie w badaniach naukowych
7) Uczestniczenie w szkoleniach personelu medycznego i nauczaniu 8) Uczestniczenie w profilaktyce i prewencji
9) Realizacja związanych z ochroną zdrowia działaĔ kulturotwórczych 10) Tworzenie atrakcyjnego Ğrodowiska pracy dla pracowników (by mieü
dobrą pozycjĊ w konkurowaniu o kapitał ludzki) 11) Uczestniczenie w Īyciu gospodarczym regionu
ħródło: R. Holly, Szpital publiczny w systemie ochrony zdrowia, w: Szpital publiczny w polskim systemie ochrony zdrowia – Zarzdzanie i gospodarka finansowa, pod red. R. Hollego i J. Sucheckiej, wyd. Uniwersytet Medyczny w Łodzi Wydział Nauk o Zdrowiu, Krajowy Insty-tut UbezpieczeĔ, ŁódĨ-Warszawa 2009, s. 30.
społeczeĔstwa wymagają zatem dobrej organizacji, takiej, która umoĪliwi osiągnąü wysoki stopieĔ sprawnoĞci finansowej.
5. Dylemat czwarty: jaka składka i kto ma płaci składk
Ograniczenia finansowe są konsekwencją błĊdnego zdefiniowania składki w pierwszym eta-pie reformy systemu ochrony zdrowia, gdy w 1999 r. wprowadzono kasy chorych, przekształcone póĨniej w Narodowy Fundusz Zdrowia. Wokół poziomu składki narosło wiele mitów i nieporo-zumieĔ. Tabela 1 ukazuje poziom składki zdrowotnej w róĪnych krajach z rozbiciem na czĊĞü płaconą przez pracownika i czĊĞü pracodawcy.
Tabela 1. Wielko składki na opiek zdrowotn i rozkład obcie pomidzy pracodawców i pracowników (póne lata 90 – te)
Kraj
WielkoĞü składki (jako czĊĞü zarobków)
w procentach
Rozkład obciąĪeĔ pomiĊdzy pracodawców i pracowników w procentach Albania 3,4 50:50 Bułgaria 6,0 50:50 Chorwacja 16,0 50:50 Czechy 13,5 66:33 WĊgry 14,0 79:21 Macedonia 3,6 100:0 Polska 7,5 0:100 Rumunia 14,0 50:50 Słowacja 13,7 66:33 Słowenia 12,8 50:50
ħródło: Janos Kornai, Karen Eggleston; „SolidarnoĞü w procesie transformacji”, Warszawa 2002, s. 144.
Ten podział ma szczególnie istotne znaczenie, jest bowiem wyrazem przekonania, które ukształtowało system w wiĊkszoĞci krajów, Īe pracodawcy powinni współfinansowaü system ochrony zdrowia, gdyĪ zdrowie pracowników, nawet jeĞli moĪna je uznaü za ich dobro indywidu-alne, stanowi przecieĪ takĪe realną korzyĞü dla pracodawcy.
Dane tabeli pokazują, Īe ustanawiając poziom składki w 1999 r. na poziomie 7,5%, sprowa-dzając zarazem do minimum finansowanie budĪetowe, spowodowano, Īe Polska ma jeden z najsłabiej finansowanych systemów opieki zdrowotnej: w wiĊkszoĞci krajów składka była na po-ziomie 13%–16% (Słowenia nieco poniĪej 13%). Kraje o wyraĨnie niĪszej składce silnie wspierają system ochrony zdrowia Ğrodkami budĪetowymi, składka jest finansowaniem dodatkowym.
JednoczeĞnie, jak widzimy, Polska jest jedynym krajem z tej grupy krajów transformujących gospodarki z socjalistycznych na rynkowe, w którym pracodawcy nie dokładają siĊ do ochrony zdrowia – z której przecieĪ korzystają ich pracownicy. W połowie krajów składka jest dzielona
równo miĊdzy pracownika i pracodawcĊ, w kilku czĊĞü pracodawcy jest wyraĨnie wyĪsza: w Czechach i Słowacji stanowi 2/3 składki, na WĊgrzech 4/5.
ZłoĪenie całego ciĊĪaru finansowania ochrony zdrowia na barki pracowników było powaĪ-nym błĊdem systemowym. Gdy okazało siĊ, Īe niedostateczne finansowanie jest przyczyną narastającego zadłuĪenia szpitali, postanowiono stopniowo zwiĊkszaü składkĊ zdrowotną do 9% obecnie – to oznaczało jednak zwiĊkszenie indywidualnego obciąĪenia indywidualnych obywateli, płatników podatku od dochodów osób fizycznych (tzw. PIT), o ile bowiem pierwsza ustanowiona składka była przesuniĊciem czĊĞci podatku, to jej wzrost oznaczał dodatkowe obciąĪenie. Przy tym mechanizmie dalszy wzrost składki (na 2010 r. planowany jest wzrost do 10%) stanowi znaczny wzrost obciąĪenia osób fizycznych, szczególnie dotkliwy dla osób najbiedniejszych.
To wyjątkowe uprzywilejowanie polskich pracodawców stało siĊ tematem tabu, politycy nie mają odwagi ruszyü problemu, gdyĪ silna, a fałszywa propaganda rzekomo wysokich kosztów pracy w Polsce16 utrudnia zmianĊ tego stanu rzeczy.
Jednym z proponowanych rozwiązaĔ jest zmiana formuły prawnej szpitali przez przekształce-nie ich w spółki prawa handlowego. Prowadzi to do kolejnego dylematu.
6. Dylemat pity: dylemat formy prawnej
Rodzi siĊ wiĊc pytanie, czy placówki ochrony zdrowia realizujące cel dostarczania usług lecz-niczych w ramach systemu realizującego postulat uspołecznienia poprzez specyficzny system ubezpieczenia wzajemnego, mają byü instytucjami (spółkami) publicznymi, czy spółkami prawa handlowego? Rozwiązanie tego dylematu musi wynikaü z racjonalnej analizy celów i priorytetów postawionych przed instytucjami ochrony zdrowia, kształtowania relacji miĊdzy podmiotami wchodzącymi we wzajemne relacje w procesie realizacji usług ochrony zdrowia, warunków i kosztów funkcjonowania instytucji, czyli kryteriów ekonomicznych, oraz innych szeroko rozu-mianych uwarunkowaĔ.
Analizując kwestiĊ uwarunkowaĔ, trzeba przede wszystkim odpowiedzieü sobie na pytanie, czy zmiana formy własnoĞci zmieni proporcje miĊdzy liczbą chorych a liczbą lekarzy – to jest wszak warunkiem skrócenia kolejek. Jest to właĞciwie problem relacji wielkoĞci popytu na usługi zdrowotne i podaĪy „siły roboczej” (uĪywając bardzo tu niestosownego terminu z Īargonu eko-nomicznego), czyli realizujących bezpoĞrednio usługi zdrowotne lekarzy oraz personel pielĊgniarski i techniczny. W pierwszym powierzchownym podejĞciu wydaje siĊ, Īe sensie obiek-tywnym liczba chorych w zasadzie nie zaleĪy od formy własnoĞciowej i organizacji systemu ochrony zdrowia17. JednakĪe niewątpliwie system moĪe wpływaü na popyt na usługi zdrowotne po pierwsze, jeĞli sam generuje choroby, a wiĊc dodatkowe zapotrzebowanie na swe usługi, z powodu złej organizacji, słabego wyposaĪenia, nieudolnoĞci personelu, czyli ogólnie złej jakoĞci swego funkcjonowania (a ta moĪe wynikaü z niedofinansowania); i po drugie, jeĞli generuje zapotrzebo-wanie na usługi zdrowotne ze wzglĊdów ekonomicznych, wykorzystując podstawową niesprawnoĞü rynku, jaką jest asymetria informacji, szczególnie wyraĨnie ujawniająca siĊ w sektorze ochrony zdrowia. Istotną właĞciwoĞcią gospodarki rynkowej jest przecieĪ to, Īe prywatne podmioty nie tylko zaspokajają potrzeby odbiorców przez dostarczanie im dóbr
16
Według danych GUS Polska ma jeden z najniszych wskaników udziału kosztów pracy w PKB: w 2006 r. 35,2 wobec ok. 45–50% w krajach wysoko i rednio rozwinitych; najwysz warto tego wskanika zanotowano dla Szwajcarii (62,2%) oraz USA (56,8%) (por. J. .yyski, WejĞcie do strefy euro – od iluzji do konkretów; „Ekonomista,” 5/2009, s. 585).
i usług, ale takĪe kreują te potrzeby, czasem przez wmawianie ludziom, Īe jest im potrzebne coĞ, bez czego faktycznie mogliby siĊ z powodzeniem obyü. Jest to widoczne nie tylko na rynku leków, zdarza siĊ teĪ w prywatnej przedsiĊbiorczoĞci medycznej, gdzie „pieniądz idzie za pacjentem”.
W pewnym zakresie popyt jest generowany przez system publicznej ochrony zdrowia w fi-nansowaniu budĪetowym w wyniku bezpłatnoĞci dostĊpu do usług ochrony zdrowia – jest to naturalna konsekwencja pokusy naduĪycia, która działa w pewnym zakresie, ale prowadzi do mar-ginesowego przyrostu popytu; dla pewnego ograniczenia nadmiarowego popytu na porady lekarskie i testy diagnostyczne moĪna wprowadziü ryczałtową opłatĊ podstawową (w Polsce mo-głaby wynosiü za poradĊ lekarską powiedzmy 20-25 zł – z degresją stawki do powiedzmy 5 zł w przypadku nastĊpnych wizyt w odstĊpie miesiąca) – politykom trudno zdobyü siĊ na wprowa-dzenie takiej opłaty z powodu obawy przed negatywną reakcją czĊĞci wyborców, co Ğwiadczy o słaboĞci systemu politycznego, podporządkowanego krótkookresowej perspektywie wyborczej; wydaje siĊ to potwierdzaü słusznoĞü twierdzenia konserwatystów, Īe „warunkiem poprawy (…) działania słuĪby zdrowia, jest zabranie jej z rąk paĔstwa”18, ale oczywiĞcie nie jest to prawda, bo jest to wyłącznie problem organizacyjny, wynikający z wadliwoĞci aktualnych układów politycz-nych i charakteru polityków, nie ma natomiast Ĩródła w ekonomii sektora publicznego.
G-M-H twierdzą, Īe w sytuacji braku ceny, bezpoĞredniej opłaty za usługi medyczne, czyli braku mechanizmu rynkowego, w ramach którego „ludzie mieliby moĪliwoĞü wyraĪania swoich preferencji dotyczących opieki zdrowotnej w konfrontacji z innymi dobrami i usługami19”, ich (pozornie) darmowy charakter, powoduje, Īe popyt na usługi medyczne jest „niemal nieograniczo-ny”. Metodologiczny błąd tego rozumowania polega na ekstrapolowaniu uproszczonego ciągłego modelu mikroekonomicznego, z którego wynika, Īe przy zerowej cenie popyt musi byü nieskoĔ-czony. Usługa medyczna ze wzglĊdu na swą specyfikĊ nie jest w prosty sposób wymienna z innymi dobrami i usługami; co prawda z braku bezpoĞredniej opłaty moĪe wynikaü pewien wzrost popytu, ale jest to wyłącznie marginalny efekt pokusy naduĪycia i ewentualnych niedocią-gniĊü organizacyjnych, które mogłyby byü znacznie ograniczone przez opłatĊ ryczałtową, o której była wyĪej mowa. Autorzy tych w sposób typowy dla neoliberałów (i tzw. konserwatystów) uproszczonych poglądów nie dostrzegają, Īe ubezpieczeniowy mechanizm finansowania systemu ochrony zdrowia jest jednak, pomimo jego wzajemnego charakteru, podobny do kaĪdego innego ubezpieczenia w tym, Īe po to płaci siĊ miesiĊczną składkĊ, by nie ponosiü kosztów, czyli „mieü za darmo” w przypadku zajĞcia szkody i ten „darmowy” uzysk nie musi powodowaü nieograni-czonego wzrostu popytu: jeĞli z tytułu ubezpieczenia samochodu poszkodowani właĞciciele samochodów nie płacą za jego naprawĊ, to nie powoduje to nieograniczonego popytu na naprawy, popyt wynika z losowych zdarzeĔ powodujących szkody (wypadków, kradzieĪy), naduĪycia pole-gające na naciąganiu ubezpieczyciela przez zgłaszanie fałszywej szkody zdarzają siĊ, ale są jednak marginesem.
Proporcja miĊdzy popytem (liczbą chorych) a liczbą lekarzy jest zatem konsekwencją głównie wielkoĞci popytowej strony tej relacji, czyli zapadalnoĞci członków społecznoĞci na choroby – a to wynika z wielu przyczyn, trudno związaü je jednoznacznie z formą prawną placówek ochrony
17 S trzy dziedziny, w których szczególnie wyranie działa asymetria informacji: rynki finansowe, rynek reklamy i włanie
ochrona zdrowia wraz z przemysłem farmaceutycznym (por. J. .yyski, BudĪet i polityka podatkowa, PWN Warszawa 2009, s. 29; N. Acocella, Zasady polityki gospodarczej, PWN, Warszawa 2009, s. 138; J. E. Stiglitz, Ekonomia sektora pu-blicznego, PWN, Warszawa 2004, s. 99).
18
J. C. Goodman, G. L. Musgrave, D. M. Herrick, op. cit., Od wydawcy (Jan M. Fijor), s. XIII.
zdrowia. Natomiast druga strona relacji, liczba lekarzy, zaleĪy od organizacji i zdolnoĞci do zaofe-rowania atrakcyjnych warunków pracy i płacy. Zamiana na spółki prawa handlowego, czyli prywatyzacja, moĪe doprowadziü co prawda do zaoferowania lepszych wynagrodzeĔ lekarzom, ale konsekwencją musi byü wtedy wzrost kosztów opieki medycznej – kluczową sprawą jest zatem poziom finansowania.
Trzeba odpowiedzieü sobie na pytanie, czy jeĞli w systemie, który powstał w wyniku niepro-fesjonalnie przeprowadzonej reformy, miĊdzy jego kosztami funkcjonowania a ustanowionymi w wyniku błĊdnych politycznych decyzji finansowymi wpływami, (czyli wielkoĞcią składki na ochronĊ zdrowia) zachodzi niekorzystna relacja prowadząca do niedoboru finansowania w stosun-ku do kosztów – to proponowana zmiana formuły prawnej stan ten zmieni w kierunstosun-ku obniĪenia kosztów, czy moĪe raczej koszty te zwiĊkszyü, bo prywatny właĞciciel bĊdzie dąĪył do uzyskania przewagi konkurencyjnej na rynku pracy w walce o specjalistów, zaoferuje im korzystniejsze pła-ce, a ponadto bĊdzie starał siĊ wypracowaü dla siebie zysk?
OdpowiedĨ na te pytania wymaga głĊbokiej analizy strukturalnej pod kątem róĪnorodnoĞci warunków i moĪliwoĞci lokalnych, gdyĪ ich zróĪnicowanie oznacza koniecznoĞü zróĪnicowania formuł organizacyjnych. CzĊsto popełniany błąd polega na uogólnianiu zaobserwowanych przy-padków szczególnych: z faktu, Īe gdzieĞ sprawdza siĊ i osiąga sukces jakaĞ formuła organizacyjna, nie moĪna wyciągaü wniosku, Īe powinna byü ona ogólnie (wszĊdzie) stosowana, gdyĪ warunki w innych miejscach mogą powodowaü, Īe tam formuła ta nie sprawdzi siĊ. Postulat przekształcenia szpitali w spółki prawa handlowego ma wszelkie znamiona takiego właĞnie błĊdu uogólnienia – byłby to wtedy powaĪny błąd przeciw systemowi ochrony zdrowia, wymuszający niepotrzebne zmiany formuły prawnej. W gruncie rzeczy dylemat formuły prawnej moĪe byü ra-cjonalnie rozwiązany przez dopuszczenie róĪnorodnoĞci form organizacyjnych i własnoĞciowych, tak aby były one dostosowywane do lokalnych warunków w układzie terytorialnym, przedmioto-wym i podmiotoprzedmioto-wym.
7. Dylemat szósty: dylemat koszyka usług gwarantowanych
Koncepcja koszyka usług gwarantowanych wynika z ograniczonoĞci zasobów i czĊstego roz-mijania siĊ oczekiwaĔ ludzi-pacjentów z tym, co otrzymują, i zdarzającymi siĊ przypadkami naduĪyü polegających na wymuszaniu dodatkowych opłat od pacjentów, którzy regularnie opłaca-ją składki zdrowotne. To prowadzi do Īądania listy usług, których mamy prawo oczekiwaü, a placówki ochrony zdrowia miałyby nam obowiązkowo dostarczaü.
Zbudowanie takiego koszyka powinno byü jednak poprzedzone rozstrzygniĊciem dylematu: koszyk pozytywny czy negatywny. Koszyk pozytywny to taka lista usług, które mamy prawo otrzymaü w ramach naszego ubezpieczenia zdrowotnego (składki na NFZ). Koszyk negatywny to taka lista, która zawiera procedury i usługi, jakich za naszą opłatĊ składkową nie otrzymamy.
MiĊdzy tymi dwoma podejĞciami do kwestii koszyka zachodzi istotna róĪnica co do konse-kwencji i skutków, jakie rodzą. W przypadku koszyka pozytywnego trzeba wskazaü procedury, zabiegi, usługi, jakich pacjent ma prawo domagaü siĊ – musiałaby to byü lista bardzo długa, praca nad jej utworzeniem rodzi niebezpieczeĔstwo pominiĊcia waĪnych elementów, które powinny siĊ na niej znaleĨü. Tworzenie takiej listy rodzi teĪ pokusĊ naduĪycia polegającego na wypychaniu procedur i usług z powodu ich kosztownoĞci, czyli ze wzglĊdów ekonomicznych, podczas gdy ze wzglĊdów medycznych czy humanitarnych powinny podlegaü uspołecznieniu.
Koszyk negatywny – oznacza wymóg uzasadnienia niemoĪnoĞci korzystania z dostĊpu do procedury, jest to w gruncie rzeczy bardziej wymagające wobec tworzącego listĊ.
Szczególnie niebezpieczne dla postulatu uspołecznienia ochrony zdrowia jest niebezpieczeĔ-stwo dominacji w takim procesie tworzenia koszyka kryteriów ekonomicznych w warunkach zaniĪonego finansowania. Zapomina siĊ, Īe kaĪde ubezpieczenie – tak wzajemne, jak i komercyj-ne, a w ramach wzajemnego dotyczy to takĪe ubezpieczeĔ zdrowotnych, słuĪy pokryciu kosztów związanych z finansowaniem skutków zdarzeĔ losowych dotykających ubezpieczającego siĊ – w sytuacji, gdy koszty te są wysokie, a nie niskie. Samochód ubezpieczamy na wypadek kra-dzieĪy czy wypadku powodującego kosztowne naprawy, a nie od zdarzeĔ, z których wynikają niskie koszty (na przykład urwanie lusterka czy zarysowanie karoserii).
Opisany w Ramce 6 przypadek małego Olafa pokazuje po pierwsze, Īe NFZ rzeczywiĞcie ucieka od finansowania kosztownych procedur, gdy tymczasem właĞnie za takie powinien płaciü: decydenci tej instytucji stanowczo powinni sobie uĞwiadomiü podstawową zasadĊ ubezpieczenia, ujĊtą w Ramce 7.
Po drugie, pokazuje ryzyko zawierzania trudnych przypadków tak zwanej oddolnej inicjaty-wie charytatywnej, która miałaby uzupełniaü finansowanie w szczególnie drastycznych przypadkach. Pomoc charytatywna tego typu fundacji, jest obarczona wysoką niepewnoĞcią, jed-nak z organizacyjnego punktu widzenia jest celowe, by system zawierał dodatkowe formy elastycznego finansowania na wypadek szczególnie drastycznych przypadków i na sytuacje kryzy-sowe20.
20
Por. I. Rudawska, op. cit. s 50. Autorka dowodzi, e specyfika zdrowia jako dobra publicznego oznacza konieczno ela-stycznego finansowania przez wprowadzenie, tzw. trzeciej strony, a w niektórych krajach (Wielka Brytania, Irlandia, kraje skandynawskie) taki cel „reduktora niepewnoci” powierzono budetowi. Cytat z pracy G-M-H podany w ramach pierw-szego dylematu wskazuje z kolei, e istot amerykaskiego systemu – w takiej formie, w jakiej istnieje aktualnie, przecie krytykowany tak szeroko, e prezydent Obama podjł trud zreformowania go – zawiera dodatkowe instytucje finansujce (Medicaid i Medicare), które w pewnym stopniu, zapewne niedostatecznym, realizuj takie włanie funkcje dodatkowego elastycznego finansowania.
Ramka 6. Casus Małego Olafa
Mały Olaf jest chory na postĊpujący zanik miĊĞni. Ratunkiem jest dla niego droga rehabilita-cja. NFZ odmówił jej finansowania z powodu wysokich kosztów. Wielu ludzi chciało go wspomóc i przekazywali pieniądze na jego leczenie Fundacji do Walki z Chorobami Cywilizacji z JastrzĊbca, z dopiskiem na kopercie „dla Olafa”.
Fundacja, która zbierała te pieniądze zdecydowała jednak, Īe całoĞci pieniĊdzy nie przekaĪe rodzicom - pod pretekstem, Īe nie dostarczyli zaĞwiadczenia, Īe Olaf umiera. Zebrano ok. 18 tys. zł, fundacja przekazała tylko 5 tys. zł, stwierdzając, Īe reszta zostanie przeznaczona na pomoc innym dzieciom.
8. Dylemat siódmy: jak radzi sobie z asymetriami?
Ochrona zdrowia jest dziedziną szczególną. Konstruując system finansowania i organizacji trzeba mieü ĞwiadomoĞü tego szczególnego charakteru, który jest konsekwencją istnienia dwóch asymetrii. Są to:
- asymetria motywacji - asymetria informacji
Asymetria motywacji – jest to szczególny stan relacji miĊdzy pacjentem a lekarzem: pacjent chce byü zdrowy i leczony jak najszybciej i jak najtaniej, podczas gdy lekarz „Īyje” (ma pracĊ) dziĊki temu, Īe ludzie chorują, a gdy są zdrowi – nie ma pracy; zatem lekarz jest w gruncie rzeczy zainteresowany tym, aby pacjent był chory, by lekarz mógł go leczyü, a nie tym, by był zdrowy.
Ten swoisty paradoks powoduje, Īe tworzenie systemu motywacyjnego jest bardzo trudne, a zasada „pieniądz idzie za pacjentem” rodzi powaĪne problemy, gdyĪ stwarza pokus naduycia. Powiązanie pracy lekarza z motywacją finansową powoduje zatem erozj etyki.
Asymetria informacyjna – wynika z tego, Īe lekarz (na ogół) posiada informacjĊ o rzeczy-wistym charakterze choroby pacjenta, wie, czy moĪna go wyleczyü szybko i skutecznie, podczas gdy pacjent (płatnik) tego (na ogół) nie wie. Lekarz postĊpujący rzetelnie w sytuacji, gdy jego do-chody są bezpoĞrednio powiązane z iloĞcią pacjentów w systemie opartym na postulacie „pieniądz idzie za pacjentem”, traci potencjalne Ĩródło dochodów, jego dochody wynikają bowiem z tego, Īe pacjenta leczy, a nie z tego, Īe jest zdrowy. Skutkiem tego moĪe byü kreowanie potrzeb, o czym była juĪ wyĪej mowa.
Z istnienia tych dwóch swoistych asymetrii, decydujących o specyfice dziedziny ochrony zdrowia, przez co nie moĪe byü traktowana „tak jak produkcja kaĪdego innego towaru czy usługi”, jak błĊdnie twierdzą G-M-H, wynika wniosek, Īe system ochrony zdrowia bĊdzie dobrze funkcjo-nował tylko wtedy, gdy jego podstawowym elementem, bazą, bĊdzie silna, dobrze finansowana publiczna ochrona zdrowia. Postulat róĪnorodnoĞci form dostosowanych do lokalnych warunków prowadzi zaĞ do wniosku, Īe jego uzupełnieniem powinno byü lecznictwo prywatne – funkcjonu-jące nie jako podstawowy rdzeĔ systemu ochrony zdrowia, a właĞnie jako uzupełnienie, a czasami konkurencja dla lecznictwa publicznego.
- / -
Te rozwaĪania nie wyczerpują wszystkich dylematów ani nie wyczerpują problemów, jakie wiąĪą siĊ z tymi, które zostały wymienione. Byü moĪe jednak mogłyby stanowiü inspiracjĊ dla szerszego programu badawczego.
Ramka 7. Podstawowa Zasada Ubezpieczenia
UBEZPIECZAMY SIĉ PRZEDE WSZYSTKIM OD RYZYKA ZDARZEē LOSOWYCH WYMAGAJĄCYCH PONIESIENIA ZNACZNYCH KOSZTÓW.
Wniosek: Koszyk powinien byü tak skonstruowany, by gwarantowaü finansowanie przez ubezpieczyciela procedur i leków dotyczących chorób rzadkich i kosztownych w leczeniu.
Bibliografia
1. Acocella N., Zasady polityki gospodarczej, PWN, Warszawa 2009.
2. Goodman John C.,. Musgrave Gerald L, Herrick Devon M., Jak uzdrowiü słuĪbĊ zdrowia, raport o Ğwiatowych syste-mach opieki zdrowotnej, Fijor Publishing, Chicago-Warszawa 2008, przekład Krzysztof WĊgrzecki.
3. Kornai J., Eggleston K.; „SolidarnoĞü w procesie transformacji”, Warszawa 2002. 4. Ochrona zdrowia i gospodarka – Dylematy zarządzania, redakcja naukowa K. Ryü,
Z. Skrzypczak, Wydawnictwo Naukowe Wydziału Zarządzania Uniwersytetu Warszaw-skiego, Warszawa 2006.
5. Ochrona zdrowia i gospodarka – Mechanizmy rynkowe a regulacje publiczne, redakcja naukowa K. Ryü, Z. Skrzypczak, Wydawnictwo Naukowe Wydziału Zarządzania Uni-wersytetu Warszawskiego, Warszawa 2008.
6. Owsiak S., Finanse publiczne, Warszawa 2002.
7. Prywatne ubezpieczenia zdrowotne w Polsce i na Ğwiecie, praca zbiorowa pod red. A. Sobczak, Wydawnictwo Naukowe Wydziału Zarządzania Uniwersytetu Warszawskie-go, Warszawa 2004.
8. Rudawska Iga, Ekonomizacja relacji pacjent-usługodawca w opiece zdrowotnej, Uniwer-sytet SzczeciĔski, Rozprawy i Studia T. (DCLXXVI) 602, Szczecin 2006.
9. Stiglitz J. E., Ekonomia sektora publicznego, PWN, Warszawa 2004.
10. Szpital publiczny w polskim systemie ochrony zdrowia – Zarządzanie i gospodarka fi-nansowa, pod red. R. Hollego i J. Sucheckiej, wyd. Uniwersytet Medyczny w Łodzi Wydział Nauk o Zdrowiu, Krajowy Instytut UbezpieczeĔ, ŁódĨ-Warszawa 2009.
11. ĩyĪyĔski J., BudĪet i polityka podatkowa, PWN, Warszawa 2009.
12. ĩyĪyĔski J., WejĞcie do strefy euro – od iluzji do konkretów; „Ekonomista,” 5/2009.
DILEMMAS IN REFORMING HEALTHCARE SYSTEM Summary
The paper discusses six dilemmas considered in healthcare system’s reform process. The author points out at: priority setting and rationing health services, healthcare priorities, merit goods, economic priorities and mission of healthcare, le-gal status of healthcare units, equity and efficiency.
Keywords: healthcare reform, public sector, public finances, information asymmetry, motivation asymmetry
Jerzy ĩyĪyĔski
Zakład Gospodarki Publicznej Uniwersytet Warszawski Warszawa, ul. Szturmowa 1/3 e-mail: zyzynski@mail.wz.uw.edu.pl
