OPIEKA PIELĘGNIARSKA JAKO WAŻNY ELEMENT PREWENCJI VAP,
ZDARZENIA NIEPOŻĄDANEGO WYSTĘPUJĄCEGO U PACJENTÓW
WENTYLOWANYCH MECHANICZNIE NA ODDZIAŁACH
INTENSYWNEJ TERAPII
NURSING CARE AS AN IMPORTANT PART OF THE PREVENTION OF VAP – AN ADVERSE EVENT
OCCURING IN MECHANICALLY VENTILATED PATIENTS IN INTENSIVE CARE UNITS
STRESZCZENIE: Nowoczesne modele opieki nad pacjentem obejmują działania optymali-zujące terapię wraz z zachowaniem bezpieczeństwa chorych jako priorytetów polityki zdro-wotnej. Zdarzenia niepożądane to szkody występujące podczas lub w wyniku leczenia, nie-związane ze stanem zdrowia pacjenta lub przebiegiem choroby. Zapalenie płuc należy do naj-częstszych na świecie przyczyn zgonów. Zapalenie płuc występujące u chorego wentylowa-nego po upływie 48–72 godzin od intubacji dotchawiczej określa się skrótem VAP (ang. venti-lator-associated pneumonia, respiratorowe zapalenie płuc) i łączy się ze wspomaganiem wen-tylacyjnym niewydolnych oddechowo pacjentów. Respiratorowe zapalenie płuc rozwija się u 9–27% wszystkich zaintubowanych wentylowanych chorych, choć na świecie odnotowu-je się zróżnicowaną częstość występowania tej choroby. VAP skutkuodnotowu-je wydłużeniem czasu ho-spitalizacji średnio o 6,5 dnia i jest obciążone śmiertelnością sięgającą 46–50%. Występowa-niu tego rodzaju zapalenia płuc sprzyja obecność wieloopornej flory bakteryjnej (ang. mul-ti-drug resistant – MDR) na oddziałach intensywnej terapii (OIT), wynikająca z powszechne-go stosowania antybiotyków o szerokim spektrum działania. U chorych OIT szybko dochodzi do kolonizacji skóry i błon śluzowych (dróg oddechowych, układu moczowego oraz pokarmo-wego) oportunistycznymi szczepami bakteryjnymi dostającymi się do organizmu człowieka za pośrednictwem sondy żołądkowej, cewników naczyniowych, rurki intubacyjnej lub trache-otomijnej, a także poprzez ręce personelu medycznego i jego ubranie. Prewencja VAP opiera się na systematycznie prowadzonej toalecie jamy ustnej i nosowej oraz drzewa oskrzelowego, prawidłowym ułożeniu ciała pacjenta oraz planowej dekontaminacji przewodu pokarmowe-go (ang. selective digestive tract decontamination – SDD). Ważną rolę odgrywają także plano-we szkolenia na temat prawidłoplano-wego przeprowadzania poszczególnych procedur. Wszystkie interwencje powinny być odnotowane w karcie obserwacyjnej chorego.
SŁOWA KLUCZOWE: toaleta jamy ustnej, toaleta nosa, SDD, VAP, wentylacja mechaniczna ABSTRACT: Modern models of patient care include actions undertaken to optimize thera-py and ensure patients security as the priorities of health policy. Undesirable events are los-ses which occur either during or as a result of treatment, and are unrelated to the health sta-tus of a patient and the course of disease. Pneumonia belongs to the most common causes of death in the world. When it occurs in ventilated patients after 48–72 hours from endotrache-al intubation, it is cendotrache-alled ventilator-associated pneumonia (VAP) and requires mechanicendotrache-al ven-tilation support. VAP develops in 9–27% of all intubated ventilated patients, however its inci-dence varies in the world. The occurrence of ventilator-associated pneumonia involves pro-longation of hospitalization by 6.5 days on average, and is associated with a mortality rate of
Zakład Pielęgniarstwa, Wydział Nauk o Zdrowiu,
Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie,
ul. Żołnierska 48, 70-242 Szczecin, Tel.: (91) 480 09 04,
e-mail: dpilch@pum.edu.pl
Wpłynęło: 28.07.2014 Zaakceptowano: 20.08.2014 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2014043
(MDR) in intensive care units (ICUs), resulting from a common use of broad-spectrum antibio-tics. The skin and mucous membranes (respiratory tract, urinary and digestive system) of ICU patients are quickly colonized by opportunistic bacterial strains, which get into a human orga-nism through a stomach tube, vascular catheters, intubation or tracheotomy tube, as well as hands and clothes of medical staff. VAP prevention is based on the regular hygienic care of oral and nasal cavity and bronchial tree, placing a patient in a proper position, and selective dige-stive tract decontamination. An important preventive measure is the planned training for me-dical staff. All interventions should be recorded on the patient’s observation chart.
KEY WORDS: mechanical ventilation, nose hygiene, oral hygiene, SDD, VAP
WSTĘP
W państwach członkowskich Unii Europejskiej nowo-czesne modele opieki nad chorym obejmują działania opty-malizujące terapię wraz z zachowaniem bezpieczeństwa pa-cjentów jako priorytetów polityki zdrowotnej na poziomie regionalnym i krajowym. Za zdarzenie niepożądane uznaje się szkodę, do której dochodzi podczas lub w wyniku lecze-nia, niezwiązaną ze stanem zdrowia pacjenta czy przebie-giem choroby. Zapalenie płuc należy do najczęstszych przy-czyn zgonów na świecie. Zapalenie miąższu płucnego wy-stępujące u pacjenta wentylowanego po upływie 48–72 go-dzin od intubacji dotchawiczej nosi miano VAP i wiąże się z procedurą wentylacyjnego wspomagania niewydolnych oddechowo chorych [1–4].
Pobyt pacjenta w szpitalu – poza chorobą będącą przy-czyną hospitalizacji – może wiązać się z wystąpieniem szpi-talnego zapalenia płuc (ang. hospital-acquired pneumo-nia – HAP) oraz zapalepneumo-nia płuc związanego z kontaktem z ochroną zdrowia (ang. healthcare-associated pneumo-nia – HAP). VAP rozwija się u 9–27% wszystkich zaintubo-wanych, wentylowanych chorych i u 34–70% osób z ARDS (ang. adult respiratory distress syndrome), a częstość wystę-powania na całym świecie jest zróżnicowana. Na przykład wskaźnik występowania VAP w Stanach Zjednoczonych wynosi średnio 2,9–15,2 epizodów na 1000 dni wentylacji mechanicznej, w Niemczech średnio 9,1 na 1000 dni oraz 50% chorych wentylowanych w Senegalu [1–3]. Częstość choroby jest różna w zależności od grupy wiekowej i wyno-si: czterech pacjentów dorosłych na 1000 dni wentylacji i 10 noworodków na 1000 dni wentylacji. Podwyższona (do 10 na 1000 dni wentylacji) jest częstotliwość VAP w przypadku pacjentów chirurgicznych [5].
Zapalenie płuc jest wciąż jedną z najczęstszych przyczyn zgonów na świecie. Dane epidemiologiczne na temat VAP dowodzą, że wystąpienie tego schorzenia u 9,7–22,8% cho-rych wentylowanych mechanicznie skutkuje przedłużeniem czasu hospitalizacji średnio o 6,5 dnia, a dodatkowo jest ob-ciążone wysoką śmiertelnością, sięgającą 46–50%. Do za-każenia dochodzi najczęściej w wyniku przedostania się
do dolnych dróg oddechowych flory bakteryjnej z jamy ust-nej oraz okolicy mankietu uszczelniającego rurkę intubacyj-ną. Pod uwagę bierze się rezerwuar, jakim są zatoki przy-nosowe, oraz żołądek. Najmniejsze znaczenie przypisuje się procesowi translokacji z przewodu pokarmowego i na dro-dze krwiopochodnej poprzez zakażone cewniki naczynio-we [4]. Występowaniu VAP sprzyja obecność na OIT wielo-opornej flory bakteryjnej, co wynika z powszechnego stoso-wania antybiotyków o szerokim spektrum działania i opor-ności bakterii o różnym mechanizmie. U chorych dochodzi do szybkiej kolonizacji skóry i błon śluzowych (dróg odde-chowych, układu moczowego oraz pokarmowego) oportu-nistycznymi szczepami bakteryjnymi dostającymi się do or-ganizmu człowieka za pośrednictwem sondy żołądkowej, cewników naczyniowych, rurki intubacyjnej lub tracheoto-mijnej, a także z rąk personelu medycznego i jego ubrań. Z przedłużonym powikłanym leczeniem wiąże się zwiększe-nie nakładów finansowych na terapię, np. w Stanach Zjed-noczonych jest to dodatkowo 40 tysięcy USD na pacjenta, co daje ogólny wynik 1,2 miliarda USD rocznie [1, 4–6].
Skuteczność postępowania jest uzależniona od szybko-ści wdrożenia działań diagnostycznych i terapeutycznych, takich jak: wykonanie posiewów ilościowych i półilościo-wych, ocena materiału pobranego z dolnych dróg oddecho-wych oraz wdrożenie antybiotykoterapii empirycznej. Ko-lejnym krokiem jest ocena stanu klinicznego w odniesieniu do podjętych działań. Metody rozpoznawania VAP nie zo-stały sztywno określone [4].
VAP – PODZIAŁ, CZYNNIKI RYZYKA
Odrespiratorowe zapalenie płuc podzielono na wczesne i późne (ze względu na czas pojawienia się objawów cho-robowych). Wczesny VAP występuje po 48–96 godzinach od zainicjowania inwazyjnych procedur terapeutycznych – intubacji dotchawiczej. Charakterystyczna dla wczesnego VAP flora bakteryjna zawiera: Staphylococcus aureus, Strepto-coccus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Proteus species, Serratia marcescens, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli.
Późny VAP występuje po 96 godzinach od intubacji i jest związany z podażą antybiotyków oraz obniżoną odporno-ścią organizmu. Flora bakteryjna typowa dla tego okresu składa się z: Pseudomonas aeruginosa, methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA), Acinetobacter species, Ente-robacter species [5, 7]. Występujące w organizmie ludzkim naturalne mechanizmy ochronne i obronne stanowią ba-rierę regulującą skład flory obecnej w jamie ustnej i noso-wej. Do mechanizmów ochronnych nosa należy jego budo-wa sprzyjająca ogrzebudo-waniu, oczyszczaniu i nawilżaniu po-wietrza. Tkanka nabłonkowa nosa nie jest pokryta bakteria-mi, a zatoki przynosowe, szczękowe, sitowe i czołowe włą-czają się w proces ochrony i regulację pobieranego powie-trza w zakresie wilgotności oraz temperatury. W wydzieli-nie nosowej znajdują się enzymy (lizozym), immunoglobu-liny różnych klas, albuminy oraz histamina. Funkcjami nosa kierują hormony, bogata sieć włókien nerwowych i naczyń krwionośnych. Ponadto nos każdego człowieka jest siedli-skiem bytujących w nim bakterii, takich jak: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, Neisseria, a także mikrokoków i Propronibactrium, bakterii beztlenowych. Przedsionek nosa zawiera 30–50% flory bak-teryjnej jamy nosowej [7, 8].
Toaleta jamy ustnej stanowi ważny element kampanii „100 000 Lives Campaign” prewencji VAP. Utrzymanie pra-widłowej funkcji nabłonka jamy ustnej wiąże się z właści-wym nawodnieniem chorego, a także z odpowiednim wy-dzielaniem śliny, poruszaniem się języka oraz połykaniem. Ślina zawiera liczne enzymy, takie jak: laktoferyna, lizozym, laktoperoksydaza oraz immunoglobuliny działające regulu-jąco na florę bakteryjną jamy ustnej, podobnie jak fibronek-tyna w odniesieniu do bakterii Gram-ujemnych. Obecność objętych próchnicą zębów, niewłaściwa higiena oraz obec-ność kieszonek przyzębowych są dodatkowymi czynnikami utrudniającymi skuteczną toaletę jamy ustnej. U krytycz-nie chorych flora bakteryjna z przewagą fizjologiczną bak-terii Gram-dodatnich staje się florą Gram-ujemną. Najwię-cej patogenów znajduje się u nasady języka, na płytce na-zębnej i w kieszonkach przyzębowych dziąseł. Wraz z wy-stępowaniem zmian patologicznych na śluzówce jamy ust-nej (zapalenie przyzębia, ubytki próchnicze oraz korzeni zę-bów przeznaczonych do ekstrakcji) pojawiają się bakterie z gatunku Prevotella spp. (P. oralis denticola, P. melaninoge-nica, P. loescheii, P. buccae, P. intermedia), a także Actinomy-ces odontolyticus oraz Lactobacillus acidophilus [7, 8]. Bakte-rie występujące u chorego rozprzestrzeniają się z opisanych miejsc (jamy nosowej, zatok, jamy ustnej, gardła, żołądka) poprzez pomosty, takie jak: zgłębnik żołądkowy, dwunastni-czy (Flocare) oraz rurkę intubacyjną do lokalizacji, które nie należą do ich naturalnych siedlisk, m.in. do płuc, gdzie sta-ją się źródłem infekcji. Wdychanie powietrza skolonizowa-nego bakteriami z dowolskolonizowa-nego z tych źródeł może spowodo-wać aktywną odpowiedź zapalną gospodarza i w rezultacie
VAP [5, 7, 9]. Badania dowiodły, że zgłębnik żołądkowy w ciągu 24 godzin zostaje pokryty biofilmem, na który skła-da się flora jamy nosowej oraz żołądka. Sonskła-da, podobnie jak rurka intubacyjna, stanowi bezpośrednią drogę koloni-zacji oraz przedostawania się bakterii do dolnych dróg od-dechowych. Wsparcie żywieniowe i stymulacja pokarmem przewodu pokarmowego należy do podstawowych elemen-tów terapii krytycznie chorych. Składniki pokarmowe oraz resztki znajdujące się na dystalnym odcinku sondy – poza procesem translokacji z żołądka – mogą dodatkowo być re-zerwuarem bakterii. Żywienie dojelitowe wpływa na wzrost zarówno pH, jak i objętości soku żołądkowego, zwiększając ryzyko bakteryjnej kolonizacji [9].
Dolne drogi oddechowe nie są chronione przez żad-ne zabezpieczenia. Wydzielina z nosa i gardła (często obfi-ta) spływa w kierunku dolnych dróg oddechowych. Zapew-nienie prawidłowego ciśnienia w mankiecie uszczelniają-cym rurkę intubacyjną nie zapewnia całkowitej szczelności, a tym samym ochrony dla płuc. Już 12 godzin po intubacji na rurce intubacyjnej znajdują się duże ilości biofilmu bak-teryjnego. Ponadto biofilm może rozprzestrzeniać się po-przez wkraplany do rurki roztwór soli fizjologicznej lub lek – w trakcie odsysania wydzieliny z rurki intubacyjnej, kasz-lu kasz-lub zmiany pozycji ciała pacjenta. Podaż gazów oddecho-wych pacjentowi przez rurkę udrażniającą drogi oddechowe (dotchawiczą, tracheotomijną) z pominięciem górnych par-tii układu oddechowego obniża zdolność filtrowania i na-wilżania powietrza [5, 8, 9]. Brak przytomności oraz seda-cja sprzyjają występowaniu refluksu żołądkowo-przełyko-wego oraz aspiracji treści żołądkowych do dróg oddecho-wych, co potęguje procesy patologiczne związane z obniże-niem napięcia zwieracza żołądka. Podaż leków w terapii (se-datywnych oraz innych) może upośledzać wydzielanie śli-ny, a tym samym naturalne mechanizmy obronne. Zarów-no przewodnienie, jak i odwodnienie wpływa niekorzystnie na stan śluzówki jamy ustnej czy nabłonka migawkowego w tchawicy. Odwodnione śluzówki łatwiej ulegają uszkodze-niu mechanicznemu, co sprzyja rozprzestrzeniauszkodze-niu się za-każeń oraz upośledza (podobnie jak przewodnienie) ruch aparatu rzęskowego tchawicy. Zniesienie odruchu obronne-go kaszloweobronne-go z dróg oddechowych w wyniku prowadzo-nej sedacji uniemożliwia pacjentowi reagowanie w przypad-ku nadmiaru wydzieliny lub ciała obcego w drogach odde-chowych [5, 8, 9].
W związku z powyższym zapobieganie powikłaniom od-respiratorowym powinno rozpoczynać się – jeśli to możli-we – przed intubacją dotchawiczą, a wczesne diagnozowa-nie VAP, choć trudne, musi być postępowadiagnozowa-niem rutyno-wym [4]. Diagnoza opiera się na obrazie radiologicznym, objawach klinicznych, wynikach badań mikrobiologicznych plwociny lub inwazyjnym badaniu bronchoskopowym. Jed-nakże wyniki badań RTG klatki piersiowej i innych metod obrazowych powinny być różnicowane z m.in.: niedodmą,
aspiracją treści kwaśnej, zatorowością płucną, obrzękiem płuc, zawałem płuca i zespołem ostrej niewydolności odde-chowej (ang. acute respiratory distress syndrome – ARDS). Prawdopodobieństwo VAP wzrasta wraz ze współistnie-niem: gorączki, leukocytozy, ropnej plwociny [4, 5]. Wy-niki badań mikrobiologicznych próbek pobranych z drze-wa oskrzelowego w sposób indrze-wazyjny nie są wystarczające do postawienia diagnozy, ale mogą być pomocne w wybo-rze antybiotyku. Czynniki ryzyka wystąpienia odrespirato-rowego zapalenia płuc, poza czasem wentylacji mechanicz-nej określonym w definicji dla VAP, można podzielić na:
t D[ZOOJLJ[XJʇ[BOF[ڀTBNZNQBDKFOUFNJڀKFHPTUBOFN zdrowia: współistnienie immunosupresji, przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP), ARDS;
t D[ZOOJLJ[FXOʒUS[OF[XJʇ[BOF[
– terapią – nieprzytomność/sedacja, liczba intubacji, leki obniżające sprawność mechanizmów obron-nych, obecność sondy żołądkowej, antybiotyko-oporność,
– personelem – niewłaściwa dezynfekcja rąk, brak odzieży ochronnej, zakażenia krzyżowe, niewłaści-we ułożenie pacjenta,
– sprzętem – osprzęt związany z intubacją dotcha-wiczą, respiratorem, sprzętem do diagnostyki in-wazyjnej, brak sprzętu i środków do prewencji VAP [5].
INTUBACJA DOTCHAWICZA
Liczba intubacji dotchawiczych dodatnio koreluje z wy-stępowaniem VAP. Trudności podczas intubacji (szczegól-nie (szczegól-nieplanowych) oraz dodatkowe manewry zwiększają ry-zyko zainfekowania dolnych dróg oddechowych w sposób wstępujący. Przed planowymi intubacjami celowe byłoby przeprowadzenie toalety jamy ustnej (umycie zębów, zasto-sowanie płukanki stomatologicznej, która zawiera w skła-dzie środki antyseptyczne). W przypadku intubacji poprze-dzającej pobranie materiału do badań mikrobiologicznych (ang. bronchoalveolar lavage – BAL) należy szczególnie do-kładnie wykonać toaletę jamy ustnej z zastosowaniem środ-ka antyseptycznego (chlorheksydyny, cetylopirydyny, okte-nidyny). Podczas intubacji dotchawiczej uszkodzeniu może ulec nabłonek jamy ustnej i kącików ust, co w późniejszym okresie może być źródłem problemów pielęgnacyjnych [10]. Mocowanie rurki intubacyjnej/tracheotomijnej naraża pa-cjenta na dyskomfort, a przede wszystkim stanowi źródło patologicznej flory bakteryjnej pochodzącej z materiału bio-logicznego znajdującego się na bawełnianej tasiemce, opa-sce typu TuBo Clip S lub plastrze (ślina, krew, ropa). Mate-riały do mocowania i stabilizacji rurek udrażniających nie powinny narażać chorego na powikłania.
Monitorowanie ciśnienia w mankiecie rurki intubacyj-nej powinno odbywać się dwa razy dziennie i w przypadku
wątpliwości wartość ciśnienia powinna utrzymywać się na poziomie co najmniej 20 cm H2O [5, 11]. Wyższe warto-ści w mankiecie rurki intubacyjnej i tchawicy mogą powo-dować zapalenie błony śluzowej oraz jej uszkodzenie [11].
STOSOWANIE FILTRÓW ODDECHOWYCH
Filtry oddechowe zapewniają bezpieczeństwo podaży czystych, nawilżonych gazów ze względu na obecność du-żej powierzchni hydrofobowej membrany filtracyjnej chro-niącej przez bakteriami i wirusami o dużej skuteczności (sprawność filtrowania bakterii MPV ≤1). Dzięki filtrom wspierane są naturalne mechanizmy obronne dróg odde-chowych [10].
ODSYSANIE
Odsysanie z dróg oddechowych nadmiaru wydzieli-ny, która zmniejsza ich drożność, należy do powszechnych praktyk ze względu na zniesienie mechanizmów obron-nych pacjenta przez prowadzenie analgosedacji umożliwia-jącej wdrożenie wentylacji zastępczej. Odsysanie wydzieliny z tchawicy powoduje uszkodzenie błony śluzowej – odsłania błonę podstawną, co ułatwia adhezję bakterii in vitro [11].
Zmiana układu rur respiratora nie powinna odbywać się częściej niż co 48 godzin lub w przypadku zabrudzenia [11]. Postępowaniem przygotowującym do odsysania tchawicy jest dokładne odessanie śliny z jamy ustnej i gardła. W przy-padku przeprowadzenia intubacji dotchawiczej (bądź wy-miany rurki) można zastosować rurkę intubacyjną mającą otwory ssące w okolicy podgłośniowej, tak aby toaleta drze-wa oskrzelowego była skuteczniejsza [5]. W przypadku nie-prawidłowego uszczelnienia mankietu rurki intubacyjnej ślina z jamy ustnej chorego może znaleźć się w okolicy pod-głośniowej. Utrzymanie ciśnienia w mankiecie na pozio-mie 20–27 (30) cm H2O zapobiega przedostawaniu się śliny, a tym samym kolonizacji florą bakteryjną [12–15]. Podkre-śla się nieskuteczność podawania soli fizjologicznej do dróg oddechowych w celu rozrzedzenia wydzieliny oskrzelowej. Badania in vitro jednoznacznie dowiodły, że działania te nie przynoszą oczekiwanych wyników, a na dodatek sprzyjają kolonizacji florą znajdującą się na oraz w rurce intubacyj-nej [5, 11]. Zwiększanie wydzieliny poprzez stosowanie hi-pertonicznego roztworu soli fizjologicznej w inhalacji może być – ze względu na drażniący charakter aerozolu – nieko-rzystne, przyczyniając się do skurczu oskrzeli zamiast mu-colysis [11]. N-acetylocysteina (NAC) jest środkiem o dzia-łaniu mukolitycznym, zmniejszającym lepkość i elastycz-ność śluzu, wykorzystywanym u pacjentów z oddziałów in-tensywnej terapii. Dane dotyczące stosowania NAC wska-zują na potencjalne szkodliwe skutki praktycznego podawa-nia leku. W warunkach in vitro n-acetylocysteina może an-tagonizować aminoglikozydowe i β-antybiotyki laktamowe,
a w stężeniach mniejszych niż 10% hamuje wzrost szcze-pów Pseudomonas (in vitro), co może powodować fałszywie ujemne wyniki z plwociny [11].
Odsysanie przyczynia się do niekorzystnych dla chore-go skutków związanych ze zmniejszeniem tętniczechore-go stęże-nia tlenu (od 12 do 20 mmHg), które są wyraźniej obserwo-wane u pacjentów: chirurgicznych, z niewydolnością odde-chową wymagających wsparcia dodatnim ciśnieniem koń-cowo-wydechowym na wysokim poziomie, z arytmią serca, po zawale mięśnia sercowego, z ostrym uszkodzeniem rdze-nia kręgowego [11, 13]. Minimalizacja powikłań wiąże się z hiperinflacją, preoksygenacją, stosowaniem działań mają-cych na celu uspokojenie pacjenta oraz optymalizację techni-ki odsysania [11]. Technika odsysania jest istotna ze względu na możliwość pogłębiania niekorzystnych sytuacji, takich jak niedotlenienie spowodowane spadkiem ciśnienia w drogach oddechowych, koncentracją tlenu oraz dłuższym przebywa-niem cewnika w tchawicy, co naraża nabłonek migawkowy na uszkodzenie. Odsysanie tchawicy u pacjentów zaintubo-wanych powinno być prowadzone z natężeniem dopasowa-nym do indywidualnych potrzeb, po ocenie osłuchowej, a nie w wyznaczonych odstępach czasu [11, 15]. Zamknięte syste-my do odsysania są powszechnie stosowane w OIT. Urządze-nia te eliminują konieczność odłączaUrządze-nia pacjenta od wentyla-cji mechanicznej, co pozwala na utrzymanie stabilnych para-metrów hemodynamicznych (mniejszy wzrost ciśnienia tęt-niczego, tętna) oraz oddechowych (objętości, ciśnienia) [11, 13, 14, 16]. Technika odsysania nie wymaga obecności dru-giej osoby do pomocy, w przeciwieństwie do otwartej metody odsysania, która naraża chorego na kontakt z zewnętrzną flo-rą bakteryjną, a pielęgniarkę na styczność z jego wydzielinami oraz wiąże się z możliwością rozprysku wydzieliny i dostania się do oczu chorego lub na centralny cewnik naczyniowy. Me-toda zamknięta zmniejsza ryzyko zakażeń krzyżowych dzię-ki ochronie sprzętu i rąk osób odsysających przed ekspozy-cją na patogeny obecne w wydzielinie oskrzelowej [13]. Od-sysanie może być stosowane w sposób ciągły lub przerywany, także w celu usuwania wydzieliny z przestrzeni podgłośnio-wej [16–18]. Ciągłe odsysanie wydzieliny z przestrzeni pod-głośniowej może powodować ciężkie uszkodzenie śluzów-ki tchawicy [11, 13]. Lacherade i wsp. w multitrialu wskazu-ją na znaczącą redukcję VAP (wczesnego oraz późnego) po-przez odsysanie podgłośniowe oraz zastosowanie SSD [19].
Stosowanie linii zamkniętych do odsysania jest opła-calne w przypadku konieczności wentylacji mechanicznej dłuższej niż cztery dni. Rurki intubacyjne z dodatkowym kanałem ssącym są znacznie droższe niż standardowe rur-ki dotchawicze. Potencjalne korzyści nie są przekonywują-co udowodnione, dlatego zwiększenie kosztów leczenia i na-kładu pracy pielęgniarskiej na monitorowanie procesu cią-głego odsysania powoduje, że nie są powszechnie używa-ne [11, 17–21]. Badania eksperymentalne pod kierunkiem Ebnera dowiodły, że niektóre z testowanych i sztucznie
kolonizowanych cewników zamkniętych do odsysania mo-gły mieć bezpiecznie przedłużony czas stosowania o 24 go-dziny. Po 72 godzinach od kolonizacji następowała reduk-cja liczby drobnoustrojów, a jej przyczyna jest niejasna, stąd autorzy nie zalecają stosowania linii zamkniętych dłużej niż przez wyznaczony czas [22].
TOALETA JAMY USTNEJ
Dokładne odessanie jamy ustnej i gardła poprzedza me-chaniczne oczyszczanie języka, dziąseł oraz zębów [2, 8, 23]. Płytka nazębna zawiera bogatą florę bakteryjną (Gram-do-datnia, Gram-ujemna, beztlenowa). Jej dokładne usuwa-nie oraz rozpuszczausuwa-nie stanowi skuteczną metodę prewencji powikłań oddechowych [24–26]. Pomocne są w tym wzglę-dzie nylonowe, jednorazowe, miękkie szczoteczki oraz gąb-ki na sztyfcie z możliwością podłączenia do sprzętu ssące-go oraz aplikowania preparatów leczniczych. Do pielęgno-wania pacjentów OIT nie można używać sprzętu wielora-zowego ze względu na obniżoną odporność chorych. Odka-żanie jamy ustnej można przeprowadzić przy pomocy środ-ków z zawartością chlorheksydyny, cetylopirydyny i okteni-dyny [24, 27, 28]. Preparaty z wymienionymi składnikami ce-chują się wysoką skutecznością w zwalczaniu płytki nazębnej oraz zmian grzybiczych [5, 11, 14, 25, 26, 28, 29]. Pacjenci czeni w oddziałach intensywnej terapii z powodu wpływu le-ków, odwodnienia oraz rozchylenia ust na skutek obecności rurki intubacyjnej mają wysuszoną śluzówkę w jamie ustnej. Suchość ta może przyczynić się do zasiedlenia błony śluzowej jamy ustnej i gardła przez bakterie Gram-ujemne, a w konse-kwencji do rozwoju zapalenia przyzębia. U części pacjentów, szczególnie w podeszłym wieku, mogą występować złogi na-zębne. W przypadku niewłaściwej lub niewystarczającej hi-gieny jamy ustnej może rozwinąć się zapalenie dziąseł (gingi-vitis) i błony śluzowej jamy ustnej (stomatitis) [9, 30, 31].
TOALETA JAMY NOSOWEJ
Konieczność intubacji przez nos lub zakładania zgłębni-ka żołądkowego przy obecności flory patologicznej w nosie bądź przy współistniejącym zapaleniu zatok (sinusitis) może umożliwić przedostawanie się drobnoustrojów do dolnych dróg oddechowych [30, 32]. Regularna zmiana pozycji cia-ła pacjenta wraz z utrzymywaniem prawidłowego ułożenia głowy sprzyja lepszemu drenażowi wydzieliny z jam noso-wych, a odsysanie przy pomocy krótkich cewników (sto-matologicznych) z minimalną siłą ssącą z przedsionka nosa minimalizuje możliwość krwawienia i uszkodzenia nabłon-ka [9, 29, 30, 32]. Niekorzystne dla chorego jest wysychanie śluzówki przy podaży tlenu o dużym przepływie [5, 9].
Suchość w jamie nosowej może stanowić przyczynę me-chanicznego uszkodzenia śluzówki przy wprowadzaniu son-dy żołądkowej i dwunastniczej oraz rurki intubacyjnej [30,
32]. Oczyszczenie przedsionka nosa, a następnie nawilże-nie żelem posiadającym właściwości dekontaminacyjne wo-bec drobnoustrojów (np. Octenisan® żel do nosa) może być przygotowaniem do tej procedury.
DEKONTAMINACJA PRZEWODU POKARMOWEGO
Stabilizacja stanu ogólnego umożliwia rozwijanie kom-ponentu, jakim jest żywienie enteralne. Sonda żołądkowa mogłaby być założona przez jamę ustną, aby uniknąć powi-kłań takich jak zapalenie zatok lub kolonizacja florą noso-gardłową. Można uniknąć podrażnień jamy nosowej. Sonda powinna być co cztery godziny zwalniana z zacisku, tak aby umożliwić ocenę wielkości zalegania treści żołądkowych. Poniżej 200 ml można wprowadzać żywienie z prędkością 20 ml/godzinę. Następnie przez kilka dni należy rozszerzać żywienie, a prędkość zwiększać do 60 ml/godzinę [6]. In-nym z elementów prewencji powikłań ze strony układu po-karmowego jest profilaktyka wrzodów stresowych i pod-wyższanie pH kwasu żołądkowego [9, 33]. Stosowanie de-kontaminacji przewodu pokarmowego (SDD) łącznie z an-tybiotykami podawanymi systemowo zmniejsza zapadal-ność na zakażenia układu oddechowego oraz może zmniej-szać śmiertelność, natomiast stosownie SDD bez antybio-tyków przyjmowanych systemowo zmniejsza zapadalność na zakażenia układu oddechowego, pozostając bez wpły-wu na śmiertelność. Zazwyczaj dekontaminację stosuje się u pacjentów, u których planowana jest wentylacja mecha-niczna trwająca od 36 do 72 godzin. SDD należy podawać cztery razy dziennie [9, 33]. Kluczową częścią dekontami-nacji przewodu pokarmowego jest higiena zarówno pacjen-tów, jak i personelu [17].
Wprowadzenie SDD na oddział wymaga wielokierunko-wych działań. Bardzo ważne jest, aby cały personel oddziału był zaangażowany w jego wdrażanie na OIT. Członkowie ze-społu terapeutycznego uczestniczący w projekcie dekonta-minacji przewodu pokarmowego muszą rzetelnie przestrze-gać planu projektu, obserwować jego realizację i wyciąprzestrze-gać wnioski z doświadczeń praktycznych [9].
POZYCJONOWANIE I KINEZYTERAPIA PACJENTA
Kinezyterapia chorych pomaga w zapobieganiu aspira-cji treści żołądkowych, pod warunkiem, że wezgłowie pa-cjenta jest uniesione pod kątem >30° i podobna pozycja jest zachowywana podczas transportu oraz badań [5, 11, 31]. Uniesienie wezgłowia obniża częstość występowa-nia zapalewystępowa-nia płuc o 53%, jednak zmniejszenie śmiertel-ności nie było istotne statystycznie. Zmiana pozycji ułoże-niowej powinna łączyć się z działaniami chroniącymi pa-cjenta przed aspiracją. Istnieje zbyt mało badań o podob-nej metodologii, aby ocenić wpływ pozycji rotacji boczo podob-nej na łóżku z przechyłami bocznymi (CLRT) na prewencję VAP, choć istnieją pozytywne opinie [11]. Tym niemniej uważa się, że zmiana pozycji ułożeniowej chorych (obra-canie na boki) co najmniej co dwie godziny oraz włączenie 30-minutowej fizjoterapii do opieki sprzyja zdrowieniu. Inne pozycje – np. ułożenie na brzuchu – obniżają częstość zapalenia płuc o 20%, a śmiertelność – o 8%. Metaanaliza dotycząca roli różnych form fizjoterapii klatki piersiowej i ćwiczeń oddechowych dowiodła lepszych wyników u pa-cjentów (zwiększenie szczytowego natężenia przepływu wydechowego), wpływających na krótszy czas hospitaliza-cji tam, gdzie była stosowana w przeciwieństwie do sytu-acji, gdzie nie prowadzono jej w ogóle [11]. Jednakże fizjo-terapia klatki piersiowej nie może być rutynowo stosowa-na u pacjentów wentylowanych mechanicznie, ponieważ istnieją nieprzekonywujące dane na temat wpływu tego typu zabiegów na występowanie VAP. Ponadto fizjoterapia może powodować zaburzenia rytmu serca, skurcz oskrze-li i przejściową hipoksemię, co może przedłużyć czas wen-tylacji mechanicznej [11, 31]. Obecność możliwych powi-kłań związanych z fizjoterapią klatki piersiowej, zwiększo-ne wykorzystanie persozwiększo-nelu i kosztów w połączeniu z nie-dostatecznymi danymi na temat zapobiegania szpitalnym zapaleniom płuc ogranicza stosowanie fizjoterapii klat-ki piersiowej u pacjentów z ostrą niedodmą, która charak-teryzuje się nadmierną produkcją wydzieliny oraz upośle-dzonym kaszlem [11, 31].
Procedury niefarmakologiczne Siła rekomendacji według ATS-IDSA (2005) Intubacja przez usta lepsza niż przez nos II
Optymalne ciśnienie w rurce intubacyjnej II Odsysanie wydzieliny z okolicy podgłośniowej I
Wczesna ekstubacja II
Unikanie reintubacji I
Pozycja półwysoka ciała 30–40º I
Stosowanie SDD I
Prewencja antybiotykowa I: w czasie intubacji
Stosowanie CHG I: u kardiochirurgicznych pacjentów Sukralfat lepszy niż ranitydyna I: taki sam
Unikanie głębokiej sedacji II
Tabela 1. Siła rekomendacji według ATS-IDSA (2005) (opracowano na podstawie [37]).
I – dowody z dobrze przeprowadzonych, randomizo-wanych badań klinicznych;
II – dowody z dobrze przeprowadzonego, kontrolo-wanego badania bez randomizacji.
ODZWYCZAJANIE OD RESPIRATORA
Monitorowanie sedacji umożliwia dopasowanie jej głę-bokości do potrzeb terapii oraz zapewnia pacjentom kom-fort. Wskazanie do zastosowania średniej lub głębokiej se-dacji powinno wychodzić jedynie od specjalistów. Przydat-ne wydają się być codzienPrzydat-ne przerwy w sedacji oraz oce-na stanu neurologicznego chorego wraz z monitorowaniem pożądanej głębokości sedacji [34, 35]. Kluczowe dla pro-wadzenia odzwyczajania od respiratora (ang. weaning) jest niezakłócanie wymiany gazowej w płucach, prawidłowy bi-lans płynów oraz fizjoterapia prowadząca do mobilizacji pa-cjenta. Elementy te sprzyjają również prawidłowemu funk-cjonowaniu całego aparatu oddechowego, co jest korzystne w aspekcie VAP. Prowadzenie weaningu z pomocą protoko-łu (ang. protocol-driven ventilator weaning) skraca okres wentylacji zastępczej ze średnio 7,3 do 4,9 dnia, co przy-czynia się również do zmniejszania powikłań oddechowych i innych [34, 35].
WPROWADZANIE I MONITOROWANIE
DZIAŁAŃ PREWENCYJNYCH
Prewencja odrespiratorowego zapalenia płuc obejmu-je zalecenia ogólne oraz szczegółowe dotyczące przepro-wadzania poszczególnych procedur. Zawierają się w nich te o charakterze niefarmakologicznym, takie jak: prawidłowe ułożenie pacjenta, technika odsysania, żywienia, wymogi sprzętowe, rozwiązania organizacyjne i edukacyjne. Farma-kologiczne aspekty obejmują środki stosowane do dezyn-fekcji rąk oraz do toalety jamy ustnej, nosowej i dekontami-nacji przewodu pokarmowego [5, 11].
Towarzystwa i organizacje sprawujące kontrolę epide-miologiczną oraz monitorujące jakość terapii opracowały szereg protokołów postępowania prewencyjnego [36].
W protokole Johns Hopkins University Armstrong In-stitute zaproponowano schemat pielęgnacji jamy ustnej pa-cjentów wentylowanych z dodatkiem środka z 0,12% glu-konianu chlorheksydyny (CHG), obejmujący 6 toalet jamy ustnej dziennie co cztery godziny, z dwukrotnym (co 12 godzin) zastosowaniem CHG [36]. Grupa z Johns Hop-kins University Armstrong Institute zaleca jednak protokół Johns Hopkins Hospital z 2013 roku, obejmujący: odsysa-nie podgłośniowe, ocenę wypełodsysa-nienia mankietu rurki intu-bacyjnej, mycie zębów pastą i szczoteczką z jednorazowego pakietu (oczyszczenie dziąseł, języka) powyżej dwóch mi-nut oraz stosowanie glukonianu chlorheksydyny dwa razy w ciągu doby, podobnie jak powyżej [36].
Kolejnym z protokołów opublikowanych przez Johns Hopkins University Armstrong Institute jest SAGE Pro-ducts (2013). Są to zalecenia postępowania dezynfekcyjne-go: dezynfekcja (30 s) preparatem z zestawu 0,12% CHG
dwa razy dziennie, co 12 godzin, po uniesieniu wezgłowia łóżka, z oceną i udokumentowaniem stanu jamy ustnej. Zaleca się również odsysanie jamy ustnej co dwie godziny krótkim cewnikiem oraz pielęgnację ust balsamem nawilża-jącym z pakietu SAGE [36].
W Journal of Infection Control (2009) przedstawiono pro-tokół Hutchinsa i wsp., obejmujący wymianę zestawu do od-sysania (rury, końcówki) co 24 godziny oraz mycie zębów szczoteczką z roztworem cetylpyridinium chloride (CPC) co 12 godzin (lub 0,12% CHG). Co cztery godziny polecano wykonywać toaletę jamy ustnej, wraz z nawilżaniem śluzówek i ust. Procedurę można wykorzystać do oceny pozycji rurki intubacyjnej, ciśnienia w mankiecie uszczelniającym [36]. Di-stributor of Healthcare Supplies w przedstawionym protokole z 2013 roku zaleca wykonywanie oceny jamy ustnej minimum co 8 godzin oraz prowadzenie dokumentacji. Toaletę jamy ust-nej należy przeprowadzać co 2–4 godziny, a składają się na nią szczotkowanie zębów, oczyszczenie dziąseł i języka prepara-tem z CHG. Procedura ta jest poprzedzona higieną rąk oraz założeniem odzieży ochronnej, sterylnych rękawiczek i maski z osłoną oczu. Postępowanie jest połączone z oceną ciśnienia w mankiecie rurki, uniesieniem wezgłowia łóżka do 30–40°; kończy ją nawilżenie ust pacjenta [36]. W zaleceniach Michi-gan Hospital Association – Keystone Project z 2010 roku pro-ponuje się odsysanie okolicy podgłośniowej co cztery godziny połączone z oczyszczaniem jamy ustnej roztworem 1,5% wody utlenionej, a co 12 godzin z 0,12% CHG przy pomocy szczo-teczki do zębów. W protokole Columbia University Hospital i The Institute for Healthcare Improvement (IHI) (2011) za-proponowano wytyczne opracowane w oparciu o badania Po-gorzelskiej, Stone’a i Furuya. Zgodnie z nimi zaleca się prowa-dzenie odsysania co cztery godziny wraz z toaletą jamy ust-nej z naniesieniem preparatu Perox-A-Mint® oraz co 12 go-dzin 0,12% CHG ssącą szczoteczką do zębów [36]. W proto-kole Journal of Surgical Infections (2011) zwrócono uwagę na konieczność uniesienia wezgłowia do 30° i dwukrotnego w ciągu dnia przeprowadzania toalety jamy ustnej z dokład-nym oczyszczeniem dziąseł i języka z użyciem 10 ml roztwo-ru glukonianu chlorheksydyny. Zbiór zaleceń obejmuje rów-nież te bez zastosowania 0,12% CHG. W protokole Journal of Intensive Care Medicine zaproponowano wykonywanie to-alety jamy ustnej trzy razy dziennie przez przeszkolone oso-by. Procedurę należy przeprowadzać po uniesieniu wezgłowia łóżka i z utrzymywaniem ciśnienia w mankiecie rurki do 100 mmHg, przy pomocy roztworu powidonu (20-krotne roz-cieńczenie) [36]. W Journal of Neuroscience Nursing (2008) przedstawiono zalecenia obejmujące zabiegi higieniczne i de-zynfekcję rąk przed oraz po kontakcie z pacjentem, a także używanie rękawiczek. Toaleta jamy ustnej powinna być pro-wadzona po uprzednim odessaniu wydzieliny i zastosowaniu szczoteczki do zębów [36].
W Tabeli 1 przedstawiono siłę dowodów rekomendacji niektórych procedur składających się na zapobieganie czy
minimalizację VAP według American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America ATS-IDSA z 2005 roku [37].
PODSUMOWANIE
Efekty pielęgnowania w prewencji VAP będą różniły się w zależności od profilu placówki, np. pacjenci Centrum Le-czenia Urazów Wielonarządowych nie będą mogli być pod-dawani w jednakowym stopniu procedurom prewencyjnym VAP ze względu na charakter i rozległość obrażeń. Z uwagi na to plan opieki i jego modyfikacje powinny być dokumento-wane oraz omawiane. Ewaluacja powinna służyć poprawie wy-ników i budowaniu schematów postępowania. Spójność w le-czeniu i pielęgnowaniu pacjentów, oparcie się na dowodzie i najlepszej praktyce jest ważne w zmniejszaniu ryzyka odrespi-ratorowego zapalenia płuc [4, 29, 37, 38]. Wskaźniki występo-wania mieszczą się w zakresie od 8 do 65% [37]. Brak prewen-cji VAP wydłuża również długość oraz koszty pobytu i opie-ki, a także wpływa na wzrost śmiertelności pacjentów. Jedną ze strategii postępowania w prewencji respiratorowego zapale-nia płuc jest dzielenie się wynikami badań i wytycznymi opar-tymi na dowodach z zarządzającymi ryzykiem, aby rozwi-jać protokoły i taktykę postępowania, a także poprawiać wy-niki. Inicjatywy organizacji i stowarzyszeń: AACN (ang. Ame-rican Association Of Critical Care Nurses), SHEA (ang. Socie-ty for Healthcare Epidemiology of America) oraz IHI (ang. In-stitute for Healthcare Improvement) są skierowane nie tylko do zarządzających, lecz także do zespołów terapeutycznych
uczestniczących bezpośrednio w terapii, wskazując najlepsze standardy postępowania niwelujące istniejące w postępowaniu różnice między pielęgniarkami, technikami zajmującymi się wentylacją mechaniczną oraz asystentami medycznymi uczest-niczącymi w całym okresie terapii [38–40]. Jedna z propozycji to Total Care Program VAP (Tabela 2) [6].
Edukacja odgrywa kluczową rolę w procesie zwiększania świadomości pracowników medycznych oraz wprowadza-nia nowych rozwiązań technicznych i organizacyjnych. Ko-rzystanie z samokształcenia może stanowić formę edukacji w ramach modułów edukacyjnych w pielęgniarstwie w trosce o pacjentów narażonych na wystąpienie VAP. Systemy opieki zdrowotnej mogą również odgrywać rolę w zapobieganiu od-respiratorowego zapalenia płuc, zatrudniając osoby odpowie-dzialne za zarządzanie ryzykiem, wprowadzanie działań na-prawczych, monitorowanie wdrażania procedur [37, 39, 41]. Celem działań w odniesieniu do powikłań związanych z VAP jest kompleksowe podejście i skuteczna profilaktyka. Niektó-re z elementów profilaktyki nie wymagają ani dodatkowych nakładów finansowych, ani dodatkowych nakładów czaso-wych czy zasobów ludzkich (prawidłowe pozycjonowanie pa-cjentów, unoszenie wezgłowia łóżka). Ujednolicenie postępo-wania z chorym obowiązujące wszystkich pracowników me-dycznych oraz zaangażowanie w realizację programów pre-wencji musi przynieść oczekiwane wyniki [5, 40].
W przedstawionych informacji płyną następujące wnioski: t u chorych przygotowywanych do zabiegu operacyj-nego, zaintubowanych oraz leczonych na oddziałach intensywnej terapii, należy wykonywać dokładną to-aletę jamy ustnej i nosowej;
Program prewencji odrespiratorowego zapalenia płuc Działania Składowe
Pielęgnacja pacjenta Pielęgnacja jamy ustnej po odessaniu śliny co dwie godziny Oczyszczanie zębów dwa razy dziennie
Stosowanie płukanki do jamy ustnej z chlorheksydyną (dwa razy dziennie) Regularna higiena rąk personelu między interwencjami
Układanie pacjenta w pozycji wysokiej >30º, chyba, że stan chorego wymaga innego ułożenia Pozycjonowanie pacjenta, np.:
t obracanie pacjenta na boki (co dwie godziny) manualnie lub na łóżku rotacyjnym, t układanie w pozycji siedzącej na fotelu z nogami opuszczonymi w dół
Dokumentacja medyczna Według planu i na zlecenie lekarskie: t odzwyczajanie od respiratora, t wprowadzanie żywienia enteralnego, t walka z bólem, lękiem pacjenta
Wyposażenie Rurka intubacyjna o odpowiednim rozmiarze
Zamknięty układ oddechowy (rur oddechowych nie można wymieniać w sposób rutynowy) Zamknięty system do odsysania
Zamknięty układ do nebulizacji (wziewnego podawania leków)
Zmienne strukturalne Rozwiesić regulamin/program prewencji przy wszystkich stanowiskach pracy np. w formie plakatów, Standaryzacja zaleceń lekarskich,
Cel pielęgnowania codziennie weryfikować i pisemnie formułować w dokumentacji Ocena jakości, wyników Uzyskiwane dane oraz wyniki obserwować i pisemnie dokumentować
Zestawiać dane i omawiać je w zespole
t środkami zalecanymi do codziennej toalety jamy ustnej pacjentów OIT są preparaty zawierające glu-konian chlorheksydyny;
t częstotliwość wykonywania toalety jamy ustnej u pa-cjentów oddziałów intensywnej terapii nie powinna być rzadsza niż dwa razy dziennie z antyseptykiem lub co 4–6 godzin jako zabieg higieniczny;
t szczoteczki do zębów oraz płukanki stomatologicz-ne rozpuszczające płytkę nazębną wydają się być naj-właściwsze w redukcji płytki nazębnej u wszystkich pacjentów (nie tylko OIT);
t u pacjentów ciężko chorych do rutynowych proce-dur należy włączyć toaletę jamy nosowej;
t należy systematycznie szkolić personel w zakresie prewencji VAP i prawidłowego wykonywania po-szczególnych procedur (oczyszczanie zębów, pielę-gnacja nosa, higiena i dezynfekcja rąk, odsysanie, ży-wienie enteralne, pozycjonowanie pacjentów); t należy monitorować stan bieżący jamy ustnej
i noso-wej, a wyniki poddawać ocenie i ewaluacji;
t system kontroli powinien uwzględniać ewaluację procedur w zależności od wskaźników epidemiolo-gicznych.
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
PIŚMIENNICTWO
1. How-to guide: prevent ventilator-associated pneumonia. 5 Million Lives Campaign. Institute for Healthcare Improvement (online) 2010; http://www. ihi.org/resources/Pages/Tools/HowtoGuidePreventVAP.aspx
2. Schmidt M. Mundpflege als Pneumonie prophylaxe? Pflegen Intensiv 2008;4:28– 31.
3. Alexiou VG, Ierodiakonou V, Dimopoulos G, Falagas ME. Impact of patient po-sition on the incidence of ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis of randomized trials. J Crit Care 2009;24(4):515– 522.
4. Coffin SE, Klompas M, Classen D et al. Strategies to prevent ventilator- -associated pneumonia in acute care hospital. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29(Suppl. 1):S31– S40.
5. Augustyn B. Ventilator-associated pneumonia: risk factors and prevention. Crit Care Nurse 2007;27(4):32– 39.
6. Murray T, Goodyear-Bruch C. Ventilator-associated pneumonia improvement program. AACN Adv Crit Care 2007;18(2):190– 199.
7. Schmidt M. Nasenpflege. Wie viel Pflege braucht die Nase? Pflegenintensiv 2009;4:18– 21.
8. Droździk A, Hamerlak Z, Galińska B, Banach J. Stan jamy ustnej u pacjen-tów oddziału intensywnej terapii – doniesienie wstępne. Anest Intens Ter 2005;37(2):113– 116.
9. Oenema J, Mysliwiec J. Nursing and practical aspects in the application and implementation of SDD. In: van der Voort PHJ, van Saene HKF (eds). Selec-tive DigesSelec-tive Tract Decontamination in Intensive Care Medicine. A Practical Guide to Controlling Infection. Springer-Verlag, Milan, Italia, 2008, pp. 89– 98. 10. Schleder BJ. Oral care in the ICU: don’t forget to brush. Perspectives
2009;8(2):1, 5– 7.
11. Jelic S, Cunningham JA, Factor P. Clinical review: airway hygiene in the inten-sive care unit. Critical Care 2008;12(2):209.
12. Lawes EG. Hidden hazards and dangers associated with the use of HME/fil-ters in breathing circuits. Their effect on toxic metabolite production, pulse oximetry and airway resistance. Br J Anaesth 2003;91(2):249– 264. 13. Subirana M, Solà I, Benito S. Closed tracheal suction system versus open
tra-cheal suction system for mechanically ventilated adult patients (Review). Co-chrane Database Syst Rev 2007;4:CD004581.
14. Michalska-Krzanowska G, Zawada T, Pakulski C. Zastosowanie systemu Hi-Care u chorych sztucznie wentylowanych. Anest Intens Ter 1999;31:213– 214.
dure for patients with artificial airways. NTI News (a publication of AACN’s National Teaching Institute) 2002, pp. B1– B16.
16. Adam SK, Osborne S. Critical Care Nursing. Science and Practice. 2nd edn.
Oxford University Press, Oxford, 2005.
17. Chulay M, Burns SM. AACN Essentials of Critical Care Nursing. The McGraw- -Hill Companies, McGraw-Hill, 2006..
18. Kaltwasser A. Indikationsstellung zur endotrachealen Absaugung. Pflegen Intensiv 2008;4:49– 50.
19. Lacherade JC, De Jonghe B, Guezennec P et al. Intermittent subglottic secre-tion drainage and ventilator-associated pneumonia: a multicenter trial. Am J Respir Crit Care Med 2010;18(7):910– 917.
20. Dezfulian C, Shojania K, Collard HR, Kim HM, Matthay MA, Saint S. Subglottic secretion drainage for preventing ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis. Am J Med 2005;118(1):11– 18.
21. Critical Care Products. Kimberli-Clark Medical Devices. Trach Care-72 Cathe-ter Closed Suction Systems. Microbiology Report; http://www.kchealthcare. com.au/media/67070/closed%20suction_microbiologyreport.pdf 22. Ebner W, Meyer E, Schmidt-Eisenlohr E, Daschner F, Dettenkofer M.
Künstli-che Keimbesidlung. Pflegen Intensiv 2006;3:26– 29.
23. An APIC Guide, 2009. Guide to the elimination of ventilator-associated pneu-monia. APIC (2009) online; http://www.apic.org/Resource_/EliminationGu-ideForm/18e326ad-b484– 471c-9c35– 6822a53ee4a2/File/VAP_09.pdf 24. Rohrer N, Widmer AF, Waltimo T et al. Antimicrobial efficacy of 3 oral antiseptics
containing octenidine, polyhexametylene biguanide, or Citroxx: can chlorhexi-dine be replaced? Infect Control Hosp Epidemiol 2010;31(7):733– 739. 25. Kearns R, Brewer A, Booth M. Oral hygiene practices in Scottish intensive care
units – a national survey. JICS 2009;10(2):155– 158.
26. Feider LL, Mitchell P, Bridges E. Oral care practices for orally intubated critical-ly ill adults. Am J Crit Care 2010;19(2):175– 183.
27. Mutters R, Bykow H, Kulhat M. Microbiocidal efficacy of antiseptic mouth rinses on the basis of octenidine, chlorhexidine or amine-/tin-fluoride-ba-sed oral rinses on periodontal pathogens. GMS Hygiene and Infection Con-trol 2007;2(2):1– 5.
28. Chlebicki MP, Safdar N. Topical chlorhexidine for prevention of ventilator- -associated pneumonia: a meta-analysis. Crit Care Med 2007;35(2):595– 602. 29. AACN practice alert. Oral care for patients at risk for ventilator-associated
pneumonia. American Association of Critical-Care Nurses (online) 2010; http://www.aacn.org/WD/Practice/Docs/PracticeAlerts/oral%20care%20 04– 2010%20final.pdf
30. Jacobs R, Wiener-Kronish J. Endotracheal tubes: the conduit for oral and nasal microbial communities to the lungs. Anesthesiology 2006;104(2):224– 225. 31. Niël-Weise BS, Gastmeier P, Kola A et al. An evidence-based
recommenda-tion on bed head elevarecommenda-tion for mechanically ventilated patients. Critical Care 2011;15(2):R111.
32. van Zanten ARH, Dixon JM, Nipshagen MD, de Bree R, Girbes ARJ, Polder-man KH. Hospital-acquired sinusitis is a common cause of fever of unk-nown origin in orotracheally intubated critically ill patients. Critical Care 2005;9:R583– R590.
33. Hunter JD, Corry PR. Ventilator-associated pneumonia. BJA 2002;2(5):148– 150. 34. Danckers M, Grosu H, Jean R et al. Nurse-driven, protocol-directed weaning
from mechanical ventilation improves clinical outcomes and is well accep-ted by intensive care unit physicians. J Crit Care 2013;28(4):433– 441. 35. Eskandar N, Apostolakos MJ. Weaning from mechanical ventilation. Crit Care
Clin 2007;23(2):263– 274.
36. Oral care protocol to prevent ventilator-associated pneumonia. Various pro-tocols for oral care with and without chlorhexidine gluconate (CHG) 0.12%. Johns Hopkins University Armstrong Institute for Patient Safety and Quali-ty, 2013, pp. 1– 17.
37. American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Gu-idelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Resp Crit Care Med 2005;171(4):388– 416.
38. Lorente L, Blot S, Rello J. Evidence on measures for the prevention of ventila-tor-associated pneumonia. Eur Respir J 2007;30(6):1193– 1207.
39. Tablan OC, Anderson LJ, Besser R, Bridges C, Hajjech R. Guidelines for preven-ting health-care-associated pneumonia, 2003, Recommendations of CDC and Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. CDC (on-line) 2003; http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/HApneu2003guide-lines.pdf
40. Kjonegaard R, Fields W, King ML. Current practice in airway management. A descriptive evaluation. Am J Crit Care 2010;19(2):168– 173.
41. Safer Systems – saving lives preventing ventilator-associated complications – version 4. State of Victoria, Department of Human Services, 2007.
