Endoskopowa chirurgia laserowa w leczeniu nawracających krwawień z nosa

182 Otorynolaryngologia 2008, 7(4): 182-185

Endoskopowa chirurgia laserowa w leczeniu

nawracających krwawień z nosa

Endoscopic laser surgery in the treatment of recurrent epistaxis

ANDRZEJ SIEŚKIEWICZ, MAREK ROGOWSKI

Klinika Otolaryngologii Uniwersytetu Medycznego

Wprowadzenie. Różnorodność przyczyn i powszechność pro-blemu, jakim są krwawienia z nosa zmusza do poszukiwania nowych skutecznych środków terapeutycznych.

Cel pracy. Celem pracy była ocena możliwości leczenia endo-skopowego stanów patologicznych objawiających się krwawie-niem z nosa za pomocą lasera diodowego.

Materiał i metody. W leczeniu krwawień wykorzystano laser diodowy o długości fali 980nm. W badanej grupie znaleźli się zarówno pacjenci, u których krwawienie miało charakter lokalny – krwawienia ze splotu Kiesselbacha, naczyń nosowych tylnych, ziarniniaków przegrody nosa, polipów krwawiących, jak również chorzy z chorobami o charakterze ogólnoustrojowym – choroba Rendu-Webera-Oslera, choroba Wegenera.

Wyniki. Zastosowanie lasera diodowego pozwalało na sprawną likwidację krwawień o charakterze lokalnym oraz zmniejszało częstość i intensywność nawrotów krwawień w chorobach układowych. Proces gojenia przebiegał prawidłowo u wszystkich pacjentów. Nie notowano powikłań pooperacyjnych.

Wnioski. Laser diodowy jest bezpiecznym i skutecznym narzędziem chirurgicznym w leczeniu stanów patologicznych objawiających się krwawieniem z nosa. W każdym przypadku, celu uzyskania zamierzonego efektu, konieczne jest odpowiednie dopasowanie gęstości promieniowania, czasu ekspozycji oraz przerw między impulsami do indywidualnych warunków i typu schorzenia.

Słowa kluczowe: krwawienia z nosa, laser diodowy,

endoskopia

Introduction. Etiologic variety and prevalence of epistaxis is the reason for constant pursuit for new eff ective treatment modalities.

Aim. The aim of the study was to assess the feasibility of using diode laser for the endoscopic treatment of epistaxis-related pathologies.

Material and methods. A 980nm diode laser was used in the study. Patients with locally induced epistaxis (bleeding from Kiesselbach’s area, posterior nasal vessels, septal granulomas, bleeding polyps) and symptomatic epistaxis in systemic diseases (Rendu-Weber-Osler disease, Wegener disease) constituted the studied group.

Results. Using the diode laser, the locally induced bleeding was eff ectively eliminated in all patients, while the frequency and intensity of recurrent epistaxis in patients with systemic diseases was diminished. The healing process was normal in all the patients. No postoperative complications were observed. Conclusion. Diode laser has proved to be a safe and eff ective tool in the treatment of epistaxis-related nasal pathologies. In each case, however, to achieve the desired eff ect, laser power density, exposure time, and exposure intervals should be suitably adjusted to individual operative conditions and type of the lesion.

Key words: epistaxis, diode laser, endoscopy

Adres do korespondencji / Address for correspondence

Andrzej Sieśkiewicz

Klinika Otolaryngologii Uniwersytetu Medycznego w Białym-stoku

ul. M.Skłodowskiej-Curie 24A, 15-276 Białystok

© Otorynolaryngologia 2008, 7(4): 182-185

www.mediton.pl/orl

WSTĘP

Krwawienie z nosa jest powszechnym proble-mem laryngologicznym o bardzo zróżnicowanej etiologii. O ile w ostrych krwotokach z nosa po-stępowanie terapeutyczne jest w zasadzie jednolite

i polega na założeniu odpowiedniej tamponady, em-bolizacji, koagulacji lub podwiązaniu krwawiącego naczynia, to w krwawieniach przewlekłych mamy do wyboru całą gamę środków. O wyborze które-goś z nich decyduje zarówno charakter schorzenia,

183 Sieśkiewicz A, Rogowski M. Endoskopowa chirurgia laserowa w leczeniu nawracających krwawień ...

doświadczenie lekarza prowadzącego jak i rodzaj posiadanego sprzętu. Technologie laserowe od wielu już lat są z powodzeniem stosowane w chirurgii ry-nologicznej. Niektóre lasery, ze względu na widmo promieniowania (laser argonowy, potasowo-tytano-wo-fosforanowy, barwnikowy) czy głębokość pene-tracji (laser diodowy, neodymowy), mają szczególnie dobre właściwości koagulacyjne. Odpowiednie dobranie typu lasera oraz parametrów jego pracy pozwala na ograniczenie urazu i krwawienia śród-operacyjnego, pooperacyjnych zmian obrzękowych oraz przyspiesza gojenie. Zastosowanie zestawu endoskopowego z torem wizyjnym i dostarczenie promieniowania laserowego do pola operacyjnego przez giętkie kwarcowe włókna szklane zwiększa precyzję i bezpieczeństwo zabiegu.

Celem pracy była ocena możliwości leczenia endoskopowego stanów patologicznych objawia-jących się krwawieniem z nosa za pomocą lasera diodowego.

MATERIAŁ I METODY

Laser diodowy o długości fali 980 nm stosowano do leczenia nawracających krwawień z nosa. W ba-danej grupie znaleźli się zarówno pacjenci, u których krwawienie miało charakter lokalny (krwawienia ze splotu Kiesselbacha, naczyń nosowych tylnych, ziarniniaków przegrody nosa, polipów krwawią-cych), jak również chorzy z chorobami o charakterze ogólnoustrojowym (choroba Rendu-Webera-Oslera, choroba Wegenera).

Promieniowanie laserowe dostarczane było do miejsca operowanego przez giętkie włókno kwarcowe o średnicy 0,6 mm, a precyzyjna apli-kacja na zmianę patologiczną możliwa była dzięki zastosowaniu sterownika laserowego sprzężonego z endoskopem lub odpowiednio wyprofi lowanych prowadnic ręcznych (ryc. 1).

Zabiegi przeprowadzano w znieczuleniu miej-scowym. Błona śluzowa anemizowana była za pomocą roztworu nafazoliny (0,1%), a w przy-padku zmian intensywnie krwawiących również roztworem adrenaliny (1:100.000). Do znieczulenia powierzchniowego stosowano Lignokainę – spray 10% i waciki nasączone roztworem 2% – zakłada-ne do przewodu nosowego na ok. 10 minut przed rozpoczęciem zabiegu.

Parametry pracy lasera dobierane były indywi-dualnie w zależności od lokalizacji i rodzaju zmiany. Do koagulacji poszerzonych naczyń krwionośnych okolicy splotu Kiesselbacha, nozdrzy i małżowin nosowych używano promienia lasera o mocy 3-5W w trybie pracy ciągłej. W przypadku tworów egzofi tycznych wymagających resekcji (ziarniniaki przegrody, krwawiące polipy), większych rozmiarów lub głębiej położonych malformacji naczyniowych stosowano również tryb pracy przerywanej (czas impulsu 0,08-0,1 s, czas przerwy 0,2-0,6), nieznacz-nie większą moc (10-20 W), zachowując minimalną odległość pomiędzy włóknem lasera a naświetlaną zmianą (near-contact technique).

Niewielkie polipy krwawiące i ziarniniaki przegrody usuwano w ten sposób, że w pierwszym etapie zabiegu prowadzono powierzchowną koagu-lację zmiany niewielkim natężeniem w trybie pracy ciągłej, a następnie promieniem przerywanym, o większym natężeniu, prowadzonym stycznie od-parowywano szypułę. Duże zmiany o charakterze guzów niezłośliwych przed zabiegiem laserowym poddawane były embolizacji naczyń zaopatrujących (ryc. 2).

W przypadku obecności naczyń o większej średnicy lub dużych krwawiących zmian ziarninia-kowych przegrody nosa wymagających stosowania większych dawek promieniowania stosowano chło-dzenie lodem przeciwnej strony przegrody.

WYNIKI

U pacjentów z nawrotowym krwawieniem z po-szerzonych naczyń splotu Kieselbacha stosowano z reguły 1-2 sesje terapeutyczne. W przypadku zmian obustronnych unikano jednoczasowego naświetla-nia błony śluzowej obu stron przegrody.

Pacjenci z chorobą Rendu-Webera-Oslera czy z ziarninowatością Wegenera leczeni byli w trakcie 3-5 sesji laseroterapii. Chociaż nie udało się całkowi-cie wyeliminować nawracających krwawień z nosa u tych pacjentów, ich intensywność jak i częstość nawrotów uległa wyraźnemu zmniejszeniu.

Proces gojenia przebiegał prawidłowo u wszyst-kich pacjentów i wynosił w przypadku drobnych zmian naczyniowych położonych powierzchownie Ryc. 1. Mikromanipulator endoskopowy i prowadnice

184 Otorynolaryngologia 2008, 7(4): 182-185 Nie obserwowano powikłań w postaci rozległej nekrozy naświetlonej błony śluzowej czy perforacji przegrody nosa. Dolegliwości bólowe odczuwane przez pacjentów były z reguły określane jako niezbyt nasilone, tym nie mniej, w niektórych przypadkach, konieczne było zastosowanie dodatkowego znie-czulenia nasiękowego (ostrzyknięcie roztworem Lignocainy 1% zmian ziarniniakowych zlokalizowa-nych w przedniej części przegrody, w okolicy słupka nosa).

DYSKUSJA

Sądząc po liczbie publikowanych doniesień doświadczenie chirurgów w stosowaniu technik laserowych w schorzeniach rynologicznych stale się powiększa. W leczeniu krwawień z nosa szczegól-nie przydatne wydają się być urządzenia laserowe wytwarzające promieniowanie o długości fali ok. 500-600 nm, absorbowane w największym stopniu przez hemoglobinę. Badania dowodzą, że tego typu promieniowanie jest w stanie selektywnie niszczyć naczynia krwionośne nie uszkadzając okolicznych tkanek [1]. Dobre wyniki uzyskiwano więc stosując m.in. laser barwnikowy [2,3], laser argonowy [4,5], potasowo-tytanowo-fosforanowy [6,7]. W naszej klinice do leczenia stanów patologicznych obja-wiających się krwawieniem z nosa wykorzystujemy laser diodowy, o nieco dłuższej fali promieniowania, lecz mający co najmniej kilka innych cech sprzyja-jących sprawnej koagulacji naczyń krwionośnych.

Długość fali lasera diodowego, w zależności od zastosowanej diody, waha się od 810 do 980 nm. Jej głównym absorberem nie jest więc hemoglobina, jak ma to miejsce w przypadku wyżej wspomnia-nych laserów o krótszej fali, a materiał tkankowy. Głębokość penetracji promieniowania lasera diodo-wego jest jednak znacznie większa i może wynosić nawet 3,5 mm co pozwala nie tylko na zamykanie drobnych naczyń na powierzchni błony śluzowej, ale również wyzwala efekt termiczny w warstwie podśluzowej [8,9]. Promieniowanie lasera diodo-wego jest również bardziej rozproszone na końcu włókna szklanego, co w przypadku użycia techniki bezkontaktowej zmniejsza ryzyko uszkodzenia ściany naczynia krwionośnego przez pęcherzyki gazu powstające w jego wnętrzu pod wpływem zbyt dużej energii (tzw. popcorn eff ect).

Możliwość przewodzenia promieniowania lase-rowego przez giętkie włókno ze szkła kwarcowego ma olbrzymie znaczenia praktyczne. U pacjentów z krwawieniami z tylnej części jamy nosowej, z gałą-zek naczyń klinowo-podniebiennych, zastosowanie specjalnie wyprofi lowanych prowadnic czy mikro-manipulatora endoskopowego umożliwia precy-Ryc. 2. Krwawiący guz naczyniowy (ziarniniak

naczy-niowy) przewodu nosowego usunięty endoskopowo za pomocą lasera diodowego: A – obraz w badaniu TK; B – badanie angiografi czne przed embolizacją; C – po embolizacji

C B

A

ok. 3-5 tygodni. Był dłuższy – 5-7 tygodni w przy-padku usuwania zmian egzofi tycznych i koagulacji większych naczyń wymagających zastosowania większej energii.

185 Sieśkiewicz A, Rogowski M. Endoskopowa chirurgia laserowa w leczeniu nawracających krwawień ...

1. Anderson RR, Parrish JA. Selective photothermolysis: precise microsurgery by selective absorption of pulsed radiation. Science 1983; 220: 524-7.

2. Hartnick CJ, Dailey S, Franco R, Zeitels SM. Offi ce-based pulsed dye laser treatment for hemorrhagic telangiectasias and epistaxis. Laryngoscope. 2003; 113(6): 1085-7. 3. Harries PG, Brockbank MJ, Shakespeare PG, Carruth JA.

Treatment of hereditary haemorrhagic telangiectasia by the pulsed dye laser. J Laryngol Otol 1997; 111(11): 1038-41.

4. Haye R, Austad J. Hereditary hemorrhagic teleangiectasia - argon laser. Rhinology 1991; 29(1): 5-9.

5. Parkin JL, Dixon JA. Argon laser treatment of head and neck vascular lesions. Otolaryngol Head Neck Surg 1985; 93(2): 211-6.

6. Harvey RJ, Kanagalingam J, Lund VJ. The impact of septodermoplasty and potassium-titanyl-phosphate (KTP) laser therapy in the treatment of hereditary hemorrhagic telangiectasia-related epistaxis. Am J Rhinol 2008; 22(2): 182-7.

Piśmiennictwo

7. Vickery CL, Kuhn FA. Using the KTP/532 laser to control epistaxis in patients with hereditary hemorrhagic telangiectasia. South Med J 1996; 89(1): 78-80.

8. Eichler J, Gonçalves O. A Review of Diff erent Lasers in Endonasal Surgery: Ar-, KTP-, Dye-, Diode-, Nd-, Ho- and CO2-Laser. Medical Laser Application 2002; 17: 190-200.

9. Hopf M, Hopf J, Rohde E, MüllerG, Scheller E, Scherer H. Endoscopically Controlled Laser Therapy of Recurrent Epistaxis with the 940 nm Diode Laser. Medical Laser Application 2002; 17: 231-41.

10. Hopf J, Hopf M. Functional endoscopic endonasal laser surgery. Scherer H (red.). Endo-Press, Tuttlingen 2004: 91-103.

zyjną aplikację promieniowania. Także u chorych krwawiących z przedniej części przegrody zagięte prowadnice pozwalają na skierowanie promienia lasera prostopadle do zmiany, co powoduje równo-mierny rozkład energii i ogranicza uraz okolicznych tkanek.

Zastosowanie lasera diodowego do koagulacji pojedynczych krwawiących naczyń daje z reguły efekt permanentny. Inaczej rzecz przedstawia się w chorobach układowych, takich jak choroba Ren-du-Webera-Oslera, czy choroba Wegenera. W tych przypadkach zastosowanie wielu sesji laseroterapii może w wydatny sposób zmniejszyć częstość i in-tensywność krwawień. Niektórzy autorzy stosują dodatkowo szpatułki szklane przepuszczalne dla promienia lasera, którymi uciskają poszerzone naczynia krwionośne w trakcie ich koagulacji [9]. Zabieg tego typu dodatkowo zmniejsza ryzyko wy-trącenia cząsteczek gazu w świetle naczynia i roze-rwania jego ścian zanim dojdzie do jego całkowitej koagulacji. W naszej klinice poszerzone i kruche naczynia u pacjentów z chorobą Rendu-Webera-Oslera naświetlane były początkowo promieniem rozproszonym o małej energii w trybie pracy ciągłej, a następnie, w celu głębszej koagulacji,

przechodzo-no na tryb pracy przerywany (krótki impuls, długa przerwa) stosując nieznacznie tylko większą moc.

W chorobie Wegenera stosowano paliatywne naświetlanie krwawiących naczyń brzegów per-foracji przegrody nosa oraz kruchej krwawiącej ziarniny. Podczas zabiegu zblednięcie błony śluzo-wej poddanej lasroterapii świadczyło o zamykaniu powierzchownych naczyń krwionośnych.

WNIOSKI

1. Laser diodowy jest bezpiecznym i skutecznym narzędziem chirurgicznym w leczeniu stanów patologicznych objawiających się krwawieniem z nosa.

2. W celu uzyskania zamierzonego efektu koniecz-ne jest indywidualkoniecz-ne dopasowanie gęstości promieniowania, czasu ekspozycji oraz przerwy między impulsami do indywidualnych warun-ków i typu schorzenia. Nie da się zatem określić sztywnych parametrów pracy lasera w poszcze-gólnych jednostkach chorobowych [10].

3. Stopniowe zwiększanie mocy lasera, zaczynając od niskich wartości, i obserwacja reakcji tkanki może nieznacznie wydłużyć czas trwania zabie-gu, ale zwiększa jego precyzję i ogranicza uraz śródoperacyjny.