3 SŁUŻYĆ I INSPIROWAĆ
Katarzyna Łukowska, p.o. dyrektora Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych w rozmowie z redakcją TUiW.
5 LEKARZ I TERAPEUTA – DWIE PERSPEKTYWY Katarzyna Czerwonka, Kamil Chorążka
Terapia uzależnień wymaga interdyscyplinarnego podejścia i współpracy całego zespołu, by lepiej określać, jakie są potrzeby osoby decydującej się na podjęcie terapii. Z tego właśnie względu tak istotna jest współpraca z lekarzem psychiatrą, który potrafi odejść od archaicznego modelu medycznego w kierunku podejścia holistycznego.
8 „TRUDNO” NIE ZNACZY „BEZ SENSU” Michał Kulkowski
Kiedy myślimy o miejscach, gdzie praca terapeutyczna z osobami uzależnionymi wydaje się nam trudna, bardzo trudna, a może nawet najtrudniejsza, na jednym z pierwszych miejsc w naszej wyobraźni często pojawia się słowo: więzienie.
11 TURNUSY TERAPEUTYCZNE DLA KOBIET BĘDĄCYCH W ZWIĄZKU Z OSOBĄ UZALEŻNIONĄ REALIZOWANE W DUCHU DIALOGU MOTYWUJĄCEGO Monika Lulińska
Artykuł przedstawia doświadczenia z prowadzenia innowacyjnych zajęć dla kobiet współuzależnionych w Odwykowo – Psychiatrycznym Ośrodku Leczniczym w Inowrocławiu
Spis treści
konferencje, szkolenia, a na wszystko czasu najczęściej za mało. Warto jednak po-święcić chwilę na lekturę naj-nowszego numeru TUiW, bo poruszamy w nim kilka bar-dzo istotnych dla terapeutów i pracowników lecznictwa od-wykowego tematów.
Zaczynamy rozmową z naszym Gościem, którym w tym numerze jest Katarzyna Łukowska, która obecnie kieruje PARPA. Opowiada o tym, jakie plany Agencja będzie realizować w najbliższym cza-sie i jak ważną częścią działań PARPA jest lecznic-two odwykowe.
Bardzo ważnym i często trudnym aspektem pracy w placówce odwykowej, stacjonarnej czy ambulato-ryjnej, jest współpraca pomiędzy psychoterapeutami a psychiatrami. O tej współpracy, widzianej z dwóch perspektyw – terapeuty i lekarza, piszą Katarzyna Czerwonka oraz Kamil Chorążka.
Robert Modrzyński i Adrianna Jastkowiak–Styła w kolej-nej części cyklu artykułów „DSM–5 w praktyce” przed-stawiają problem kontroli picia i jej upośledzenia.
Ważne dla naszej praktyki terapeutycznej i lepszego zro-zumienia problemów pacjentów jest pojęcie traumy sku-mulowanej i terapii pacjentów obciążonych taką traumą – jak pracować z tymi osobami, radzi Agnieszka Duda
w drugiej części swojego artykułu.
Pod naszą opiekę trafiają nie tylko osoby uzależ-nione, ale też współuzależnione. Zdecydowana większość z nich to kobiety. Monika Lulińska opisuje turnus terapeutyczny w duchu dialogu
motywują-Tekstem Urszuli Łuckiej otwieramy dyskuje na temat programu substytucyjnego i zapraszamy do kolejnych wypowiedzi.
W innych artykułach też podejmujemy tematy rzadko poruszane – o tym, jak pomóc osobom otyłym w wrocie do zdrowej wagi – wykorzystując założenia po-dejścia eriksonowskiego – piszą Iwona Woźniakowska i Katarzyna Zaborska, a o tym, jak trudny w życiu każ-dego człowieka, zwłaszcza borykającego się z uzależ-nieniem, jest problem zadłużenia, opowiada Roman Pomianowski. Z kolei o wyzwaniach pracy w środowi-sku zakładu karnego pisze Michał Kulkowski.
Naszymi pacjentami są coraz młodsi ludzie. Często mamy poczucie:, że za młodzieżą trudno jest „nadą-żyć”, zwłaszcza za znajomością substancji psychoak-tywnych, które zażywają. O dopalaczach i nowych narkotykach pisze Łukasz Niewczas – warto zaktuali-zować wiedzę na ten temat.
Zwiastunem całkiem nowego podejścia do terapii jest pojawienie się wirtualnego terapeuty – programu, który wspomaga osoby uzależnione w rozstawaniu się z uzależnieniem. O tym programie opowiada jego twórca, Marcin Brysiak, w rozmowie z Janem Chod-kiewiczem.
W tym numerze przedstawiamy też cele i założenia szkolenia w zakresie przygotowywania do roli super-wizorów doświadczonych już psychoterapeutów, opo-wiada o tym Agnieszka Litwa –Janowska.
Obszerniejsza relacja z konferencji w Zabrzu poświę-conej uzależnieniom behawioralnym przybliża nas do integracji problemów uzależnienia w psychoterapii.
W poprzedniej części zostało omówione zjawisko głodu alkoholowego jako jednej ze składowych kryterium upośledzenia kontroli według DSM–5. W tej części przedstawione zostanie pojęcie zagadnienie kontroli picia.
16 DOPALACZE I NOWE NARKOTYKI, CZYLI JAK „BAWIĄ SIĘ” MŁODZI Łukasz Niewczas
Dopalacze są na polskim rynku od nieco ponad dziesięciu lat, zatruwają się nimi corocznie tysiące ludzi, kilkadziesiąt osób umiera. Mamy różne narzędzia, żeby podejmować walkę z tymi substancjami, ale wciąż wiemy o nich zbyt mało. Leczenie jest trudne, dedykowane programy dopiero powstają.
18 TERAPIA TOTALNA PACJENTÓW Z TRAUMĄ SKUMULOWANĄ (cz.2) Agnieszka Duda
Koncepcja skumulowanej traumy została przedstawiona przez Masuda Khana dla opisania niezaspokojonych potrzeb zależności w niemowlęctwie sumujących się i wywierających niszczący wpływ na rozwój. Koncepcja została opisana w poprzednim numerze TUiW. Ta część artykułu poświęcona jest problemom psychoterapii.
20 SUPERTERAPEUTA – Rozmowa z Marcinem Brysiakiem – pomysłodawcą aplikacji Helping Hand i projektu badawczego dotyczącego zastosowania aplikacji w pomocy osobom uzależnionym od alkoholu. 21 ZADŁUŻENIOWE TSUNAMI i Wspólnoty Dłużników Anonimowych
Roman Pomianowski
Problem osobistego zadłużenia dotyczy w Polsce obecnie około 2,8–3,5 mln osób znajdujących się w rejestrach BIG oraz trudnej do oszacowania liczby osób bliskich, doświadczających tzw. „współzadłużenia”. 24 SZKOŁA SUPERWIZORÓW – Rozmowa z Agnieszką Litwą–Janowską, przewodniczącą Rady
Superwizorów Psychoterapii Uzależnień.
25 Z PAMIĘTNIKA TERAPEUTY PROGRAMU SUBSTYTUCYJNEGO – Urszula Łucka Obserwując ogromny lęk i wyizolowanie pacjentów programów substytucyjnych, zastanawiam się, czy możemy zaoferować im coś więcej.
27 CZEGO JESTEŚ TAK NAPRAWDĘ W ŻYCIU GŁODNY?
– czyli psychoterapeutyczne rozważania o lekkości, otyłości i głodzie Iwona Woźniakowska i Katarzyna Zaborska
Chcesz tracić, czy zyskiwać? Milton H.Erickson, amerykański psychiatra i psychoterapeuta, zwracał uwagę na słowa. To, jak o sobie myślisz, i jak się do siebie zwracasz, ma znaczenie. 30 O ZAKUPOHOLIZMIE, HAZARDZIE I UZALEŻNIENIU OD INTERNETU
Małgorzata Kowalcze
Kilka słów o konferencji „Uzależnienia behawioralne wyzwaniem teraźniejszości i przyszłości” zorganizowanej przez Ośrodek Profilaktyki i Leczenia Uzależnień w Zabrzu.
32 „NIE MUSISZ SIĘ BAĆ” – Daria Rajda–Marek
Minęło dwadzieścia lat funkcjonowania Ośrodka Profilaktyki i Leczenia Uzależnień w Zabrzu. Dziś do pla-cówki mogą zgłaszać się nie tylko osoby, których dotyka problem nadużywania i uzależnienia od substancji psychoaktywnych, ale również osoby dorosłe z problemem uzależnień behawioralnych.
35 Propozycje czytelnicze. Informacje. Ważne i Ciekawe.
Pismo bezpłatne, dostępne wyłącznie w prenumeracie. Zamówienia prenumeraty na www.tuiw.pl (Prenumerata). Zastrzegamy sobie prawo do redagowania, skracania otrzymanych tekstów. Materiałów niezamówionych nie zwracamy.
Wydawca: Fundacja „Zdrowie–Trzeźwość” Redakcja:
dr Ireneusz Kaczmarczyk – redaktor naczelny, e–mail redaktor@tuiw.pl Dariusz Dybek, Ewa Grzesiak, Katarzyna Burda, Danuta Mikuła Agnieszka Illinicz–Kiełkiewicz – ilustracje.
Adres redakcji: 97–400 Bełchatów, ul. Czapliniecka 44/8, skr. poczt. 45, tel. 501 437 046, fax. 44 667 60 16 e–mail: info@tuiw.pl, http://www.tuiw.pl, kolportaż: kolportaz@tuiw.pl
Index Copernicus Value= 4.26 pkt. Zadanie finansowane ze środków Funduszu Rozwiązywania Problemów Hazardowych w ramach Narodowego Programu Zdrowia na lata 2018 – 2020.
TUiW: Kim jest obecny dyrektor PARPA?
Katarzyna Łukowska: Jest od blisko piętnastu lat wicedyrektorem PARPA, od czerwca pełniącym obowiązki dy-rektora. Jest psychologiem, prawnikiem administratywistą, doktorantką na Uni-wersytecie SWPS, honorowym człon-kiem Polskiego Towarzystwa Terapii Motywującej. Tyle autoprezentacji sta-nowczo wystarczy.
Pracuję w PARPA od dwudziestu lat, miałam czterech dyrektorów, co naj-mniej kilkunastu ministrów, poznałam różne style pracy i zarządzania, byłam świadkiem, jak zmieniał się system, jak rozwijały się nowe metody pracy i po-mocy. Dobrze jest być częścią tej historii.
Jaką historię Ty chciałabyś napisać?
Powiem nieco metaforycznie – histo-ria musi być pisana na pewnych war-tościach i zasadach. To kluczowe dla każdej organizacji. Staram się pilnować, żeby działalność naszej instytucji zasa-dzała się na roli służebno–inspirującej. Służebnej wobec ludzi, którzy w tym sys-temie pracują i zdrowieją, oraz inspiru-jącej poprzez transfer wiedzy i umiejęt-ności. Każde pytanie do nas kierowane, choć odpowiadamy na nie po raz setny i prawdopodobnie można znaleźć od-powiedź na naszej stronie internetowej, jest dla nas ważne, ponieważ wiemy, że stoi za nim człowiek, który potrzebuje
naszej rady w jakiejś istotnej dla siebie sprawie. To przykład służenia innym. A inspirowanie? Jest tak samo ważne. Gromadzenie wiedzy i inicjowanie ba-dań naukowych oraz ich upowszechnia-nie poprzez system szkoleń i konferencji, publikacje, materiały edukacyjne, reko-mendacje, media społecznościowe. To chociażby problematyka FASD,
w 2007 roku koordynowałam kampa-nię edukacyjną „Ciąża bez alkoholu”, a dziś pracujemy nad standardami dia-gnostycznymi dzieci. Teraz ja zadam pytanie – wiesz, jakie jest słownikowe znaczenie pojęcia „Agencja”?
Kojarzy mi się z agencjami pośred-nictwa w sprzedaży nieruchomości.
Tak. Bardzo trafne skojarzenie. Agen-cja jest swego rodzaju pośrednikiem np. wtedy kiedy zbiera ekspertów od FASD, stwarza im platformę do pracy nad standardami, a potem będzie pośred-niczyć w ich przekazywaniu praktykom z tego obszaru. Agencja to „firma wy-konująca różne usługi”, „instytucja zaj-mująca się zbieraniem informacji”. Na-sza nazwa w tym kontekście jest bardzo adekwatna do tego, co robimy.
Najpilniejsze problemy do rozwią-zania? Wyzwania na przyszłość? Sukcesy?
We wrześniu przekazałam do Minister-stwa Zdrowia Strategię w sprawie ogra-niczenia spożycia napojów alkoholowych. To na razie dokument wewnętrzny do
dal-szych konsultacji, najlepiej międzyresorto-wych. W moim przekonaniu, a opieram je o dowody naukowe, ograniczenie spoży-cia alkoholu to cel pierwszoplanowy i za-sadniczy, ponieważ zgodnie z dotychcza-sowym stanem wiedzy wysoki wskaźnik średniego spożycia „per capita” general-nie odpowiada zakresowi problemów do-świadczanych przez daną społeczność. Mówiąc inaczej, im wyższy wskaźnik śred-niego spożycia, tym większe szkody zdro-wotne, społeczne i ekonomiczne. To niełatwy cel, nie tylko dlatego, że cele
sektora zdrowia publicznego i
odpo-wiedzialnych władz będą stały w stałej sprzeczności z dążeniami przemysłu alko-holowego, który w sposób naturalny dąży do wzrostu spożycia (na tym opiera się ogólny zysk branży), ale też dlatego, że nie da się, chcąc ten cel osiągnąć, uzyskać powszechnego poparcia społecznego. Ludziom (a zatem i politykom) zwykle się wydaje się, że najskuteczniejszymi działaniami są edukacja i profilaktyka. Tymczasem współczesne i powtarzane w różnych krajach badania dostar-czają mocnych dowodów, że to dostęp-ność alkoholu wpływa bezpośrednio na wielkość spożycia i związane z tym roz-powszechnienie problemów zdrowot-nych, społecznych i, co jest tego konse-kwencją, również ekonomicznych. Najlepiej widać to na przykładzie polityki wobec papierosów. Wyeliminowaliśmy papierosy z przestrzeni publicznej nie przy pomocy edukacji „proszę nie palić w re-stauracji, bo to przeszkadza innym i szko-dzi ich zdrowiu”, ale przy pomocy zaka-zów. Reklamy papierosów też nigdzie nie zobaczysz, a ich opakowania odstraszają.
Czyli w ogóle zrezygnować z edu-kacji?
Ależ nie! Uważam, że strategie eduka-cyjne i perswazyjne powinny być stoso-wane jako uzupełnienie działań kontro-lnych i ograniczających dostęp do al-koholu. Edukacja publiczna powinna być wykorzystywana do zmiany po-staw w kierunku lepszego rozumienia i wspierania programów polityki ogra-niczającej dostęp do alkoholu, ale nie może być zasadniczym działaniem, bo nie będzie skuteczna.
Wróćmy do aktualnych wyzwań...
No tak, strategia została opracowana na kilka lat, a problemy i zadania dzieją tu i teraz. Ich lista jest długa, więc wy-biorę tylko kilka przykładów.
Zacznijmy od lecznictwa. Najistotniej-sze obecnie wyzwania w zasadzie nie są nowe, ale niestety wciąż aktualne. To zapewnienie odpowiedniej wyceny świadczeń, większych kontraktów na
Polityka wobec alkoholu wymaga podejmowania działań, które znajdują się w rękach wielu różnych decydentów,
w tym ustawodawcy. To, co mogę robić, to gromadzić dowody naukowe i przekonywać, żeby z nich korzystać
– mówi Katarzyna Łukowska, p.o. dyrektora Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych
w rozmowie z redakcją TUiW
leczenie uzależnień i wzmocnienie re-alnego znaczenia specjalistów psycho-terapii uzależnień poprzez włączenie ich do grona specjalistów w dziedzi-nach mających zastosowanie w ochro-nie zdrowia. Specjalizacja wydaje mi się naturalnym i kolejnym krokiem profe-sjonalizacji i kompromisem na tle ostat-nich burzliwych zmian, których już tu nie będziemy analizować.
W kwestii profilaktyki marzy mi się wy-eliminowanie ze szkół pogadanek i te-atrów na rzecz profesjonalnych dzia-łań profilaktycznych, najlepiej realizo-wanych przez nauczycieli, a nie przez desant zewnętrzny. W tej sprawie mam poczucie reaktywacji bliższej współ-pracy z KBPN. I dobrze, bo od lat pro-wadzimy wspólnie z ORE i IPiN System Rekomendacji Programów Profilaktycz-nych i Promocji Zdrowia Psychicznego, więc warto wspólnie i w porozumieniu ten system modyfikować i doskonalić. Wszystkie sprawy Agencji są dla mnie osobiście ważne, ale jedna z nich mar-twi mnie szczególnie. Nie mamy sys-temu diagnozy i pomocy dla dzieci z FASD oraz ich rodzin. Mam świado-mość, że to nie jest zadanie tylko dla PARPA, ale kiedy na forum rodzin ad-opcyjnych czytam o zmaganiach ro-dziców wychowujących takie dzieci, to wiem, że to duże wyzwanie dla sys-temu ochrony zdrowia, syssys-temu eduka-cji i systemu pomocy społecznej. Opra-cowywane przez nas kryteria diagno-styczne FASD to dopiero pierwszy krok. Ale bez współpracy międzyresortowej nic nie osiągniemy.
Co jeszcze bym wpisała na listę wyzwań?
Zwiększenie dostępu do pomocy socjo-terapeutycznej dla dzieci. Analizy dzia-łalności gmin pokazują, że w 46 % gmin nie prowadzi się żadnych działań pomo-cowych dla dzieci z rodzin z problemem alkoholowym. Dotyczy to zwłaszcza gmin wiejskich. Szacuje się, że w Polsce ponad 900 tys. dzieci i młodzieży ma rodziców z problemami wynikającymi z picia, czyli co ósme dziecko do osiem-nastego roku życia wychowuje się w ro-dzinie, w której występują problemy al-koholowe. Nawet jeśli nie każde z nich potrzebuje pomocy psychologicznej, to i tak mamy duży deficyt w zakresie do-stępności do profesjonalnych progra-mów socjoterapeutycznych.
Z czego wynika ten deficyt?
Próbowała to ustalić Najwyższa Izba
Kontroli. Z jej raportu wynika, że wła-dze lokalne nie przywiązują do ich funkcjonowania wystarczającej uwagi, a przeznaczane środki na funkcjono-wanie placówek nie pokrywają w pełni zapotrzebowania, więc wychowawcy muszą rezygnować z część zaplanowa-nych działań.
Poprawa jakości oferty socjoterapeutycz-nej powinna obejmować także lepsze przygotowanie do pracy z rodziną, pracę w kontakcie indywidualnym z dzieckiem i oczywiście, tak ważne przy tego rodzaju pracy, superwizje.
Wracając jeszcze do listy marzeń, to chciałabym, żeby powstał ogólnopolski, bezpłatny i całodobowy telefon informa-cyjny dla osób z problemem alkoholo-wym, ich rodzin oraz dla tych, którzy chcą ograniczyć swoje picie. W Polsce nie ist-nieje żaden ogólnopolski telefon dla tej grupy. Istniejące w środowiskach lokal-nych telefony zaufania ograniczają swoje usługi zwykle do osób uzależnionych od alkoholu oraz ich rodzin, natomiast nie mają oferty zaadresowanych do osób, które chcą zmniejszyć ilość wypijanego alkoholu lub zmienić wzór picia.
Widzę w mediach społecznościowych np. na facebookowej grupie „Ocalo-nych” dużą potrzebę rozmowy, ale nie każdy jest na FB i nie każdy ma ochotę ujawniać swój profil nawet na zamknię-tej grupie.
Czy udaje Ci się realizować wszystko, czego chcesz?
Oczywiście, że nie. Żaden dyrektor nie mógł. Polityka wobec alkoholu wymaga podejmowania działań, które znajdują się w rękach wielu różnych decyden-tów, w tym ustawodawcy. Rzecz jasna PARPA może mieć wpływ na te ośrodki władzy i decyzji poprzez dostarczanie rzetelnej wiedzy i budzenie motywacji, ale nie jestem w stanie ani ja, ani naj-lepszy zespół zaproszonych do współ-pracy ekspertów zmusić ustawodawcy, żeby np. wprowadził zakaz reklamy al-koholu. To, co mogę robić, to groma-dzić dowody naukowe i przekonywać, żeby z nich korzystać.
Od dwudziestu lat zdarza mi się sły-szeć „Dlaczego PARPA czegoś nie zro-biła?”. Tu można sobie wstawić dowol-nie – dowol-nie zakazała sprzedaży alkoholu na stacjach benzynowych, nie zorga-nizowała szkoleń w każdym wojewódz-twie, nie zgłosiła uwag do jakiegoś aktu prawnego, nie wysłała nikogo na ważną lokalną konferencję itp.
Zwykle wyjaśnienia są bardzo proste – PARPA czegoś nie zrobiła, bo albo nie miała do tego prawnych kompetencji (np. inicjatywy ustawodawczej), albo nie miała wystarczającego budżetu na zaspokojenie wszystkich potrzeb i po-mysłów, albo została pominięta w kon-sultacjach jakiegoś aktu prawnego. Poza tym w PARPA pracuje dwudziestu pracowników merytorycznych i mimo ogromnego uznania dla lokalnych ini-cjatyw nie możemy być wszędzie. Na-wet jeśli na tym polu nie w pełni mam poczucie zawodowej skuteczności i przykro mi za każdym razem, kiedy ktoś w samorządzie, stowarzyszeniu czy placówce leczenia jest rozczarowany, bo nie mogę nikogo do nich wysłać na lokalną konferencję czy jubileusz, to nie wpływa na to, czy jestem całościowo zadowolona ze swojej pracy. Jestem. Staram się koncentrować na tym, na co mam wpływ. I choć brzmi to jak truizm, to takie podejście bardzo pozytywnie wpływa na moją niesłabnącą motywa-cję i chroni mnie przed wypaleniem za-wodowym. Sądzę, że jest korzystne dla klimatu pracy całego zespołu.
Kiedy Ministerstwo Zdrowia ogłosi konkurs na Dyrektora PARPA?
Nie mam w tej sprawie żadnej wiedzy. Konkurs musi ogłosić Minister Zdrowia. Zgodnie z wymaganiami opisanymi w ustawie o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi.
Czy rozważasz start w konkursie?
W tej chwili w ogóle się nad tym nie za-stanawiam.
Jeśli nie Ty, to kto?
Ktoś kompetentny, komu nie będzie trzeba tłumaczyć, że sam sport nie jest skuteczną strategią profilaktyczną, a sama edukacja nie wystarczy, żeby ludzie zaczęli pić mniej. Ja wiem, że można się wszystkiego nauczyć, sama się przecież wciąż uczę, ale uważam, że już wyjściowo trzeba posiadać odpo-wiedni zestaw wiedzy do tej pracy i wy-soką motywację wewnętrzną. Chcia-łabym, aby nowy dyrektor PARPA (kto wie, może ktoś taki właśnie czyta tę na-szą rozmowę) potrafił docenić absolut-nie fantastyczny zespół pracowników PARPA. Pracowici, samodzielni, odpo-wiedzialni, chętni do nauki i mający wy-sokie umiejętności interpersonalne. To dzięki nim mogę od ponad czterech miesięcy „ogarnąć” zarządzanie PARPA w pojedynkę!
Praca lekarza na oddziale odwykowym może budzić wiele sprzecznych odczuć. W odróżnieniu od świadczeń w od-dziale ogólnopsychiatrycznym czy po-radni zdrowia psychicznego charakter pracy różni się zdecydowanie. W wielu przypadkach lekarz psychiatra może po-zwolić sobie na pełną niezależność, le-cząc farmakologicznie najczęstsze rzenia zdrowia psychicznego, tj. zabu-rzenia depresyjne, lękowe czy również psychotyczne. W przypadku uzależnień wymaga to od lekarza ścisłej współpracy z zespołem terapeutycznym.
PRACA NA ODDZIALE ODWYKOWYM OCZYMA LEKARZA
Pomimo ciągłego przybierania na sile znaczenia farmakoterapii w leczeniu uzależnień, nadal psychoterapia stanowi istotne sedno walki z nałogiem. W takiej sytuacji lekarz częściowo trzyma swój farmakologiczny oręż w ryzach i pro-wadzi otwarty dialog z zresztą zespołu. Wspólnie omawiają wszelkie kwestie do-tyczące pacjenta, dzieląc się zadaniami zgodnie ze swoimi kompetencjami. Leki, jak już wspomniano, pojawiają się coraz częściej w standardach leczenia uzależ-nień, np. akamprozat, naltrekson, nal-mefen, disulfiram. Jednak bez chęci cho-rego, motywowania go, edukowania oraz stosowania innych specjalistycznych technik terapeutycznych łykanie leków może po prostu okazać się nieskuteczne i grozi szybkim powrotem do picia/nad-używania.
Dla niektórych lekarzy powyższy sce-nariusz działania może okazać się nieco frustrujący. Idea lekarza, który diagno-zuje chorobę i niesie ulgę cierpiącym, zderza się ze skomplikowanym podło-żem uzależnienia, gdzie samotna wie-dza lekarska odnosi często sromotną po-rażkę. Jedynie współpraca z zespołem daje szansę na sukces i mniejsze ryzyko wypalenia zawodowego. Wszakże, nie-zwykle trudno jest samemu radzić sobie
z dużym odsetkiem nawrotów uzależ-nienia, które bez wsparcia i omawiania w zespole mogą stanowić dla lekarza (jak i terapeuty) podłoże osobistego poczucia przegranej i nieskuteczności leczenia czy też nasilającej się złości w stosunku do „problematycznych” pacjentów.
Wydaje się, iż niezwykle cenną, prak-tyczną umiejętnością lekarską potrzebną w funkcjonowaniu leczenia odwyko-wego jest diagnostyka różnicowa. Dzięki wszechstronnej wiedzy i doświadczeniu możliwe okazuje się dokładne określe-nie istoty uzależokreśle-nienia, jego pierwotnego lub wtórnego charakteru. Nie zawsze przecież postawienie rozpoznania F10.2 zamyka temat diagnostyki – może być wręcz walką z wiatrakami, gdy nie zgłębi się innych zaburzeń, które przyczyniły się do rozwinięcia uzależniania. Mowa tu nie tylko o całym spektrum objawowym z kręgu psychopatologii (depresje, ner-wice, psychozy, zaburzenia osobowości, upośledzenia umysłowe etc.), ale także o innych kwestiach medycznych.
Pacjent może pić, by np. zredukować głód innych substancji psychoaktyw-nych. Pacjent z nadczynnością tarczycy może używać substancji, by redukować niewyjaśnione podłoże niepokoju i po-budzenia, a z chorobą reumatologiczną, by uśmierzyć ból uszkodzonych stawów. Przykłady można mnożyć w niezliczony sposób.
Jedynie dokładne zlokalizowanie istoty problemu alkoholowego pozwala na za-planowanie odpowiedniego postępowa-nia terapeutycznego. Wydaje się, iż lekarz jest osobą mogącą w tym zakresie wnieść wiele cennych spostrzeżeń.
Kwestia leczenia farmakologicznego była poruszana wcześniej. W tym miej-scu warto by spojrzeć na temat pod in-nym kątem. Problem alkoholowy może sam w sobie generować wiele wtórnych zaburzeń psychicznych. Życie w trzeźwo-ści i uczciwe podejtrzeźwo-ście do terapii prędzej czy później są w stanie zredukować ich nasilenie. Mowa tu o często występującej
bezsenności, wahaniach nastroju, draż-liwości, zaburzeniach funkcji poznaw-czych.
Niestety, nierzadko zdarza się, iż na-silenie takich objawów może skutecz-nie zskutecz-niechęcać do rozpoczęcia i konty-nuowania terapii i/lub ograniczać co-dzienne funkcjonowanie. Długotrwały proces terapii przynosi efekty z opóźnie-niem, a pacjentom, zwłaszcza w obec-nych czasach, zależy na szybkim powro-cie do formy. W takim przypadku karz może zastosować odpowiednie le-czenie objawowe, które już na początku terapii poprawia jakość życia pacjenta. Może również wzmacniać zaangażowa-nie w kompleksowym plazaangażowa-nie zdrowienia. Oczywiście, należy również sprawdzić, czy pacjent celowo nie chce leków, które w jego mniemaniu, podobnie jak alkohol, pomogą „uciec i odciąć się” od przeżywa-nia jakichkolwiek emocji.
Pacjenci obciążeni somatycznie mogą prezentować na zajęciach różne niepoko-jące zespoły objawowe wymaganiepoko-jące inter-wencji lekarskich. Warto poruszyć pro-blem (między innymi) napadów paniki czy dysocjacji, które mogą naśladować dużo poważniejsze patologie medyczne, tj. incydenty naczyniowo–mózgowe lub zawał serca. Odpowiednia diagnostyka w gabinecie lekarskim pomaga zróżni-cować dolegliwości i wdrożyć odpowied-nie postępowaodpowied-nie. Wartościowym punk-tem konsultacji może być próba zloka-lizowania podłoża objawów, np. poru-szony trudny temat na terapii, problemy w kontakcie z wypieranymi emocjami. Wstępne nazwanie problemu przez leka-rza może pomóc zmotywować pacjenta do bardziej krytycznej eksploracji na za-jęciach grupowych lub indywidualnych.
Innym nie mniej ważnym problemem są napady padaczkowe, objawy odsta-wienne wikłane majaczeniem. Mimo, iż podstawy pierwszej pomocy znają wszy-scy pracownicy służby zdrowia, kontakt z lekarzem pozwala zdecydować, czy obserwowane zjawisko jest na tyle
po-Terapia uzależnień wymaga interdyscyplinarnego podejścia i współpracy całego zespołu, by lepiej określać, jakie
są potrzeby osoby decydującej się na podjęcie terapii. Z tego właśnie względu tak istotna jest współpraca z
lekarzem psychiatrą, który potrafi odejść od archaicznego modelu medycznego w kierunku podejścia holistycznego
Katarzyna Czerwonka, Kamil Chorążka
ważne, by rozszerzyć diagnostykę w warun-kach szpitalnych, czy może wystarczająca bę-dzie obserwacja stanu zdrowia i planowa kon-trola specjalistyczna. Nie możemy zapomnieć też o trudnym temacie myśli i tendencji samo-bójczych. Lekarz zawsze pozostaje ostatecznym ogniwem oceniającym wskazania do hospita-lizacji psychiatrycznej, również bez zgody. Jego wiedza i doświadczenie w stanach nagłych oraz przepisach prawa umoż-liwiają odpowiednią kwalifikację zagrożeń.
Korzystając z innych jeszcze uprawnień, le-karz wystawia różnego rodzaju zaświadczenia dotyczące stanu zdrowia. Pełny obraz funkcjono-wania pacjenta i moż-liwość wypełniania ról społecznych może omó-wić w zespole, by ustalić odpowiednie wskazania do korzystania z róż-nych świadczeń. To
nie-zwykle ważne w przypadku pacjentów wymagających, mających skłonności do przekraczania granic, agrawowania obja-wów i ogólnie pojętej symulacji.
Podsumowując, lekarz odgrywa istotną rolę w terapii uzależnień, choć na pewno nie można uznać, że gra w niej pierwsze skrzypce. Wydaje się, iż rozsądną po-stawą jest wejście w rolę cierpliwie ob-serwującego konsultanta, który mobili-zuje się w odpowiednich newralgicznych momentach. Nie jest natomiast zbyt na-chalny w całokształcie procesu zdrowie-nia (terapeutycznego) pacjenta. Chyba, że słowo nachalny zamienimy na skory do współpracy.
Powyższe odczucia są subiektywną wi-zją podejścia do współpracy lekarzy z te-rapeutami w leczeniu odwykowym. Nie należy traktować tekstu jako próby po-uczania lub standaryzowania postaw le-karskich w terapii, a raczej jako wypo-wiedź skłaniającą do refleksji i ewentual-nej dyskusji w szerszym gronie – celem maksymalizacji skuteczności osiągania wspólnego celu – pomocy pacjentom
w walce z nałogiem i życiu w trzeźwości na nowych, bardziej dojrzałych zasadach.
WSPÓŁPRACA Z LEKARZEM OCZYMA TERAPEUTY
Terapia uzależnień wymaga interdyscy-plinarnego podejścia i współpracy całego zespołu, by lepiej określać, jakie są po-trzeby osoby decydującej się na podjęcie terapii. Z tego właśnie względu tak istotna jest współpraca z lekarzem psychiatrą. Lekarzem, który odchodzi od archaicz-nego modelu medyczarchaicz-nego w kierunku podejścia holistycznego. Lekarzem, który nie popada w rutynę i nie ogranicza się jedynie do postawienia pacjentowi odpo-wiedniej „efki” w diagnozie.
Dlaczego to takie ważne? Poniższe ar-gumenty będą po części powtórzeniem powyższych informacji ze strony leka-rza psychiatry, aczkolwiek przedstawione z naciskiem na konsekwencje dobrej współpracy lekarz – terapeuta dla sa-mego pacjenta.
Terapeuta, który jest pokorny i otwarty na różne punkty widzenia, może wiele
zyskać na dobrej współpracy. Są sytuacje, kiedy zdrowiej dla pacjenta jest uznać własną bezsilność, wyjść z postawy „ja mu na pewno pomogę, tylko muszę się postarać” albo też uznać, „to pacjent jest niewdzięczny, dlatego terapia mu nie idzie” i zwrócić się do lekarza psychiatry. Omówić z nim swoje trudności czy też wątpliwości, być otwartym na różne in-formacje i możliwości. Może się okazać, że pacjent jak najbardziej chce się zmie-niać, pracować nad sobą, a uniemożli-wiają mu to jego własne ograniczenia. Ograniczenia, które mogą mieć związek z jego stanem zdrowia psychicznego i so-matycznego. Łatwo jest oskarżać pacjenta o to, że przysypia rano na zajęciach, czyli stosując skrót myślowy – nie uważa, nie ma motywacji. Można też oskarżać siebie za niewystarczająco dobre prowadzenie zajęć, nieumiejętność motywowania do uważności. Łatwo wpaść w odczuwanie złości na siebie bądź też pacjenta, dodat-kowo przypinając mu łatkę „nie chce się leczyć” i doprowadzić w konsekwencji do mało autentycznej postawy wobec niego
– „udawanej troski i akceptacji”, z powodu własnej frustracji. A gdyby tak poza tymi dwoma skrajnościami znaleźć środek? Porozmawiać z pacjentem, co się dzieje, czy ma pomysł co do przyczyny, czy jest to związane z treścią poruszanych te-matów, a może z czymś innym? To rów-nież ważny moment, kiedy możemy do-pytać się o styl życia pacjenta, jego na-wyki w strefie zdrowia. Jeśli spotkamy się z trudnością pacjenta co do wytłumacze-nia danego symptomu, warto poprosić o pomoc lekarza.
Ospałość może być na przykład wyni-kiem problemów cukrzycowych czy też ciśnieniowych. Interwencja lekarza może być tu bardzo pomocna. Raz, że autorytet lekarza może mieć wpływ na wykonanie potrzebnych badań, dwa – mam wraże-nie, że jeśli chodzi o zdrowie fizyczne, le-karz ma większą moc, by edukować daną osobę w sferze zdrowego stylu życia. Do-datkowo wiedza lekarza może ułatwić terapeucie rozumienie danego objawu u pacjenta i zaoszczędzić mu nieprzy-jemnych emocji wynikających z własnej bezsilności i pozwolić na zachowanie ważnego elementu relacji terapeutycznej, czyli zwykłej życzliwości.
Zarazem, przy uwzględnieniu danego symptomu, może włączyć go w rozmowę np. o tym, czym jest trzeźwienie rozu-miane jako dbanie o siebie, wprowadza-nie zmian w różnych sferach, rówwprowadza-nież tej związanej z dbałością o swój stan zdrowia. Ważnym argumentem, przemawiają-cym za silną współpracą z lekarzem, jest potrzeba rozumienia pacjenta jako osoby, której uzależnienie znacznie wpłynęło na różne sfery życiowe, również związane ze zdrowiem fizycznym i psychicznym. Pa-cjenci zgłaszający się na terapię w warun-kach oddziału dziennego często, oprócz psychoterapii, potrzebują interwencji lekarskiej. Tym bardziej, że do tej pory głównym środkiem „leczniczym” i „prze-ciwbólowym” był alkohol, który w konse-kwencji przyczynił się do znacznego po-gorszenia choroby czy zaburzenia.
Wielu pacjentów zgłasza problemy ze zdrowiem właśnie wtedy, kiedy utrzy-mują abstynencję. Kiedy dana substan-cja przestaje działać, pojawia się ból. Ból, który dla każdego człowieka jest sygna-łem, że z jego organizmem coś się dzieje, ale dla osoby uzależnionej może być dużą uciążliwością, która może wywoły-wać głód alkoholowy i powrót do picia. Z tego powodu istotna jest edukacja i od-powiednie pokierowanie pacjenta, a
zara-zem ukazanie, że dany objaw ma związek z czynnym uzależnieniem i powrót do picia przyniesie jedynie chwilową ulgę, a nie rozwiązanie problemu.
Następnym obszarem istotnym dla współpracy zespołowej jest wspólna wy-miana doświadczeń, która jak najbardziej może być pomocna pacjentowi. Mam tu na myśli wspólne wymienianie się wiedzą na temat pacjenta i jego objawów. Tera-peuta, zwłaszcza na początku swojej drogi zawodowej, jeśli jest otwarty i uznający swoją niewystarczającą wiedzę w niektó-rych aspektach może mieć wiele korzyści wynikających z rozmów z lekarzem psy-chiatrą. O ile oczywiście jest gotowy na to, by nie umieszczać pacjenta jedynie w „klatce” diagnozy uzależnienia i tym tłumaczyć wszelkiego rodzaju trudności pacjenta. Dzięki tej gotowości może uzy-skać np. informacje na temat wszelkiego rodzaju zaburzeń towarzyszących min. zaburzeń osobowości czy nastroju.
Z naszego doświadczenia wynika, że na terapię zgłasza się coraz więcej osób, gdzie uzależnienie od substancji psy-choaktywnych nie jest jedyną trudno-ścią, z jaką borykają się te osoby. Aby lepiej rozumieć pacjenta i nie spisywać go na straty jako tego, który jest „trudny i niewspółpracujący”, dobrze jest ciągle uzupełniać swoją wiedzę. Wiedza ta po-zwala również na dostosowanie do niego indywidualnego planu terapii – np. nie-ludzkie byłoby, wiedząc o występowaniu fobii społecznej, „zmuszać” do mówienia na forum, czy też wymagać od pacjenta z obniżoną normą intelektualną przed-stawiania wyczerpujących, pełnych sym-boli czy metafor prac terapeutycznych.
Z doświadczeń zawodowych wynika, że jeśli pacjent poczuje akceptację tego, jaki jest, paradoksalnie zaczyna się bar-dziej angażować i pokonywać swoje ba-riery jak np. w przypadku zwiększenia własnej aktywności na terapii grupowej. Niejednokrotnie w zespole podkreślamy, że czasami wystarcza akceptacja i stwo-rzenie bezpiecznych warunków, by ktoś zaczął się rozwijać.
W dobrej współpracy lekarz – terapeuta uznajemy zmienność zachowań pacjenta w różnych relacjach. Może się okazać, że pacjent inaczej zachowuje się na sesji te-rapeutycznej, inaczej na wizycie u lekarza. Z jednej strony to dość naturalne, z dru-giej, warto posłuchać spostrzeżeń lekarza, który zauważa albo doświadcza czegoś, co nie pojawia się w indywidualnym kon-takcie czy podczas terapii grupowej, a ma
miejsce podczas wizyty lekarskiej. Mam tu na myśli chociażby ujawnianie treści, które mogą mieć duże znaczenie w pro-cesie leczenia pacjenta jak doświadczenia traumy, czy też przyznanie się do naduży-wania leków, bądź odwrotnie – pomimo zaleceń niezażywanie ich. W tym przy-padku istotna jest wzajemna wymiana in-formacji, by rozumieć, ale też zastanowić się, czemu np. w rozmowie z nami bądź też z lekarzem pacjent tego nie ujawnił, przyjrzeć się wzajemnej relacji, poroz-mawiać o niej, poznać powody „utrzy-mywania tajemnicy”. Z takiej rozmowy możemy wyciągnąć wiele informacji np. co do motywacji pacjenta, czy też historii jego życia i poprzez to zachować uważ-ność na niego i jego trudności.
Na koniec warto podkreślić znaczenie dobrej współpracy z lekarzem w zupełnie innym aspekcie. W procesie terapeutycz-nym w centrum uwagi jest pacjent, ale nie można również zapominać o osobie wspierającej, czyli terapeucie. I tu rzecz banalna, ale moim zdaniem podstawowa, jeśli chodzi o ten zawód – o wiele lepiej pracuje się w otwartym, spójnym zespole, który ma czasami różne punkty widze-nia, ale potrafi spotkać się w pół drogi i wzajemnie siebie wspierać w czasami naprawdę trudnych sytuacjach. Wspólna synteza, burza mózgów co do obrazu da-nej osoby pozwala po pierwsze na uzy-skanie lepszego, głębszego wglądu, po drugie – na zyskanie poczucia, że jako osoba pomagająca nie jest się samu.
Niejednokrotnie sama pytałam o zda-nie lekarza zatrudnionego na oddziale o daną osobę, by łatwiej było mi ją zro-zumieć albo dzieliłam się swoimi trudno-ściami i wątpliwotrudno-ściami. Niejednokrot-nie też to, co usłyszałam, przynosiło mi ulgę i zmieniało moje patrzenie na sam proces terapeutyczny. Ten aspekt jest, moim zdaniem, profilaktyką wypalenia zawodowego i zamiast doświadczania frustracji czy rutyny może stać się powo-dem do zaciekawienia się pacjentem, ale też przyczynkiem do dalszego rozwoju.
Katarzyna Czerwonka – psychoterapeutka, certyfikowana specjalistka psychoterapii uzależnień, kierownik w Centrum Odwykowym na Oddziale Dziennym przy ul. Łokietka 11 w Warszawie.
Kamil Chorążka – lekarz specjalista psychiatra. Na co dzień konsultuje pacjentów w ramach ambulatoryjnej opieki psychiatrycznej. Jest również członkiem zespołu w Centrum Odwykowym na Oddziale Dziennym przy ul. Łokietka 11 w Warszawie.
Niektórym trudno jest uwierzyć, że w zakładzie penitencjarnym jakakol-wiek terapia jest w ogóle możliwa. Tym-czasem w Polsce, w aresztach śledczych i zakładach karnych funkcjonuje 48 od-działów terapii uzależnień, z czego 33 dedykowanych dla osób uzależnionych od alkoholu oraz 15 dla osób uzależnio-nych od środków odurzających i sub-stancji psychotropowych.1
Więziennym oddziałom terapeutycz-nym blisko jest w ogólterapeutycz-nym charakte-rze do ośrodków stacjonarnych– terapia trwa odpowiednio trzy (w oddziałach dla osób uzależnionych od alkoholu) i sześć miesięcy (w oddziałach dla osób uzależ-nionych od środków odurzających i sub-stancji psychotropowych), świadczone oddziaływania terapeutyczne mają duży poziom intensywności – sesje psychote-rapii indywidualnej, codzienne sesje psy-choterapii grupowej, wykłady, treningi, warsztaty oraz praca własna. Dodatkowo pacjenci mają możliwość udziału w mi-tyngach AA, które odbywają się w jed-nostkach (czasem również poza aresz-tem/zakładem).
Dlaczego zatem to właśnie więzienie przychodzi na myśl, kiedy szukamy prze-strzeni, w której grunt pod skuteczną te-rapię uzależnień znaleźć nam najtrudniej?
TRUDNI PACJENCI
Przyglądając się populacji więziennych pacjentów, łatwo zauważyć, że ciężko tak specyficzną grupę znaleźć w jakim-kolwiek innym miejscu. Sporadycznie mamy na oddziale terapeutycznym dla osób uzależnionych osoby, których jedy-nym zaburzeniem, czy też chorobą, w ob-szarze psychiki, byłoby uzależnienie.
U bardzo licznej grupy osadzonych współwystępująca jest diagnoza osobo-wości dyssocjalnej ( F60.2 – ICD–10 )2,
której to cechy już zdecydowanie utrud-niają m.in. współpracę z terapeutą, czy chociażby pracę w ramach grupy tera-peutycznej. Niejednokrotnie, charaktery-styczne dla tego zaburzenia przejawy
ta-kie jak: nieliczenie się z uczuciami innych, lekceważenie norm, reguł i zobowiązań, niezdolność przeżywania poczucia winy czy też bardzo niska tolerancja frustra-cji i niski próg wyzwalania agresji czynią bardzo trudnym już sam ich pobyt w od-dziale terapeutycznym, gdzie obowiązują warunki odbywania kary typowe dla od-działu tzw. półotwartego (m.in. otwarte cele w porze dziennej, „życie więzienne” dziejące się w celach i na korytarzu). Liczne konflikty, „palące się” głowy, wy-buchy agresji, to nic nadzwyczajnego.
Istotną rolą terapeutów jest w tym przypadku, m.in. konsekwentne pilno-wanie i egzekwopilno-wanie zasad funkcjono-wania w oddziale ujętych w kontraktach terapeutycznych.
Pamiętam słowa jednego ze swoich, byłych już, superwizorów, który przypa-trując się rysom osobowości osób osa-dzonych na oddziałach terapii uzależnień w więzieniach, stwierdził, iż: „do „nor-malnych” (niewięziennych – przyp. aut.) placówek lecznictwa odwykowego i gabi-netów terapeutycznych tacy ludzie nigdy by nie przyszli”.
Kolejnymi równoległymi do uzależnie-nia dysfunkcjami, które nierzadko wystę-pują wśród uczestników terapii w warun-kach więziennych, są: organiczne uszko-dzenia OUN, deficyty poznawcze (np. braki w umiejętności czytania czy pisa-nia), choroby somatyczne (np. niedo-słuch, polineuropatia, FAS), inne zabu-rzenia psychiczne.
Trzeba przyznać, że tego typu pacjen-tów spotykamy również we wszelkiego rodzaju innych placówkach leczenia uza-leżnień. Jednak w moim odczuciu, osa-dzeni na kilka miesięcy wśród przeważa-jącej liczby o osobowości psychopatycz-nej, są bardziej, niż na wolności, narażeni na stygmatyzację, wchodzenie w rolę ko-złów ofiarnych czy też wszelkie formy wykorzystywania.
I tutaj to my, terapeuci, musimy być czujni na wszelkie tego typu przejawy – tak podczas zajęć grupowych, jak i
ob-serwując zachowania osadzonych w od-dziale mieszkalnym. Czasami udział tego typu pacjentów w grupie terapeutycznej okazuje się być uciążliwy dla nich i reszty uczestników, bardziej pożyteczne wydaje się wówczas wycofanie ich z psychotera-pii grupowej i intensyfikacja oddziały-wań w kontakcie indywidualnym.
Pracując z osobami uzależnionymi za więziennymi murami, dość szybko można zauważyć częste „cechy wspólne” występujące w liniach życia uczestników terapii. Nadużywanie alkoholu w rodzi-nie pierwotnej, kłótrodzi-nie, przemoc, awan-tury, ucieczki z domu, widoczny brak wykształcenia. Fakt ten niesie za sobą kolejne komplikacje, ciężej bowiem na-wiązać z takim pacjentem relację tera-peutyczną. W odniesieniu zaś do bra-ków w edukacji pacjentów z więziennej populacji istotny jest również dobór od-powiedniego języka – takich słów, które osoba, bez ukończonej nierzadko szkoły podstawowej, będzie w stanie zrozumieć.
TRUDNE WARUNKI
Mając pokrótce omówioną zbiorowość osób odbywających terapię w aresztach śledczych czy zakładach karnych trudno nie wspomnieć o specyficznych warun-kach, w jakich dane im jest uczestniczyć w leczeniu. Mówię o warunkach, na które najbardziej determinujący wpływ ma zwłaszcza jeden czynnik – opresyjność.
Więzienie jest instytucją opresyjną, ist-nieje bowiem po to, aby wykonywać kary, które społeczeństwo nakłada na stępców. Doznawanie kary jest zaś prze-życiem opresyjnym.3 Wyobraźmy sobie
sytuację, w której to w jednej chwili, de-cyzją niezależną od nas (wydaną przez sąd) zostajemy pozbawieni czegoś, co wielu z nas, świadomie bądź nie, ceni naj-bardziej na świecie: wolności. Nagle zo-stajemy oddzieleni od dotychczasowego, naszego świata grubym murem i rdze-wiejącą kratą. Po drugiej stronie zostaje rodzina, dom, samochód, wszystkie do-bra materialne, praca, natura,
zaintere-Kiedy myślimy o miejscach, gdzie praca terapeutyczna z osobami uzależnionymi wydaje się nam trudna, bardzo
trudna, a może nawet najtrudniejsza, na jednym z pierwszych miejsc w naszej wyobraźni często pojawia się
słowo: więzienie
Michał Kulkowski
sowania, hobby, możliwość swobodnego poruszania się. Zostaje też daleko możli-wość decydowania o sobie i swoim życiu. Tracimy to nie na godzinę czy dzień, ale na lata…
Nic więc dziwnego, że osoby, które tra-fiają do aresztu śledczego lub zakładu karnego, przeżywają przygnębienie i stany depresyjne, często tracą kontakt z poczuciem celu, sensu, z poczuciem bezpieczeństwa. I w takim położeniu jed-nostka często rozpoczyna terapię, na któ-rej ma stawić czoła jednemu ze swoich głównych „demonów” – uzależnieniu.
Może warto dodać, że stając przed tym wielkim wyzwaniem, zostaje ona zara-zem pozbawiona swojego, ulubionego jak dotąd, „lekarstwa” – substancji chemicz-nej, od której, de facto, się właśnie uza-leżniła.
To wyzwanie jest o tyle trudniejsze, iż personel na oddziałach terapeutycznych w AŚ/ZK to najczęściej funkcjonariusze służby więziennej. Innymi słowy, kiedy osadzony siada na fotelu w gabinecie te-rapeutycznym, osoba siedząca naprzeciw niego (terapeuta) często jest przez niego postrzegana jako kolejny przedstawiciel
represyjnej instytucji więzienia, która „trzyma go w zamknięciu”, to „klawisz” i „wróg”. Fakt ten znacząco osłabia moż-liwość zaistnienia relacji terapeutycz-nej, powoduje, że szansa, iż między tera-peutą a pacjentem zawiąże się nić zaufa-nia, staje się minimalna. Dla niektórych uczestników terapii, co piszę z przykro-ścią, okazuje się ona barierą nie do poko-nania.
Pisząc o niełatwych warunkach, w ja-kich odbywa się więzienna terapia uza-leżnień, warto też wspomnieć o zjawi-sku przymusowości poddania się lecze-niu. Na oddział terapeutyczny można się dostać trzema drogami: dobrowol-nie, na podstawie Art. 62 Kodeksu Kar-nego (który określa, iż sąd, orzekając karę pozbawienia wolności, może m.in. orzec system terapeutyczny jej wykona-nia), a także na podstawie Art 117 Ko-deksu Karnego Wykonawczego. Ostatni stwierdza, co następuje: „Skazanego, u którego stwierdzono uzależnienie od alkoholu albo środków odurzających lub substancji psychotropowych, a także ska-zanego za przestępstwo określone w art 197–203 Kodeksu karnego popełnione w związku z zaburzeniami preferencji seksualnych obejmuje się, za jego zgodą, odpowiednim leczeniem i rehabilitacją; w razie braku zgody o stosowaniu lecze-nia lub rehabilitacji orzeka sąd peniten-cjarny”, oznacza to, że, o ile osadzony ma zdiagnozowane uzależnienie, to można go skierować na leczenie nawet wbrew jego woli. Mamy zatem do czynienia z sytuacją, gdzie znaczna liczba pacjen-tów w oddziale terapeutycznym znajduje się tutaj nie dlatego, że chce, ale dlatego, że musi.
PACJENCI „SZCZEGÓLNEJ UWAGI”
Grupą pacjentów wymagającą, w mojej opinii, bliższego przyjrzenia się, są osoby, które odbywają karę pozbawienia wolno-ści za tzw. „trudne artykuły”. Przygląda-jąc się populacji skazanych, którzy tra-fiają na terapię uzależnień, w tej kategorii mamy najczęściej do czynienia z osadzo-nymi odbywającymi karę z Art. 207 KK – „Znęcanie się” oraz z Art. 197 – 203 KK „Przestępstwa przeciwko wolności
seksu-alnej i obyczajności”.4
Na czym dokładnie polega trudność w pracy z tego typu pacjentami? Sądzę, że ci, którzy oglądali film „Symetria”5,
orientują się, co mam na myśli i jak skoń-czyła osoba, która odbywała wyrok za
czyny pedofilskie.
Przede wszystkim, jeśli reszta osadzo-nych przebywająca na oddziale terapeu-tycznym (półotwartym – przypominam) dowiedziałaby się, że na terapię trafia właśnie skazany z którymś z w/w arty-kułów wówczas, prawdopodobnie, w nie-odległej chwili, bylibyśmy świadkami sa-mosądu ze strony tychże współosadzo-nych.
Najbardziej zagrożeni wrogimi reak-cjami są zwłaszcza ci, którzy zostali ska-zani z Art. 197 – 203 KK, w szczególno-ści zaś z Art 200 KK (obcowanie płciowe z małoletnim poniżej lat 15). Osadzeni z powyższymi artykułami bardzo się pil-nują, by prawda, za co „siedzą”, nie wyszła na jaw. Dlatego szczególnie ciężko jest im uczestniczyć w grupie terapeutycznej.
Wielokrotnie słyszę od takich pacjen-tów wyrażane z trwogą w głosie obawy dotyczące tego, co by się stało, gdyby, na-wet przypadkiem, ten „temat tabu” wy-płynął podczas zajęć grupowych. Ci lu-dzie, co naturalne, bardzo się boją i czę-sto już w momencie rozpoczęcia proszą o to, by nie brać udziału w zajęciach gru-powych.
Jeśli chodzi o mój model pracy, to za-zwyczaj proponuję im w takiej sytuacji, by spróbowali, zaznaczając równocześnie, iż o doświadczeniach, które tak skrzętnie skrywają, na forum grupy absolutnie nie muszą mówić. Ważne, byśmy i my, te-rapeuci prowadzący grupę, w której jest taki uczestnik, byli szczególnie czujni i dyskretni w tej materii.
Niestety, mimo starań bywają mo-menty, kiedy inni osadzeni dowiadują się jednak o tym, iż ktoś odbywa wyrok za artykuł z tzw. „czarnej listy”. Niezwłocz-nie wówczas, z uwagi na bezpieczeństwo takiego skazanego, przenosi się go na inny oddział, zamknięty, gdzie kontynu-uje terapię w tzw. cyklu poza oddziałem. W tym wypadku ogranicza się ona do udziału w sesjach indywidualnych z tera-peutą prowadzącym.
Praca w kontakcie indywidualnym z pacjentami „szczególnej uwagi” to dla terapeuty naprawdę duże wyzwanie. Pa-cjent, który odsiaduje wyrok za przestęp-stwa seksualne czy też za znęcanie się, to osoba, która zazwyczaj doświadcza znacznie silniejszego poczucia wstydu aniżeli np. złodziej czy rozbójnik. Pytana o to, co zrobiła, za co odbywa karę, bar-dzo często temu faktowi zaprzecza, mini-malizuje to zdarzenie lub obwinia innych za to, że do niego doszło. Ciężko się temu
dziwić: gwałt, zachowania pedofilskie czy też znęcanie się nad rodziną to czyny po-tępiane zdecydowanie bardziej w naszym społeczeństwie niż kradzież, włamanie czy wyłudzenie.
To, co dodatkowo komplikuje próbę budowy relacji terapeutycznej z tego typu pacjentem, to nastawienie terapeuty: naj-częściej niechętne, czasem wrogie. Sły-sząc, że został mu przydzielony do tera-pii gwałciciel (zwłaszcza małoletnich) czy też sprawca przemocy, terapeuta czę-sto nie ma najmniejszej ochoty na pracę z takim pacjentem – czuje do niego złość, obrzydzenie, czasem nienawiść już na wstępie, zanim go pierwszy raz zobaczy.
Dlatego, w moim mniemaniu, bardzo istotne jest, byśmy my, terapeuci, potra-fili rozpoznawać nasz wewnętrzny świat – to, co odczuwamy względem danego pa-cjenta, jakie mamy własne przekonania co do jego zachowań, co jest faktycznie w nim, a co, de facto, w nas.
W tym przypadku prawdopodobnie, by praca terapeutyczna z takim osadzo-nym była w ogóle możliwa i lecząca, by mogło w ogóle dojść do próby zbudowa-nia relacji terapeutycznej, niezbędna jest po stronie terapeuty umiejętność „wzno-szenia się” ponad własne uprzedzenia i oceny.
Jeżeli terapeuta tego nie ma, nie uważa, by był w stanie, a to przecież zdarza się często – warto wspomnieć o tym w swoim zespole przed podjęciem z ta-kim pacjentem współpracy. I to się też niejednokrotnie dzieje. Praca „na siłę” raczej szkodzi niż pomaga. W sytuacji, kiedy np. na zebraniu kadry terapeutycz-nej zostanie to poruszone, wtedy pojawia się szansa, że znajdzie się terapeuta czu-jący się na siłach podjąć takie wyzwanie... Gorzej, jeśli nie.
Chciałbym w tym miejscu przedsta-wić swój pogląd na temat tego, czy osoba będąca psychoterapeutą uzależnień po-winna odbyć terapię własną. Uważam, iż to warunek niezbędny.
ODNALEŹĆ SENS
Bazując na własnej praktyce, a także opi-niach kolegów i koleżanek z więziennych oddziałów terapeutycznych przyznaję, iż terapia w areszcie śledczym/zakła-dzie karnym to „ciężki kawałek chleba”. Zwłaszcza w odniesieniu do pacjentów opisanych powyżej. Nie zgodzę się jednak z twierdzeniem, że jest ona pozbawiona sensu. Oczywiście warto zadać sobie py-tanie, co przyjmiemy za sens czy też cel
terapii w tych warunkach.
Jeśli za takowy obierzemy nabycie przez pacjentów tożsamości alkoholo-wej, uznanie bezsilności, zdobycie umie-jętności rozpoznawania i konstruktyw-nego radzenia sobie z emocjami, czy też nauczenie się, jak sobie radzić z głodem alkoholowym/nawrotem choroby, wtedy faktycznie często będziemy czuć rozcza-rowanie (a przynajmniej ja, tak niegdyś nastawiony, często je czułem).
Jeśli zaś za sens naszej pracy przyj-miemy jakiekolwiek, nawet drobne, „przesunięcie się” pacjenta w stronę
lep-szego rozumienia siebie, pogłębienia kon-taktu z samym sobą, wówczas, w moim odczuciu, także tutaj można znaleźć źró-dło wewnętrznej satysfakcji i, w co wie-rzę, stać się pacjentowi terapeutą bardziej pomocnym.
Przyglądając się własnym doświadcze-niom, mogę stwierdzić, że kiedy tak za-cząłem postrzegać sens więziennej terapii, zwiększyła się moja motywacja do pracy z pacjentami „trudnymi”. Uwierzyłem, że nie ma „przypadków beznadziejnych”. Zauważyłem też, że to, co mnie „odciąża” w kontakcie z pacjentami, poza terapią własną i superwizją, to zwrócenie uwagi, że naprzeciw mnie siedzi drugi czło-wiek, nie zbiór objawów i dysfunkcji, ale ktoś, kto czuje, myśli, cierpi i być może, w sprzyjających warunkach, chciałby o tym opowiedzieć. Ja zaś, zamiast po-uczać i konfrontować, mogę go w swoim gabinecie po prostu przyjąć, takim jaki jest, wysłuchać jego historii, taką jaka jest i na to odpowiedzieć... w zgodzie ze sobą.
Bibliografia
1
http://www.swiatproblemow.pl/terapia–za–mu-rami/
2 „Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń
zachowania w ICD – 10. Badawcze kryteria dia-gnostyczne.” – red. Pużyński Stanisław, Wciórka Jacek, Vesalius, wydanie 2.2007
3 „Więzienie jako instytucja opresyjna i sytuacja
depresyjna”– Małgorzata Leśniak, Maciej Szasz-kiewicz, „Państwo i Społeczeństwo, 2015 (XV) nr 2
4 Kodeks Karny, Ustawa z dnia 6 czerwca 1997
roku, Dz.U.2018.0.1600 t.j
5 „Symetria”– film polski mający premierę 6 lutego
2004 roku, reż. Konrad Niewolski) Michał Kulkowski – psychoterapeuta uzależnień, obecnie w procesie szkolenia w Szkole Psychoterapii Humanistycznej w Ośrodku Pomocy i Edukacji Psychologicznej INTRA, pracuje w oddziale terapeutycznym dla osób uzależnionych od alkoholu w Areszcie Śledczym Warszawa Białołęka.
Od czterech lat w ośrodku OPOL w Ino-wrocławiu organizowane są tzw. turnusy terapeutyczne dla kobiet1 będących
w związku z osobą uzależnioną. To dwu-tygodniowe zajęcia dla osób współuza-leżnionych mające na celu wprowadzanie zmian w myślach, emocjach i zachowa-niach. Odbywają się codziennie, od go-dziny 8 do 13.
Dwukrotnie w przeciągu roku orga-nizujemy turnus terapeutyczny, tradycją stały się: wiosenny i jesienny.
SKĄD POMYSŁ NA TAKIE ZAJĘCIA?
W psychoterapii osób uzależnionych i współuzależnionych wielokrotnie pod-kreśla się rolę intensywnych działań. Pra-cując w duchu dialogu motywującego, wiemy, jak ważne jest ustalenie z pacjen-tami celu, a także zaplanowanie działań, aby go osiągnąć. Regularne sesje terapeu-tyczne są jednym z ważnych czynników sprzyjających realizacji zamierzonych ce-lów. Zajęcia grupowe dla osób będących w związku z osobą uzależnioną odby-wają się w naszej placówce raz w tygodniu i trwają trzy godziny. Ten czas pozwala na przyjrzenie się sukcesom, jakie stały się udziałem pacjentek, a także i trudnościom, jakie stanęły im na drodze do zmiany. W trakcie zajęć grupowych odbywających się raz w tygodniu nie mamy jednak moż-liwości tak dokładnie przyjrzeć się temu, co pacjent przeżywa, doświadcza, z czym się zmaga, do czego dąży.
Warto uwzględnić, że przez okres ty-godnia wiele w naszym życiu się dzieje. W związku z tym proces dokonywania zmiany jest ,,bardzo bogaty” w całe spek-trum uczuć, które czasem trudno nazwać i w konstruktywny sposób wyrazić.
Planując zmiany w swoim życiu, wiemy, że zanim osiągniemy cel, to na drodze po-jawia się wiele uczuć, począwszy od lęku, strachu, niepewności, chęci wycofania się,
ale również z drugiej strony ciekawości, poczucia nadziei, wiary w siebie i swoje możliwości. Mając na uwadze powyższe refleksje, uznaliśmy jako zespół, że co-dzienne spotkania terapeutyczne umoż-liwiają pacjentkom monitorowanie za-planowanej przez nich zmiany. Ponadto każdy turnus terapeutyczny odbywa się pod przewodnim hasłem, dzięki czemu przez cały cykl pracujemy nad określo-nym zagadnieniem. Umożliwia to większe skupienie się na wyznaczonym celu, usta-lenie priorytetów, a co za tym idzie, za-pewnia pewien porządek i rytm zajęć.
Kolejnym powodem, dla którego uzna-liśmy za zasadną organizację turnusu te-rapeutycznego, była rola procesu grupo-wego, jaki dokonuje się, kiedy pacjenci codziennie wspólnie pracują nad realiza-cją celu. Na drodze wprowadzania zmiany grupa stanowi niezwykłe źródło motywa-cji, wspiera w pokonywaniu trudności, ale i wzmacnia w dokonanych już sukcesach. Wysłuchanie, jak członkowie grupy radzą sobie z trudnościami oraz poznanie wpro-wadzonych małych kroków w kierunku zmiany, pomaga pacjentom uwierzyć w swoje możliwości i sprzyja dążeniom do wyznaczonych sobie celów.
JAK PRZEBIEGAŁ PIERWSZY TURNUS TERAPEUTYCZNY?
Dotychczas odbyło się sześć turnusów te-rapeutycznych.
Pierwszy z nich stanowił pewien rodzaj eksperymentu i sprawdzenia, jak taka me-toda oddziaływań zostanie przyjęta przez pacjentki. I tak jak każda droga wprowa-dzenia zmiany na początku wiązała się z wieloma wątpliwościami. Między in-nymi pacjentki zastanawiały się, jak zor-ganizować sobie życie, aby być codzien-nie na zajęciach, jak pogodzić to z pracą zawodową, opieką nad dziećmi, jak za-planować dojazd do ośrodka i powrót do domu. W związku ze zgłaszanymi
trud-nościami omówiono konkretne sytuacje, które niepokoją pacjentki, a zarazem po-przez burzę mózgów poszukiwano strate-gii na rozwiązanie tych trudności.
Pierwszy dwutygodniowy turnus odbył się pod hasłem ,,Odkrywanie własnych potrzeb i ich realizacja”. Autorski pro-gram został przygotowany w taki sposób, by zostały osiągnięte cele pacjentek, które wspólnie ustalono na zajęciach grupo-wych. Panie wskazywały wielokrotnie, że na co dzień koncentrują się na osobie uza-leżnionej, na zadbaniu o potrzeby całej ro-dziny, a siebie stawiają często na ostatnim miejscu. Chciałyby lepiej rozpoznawać to, czego chcą, pragną i umieć o to zadbać.
Zaproponowana tematyka turnusu stanowiła więc bardzo ważny czynnik motywujący do zorganizowania wła-snego rytmu dnia tak, aby pogodzić go z udziałem w warsztatach. Pierwsze za-jęcia wprowadzały w program turnusu, a więc składały się z ustalenia wspólnych celów i kontraktu grupowego. Cykl te-rapeutyczny był prowadzony zgodnie z ideą dialogu motywującego autorstwa W.R. Millera i S. Rollnicka. Każde spo-tkanie zaczynało się od rundki ,,na dzień dobry”, w której pacjentki omawiały ,,Co dobrego się u nich wczoraj zadziało?” i pytaniem otwartym: ,,O jakie własne potrzeby zadbała Pani w dniu wczoraj-szym?”. To jedno charakterystyczne pyta-nie pozwala każdego dnia wzmacniać pa-cjentki w postępach na drodze rozpozna-wania własnych potrzeb i ich realizacji.
Po zaplanowaniu stałej struktury zajęć dalsza część warsztatów odbyła się w te-renie, a dokładniej w Parku Solankowym. Tam pacjentki w Ogrodach Zapacho-wych, w pobliżu tężni, ćwiczyły techniki uważności (mindfulness) jako sposobu na zatrzymanie się nad tym, co się ze nimi dzieje, jak reaguje ich ciało, co my-ślą, co czują, aby umożliwić lepszy kon-takt ze sobą.
Artykuł przedstawia doświadczenia z prowadzenia innowacyjnych zajęć dla kobiet współuzależnionych
w Odwykowo – Psychiatrycznym Ośrodku Leczniczym w Inowrocławiu
Monika Lulińska
TURNUSY TERAPEUTYCZNE DLA KOBIET BĘDĄCYCH
W ZWIĄZKU Z OSOBĄ UZALEŻNIONĄ REALIZOWANE
W DUCHU DIALOGU MOTYWUJĄCEGO
Dostrzegliśmy, że właśnie taki sposób prowadzenia zajęć z wykorzystaniem in-nowacyjnych technik i możliwość prze-ćwiczenia ich w praktyce na znanym pa-cjentkom terenie przynosi niezwykłe efekty. Uczestniczki w przyjemnym, spo-kojnym otoczeniu w pobliżu swojego miej-sca zamieszkania mogą doświadczyć, jak kontakt z naturą sprzyja wyciszeniu, a to umożliwia poznanie własnych potrzeb.
Niektóre z zajęć w trakcie turnusu or-ganizowane były wspólnie z pacjentami uzależnionymi odbywającymi terapię na Oddziale Dziennym. Podczas udziału w warsztatach poruszaliśmy tematy ważne dla obu grup pacjentów. Wspólne zajęcia ukazały nową perspektywę tego, jak funkcjonuje rodzina, w której nie mówi się o swoich potrzebach lub są one zaniedbywane. Te zajęcia miały bardzo ważne znaczenie dla pacjentek współuza-leżnionych, ponieważ uświadomiły im,
że wielokrotnie nie komunikują bliskim swoich potrzeb. Rozmowy są nasycone wieloma przykrymi emocjami, w których często widać żądania, rozczarowania, a pod spodem jest wiele niezaspokojo-nych potrzeb. Wypracowano sposoby, jak można inaczej reagować, mówiąc o swo-ich odczuciach, oczekiwaniach w jasnym komunikacie typu ,,Ja”.
Zajęcia w trakcie całego turnusu były realizowane zarówno przez terapeutów z naszego ośrodka, ale również osoby i organizacje współpracujące z nami.
Z wielkim zaangażowaniem w organi-zację włączyła się pani kosmetolog. Prze-prowadziła zajęcia dla pań na temat ,,Pie-lęgnacja i dbałość o ciało jako ważny ele-ment zdrowia psychicznego”, pokazując wiele ćwiczeń, masaży relaksujących jako sposobów na zadbanie o siebie, odkrywa-nie własnej potrzeby piękna.
Warsztaty poprowadziła również
tera-peutka, edukatorka seksualna, współpra-cująca z Fundacją ,,Dobry Dotyk”, w trak-cie których przyglądano się potrzebom kobiet i mężczyzn w rodzinie, ze szcze-gólnym zwróceniem uwagi na język sek-sualności.
Pacjentki uczestniczyły w spotkaniach z farmaceutką, podczas których promo-wany był zdrowy styl życia. Szczególną uwagę zwracano wówczas na zadbanie o własną odporność, wprowadzenie od-powiednich nawyków w trosce o siebie.
Panie uczestniczyły również w zajęciach muzealnych, czytelniczych, gdzie poprzez kontakt ze sztuką i literaturą nabywały umiejętności wyciszenia się i pielęgnowa-nia potrzeby piękna, wrażliwości, estetyki. W trakcie turnusu brały udział w zajęciach plastycznych, dzięki którym wzmacniały poczucie własnej wartości. Odkrywały swoje umiejętności manu-alne, rozwijały w sobie kreatywność. Po-przez te warsztaty pacjentki dostrzegły, że mogą zadbać o swoje potrzeby, znajdując czas dla siebie i rozwój własnych pasji. Współpraca z wyżej wymienionymi oso-bami i instytucjami pozwoliła na urozma-icenie zajęć, a także na ukazanie pacjent-kom, o jak wiele własnych potrzeb mogą zadbać w swoim miejscu zamieszkania.
Ostatnie zajęcia zamykające program turnusu również odbywały się wspólnie z pacjentami z oddziału. Była to możli-wość podsumowania, własnych refleksji, analizy zmian, jakie u siebie zauważają pacjenci po udziale w turnusie, a także podziękowania konkretnym członkom grupy np. za pokazanie nowej perspek-tywy.
Na zakończenie turnusu przeprowa-dziliśmy ewaluację za pomocą anoni-mowych ankiet zawierających pytania dotyczące własnych odczuć, refleksji po udziale w zajęciach. Poniżej zamieszczam kilka wypowiedzi:
,,Jestem bardzo zadowolona i
zaszoko-wana różnorodnością zajęć, kontaktu wspól-nego z oddziałem. To też pozwoliło mi po-znać nowych, wartościowych ludzi.(…)”
,,Dużo mi dały spotkania z grupą z od-działu. Dowiedziałam się, co czuje druga strona i jakie ma potrzeby.”
,,Jestem zadowolona, że wyszłam do lu-dzi, do grupy, gdzie czułam się bezpiecz-nie, rodzinnie i powoli wyciszam się, poza tym zmieniam formę komunikacji z part-nerem.”
,,Dowiedziałam się, że posiadam dużo wartościowych cech, lubię pomagać innym, ale szczególnie muszę pamiętać o sobie.”
CO SIĘ DZIAŁO DALEJ?
Dostrzegliśmy, że realizacja turnusów tera-peutycznych sprzyja integracji grupy, a pro-ces zmiany nabiera wyjątkowego tempa. Po zakończeniu turnusu, kiedy grupa wraca ponownie do spotkań terapeutycznych raz w tygodniu, jest zdecydowanie bar-dziej zaangażowana w pracę nad sobą. Pa-cjentki chętniej udzielają informacji zwrot-nych, dokładniej przyglądają się sobie, są bardziej uważne na swoje myśli, uczucia i zachowania. Poprzez dzielenie się swoimi zmianami motywują inne pacjentki do ich wprowadzania. Regularność spotkań po-zwala spojrzeć na dane zagadnienie/pro-blem z wielu różnych perspektyw, dzięki czemu pojawia się możliwość jego lepszego przepracowania.
Realizacja zajęć wspólnie z pacjentami uzależnionymi odbywającymi terapię na Oddziale stanowiła możliwość zweryfiko-wania swoich błędnych przekonań, zmiany nastawienia do swojego partnera, a także rozpoczęcia zmiany w sposobie komunika-cji w rodzinie.
Po analizie zebranych ankiet ewalu-acyjnych oraz po wysłuchaniu informacji zwrotnych podczas ostatnich zajęć turnusu terapeutycznego wiedzieliśmy, że na jed-nym turnusie nie poprzestaniemy. Pomysły na kolejne hasła przewodnie i tematy zro-dziły się bardzo szybko, szczególnie te zgła-szane ze strony pacjentów. W kolejnych cy-klach turnusów terapeutycznych pracowa-liśmy nad następującymi zagadnieniami:
• ,,Stres i sposoby radzenia sobie z nim”, który miał na celu poznanie własnych źródeł stresu i nabycie umiejętności konstruktywnego reagowania w sytu-acjach stresowych;
• ,,Budowanie poczucia własnej warto-ści” z nastawieniem na odkrywanie siebie, swoich mocnych stron, pre-dyspozycji i zasobów w różnych sfe-rach życia;
• ,,Kobiety–kobietom”, podczas którego odkrywałyśmy siłę i potencjał, jaki tkwi w każdej kobiecie;
• ,,W poszukiwaniu swojej wewnętrz-nej siły”, którego celem było odkry-wanie własnych pasji, propagowa-nie czytelnictwa oraz poznapropagowa-nie kon-struktywnych sposobów na spędzanie czasu wolnego;
• ,,Odważna i asertywna, czyli odważnie asertywna”, podczas którego pacjentki poznawały, w jaki sposób bronić wła-snych praw w sytuacjach rodzinnych, małżeńskich, społecznych i jak budo-wać zdrowe relacje w rodzinie.
Powyższe turnusy terapeutyczne trwały nieco dłużej niż pierwszy. W czasie układa-nia autorskiego programu działań pojawiło się wiele pomysłów na konkretne tematy warsztatów. Ponadto wiele osób/ instytu-cji chciało zaangażować się w ich realizację. Zatem kolejne cykle trwały przez dwwana-ście dni.
Dostrzegliśmy, że ta różnorodność osób prowadzących zajęcia jest również dla uczestników bardzo znacząca. Każdy z nas, terapeutów, ma inny sposób prowadze-nia zajęć, na inne aspekty zwraca bardziej uwagę, co pozwala na urozmaicenie drogi prowadzącej do zmiany. Natomiast udział specjalistów zaproszonych do prowadzenia warsztatów pokazuje pewną otwartość na zmiany w terapii uzależnienia i współuza-leżnienia. Udowadnia, że proces terapeu-tyczny może toczyć się w wielu miejscach poza salą terapeutyczną i nadal jest to osobi-sta praca pacjenta nad odkrywaniem siebie, swojego potencjału i zasobów.
W trakcie kolejnych turnusów przepro-wadzone były również warsztaty m.in. w Bi-bliotece Miejskiej w Inowrocławiu, w Aero-klubie Kujawskim, w punkcie edukacji eko-logicznej w Balczewie, w Muzeum im. Jana Kasprowicza.
Te spotkania terapeutyczne poza ośrod-kiem mają na celu pokazanie pacjentkom, w jak wielu miejscach bezpłatnie mogą spę-dzać czas, relaksować się, a także pogłębiać swoje zainteresowania i pasje. Tam poznały wiele niezwykłych osób działających na rzecz lokalnego środowiska, zobaczyły, jak wiele jest dobrych ludzi wokół nich.
Dla wielu pacjentek było to odkrycie no-wych miejsc w Inowrocławiu, w których ni-gdy do tej pory nie były, a obecność w nich stanowiła źródło motywacji do rozwoju no-wych pasji np. czytelnictwa, podjęcia kursu komputerowego.
Często osoby współuzależnione zapomi-nają o sobie, o swoich zainteresowaniach, trudno im skupić się na tym, co myślą, czują, czego potrzebują, a koncentrują się na uza-leżnieniu osoby bliskiej i tego, co się z nią dzieje.
Jako zespół terapeutyczny szczególnie do-strzegamy wartość tego rodzaju warsztatów realizowanych poza salą terapeutyczną. Sta-nowią one możliwość przyjrzenia się sobie, temu, co dla pacjentek jest ważne, do czego dążą. Inspirują do podjęcia działania, które jest tak blisko, a pozwala na zadbanie o sie-bie. Poprzez praktyczne ukazanie możliwo-ści i perspektyw pacjentki zaczynają proces głębszego poznawania siebie, wzmacniają poczucie własnej wartości, co jest niezwykle
ważne w procesie terapeutycznym.
Dostrzegliśmy po przeprowadzeniu warsztatów, że uczestniczki mają większą motywację do wyjścia na spacer, do odwie-dzenia pobliskich miejsc, gdzie mogą się wyciszyć. Potrafią zatrzymać potok niekon-struktywnych myśli, mają gotowość do re-alizacji własnych pasji.
PODSUMOWANIE Z PUNKTU WIDZENIA KOORDYNATORA PROJEKTU
Koordynując projekt turnusów terapeu-tycznych, zauważam ogromny sens reali-zacji tego typu działań mających na celu wprowadzenie zmian w myślach, emo-cjach i zachowaniach pacjentów. Szcze-gólnie umacnia mnie w tym ostatni dzień realizacji turnusu, kiedy to pacjenci wza-jemnie sobie dziękują, doceniają swoje zmiany, zauważają, w którym momencie byli, zaczynając turnus, a gdzie są obec-nie. To wyjątkowe spotkanie terapeu-tyczne z dużym ładunkiem emocjonal-nym pełemocjonal-nym wzruszeń, zadumy, wdzięcz-ności, troski i wielu refleksji.
Porównałabym to do takiego plecaka, z którym każdy z pacjentów wychodzi, podsumowując osobiście swój udział w turnusie. W tym plecaku każdy ma to, co osobiście ,,spakował”: swoje wnioski, spostrzeżenia, bogactwo różnorodnych uczuć, ale też ogromny zapas energii do działania po wyjściu z terapii.
Jako terapeuta pracujący w duchu dia-logu motywującego mam poczucie, że właśnie ten plecak staje się wielkim za-sobem pacjenta, którego „nie odkłada się w kąt” po wejściu do domu, ale na-dal jego wyposażenie jest uzupełniane i weryfikowane zgodnie z własnymi po-trzebami. Warto było obserwować i do-świadczyć, jak każdy z tych plecaków jest rozpakowany przez pacjenta w rodzi-nie, w miejscu pracy, w trakcie spotkań z przyjaciółmi, a zgromadzone wyposa-żenie nie rani samego użytkownika i jego bliskich, ale wzmacnia, wspiera i moty-wuje do zmiany.
1 Artykuł odnosi się do kobiet współuzależnionych,
ponieważ w dotychczas realizowanych turnusach terapeutycznych brały udział kobiety – pacjentki bę-dące w związku z osobą uzależnioną/w relacji z bliską osobą nadużywającą substancji psychoaktywnych.
Autorka jest magistrem pedagogiki o specjalności resocjalizacja, specjalistą psychoterapii uzależnień. Pracuje w Odwykowo–Psychiatrycznym Ośrodku Leczniczym w Inowrocławiu. Uczestniczy w szkoleniu Studium Dialogu Motywującego uprawniającego do ubiegania się o Certyfikat Terapeuty Motywującego PTTM.
Czym są zachowania związane z kontro-lowaniem picia? Kluczowym wymiarem zaburzeń używania alkoholu jest kon-trolowanie picia. W DSM–5 możemy odnaleźć kliniczny obraz tego objawu pod postacią trzech kryteriów diagno-stycznych (1):
• kryterium 1: Alkohol jest często wy-pijany w dużych ilościach lub przez dłuższy czasu niż zamierzony; • kryterium 2: Występuje (pojawia się)
trwałe pragnienie lub bezskuteczne próby przerwania/ kontrolowanie pi-cia alkoholu;
• kryterium 3: Duża ilość czasu jest po-święcona na działania niezbędne do
pozyskania alkoholu, picie go lub od-wrócenia efektów jego działania. Amerykańskie Towarzystwo Psycho-logiczne rozważa upośledzenie kontroli w perspektywie dwóch wymiarów: wię-cej/dłużej oraz zaprzestanie/kontrola. Określane jest najczęściej jako niepowo-dzenie w obszarze umiejętności ograni-czania picia (2). Problemy te można za-obserwować w zachowaniu dążącym do:
• kontrolowania zapoczątkowanego już spożywania alkoholu – odnosi się to do okoliczności, w których to osoba sięga po większe ilości/przeznacza więcej czasu niż planowała;
• lub zupełnego zrezygnowania z picia
alkoholu lub stronienia od kontaktu z substancją, za co odpowiada uciąż-liwe Należy wspomnieć, że relatywnie rzadziej pojawiającym się objawem upośledzenia kontroli są nieskuteczne starania uniknięcia lub całkowitego zrezygnowania z picia alkoholu niż trudności wynikające z planowania czasu oraz ilości wypijanego alkoholu. (2–4).
Istotnym jest, żeby upośledzenia kon-troli nie identyfikować z nadmiernym piciem. Picie alkoholu wpływa na pro-cesy umysłowe osoby. Ogranicza to jej zdolności kontroli swojego zachowania. Można zaobserwować, że najczęściej ma
